Dossier Trastorno Bipolar

7/23/2019 Dossier Trastorno Bipolar

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Dossier sobre el Trastorno Bipolar

NDICE

1. INTRODUCCIN

2. EPIDEMIOLOGA

3. ETIOLOGIA

4. REPERCUSIONES

5. MANIFESTACIONES CLNICAS5.1. Episodio m!i"o # $ipom!i"o5.2. Episodio d#p%#si&o5.3. Episodio mi'(o

5.4. S)!(oms psi"*(i"os5.5. Fs#s d# %#misi*!5.+. R#")ds

+. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

,. TRATAMIENTOS,.1. T%(mi#!(o -%m"o*/i"o

. T%(mi#!(o /0do d# os #pisodios m!i"os. T%(mi#!(o d# os #pisodios d#p%#si&os". T%(mi#!(o d# os #pisodios mi'(osd. T%(mi#!(o d# m!(#!imi#!(o

,.2. T%(mi#!(o !o -%m"o*/i"o

. PERSONAES DE LA ISTORIA CON TRASTORNO IPOLAR

6. ILIOGRAFA


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TRASTORNO BIPOLAR

1.Introduccin

El trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios maniacos,hipomaniacos, depresivos o mixtos. Estos episodios siguen generalmente una evolucin recurrente con

periodos de estado de nimo normal entre los intervalos, aunque el carcter incompleto de las remisionesrepresenta una modalidad evolutiva frecuente de la psicosis maniacodepresiva1.

Los sntomas de los pacientes con trastorno bipolar a lo largo de los diferentes episodios puedenencontrarse tambin en otros trastornos. Esta es una de las caractersticas que han contribuido al escasodiagnstico de la enfermedad!.

En el trastorno bipolar se diferencian tres tipos en funcin de la intensidad de los sntomas" el tipo #, eltipo ## $ la ciclotimia. El tipo # es la forma clsica, caracterizada por fases de mana $ depresionesintensas. El tipo ## se caracteriza por depresiones igualmente intensas pero con fases de euforiamoderadas. La ciclotimia es la sucesin de hipomanas $ fases depresivas leves o moderadas%.

2. Epidemiologa

El trastorno bipolar es un problema de salud importante por su frecuencia $ gravedad. &fecta al 1,!' dela poblacin (aproximadamente a 1)) millones de personas en todo el mundo*( $ presenta altos ndices demorbimortalidad asociados. +e estima que del ! al ) por ciento de los pacientes con trastorno bipolarintentan suicidarse al menos una vez $ entre el 1) $ el !) por ciento lo consiguen. +e trata de uno de losma$ores ndices para cualquier alteracin psiquitrica, tres veces ma$or que la de la poblacin general*.El aumento de la incidencia que parece existir en los -ltimos aos posiblemente est en relacin con laintroduccin en los sistemas diagnsticos de diversas patologas del trastorno bipolar como el trastorno

bipolar tipo ## o la ciclotimia.

Es una enfermedad que puede emerger en cualquier momento de la vida, aunque generalmente se iniciaalrededor de los !)(! aos. +in embargo, no es infrecuente la presencia de episodios de alteracin de laconducta en las edades infantiles ni un inicio en la dcada de los %). En ma$ores de aos, el comienzo

del trastorno se relaciona con la existencia de una patologa orgnica que explique los sntomas/.

0o se aprecian diferencias en cuanto al sexo, excepto en el trastorno bipolar tipo ## que presenta unama$or incidencia en el sexo femenino. +e ha descrito una alta tasa de acontecimientos vitales adversos enel inicio de los primeros episodios afectivos, hecho que no suele ocurrir en la evolucin del trastorno/.

a$ un grupo de pacientes que tiende a recaer siempre por la misma poca. &unque se han citado factoresmeteorolgicos, el patrn estacional ms frecuente reproduce una fase depresiva en primavera, unamaniaca o hipomaniaca en verano $ una nueva depresin en otoo%.

3. Etiologa

+e desconoce cules son las causas exactas del trastorno bipolar, aunque se sabe que tiene un origen

biolgico relacionado con alteraciones genticas $ neuroqumicas. Las teoras ms aceptadas integran lasalteraciones genticas, neuroqumicas, hormonales, neurofisiolgicas, neuroanatmicas $ psicosociales.Las alteraciones genticas constitu$en el sustrato sobre el que inciden factores ambientales de ndole

biolgico 2lesiones cerebrales, alteraciones neuroqumicas, hormonales, etc.3 Episodios traumticos de lavida pueden disparar, tambin, algunos sntomas. Este modelo define una etiologa gentica de laenfermedad cu$a expresin clnica 2inicio $ recadas3 vendra mediatizada por factores ambientales4. Lasinvestigaciones actuales se dirigen a conocer cmo se relacionan las diferentes causas del trastorno

bipolar con cada una de las otras en cada individuo.

