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1

Dr Alberto Alonso Babarro

Adecuación del Esfuerzo Terapéutico

Varón que es traído a urgencias inconsciente, con una historia de EPOC avanzado, DM y fibrilaciónauricular. Presentaba un alto nivel de alcohol en sangre.La situación clínica se deterioro rápidamente e ingreso en UCI con hipotensión y acidosis metabólica.No se pudo localizar a familiares.El equipo sanitario realiza una consulta urgente al CEAS para valorar si el tatuaje que exhibe elpaciente puede considerarse un consentimiento informado para no realizar maniobras deresucitación.

� Holt GE et al. NEJM 2017; 377: 2192-3

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2

Dificultad en ponderar los resultados en términos de calidad de vida

El pronóstico medido en términos de supervivenciadebe ser un dato más a tener en cuenta. No élúnico ni siquiera siempre el más importante.

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es la decisiónmeditada sobre la no implementación o la retirada de terapéuticasmédicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo alpaciente

= Adecuación del Esfuerzo Terapéutico

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3

La literatura médica está dominada por el debate ético sobre eutanasia y suicidio asistido

más que por la prolongación del sufrimiento al final de la vida mediante tratamientos

agresivos o la retirada de tratamientos fútiles

Media ± D.S.(N = 123)

Factores de másayuda

(N = 172)

Enfermo Cuidador

ASentirse acompañado y ayudado por

sus familiares y amigos4,73 ± 0,56 91,6% 67,2%

BSentirse apoyado por un equipo

sanitario en el que confiaba4,18 ± 0,92 56,4% 81,6%

CSentir que sus decisiones iban a ser

tenidas en cuenta3,64 ± 1,29 5,5% 10,4%

D Pensar que podría morir en su casa 3,73 ± 1,51 26,6% 20,8%

E Poder dejar las cosas “en orden” 2,97 ± 1,43 3,8% 1,3%

FSentirse preparado para aceptar la

muerte2,34 ± 1,20 3,2% 5,8%

GPoder despedirse de sus seres

queridos3,28 ± 1,42 5,1% 6,5%

HPensar que existe otra vida después de

la muerte2,40 ± 1,42 7,7% 6,5%

Estudio de Calidad de Vida en Últimos DíasFactores de Ayuda para una Muerte en Paz

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4

Media ± D.S.(N = 123)

Factores más difíciles(N=168)

Enfermo Cuidador

A Tener dificultad para comunicarse con sus personas queridas o no poder hacerlo

2,75 ± 1,51 31,2% 25,6%

B Pensar que los médicos no podían o no podrían controlar su dolor u otros síntomas de malestar

2,43 ± 1,21 13,4% 21,1%

C Sentirse sin control ante la situación 2,87 ± 1,34 23,9% 38,2%

D Saber que dependía de los demás para todo 3,76 ± 1,24 56,9% 22,2%

EPensar que su vida podría prolongarse artificialmente durante mucho tiempo en una unidad de cuidados intensivos

1,86 ± 1,29 6,7% 14,1%

F Dejar sin resolver problemas familiares o de otro tipo

1,83 ± 1,26 8,6% 5,5%

G Tener conciencia de la proximidad de la muerte 2,98 ± 1,37 33,5% 60,1%

HPensar que su enfermedad o su muerte suponían o supondrían una carga insoportable para sus personas queridas

3,10 ± 1,38 25,7% 13,2%

I Pensar que su vida no había tenido sentido 1,32 ± 0,72 0% 0%

Estudio de Calidad de Vida en Últimos DíasFactores que Dificultan una Muerte en Paz

Mala Calidad del Cuidado durante los Últimos Días de Vida en Hospital

� Ahronheim JC, et al. Arch Intern Med 1996;156:2094–100

� Goodlin SJ, et al. Arch Intern Med 1998;158:1570–2

� Fins JJ, et al. J Pain Symptom Manage 1999;17:6–15

� Toscani F, et al. J Pain Symptom Manage 2005;30:33–40

� Tratamientos invasivos en 47%

� Dolor (46%), disnea (51%) y agitación (51%)

