Dolor torácico e incidentaloma. Tumor suprarrenal con metástasis.
Dolor torácico en urgencias
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Dolor torácico en urgencias
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¿ Cual es el riesgo ?• “ Sí el dolor torácico fuera fácil de
diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”.
• Reto diagnóstico para el médico.• Mayor número de pacientes admitidos a las
UCC.• Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en
pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio.
• Costos legales elevados.
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¿ Mejores métodos de evaluación ?
• Marcadores séricos de daño miocárdico.
• Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones.
• Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo.
• Unidades de dolor torácico.
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¿ Con que contamos ?• La historia clínica guía el 99% de
las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear.
• La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.
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Dolor torácico• Manifestación cardinal de las
enfermedades del corazón.
• Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico.
• La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.
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Semiología• Tipo de dolor.• Localización.• Factores que lo desencadenan.• Duración.• Factores que lo alivian.• Síntomas asociados.• Equivalentes de angina.
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Evaluación inicial• Determinar:• Estabilidad clínica del enfermo.• Pronóstico inmediato• Realizar un adecuado triage:• pacientes de bajo riesgo consulta
externa.• Estancia en urgencias para vigilancia
o realización de otros estudios.
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Los cinco grandes• Síndromes coronarios agudos.
• Disección aórtica.
• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax a tensión.
• Ruptura esofágica.
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Isquemia miocárdica• Representa el 20% de las causas de dolor
torácico en pacientes que acuden a urgencias.
• En el INC:• Se otorgan 14,000 consultas anuales en el
servicio de urgencias.• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800
pacientes con SICA.
• En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.
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Historia clínica y examen físico• Antecedentes DM, HAS, tabaquismo,
dislipidemia, obesidad, sedentarismo.
• Pacientes jovenes uso de cocaína.
• Semiología del dolor.
• Examen físico signos vitales y estado cardiovascular inicial.
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Historia clínica y examen físico• Muchos signos pueden ser transitorios.
• Signo de Levine.• Diaforesis más frecuente en infartos inferiores.• Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal zona discinética
del VI.• Impulso presistólico del ápex palpable corresponde a un cuarto
ruido audible.• Primer ruido disminuido de intensidad disfunción ventricular
izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado.
• Cuarto ruido audible disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia.
• Tercer ruido audible disfunción sistólica del VI.• Presencia de soplos.
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Electrocardiograma• Fuente importante de datos.
• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias.
• Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ).
• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.
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Electrocardiograma• Prevalencia de infarto en pacientes con
elevación del segmento ST 80%.
• Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T.
• Importante: • SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.
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Electrocradiograma
• Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.
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Marcadores de daño miocardico• Indicados en pacientes con
probabilidad moderada o alta de SICA.
• Resultados anormales alta probabilidad de SICA presente.
• Reto en la interpretación:• Falsos positivos.• Implicaciones pronósticas.• Interpretación de un valor
único.
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Marcadores de daño miocárdico
• CPK-MB:• Se elevan a las 6 hrs.• Pico máximo en las primeras 24 hrs.• CPK-MB masa: • sensibilidad: 90% a las 6 hrs.• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs
tienen mayor especificidad.
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Marcadores de daño miocárdico• Elevada en pacientes con:
• Enfermedad muscular esquelética.• Esfuerzo agudo.• Insuficiencia renal crónica.• Uso de cocaína.• Abuso de alcohol.• Trauma reciente.
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Marcadores de daño miocárdico
• Troponinas:• Más especificas de daño miocárdico en
comparación con otros marcadores.• Se elevan a las 6 hrs después de un IM
agudo.• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.
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Marcadores de daño miocárdico
Propiedades predictivas de los marcadores cardiacos para el diagnóstico de IAM
Marcador No. de estudios
No. de sujetos
Sensibilidad(IC 95%)
Especificidad(IC 95%)
Odds ratioDiagnostico
(IC 95%)
Al tiempo de la presentación
CPKCPK-MB
MioglobinaTroponina I
CPK-MB y mioglobina
12191846
31956425417211492283
37(31-44)42(36-48)49(53-55)39(10-78)83(51-96)
87(80-91)97(95-98)91(87-94)93(88-97)82(68-90)
3.9(2.7-5.7)25(18-36)11(8-15)
11(3.4-34)17(7.640)
Toma seriadaCPK
CPK-MBMioglobinaTroponina I
CPK-MB y mioglobina
2141022
78611,62512771393291
69-9979(71-86)89(80-94)
90-100100
68-8496(95-97)87(80-92)
83-9675-91
12140(65-310)84(44-160)
230-4604.3-14
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Ecocardiograma• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.• Especificidad del 53 al 57%.• No distingue infartos recientes de antiguos.• Mayor ayuda en pacientes sin historia de
enfermedad arterial coronaria.
• Grandes áreas de infarto• FEVI disminuida
Predictores negativos
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Imagen de medicina nuclear• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en
reposo.
• Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.
• Alto valor predictivo negativo pacientes de bajo riesgo alta a domicilio.
• Pacientes con estudios de alto riesgo mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.
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