5atos recientes sugieren que la enfermedad se encuentra en familias. +i el trastorno bipolar se da en unode los padres, la probabilidad de que aparezca en un hi6o es del !'. +i se da en los dos padres, esta

probabilidad aumenta al /)'. a$ evidencias que demuestran el papel de determinadas alteracionesneuroqumicas en los sistemas de neurotransmisin 2serotonina, dopamina, noradrenalina, 7&8& $acetilcolina3, segundos mensa6eros 2&9:(c3 $ diversos neuromoduladores del e6e hipotlamo(hipfiso(tiroideo 2;3 $ en el e6e hipotlamo(hipfiso(suprarrenal 2+3. Las alteraciones neuroanatmicas


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estn en estructuras subcorticales. Los factores psicosociales modulan la expresin de la enfermedad $sus consecuencias e intervienen en el pronstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiolgico directo4.

4. Repercusiones

El tratamiento resulta fundamental para evitar las principales complicaciones de la enfermedad. Las msfrecuentes son" suicidio, ciclacin rpida, uso de sustancias txicas, comorbilidad con otros trastornossecundarios como trastornos de ansiedad, de conducta, alimentarios, etc., cronificacin de sntomasafectivos, deterioro cognitivo, familiar, laboral o social.

La ms grave es el suicidio. El abuso de sustancias estupefacientes es la !< consecuencia ms graveoriginada a raz de la falta de tratamiento en el trastorno bipolar. Es una enfermedad que comporta graves

problemas familiares $a sea por el desconocimiento de su existencia o por las dificultades que acarrea laconvivencia en sus distintas fases. &dems, esta enfermedad repercute en el traba6o $ las relacionessociales del paciente.

En algunas circunstancias puede ser necesario el ingreso hospitalario. Es el caso de las manas delirantes,los episodios maniacos con importante repercusin conductual $ dificultades de mane6o familiar,

deterioro del cuidado personal $ cuando ha$a riesgo elevado de violencia. ;ambin es preciso el ingresohospitalario en los episodios depresivos, cuando ha$ un riesgo alto de suicidio, sntomas psicticos derepercusin conductual, tratamientos especficos o riesgo somtico por deterioro grave en el cuidado

personal.

5. Manifestaciones Clnicas

El trastorno bipolar se caracteriza por episodios repetidos 2al menos !3 en los cuales el estado de nimo $los niveles de actividad estn significativamente alterados $, al menos, uno de ellos se corresponde con unepisodio maniaco o de caractersticas mixtas.

Los cuatro tipos de estado de nimo en el trastorno bipolar son"

9ana 2episodio maniaco3" puede incluir delirios.

ipomana 2episodio hipomaniaco3" una forma ms suave de mana= durante estos episodios, lospacientes normalmente se sienten bien $ pueden incluso de6ar su medicacin.

5epresin ma$or 2episodios de depresin ma$or3" la persona puede sentir tristeza $desesperanza.

Episodios mixtos" inclu$e simultneamente sntomas de mana $ de depresin clnica.

5e forma caracterstica, las recuperaciones son completas entre episodios $ la incidencia entre los dossexos est ms equilibrada que en otras alteraciones del nimo.

Los sntomas del trastorno bipolar son variados e inclu$en sntomas de mana $ depresin>2;abla 13"

;abla 1. +ntomas del trastorno bipolar

+ntomas de 9ana +ntomas de 5epresin

Excelente humor, exagerado optimismo $autoconfianza

9enos necesidad de dormir sinexperimentar fatiga

5elirios de grandeza, incremento delsentido de autoimportancia

Excesiva irritabilidad, conducta agresiva #ncremento de la actividad fsica $ mental

;risteza prolongada o periodos de llantoinexplicables

?ambios significativos en los patrones deapetito o sueo

#rritabilidad, enfado, tristeza, agitacin,ansiedad

:esimismo, indiferencia :rdida de energa, letargo persistente


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Locucin rpida, fuga de ideas,impulsividad

:obre opinin, facilidad para ser distrado ?onducta precipitada en gastos, rpidas

decisiones de negocios, indiscrecionessexuales

@alta de ilusin, en la ma$ora de los casosgraves

+entimientos de culpa $ falta de vala #mposibilidad de concentracin, indecisin #mposibilidad de disfrutar de anteriores

intereses, rechazo a lo social 5olor $ sufrimiento inexplicado

:ensamientos recurrentes de muerte osuicidio

El patrn tpico del trastorno bipolar tipo # inclu$e la presencia de episodios depresivos $ maniacosaunque existen pacientes, menos del 1)' del total, en los que slo se presentan episodios maniacos/.

5.1. Episodio maniaco e hipomaniaco

El episodio maniaco constitu$e una exaltacin de las funciones vitales, caracterizado por un estado denimo hipertmico o aumentado. En el maniaco la alegra patolgica invade todas las funciones vitales. Elestado de nimo de un paciente maniaco puede ser alegre o eufrico pero tambin expansivo e irritable.