� Medidas de confort en 46%

� Participación del paciente en decisión RCP en 32%

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5

Alto Consumo y Larga Hospitalización

�Gasto en el último año x 6 veces1

� Consumo recursos hospitalarios2

� 20 días de ingreso en los 2 últimos meses3

1Riley GF, et al. Health Serv Res 2010;45:565-762Milstein A, et al. JAMA 2012;308:1439-403Alonso-Babarro A, et al. Palliat Med 2013;27:68-75

� Chastek B, et al. J Oncol Pract 2012;8(6s):75s–80s

Mayor Gasto Asociado a Peor Calidad de Muerte

� Zhang B, et al. Arch Intern Med 2009;169:480–8

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6

� El mantenimiento de conversaciones con los pacientes sobre temas de final devida están asociadas con tratamientos menos agresivos en la proximidad delfallecimiento y mayor porcentaje de derivaciones a hospices.

� Los tratamientos y cuidados más agresivos se asocian a peor percepción decalidad de vida por parte del paciente y a mayor porcentaje de dueloscomplicados en los familiares.

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� Sólo 18% de los pacientes referían haber hablado sobre pronóstico con sumédico.

� La percepción de supervivencia entre los pacientes que habían habladosobre el pronóstico era menor que entre aquellos que no habían tenido estasconversaciones. Sin embargo, el pronóstico real no difería significativamenteentre ambos grupos.

� Enzinger AC et al. J Clin Oncol. 2015; 33:3809-16

� Las conversaciones sobre pronóstico no estaban asociadas a alteracionesemocionales en los enfermos ni suponían una peor relación co n elmédico .

� Los pacientes que referían mayor expectativa de supervivencia eran másreacios a elaborar/discutir voluntades anticipadas .

� Enzinger AC et al. J Clin Oncol. 2015; 33:3809-16

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8

� Kaplan RS et al. N Engl J Med 2016; 375:1918-20

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9

“La muerte no es el enemigo a batir sino el dolor, l as enfermedades crónicas y las discapacidades. Ayudar a los

pacientes a tener una muerte digna es tan importante e ideal como tratar de evitarla”

� New Engl J Med 2000; 342; 654-6

“Una parte esencial para conseguir esto es fomentar la investigación sobre la fase final de las distintas

enfermedades y sobre los cuidados necesarios en cad a paciente”

Estadio de la Enfermedad

Inicial Intermedio Avanzado

Estimación de la Supervivencia

Años Meses Semanas-Días

FuncionalidadIndependiente ABVD

Parcialmente dependiente ABVD

Dependiente ABVD

Comorbilidad Inexistente Leve Moderada-Severa

Criterios de Complejidad• Síntomas • Problemas sociosanitarios• Recursos Sanitarios

No criterios de complejidad

Criterios de complejidad leves

Criterios de complejidad moderados-severos

Ejes de las Decisiones al Final de la Vida

Preferencias del Paciente

�Alonso-Babarro A et al. Med Pal 2010; 17:161-171

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10

�Temel et al. NEJM 2010;363:733-742

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11

� En pacientes oncológicos con expectativa de supervivencia < 6 meses noexisten diferencias en la supervivencia entre pacientes que reciben tratamientoespecífico y aquellos que realizan tratamiento exclusivamente sintomático.

� El tratamiento específico está, además, asociado con un aumento de latoxicidad .

� Reljic et al. BMJ Open 2017; 7:e014661

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� Prigerson HG et al. JAMA Oncol 2015; 1:778-84

� La QT no mejora la calidad devida en enfermos con mal estadofuncional y empeora la calidad devida en pacientes con mejorestado funcional

Voluntades Anticipadas / Planificación Anticipada d e Cuidados“Una oportunidad para el diálogo”

¿De qué nos hablan nuestros pacientes?

�Control de síntomas. Sedación.