El grado de hostilidad es mximo durante los episodios maniacos. Los pacientes maniacos tienen unagran sensacin de bienestar, se sienten superiores $ predominan en ellos los sentimientos autoexpansivos$ de omnipotencia/2Aer ;abla !3.

;abla !. +ntomas del episodio maniaco seg-n el 5+9(#AB

&. :eriodo diferenciado del estado de nimo anormal $ persistentemente elevado, expansivo o irritable,que dura al menos una semana 2o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin3

8. 5urante la alteracin del estado de nimo han persistido tres o ms de los siguientes sntomas 2cuatrosi el estado de nimo es slo irritable3 $ ha habido un grado significativo de"213 &utoestima exagerada o grandiosidad2!3 5isminucin de la necesidad de dormir2%3 9s hablador de lo habitual o verborreico2*3 @uga de ideas o experiencia sub6etiva de que el pensamiento est acelerado

23 5istraibilidad2/3 &umento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora243 #mplicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producirconsecuencias graves 2compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales o inversioneseconmicas alocadas3

?. Los sntomas no cumplen criterios diagnsticos para el episodio mixto

5. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o enlas relaciones sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin conel fin de evitar daos a uno mismo o a los dems o ha$ sntomas psicticos

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia 2droga o frmaco3 ouna enfermedad mdica 2por e6emplo, un hipertiroidismo3

En el sndrome maniaco aparecen, en ocasiones, sntomas depresivos que pueden llegar a conformar unepisodio mixto. Ctras caractersticas importantes son la labilidad emocional en forma de exaltacin de lossentimientos, alteraciones de la psicomotricidad con un aumento del tono a todos los niveles. El pacientese mueve en niveles de hiperexpresin con inquietud $ agitacin motora, un tono de voz elevado $tendencia a la verborrea hasta el punto de resultar difcil la interrupcin del discurso.

& nivel cognitivo 2pensamiento3, la mana se refle6a tanto en la forma como en el fondo. Lospensamientos llevan un ritmo rpido 2taquipsiquia3 que pueden llegar a la incoherencia total. ?onfrecuencia, el paciente refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas $ ordenarlas enestructuras lgicas. 0o es raro encontrar ideas de grandeza con una gran autoestima $ egocentrismo.:ueden aparecer sntomas psicticos, tanto delirios como alucinaciones, en congruencia o no con elestado de nimo.


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Las alteraciones que se producen en el nivel de atencin $ concentracin pueden refle6arse en un aparentedficit amnsico. +in embargo, experimentan una gran facilidad de evocacin aunque sus recuerdosafloran filtrados hasta convertirse todos en positivos $ egocntricos. a$ una alteracin del 6uicio crticode la realidad con una negacin total o parcial de la enfermedad $ una incapacidad para tomar decisionesorganizadas.

+on caractersticos del sndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, el trastorno delritmo sueo(vigilia con una disminucin de la necesidad de sueo $ una tendencia a la hiperfagia que nosuele repercutir en el peso por el incremento de actividad. El paciente maniaco, adems, se muestradesinhibido a todos los niveles.

Los sntomas de la hipomana son similares a los del sndrome maniaco pero con menor intensidad $duracin. :or ello, adems, tiene menos repercusin a nivel social $ laboral.

5.2. Episodio depresio

Las formas clnicas de depresin en el trastorno bipolar ms frecuentes son las depresiones melanclicas2despertar precoz, anorexia con repercusin ponderal e ideas sobrevaloradas de ruina, culpa, inutilidad o

desesperanza3 $ las depresiones atpicas 2ansiedad, prdida o exceso de apetito, insomnio o exceso desueo, ritmicidad circadiana atpica, inhibicin social3. :ara el paciente cualquier acto sencillo o rutinariocuesta un enorme esfuerzo $ la situacin parece no tener salida.

El diagnstico resulta difcil de establecer por el hecho de que el paciente atribu$e la situacin a factoresexternos lgicos.

Los ndices predictores de bipolaridad ms contrastados son1)"

#nicio antes de los ! aos +ntomas atpicos istoria familiar de trastorno bipolar #nicio postparto #nduccin de manas con frmacos

Las depresiones bipolares presentan aspectos que las diferencian de las unipolares. Las bipolarespresentan un ma$or retardo psicomotor, sntomas psicticos $ atpicos ms numerosos, adems de tenerun inicio ms temprano $ un ma$or n-mero de episodios con una duracin menor.

5.3. Episodio mi!to

En la llamada mana mixta o mana disfrica concurren caractersticas clnicas diagnosticadas comosntomas depresivos $ como sntomas maniacos. ;odava se cuestiona si son estados de transicin demana a depresin o viceversa, si estn asociados a una ciclacin ultrarrpida, si se trata de la

superposicin de ambos tipos de psicopatologa o si son formas graves de mana11

.

+e caracteriza por una gran variedad de presentaciones clnicas seg-n predomine unos sntomas maniacos$Do depresivos sobre otros. n sntoma relevante de los estados mixtos son las ideas autolticas que

presentan un alto riesgo de suicidio. Los estados mixtos suponen aproximadamente el 1)(1' del total delos episodios maniacos/2;abla %3.

;abla %. +ntomas del episodio mixto seg-n el 5+9(#AB

&. +e cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo ma$or2excepto en la duracin3 casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.

8. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deteriorolaboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir

daos a uno mismo o a los dems, o ha$ sntomas psicticos.?. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia 2p. e. droga,


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medicamento u otro tratamiento3 ni una enfermedad mdica 2p. e. hipertiroidismo3.

5.4. "ntomas psicticos

&lrededor del )(/)' de los pacientes presentan, al menos, un sntoma psictico a lo largo de su

evolucin aunque ha$ autores que elevan hasta un B)' el porcenta6e1!. +on ms frecuentes en las recadasmaniacas seguidos de los episodios mixtos $ los cuadros depresivos.

5.5. #ases de remisin

a$ periodos en los que, tras la recuperacin de una crisis de uno u otro tipo, el estado de nimo se vanormalizando $ los sntomas de la enfermedad desaparecen por completo. +e llama fase de eutimia. Enesta fase es imprescindible mantener las recomendaciones del psiquiatra $ la medicacin preventiva paraalargar lo ms posible la fase e impedir o suavizar la aparicin de nuevos sntomas%.

5.$. Recadas

na recada es la aparicin de un episodio de trastorno bipolar en un paciente que ha permanecido establedurante un tiempo. 9s del B)' de quienes han tenido un episodio maniaco volvern a recaer. ?omomedia, los pacientes con trastorno bipolar tienen B(1) recadas de mana $Do depresin a lo largo de suvida. &sociadas con cambios en el cerebro, las recadas son ms frecuentes $ severas a medida que el

paciente enve6ece1%. #ncluso cuando los sntomas remiten, los pacientes no recuperan su funcionalidadinmediatamente1*.

9uchos estudios han tratado de determinar la causas de las recadas pero se puede afirmar que factorescomo el estrs, cambios en la vida, sueo interrumpido, incremento de la ansiedad e incumplimiento de lamedicacin estn relacionados con una recurrencia1.

$. %iagnstico %iferencial

El trastorno bipolar puede ser extraordinariamente difcil de diagnosticar $ tratar. na persona contrastorno bipolar puede ver habitualmente a tres o cuatro mdicos $ emplea ms de ocho aos en busca detratamiento antes de recibir el diagnstico correcto1/.

En el trastorno bipolar ## se produce la recurrencia de episodios depresivos e hipomanas. En este subtipono pueden aparecer cuadros maniacos o mixtos. +e denominan cicladores rpidos a los pacientes que

presentan una rpida alternancia entre episodios depresivos $ maniacos 2al menos * episodios afectivos alao/3.

El trastorno bipolar tiene sntomas que son comunes a otras patologas psiquitricas. La gente contrastorno bipolar muchas veces busca tratamiento para sntomas depresivos, de6ando los sntomas

maniacos Fla fase peor interpretada de la enfermedadF sin descubrir ni tratar.

En el diagnstico diferencial ha$ que excluir patologas somticas o la relacin con sustancias quepudieran estar en el origen de los sntomas. &lgunos frmacos Fcomo anabolizantes, antiparGinsonianos,antidepresivos, corticoides, estimulantes del +istema 0ervioso ?entral $ tuberculostticosF puedendesencadenar o provocar cuadros de mana142;abla *3.

La aparicin de sntomas psicticos pueden orientar a una esquizofrenia o un trastorno psicoafectivo. +inembargo, en el trastorno bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sin la existencia de un periodocontinuo de enfermedad, $ sntomas compatibles con la alteracin del estado de nimo. &l igual que en laesquizofrenia, el trastorno bipolar tambin puede evolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrndiferencial. &dems, en el caso del trastorno bipolar, los perodos con sntomas psicticos aparecen conalteracin del estado de nimo, hecho que le diferencia del trastorno esquizoafectivo.