�Negación a recibir tratamientos percibidos como “agresivos”

�Lugar de cuidados y lugar de muerte

�Cuestiones familiares

Beneficios de las Voluntades Anticipadas / Planificación

Anticipada de Cuidados

�Las voluntades anticipadas facilitan latoma de decisiones clínicas enmomentos especialmente difíciles

�La propia discusión del documento ensituaciones de terminalidad ayuda afomentar la sensación de “control”del paciente

�La relación clínico-asistencial mejoratras la existencia de las instruccionesprevias

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Testamento Vital

�Luis Kutner – Living Will 1967

�“Documento escrito en el que un ciudadano expresa los cuidados ytratamientos que querría tener en el caso de que por presentar unaenfermedad importante u otro evento no estuviera consciente para unacorrecta comunicación”

� Muerte digna� Limitación del Esfuerzo Terapéutico

� NEJM 2017; 376; 2105-7

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Planificación Anticipada de CuidadosEAPC Task Force 2017. Brief version of the definiti on

� Rietjens JAC et al. Lancet Oncol 2017; 18: e543–51

La planificación anticipada de cuidados capacita a los pacientes para definir objetivos y preferencias para tratamientos y cuidados

médicos futuros, para discutir estos con sus familiares y el equipo sanitario y para transcribir y revisar estas preferencias cuando se

considere apropiado

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Planificación Anticipada de Cuidados (PAC)

� Mientras las voluntades anticipadas son un instrumento legal, laPAC es el instrumento clínico

� La PAC debe quedar registrada en la historia clínica delpaciente con el fin de asegurar su cumplimiento en la atenciónmédica

� El objetivo fundamental de la PAC es promover y facilitar latoma de decisiones sobre los tratamientos específicos y sobre lascuestiones de final de vida

Planificación Anticipada de Cuidados

� Perspectiva Poblacional�Ámbito preferente de la Atención Primaria/Hospital General

� Perspectiva de Atención a Pacientes con EnfermedadesAvanzadas

�Ámbito preferente de los Cuidados Paliativos

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16

https://respectingchoices.org/

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17

� Brinkman-Stoppelenburg A et al. Palliat Med 2014; 28 :1000-25

�La realización de voluntades anticipadas / planificación anticipadade decisiones tiene un impacto positivo en la calidad de loscuidados al final de la vida .

� Las intervenciones complejas de planificación anticipada dedecisiones parecen más efectivas para respetar los deseos de lospacientes que la utilización exclusiva de instrumentos escritos mássimples.

� Brinkman-Stoppelenburg A et al. Palliat Med 2014; 28 :1000-25

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� ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2014; 25 Su ppl 3:iii138-42

� Ordenes de No Resucitación o para Permitir la Muerte Natural� Tratamiento

�Consentimiento Informado para iniciar tratamiento�Discusión sobre criterios para abandonar el tratamiento

� Manejo sintomático�Focalización en control sintomático

� Decisiones de Final de Vida�Sedación paliativa ante síntomas refractarios

Organización Práctica de la Planificación Anticipad a de Cuidados

�Información sobre diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas.

�Formulación de la Planificación Anticipada de Cuidados�Iniciar discusiones ante cambios de tratamientos, mala evolución…�Buscar sitio adecuado�Investigar valores del paciente�Respetar emociones

�Documentación de la Planificación Anticipada de Cuidados�Incluir todas las decisiones en el documento�Dar visibilidad al documento: Informe de Alta, Informe Específico…

�Organizar asistencia para asegurar el cumplimiento de los acuerdos

� ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2014; 25 Su ppl 3:iii138-42

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� Sistematización para su realización rutinaria y para elaprendizaje. Vía para su integración en la práctica clínica .

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Programa LagunAdvance

�La Planificación Anticipada de Cuidados (PAC) es una parteesencial en el seguimiento clínico de los pacientes en fasesavanzadas de la enfermedad.

�Modelo operativo para el abordaje de la PAC desarrollando guíasde aplicación clínica específicas para cada enfermedad.