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;abla *. 5iagnstico diferencial de las enfermedades $ situaciones mdicas que pueden presentarsntomas maniformes14

Enfermedad no psiquitrica 5iagnstico diferencial

#nfecciones Encefalitis herptica0eurosfilis

:uncin lumbar, resonancia magntica 2H93+erologa lutica

9etablicas Enfermedad de ?ushingipertiroidismoemodilisis

?ortisol basal F ?ortisol libre urinario;+ 2hormona estimulante del tiroides3

0eurolgicas Esclerosis m-ltiple:arlisis general progresiva?orea de ungtinton+ndromes postraumticos+ndromes frontales;umores dienceflicos9etstasis cerebrales

Lesiones cerebelosas

&namnesis, H9+erologa luticaEstudio gentico&namnesis, exploracin neurolgica

0euroimagen, exploracin neurolgica0euroimagen, exploracin neurolgica0euroimagen, exploracin neurolgica

0euroimagen, exploracin neurolgica

&. 'ratamientos

?uando se diagnostica adecuadamente, el trastorno bipolar puede tratarse. ?on una medicacin correcta,las personas con la enfermedad pueden comportarse con normalidad, tener vidas productivas, hablar deterapia $ apo$o social. Los individuos con trastorno bipolar sufren de un gran estigma que puede afectar asu situacin laboral, relaciones interpersonales $ su calidad de vida general. &dems, si se de6a sin tratar,el trastorno bipolar tiende a empeorar $ los pacientes sufren un incremento en la frecuencia $ gravedad delos episodios de mana $ depresin. Las personas con trastorno bipolar pueden requerir hospitalizacin loque posibilita el retorno a una conducta $ funcionamiento normales1>.

;ras la realizacin del diagnstico clnico, para la instauracin de un tratamiento, se han de valorar eln-mero de episodios previos, la duracin media, la gravedad $ las consecuencias de los mismos, laduracin media de los intervalos entre episodios, el periodo transcurrido desde el -ltimo episodio demana o depresin, la respuesta a tratamientos previos, el grado de funcin psicosocial $ la sintomatologaentre los episodios de la enfermedad1B.

El acercamiento farmacolgico es la primera lnea de tratamiento pero deben considerarse otros recursosteraputicos. Los ob6etivos del tratamiento son la reduccin de la frecuencia, intensidad $ consecuenciasde los episodios $ la me6ora del funcionamiento psicosocial1B2;abla 3. Es importante valorar lacomorbilidad psiquitrica, bastante frecuente, $ los periodos IintercrisisJ en los que puede ser necesariaalguna medicacin.

;abla . :rincipios fundamentales para el tratamiento psiquitrico del trastorno bipolar 2&:&, 1BB*31BEstablecimiento $ mantenimiento de una alianza teraputica

Aigilancia del estado psiquitrico del paciente

Educacin sanitaria del paciente respecto al trastorno bipolar

:otenciacin del cumplimiento teraputico@omento de patrones regulares de actividad $ vigilancia

@omento del conocimiento de los efectos psicosociales del trastorno bipolar $ la adaptacin a losmismos

#dentificacin precoz de los episodios

Heduccin de la morbilidad $ secuelas del trastorno bipolar

El tratamiento consigue disminuir las tasas de mortalidad por suicidio del trastorno bipolar que, sin incluirotras causas como la cardiovascular o la metablica, se sit-a entre un 1)(!)'.


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El pronstico del trastorno bipolar $ la comorbilidad asociada ha me6orado con los tratamientos actuales.El tratamiento farmacolgico es el e6e central, diferenciando las fases agudas 2manas, hipomanas,depresiones $ fases mixtas3 del mantenimiento para prevenir las recadas o atenuar su gravedad/.

&.1. 'ratamiento farmacolgico

El trastorno bipolar sigue siendo una enfermedad difcil de tratar. Los eutimizantes clsicos2estabilizadores del nimo3 han sido litio, carbamacepina $ valproato. En los -ltimos aos, lasaportaciones ms relevantes al arsenal teraputico son los antipsicticos atpicos $ los nuevosanticonvulsivos 2anticomiciales3.

a. 'ratamiento agudo de los episodios maniacos

El ob6etivo es la estabilizacin del nimo 6unto con estrategias coad$uvantes en funcin de que lasituacin clnica lo requiera. El tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en el empleo de unfrmaco estabilizador del nimo 2eutimizante3 en monoterapia o combinado con antipsicticos o

benzodiacepinas como coad$uvantes para controlar sntomas especficos. Los eutimizantes ms

conocidos son litio, carbamacepina $ valproato cu$a eficacia en el tratamiento agudo de los episodiosmaniacos ha sido probada en ensa$os clnicos.

(itio)

+igue siendo el tratamiento de primera lnea $ el patrn estndar con el que se comparan otras alternativasteraputicas. En Europa es el tratamiento de eleccin en el episodio maniaco. +in embargo, en Estadosnidos se utiliza para la mana clsica eufrica o expansiva $ valproato o carbamacepina en los cuadrosdisfricos, mixtos o rpidamente ciclcos.

En monoterapia, no es tan rpido en eficacia como otros antimaniacos para el control de los episodiosmaniacos debido a su tiempo de latencia de respuesta. 0ecesita dos o tres semanas para ser eficaz por loque es habitual complementar esta medicacin con antipsicticos o benzodiacepinas. Kstas son ms

seguras pero los antipsicticos estn ms estudiados/

.

El grado de respuesta al litio es del >)(B)' para las manas clsicas mientras que las manas mixtasresponden en un %)(*)' $ en el caso de los pacientes cicladores rpidos del !)(%)' seg-n los casos.

Car*amacepina)

Entre el )(/)' de los pacientes maniacos responden aceptablemente a este frmaco. Es un medicamentode primera eleccin en aquellos pacientes que no toleran o no responden adecuadamente al litio,cicladores rpidos, sintomatologa mixta $ en un subgrupo de pacientes con episodios maniacos de inicio

precoz $ sin historia familiar. La utilizacin con6unta de carbamacepina $ litio ofrece resultadossuperiores que aquella en monoterapia.

Hespecto a los antipsicticos, su eficacia es similar en manas agudas $, aunque el inicio de su actuacin

es ms lento, tienen menos efectos secundarios $ toxicidad.

+alproato)

Es el anticomicial de eleccin en Estados nidos. Los porcenta6es de respuesta antimaniaca son del (/)'. :arece ser ms eficaz que el litio en los pacientes con una mana mixta, aunque su eficacia encomparacin con el litio disminu$e en el caso de mana clsica.

El enfoque teraputico es siempre individualizado. ?omo respuesta global, no ha$ diferenciassignificativas entre litio, carbamacepina $ valproato pero s las ha$ en pacientes especficos.

,ntipsicticos atpicos)

Los antipsicticos atpicos se utilizan cada vez con ms frecuencia para el control rpido de la conducta,la hiperactividad $ en cuadros maniacos delirantes. :arecen ms seguros que los convencionales en el

control de sntomas maniacos.


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Clanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina $ ziprasidona son algunos de frmacos que handemostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coad$uvante. Clanzapinatiene un efecto antimaniaco, $ no slo antipsictico, en pacientes con mana aguda. 5iversos estudios handemostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o conhaloperidol, litio $ valproato!).

En la actualidad, el uso de olanzapina est aprobado tanto en la nin Europea $ como en Estados nidospara el tratamiento a corto plazo de los episodios maniacos moderados o severos. ;ambin est indicadopara la prevencin de las recurrencias en trastorno bipolar en pacientes cu$os episodios maniacos hanrespondido favorablemente al tratamiento con olanzapina.

'ratamientos coad-uantes)

El tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimizantes contin-a siendo una alternativa desegunda lnea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o en aquellos con mana mixta ocicladores rpidos. +in embargo, tiene inconvenientes a valorar cuidadosamente antes de su eleccincomo son las interacciones entre medicamentos, la menor tolerabilidad $ el ma$or coste del tratamiento.

+e han utilizado los antipsicticos clsicos 2tipo haloperidol3 como tratamientos coad$uvantes pero elperfil de efectos secundarios $ la induccin de episodios depresivos limitan su uso. +u uso debe evaluarse

sobre la base de efectos adversos de tipo cardiovascular $ extrapiramidal.

?ombinados con antipsicticos atpicos se han publicado resultados favorables en pacientes con respuestaparcial en algunos estudios doble ciego $ estudios abiertos" olanzapina, risperidona, haloperidol $quetiapina ms litio $ valproato $ carbamacepina ms litio $ valproato!).

En pacientes maniacos agitados, olanzapina intramuscular demostr su utilidad en comparacin conplacebo $ dosis ba6as de lorazepam intramuscular!1. Clanzapina $ risperidona tienen indicacin aprobadaen trastorno bipolar, en monoterapia en mana el primero $ como coad$uvante el segundo.

Las benzodiacepinas, especialmente las de alta potencia como el clonacepam, se usan en coad$uvanciacuando se requiere una sedacin rpida.

La terapia electroconvulsiva 2;E?3 est indicada cuando se necesita una respuesta rpida, el paciente noha respondido satisfactoriamente o no se pueden utilizar tratamientos farmacolgicos. La tasa derespuesta seg-n diferentes traba6os es del >!' $ del !' si se consideran slo los pacientes resistentes altratamiento con eutimizantes!!.

,nticonulsios anticomiciales/ de 0ltima generacin)

La aparicin de estos frmacos ha generado nuevas expectativas en el tratamiento del trastorno bipolar.7abapentina, lamotrigina, topiramato $ oxcarbacepina obtienen los me6ores resultados. 5e ellos, el mseficaz parece ser topiramato.

Cxcarbacepina es un metabolito de la carbamacepina, con accin seme6ante $ menor toxicidad, aunque enlos -ltimos aos no se han publicado muchos traba6os que avalen los resultados iniciales.

*. 'ratamiento de los episodios depresios

a$ pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresin bipolar $ prcticamente ninguno enbipolares tipo ##. La eleccin del tratamiento depende fundamentalmente de la gravedad del episodio.