�Escalera de Planificación Anticipada Lagunadvance (E-PAL )

Exploración del conocimiento de la

enfermedad y de los valores del paciente

Compartiendo decisiones y objetivos

de tratamiento

Estrategia para el final de vida

Co-analgesia: Integra la historia de valores del cuidador principal

Primer escalón :

Segundo escalón:

Tercer escalón :

Escalera de Planificación Anticipada de Cuidados LagunaAdvance (E-PAL)

Comunicación e Información

Adecuación Esfuerzo

Terapéutico

Toma de Decisiones

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� Margot Bentley. 81 años, Enfermera� Vive en Residencia Geriátrica con Enfermedad de Alzheimer avanzada (FAST 7 c)� Dependiente para todas las ABVD. Barthel 0/100, PPS 30/100. Come cuando se leacerca una cuchara a la boca.� Redactó “voluntades anticipadas ” en 1991. Expresaba que no quería que su vidase prolongase con ayuda de la tecnología. Quería que se la permitiera morir en casode enfermedad avanzada. Su hija fue nombrada representante.

� La hija ha pedido que no se la dé de comer y el personal de la Residencia no está deacuerdo. ¿Qué hacer?

1. Situación basal del paciente. PronósticoEjes de las decisiones al final de la vida

2. Deseos del pacienteInformación sobre pronóstico de la enfermedad y

objetivos del tratamiento3. Objetivos del tratamiento

Definir criterios de control sintomático4. Toma de decisiones compartida

Paciente y familiaresProfesionales implicados en el cuidado

Bases para la Toma de Decisiones

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1. Situación basal del paciente. Pronóstico

� Permite la selección adecuada de pacientes en los diferentesprogramas y recursos

� Ayuda a establecer objetivos de cuidados y el mejor lugar parallevarlos a cabo

� Facilita la toma de decisiones tanto a los profesionalessanitarios como a los propios pacientes y sus familias

� Los pacientes y familiares quieren saber lo que pueden esperaren la evolución de la enfermedad

Historia Clínica

� Elaborar diagnósticos� Proponer Tratamientos� Indicar pronósticos

Historia Biográfica

� Identificar los valores del paciente

2. Tomar Decisiones Centradas en el Paciente

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Características básicas de nuestras decisiones clínicas:

PrudenciaRespeto

“No instaurar o retirar la alimentación artificial en pacientes al final de la vida es siempre una

opción”

3. Objetivos del Tratamiento

�¿Cuál es el objetivo fundamental al inicio del tratamiento?

�¿Congruente con el resto de tratamientos?

�¿Cuales son los criterios que se emplearán para valorar el logro delobjetivo?¿Cuál será el plazo para evaluar?

�¿Se ha planteado retirada del tratamiento sino se cumplenobjetivos?

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4. Compartir Toma de Decisiones

La finalidad principal de la exposición delos problemas es orientar el proceso dereflexión y deliberación

Información al paciente

Exponer problemas para definir objetivos y criterios de éxito

� Henry B. Ann Palliat Med 2017;6:87-90

� ¿Cumple criterios de terminalidad?� ¿Hay signos de sufrimiento?� ¿La alimentación es un deber?¿También la alimentación artificial?� ¿Cuál es el límite de las voluntades anticipadas? ¿Cuál es el papel de los tribunales?� ¿Podemos pactar para ayudar a Margot y a su hija?

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Alimentación ≠ Nutrición

� Alimentación: Proceso mediante el cual ingerimos los diferentesalimentos

� Nutrición: Conjunto de procesos mediante los cuales nuestroorganismo utiliza, transforma e incorpora a sus propios tejidos uncierto número de sustancias que deben cumplir tres fines básicos:aportar energía, formar estructuras y regular el metabolismo

Nutrición e Hidratación Artificial

� Nutrición Enteral

�SNG. Gastrostomía. Yeyunostomía

� Nutrición Parenteral

�Central. Periférica

� Hidratación Parenteral

�IV. SC

� Casarett D et al. NEJM 2005; 353: 2607-12

Tratamiento Médico

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Enfermedad Avanzada y Malnutrición

�La incidencia de malnutrición en pacientes al final de la vida seestima entre el 50 y el 75%

�Ovesen L. Int J Oncol 1994; 5:889-99�Segura A et al. Clin Nutr 2005; 24:801-14

�Los problemas nutricionales (anorexia, pérdida de peso) sonreferidos entre los más preocupantes por la mayoría de lospacientes y por sus familiares

�Cleeland CS et al. Cancer 2013; 119:4333-40

�Los parámetros nutricionales (sintomatológicos o analíticos) son unode los más fiables indicadores de supervivencia tanto en pacientescon enfermedad oncológica avanzada como en enfermedades nooncológicas.