El diagnstico del paciente bipolar deprimido pasa por una evaluacin clnica previa donde se conozcanlas caractersticas del episodio, la evolucin del trastorno desde el primer episodio afectivo, la respuestaanterior a frmacos, el grado de cumplimiento teraputico $ la existencia o no de comorbilidades. En losepisodios depresivos es imprescindible reducir o suprimir el antipsictico convencional si se estuvieraadministrando para que no interfiera en los sntomas.

(itio)

Es el frmaco con ms evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresin bipolar, con

una tasa de respuesta cercana al >)', $ tambin en la prevencin de la recurrencia de nuevos episodiosdepresivos. El grado de respuesta al litio es doble en depresiones bipolares que en unipolares.


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Litio, carbamacepina $ valproato son ms efectivos en la mana que en la depresin.

,ntidepresios)

Los antidepresivos deben usarse con precaucin en el trastorno bipolar. Es la segunda opcin detratamiento en caso de respuesta parcial a la optimizacin de las dosis del eutimizante!%. &unque la

depresin bipolar puede responder bien a ellos, puede haber diferencias a nivel de efectos secundarios $en la evolucin global del paciente.

:rcticamente todos los antidepresivos tricclicos han sido relacionados con un efecto conocido comositch= es decir, la aparicin de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudode la depresin bipolar, especialmente si se administran en monoterapia!*.

,nticonulsios anticomiciales/)

El -nico anticonvulsivo que ha demostrado hasta el momento resultados consistentes en el control de ladepresin bipolar tipo # como monoterapia es la lamotrigina!.

acientes refractarios)

En caso de refractariedad a la adicin de un antidepresivo, los #9&C a dosis altas o la terapia

electroconvulsiva 2;E?3 se consideran primera alternativa. En algunos casos, resulta necesario aadir uneutimizante.c. 'ratamiento de los episodios mi!tos

La presencia de episodios afectivos mixtos o un patrn de ciclado rpido suele ir acompaado por unapobre respuesta al litio.

La prevalencia de los episodios mixtos oscila entre el 1' $ el 4)' en funcin del criterio diagnstico $constitu$en el !)(*)' de los episodios maniacos. +e asocian a una evolucin peor, con un riesgo desuicidio ma$or, una recuperacin ms lenta $ un ma$or n-mero de hospitalizaciones $ riesgo de recadas.

En pacientes con mana mixta, el valproato, en monoterapia o en combinacin, ha demostrado tener unaeficacia ma$or que la carbamacepina o el litio!/. Estudios recientes han sealado que la olanzapina es tan

eficaz como el valproato en este tipo de pacientes!4

.

El litio no es eficaz para el >!' de los pacientes cicladores rpidos. +e han reportado algunos resultadossatisfactorios con carbamacepina sola o asociada a litio, valproato, risperidona, olanzapina $ quetiapina!).

d. 'ratamiento de mantenimiento

Las tasas de recurrencia de los pacientes con diagnstico bipolar son altas 24)(B)'3 $ ms de la mitadaparecen en el primer ao tras el diagnstico. :or este motivo es tan importante el tratamiento demantenimiento, que est indicado cuando se han producido dos episodios maniacos, o incluso tras uno siste ha sido suficientemente grave o ha$ antecedentes familiares $ persisten sntomas residualessignificativos. En el trastorno bipolar tipo ##, el tratamiento profilctico est indicado despus de tresepisodios hipomaniacos, si los antidepresivos aumentan el estado de nimo, si ha$ depresiones frecuentes

o antecedentes familiares de trastorno bipolar tipo #.

+e basa en los frmacos eutimizantes clsicos" litio, carbamacepina $ valproato, $ los nuevoseutimizantes.

La eleccin de la terapia de mantenimiento, $a sea en monoterapia o en combinacin, debe serindividualizada sobre la base de los riesgosDbeneficios, la evaluacin clnica, las caractersticas del

paciente $ la experiencia del psiquiatra con los frmacos elegidos.

(itio)

Es el frmaco de eleccin en la profilaxis del trastorno bipolar. Los datos de eficacia en la reduccin de lafrecuencia, duracin e intensidad de los episodios maniacos $ depresivos son del *)' de los pacientes.na de las limitaciones de la terapia profilctica con este frmaco es el elevado ndice de abandonos del

tratamiento. +in embargo, est demostrado que el mantenimiento del litio proporciona notables


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disminuciones a largo plazo de la morbilidad depresiva $ maniaca en los trastornos tipo # $ ## cuando seinicia precozmente el tratamiento/.

Car*amacepina - alproato)

:arecen ser ms eficaces en combinacin con litio en la terapia de mantenimiento. ?omparado convalproato, $ con tasas similares de hospitalizaciones $ de recurrencias, los pacientes con carbamacepina

muestran me6ores tasas de cumplimiento $ tolerabilidad $ me6ores niveles de profilaxis cuando lossntomas psicticos son incongruentes con el episodio afectivo!>.

lanapina)

Aarios estudios demuestran los datos favorables de este frmaco. ?omparado con placebo, olanzapinatiene me6ores tasas de remisin de los sntomas maniacos, recurrencias $ de hospitalizaciones!B. En

pacientes con episodio previo de mana, olanzapina tiene una tasa de ma$or de remisin que valproato%).Clanzapina tambin es superior a litio en la prevencin de recurrencias maniacas aunque no ha$diferencias en la prevencin de las depresivas%1.

'erapia de com*inacin)

Las estrategias de combinacin son bastantes habituales debido a las tasas de respuesta de los distintosfrmacos $ la existencia de subtipos clnicos resistentes a los tratamientos convencionales 2mixtos, ciclos

rpidos3. La combinacin de carbamacepina $ litio es segura $ eficaz, especialmente en pacientes conciclos rpidos. Litio $ valproato son ms eficaces en los pacientes con ciclos rpidos o episodios mixtos $son los reguladores del nimo me6or tolerados a largo plazo.

El uso en combinacin de olanzapina con litio o con valproato permite mantener a los pacientes libres desntomas maniacos ms tiempo que el litio o el valproato solos%!.

En la prctica clnica se utilizan otras combinaciones de las que a-n ha$ pocos estudios publicados, sobretodo con frmacos de reciente aparicin.

&.2. 'ratamiento no farmacolgico

La farmacoterapia es el e6e central del tratamiento del paciente bipolar pero las intervenciones no

farmacolgicas tienen un gran papel ad$uvante, especialmente al poder influir en las variables que serelacionan con las recadas as como me6orar la funcin entre episodios $ aportar a$uda $ perspectiva alpaciente $ la familia%%.

Las intervenciones ms utilizadas son la psicoterapia de apo$o, la psicoeducacin, las medidaspsicosociales $ psicoterapias especficas como el tratamiento cognitivo(conductual o familiares.

n factor clave es una buena alianza teraputica entre el paciente $ su mdico que, al fomentar laconciencia de la enfermedad $ el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir las consecuencias delepisodio maniaco $ evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estado psicopatolgico del paciente,tanto por parte de su mdico como por sus familiares o las personas de su entorno, es esencial%*.

En el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educacin $ la de su entorno aportando

informacin sobre los riesgos $ beneficios $ buscando el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Esnecesario tambin informar de la importancia del patrn de actividades $ sueo regular, evitar el consumode sustancias txicas $ el mane6o del estrs. %"

&utoobservacin" Es lo ms importante para prevenir recadas. ?ualquier alteracin de lascostumbres puede ser una seal de aviso.

5ormir cada da ocho o nueve horas" 9enos de siete horas tiene riesgo de presentar una demana o hipomana= ms de nueve de un episodio depresivo.

0o consumir txicos" Las drogas de cualquier tipo puede conducir a una descompensacin, elalcohol a la aparicin de nuevos episodios $ aumentar la ansiedad= el caf puede provocarinsomnio.

+ometerse a regmenes rigurosos" Es importante no provocar estados de ansiedad o irritabilidad

por el apetito ni alterar los equilibrios hormonales $ metablicos. Escuchar a las personas de confianza" @amiliares o amigos pueden servir de punto de referencia

para tomar conciencia de lo que puede ser el inicio de una nueva recada $ acudir al psiquiatra.


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;omar correctamente la medicacin" &dems del riesgo de recada por el abandono brusco, stepuede conllevar un aumento de la resistencia al frmaco.

Helatar al mdico todos los sntomas" +on las pistas ms eficaces para el psiquiatra que controlaal paciente.

&dquirir regularidad en los hbitos" La estabilidad general de la persona lleva a la estabilidad enel sueo, la alimentacin $ cualquier otra actividad.

uir del estrs" Healizar actividades que reba6en la tensin $ relativizar los problemas. 0o enfrentarse a la enfermedad" Es necesario convivir con ella $ aceptar que existe pero que el

individuo es mucho ms que ella.

Los ob6etivos de la psicoeducacin en el trastorno bipolar son la desestigmatizacin, la me6ora del apo$osocial $ familiar, la prevencin de complicaciones $ la educacin del estilo de vida, intentando reducir lamorbilidad $ las secuelas del trastorno a travs del cumplimiento teraputico%.

:ara evita la gravedad de las recadas, resulta vital que la familia $ el entorno del paciente aprendan adetectar precozmente los sntomas %" un aumento brusco del nivel de actividad, de la irritabilidad, de la

productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de tema, alteraciones en el sueo,aparicin repentina de nuevos intereses $ pro$ectos $ cambios en el estado de nimo, sobre todo si noestn relacionados con razones concretas.

. ersonaes 6istricos a los 7ue se les ha diagnosticado 'rastorno 8ipolar

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