�Maltoni M et al. JCO 2005; 23:6240-8�Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected N on Cancer Diseases. NHO 1998

A

B

C

Prevalencia de Malnutrición en Pacientes Oncológicos al Inicio y Final de Enfermedad (VGS-PG)

05

101520253035404550

Well-nourished

Severelymalnourished

45%

40%

12%

� Segura A et al. Clin Nutr 2005; 24:801-14� Zaragoza C, González N. Med Pal 2010

48%

32%

7%

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El paciente no se está muriendo por no comer sino que no come porque se está muriendo.

Adecuar los tratamientos a las diversas fases de la enfermedad

Alimentación Oral

�Los patrones alimentarios de los pacientes al final de la vida son,en la mayoría de los casos, inadecuados.

� Hutton JL et al. Am J Clin Nutr 2006

�La oferta de una dieta individualizada , de acuerdo con laspreferencias y capacidad de deglución del paciente, es la opciónde elección en los cuidados paliativos.

�El abordaje con recomendaciones alimentarias es capaz deaumentar la ingesta en ± 450 Kcal/día

�Dietas restrictivas no han mostrado ningún beneficio.

�La sobreingesta puede inducir o empeorar síntomas asociados

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Los consejos dietéticos mejoran la calidad de vida y los parámetros nutricionales en los pacientes con cánce r

avanzado

� Ravasco P et al. J Clin Oncol 2005� Ravasco P et al. Clin Nutr 2007� Caro MM et al. Nutr Hosp 2007

Suplementos Nutricionales

� No disponemos de estudios que avalen su indicación en pacientesterminales.

� Ninguna suplementación específica , dada de forma generalizada,ha mostrado utilidad en pacientes con tratamiento paliativo

� Valorar su utilidad de forma individualizada . Cuando se indiquenoptar siempre por suplementos hipercalóricos e hiperproteicos

� Puede estar indicado utilizar suplementos proteicos o, en general,suplementos dietéticos en combinación con la dieta habitual delpaciente

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Caquexia Tumoral

Síndrome multifactorial caracterizado por una progresiva pérdida de masa muscular esquelética, con o sin pérdida de masa grasa, que no

puede ser completamente revertida por soporte nutri cional convencional y conduce a progresivo deterioro funcional . La

patofisiología está caracterizada por un balance energético y proteico negativo derivado de una combinación variable en la reducción de la

ingesta y las anormalidades metabólicas .

� Fearon K et al. Lancet Oncol. 2011; 12:489-95

Fases de la Caquexia

� Fearon K et al. Lancet Oncol 2011; 12:489-95

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Toma de Decisiones sobre Alimentación por Sonda: Recomendaciones

� La alimentación por sonda debe ser considerada una forma de tratamientomédico y, por tanto, su indicación debe estar basada en los mismos criteriosde análisis de cargas y beneficios que el resto de los tratamientos.

�Meisel A et al. JAMA 2000; 284:2495-501

� En principio no está indicada la utilización de sondas de alimentación enpacientes al final de la vida. No obstante, se deben individualizar lasdecisiones teniendo en cuenta los criterios pronósticos.

� Casarett D et al. NEJM 2005; 353: 2607-12

� Mortalidad entre los pacientes condemencia avanzada que viven enresidencias de ancianos.

� >50% murieron en los 6 mesessiguientes a la entrada en el estudio.

� Neumonías, episodios febriles yproblemas de alimentación sonfrecuentes y empeoran claramente elpronóstico.

� Mitchell SL et al. N Engl J Med 2009;361:1529-1538

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� Múltiples síntomas sin apenastratamiento

� Múltiples tratamientos agresivos queapenas alteraban el curso de laenfermedad

� Sólo un 12% de los familiares teníanuna clara conciencia del pronóstico

� Mitchell SL et al. N Engl J Med 2009;361:1529-1538

Curso Clínico de la Demencia AvanzadaIntervenciones Agresivas según Conocimiento del Pro nóstico

� Mitchell SL et al. N Engl J Med 2009;361:1529-1538

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Curso Clínico de la Neumonía en Pacientes con Demencia Avanzada

�Los pacientes tratados con antibióticostuvieron una supervivencia másprolongada pero con peor controlsintomático

� Givens JL et al. Arch Intern Med 2010; 170:1102-7

Nutrición Parenteral Domiciliaria

La complejidad de esta técnica de soporte, su carácter invasivo,las complicaciones asociadas a su mantenimiento y los criteriosclínicos para su indicación hacen de la Nutrición Parenteral unapráctica excepcional en pacientes al final de la vida

SIN EMBARGO: 33,04

14,29 14,29

10,71

6,25 5,36 5,363,57 2,68 1,79 1,79 0,89

05

101520253035

Porcentaje

Neoplasia Isquemia mesentérica

Otros Enteritis postradiación

Alteraciones de la motilidad Enfermedad de Crohn

Sida Alteraciones congénitas intestinales

Colitis Ulcerosa Enfermedades Degenerativas

Obstrucciones Adhesivas Metabolopatía

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DECISIÓN TERAPÉUTICA EN PACIENTES TERMINALES DE NUT RICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL�Esperanza de vida mayor de 3 meses�Aceptable estado funcional�Adecuadas condiciones sociofamiliares

¿Tratamiento quirúrgico?INTERVENCIÓN QUIRURGICA

¿CUMPLE CRITERIOS CLINICOS PARA NPD?

TRATAMIENTO CONSERVADOR

¿DISPONEMOS DE INFRAESTRUCTURA

ADECUADA?

� Programa de NPD

� Equipo de soporte domiciliario

¿INDICACION PLANTEADA DE FORMA COLEGIADA?

Los servicios implicados en el seguimientodel paciente (oncología, nutrición, equipo desoporte, médico de familia) deben estar deacuerdo en la decisión de NPD

Replantear el proceso de toma de decisiones

¿EXISTE CONSENTIMIENTO

INFORMADO?

� Información diagnóstico y pronóstico� Información relación riesgo/beneficio� Alternativas de tratamiento

¿EL PACIENTE QUIERE NPD?

NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA

SI

SI

SI

SI

NOSI

NO

NO

SI

NO

NO

NO

� Alonso-Babarro et al. Nutr Hosp 2004; 19:281-285

Mujer de 44 años . Carcinoma bilateral de ovario diagnosticado hace 3 años.Tratada con cirugía y quimioterapia se consiguió remisión completa. Hace un añorecidiva pélvica tratada con cirugía y quimioterapia con buena evolución inicial.Hace 6 meses sufre obstrucción intestinal por carcinomatosis peritoneal queobliga a realizar colostomía de descarga . Se cambia línea de quimioterapia sinbeneficio evidente. A pesar de ello, la paciente presenta un buen estado generaly funcional (IK 70).

Acude a urgencias e ingresa con nuevo episodio de obstrucción intestinal nosusceptible de solución quirúrgica.

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Se discutieron con la paciente las posibilidades de tratamiento. La paciente optópor NPD pero redactó una planificación anticipada de la atención que incluíala decisión, si las condiciones empeoraban, de retirada del tratamientopriorizando el control sintomático, llegando a la sedación paliativa si fueranecesario. Nombró también un representante para que tomara este tipo dedecisiones si ella era incapaz.

Se le ofreció nueva línea de quimioterapia paliativa que fue rechazada por lapaciente . Durante los siguientes 6 meses la paciente mantuvo un aceptablecontrol sintomático y buen estado funcional (IK 60-70). Al empeorar el estadofuncional sufrió un nuevo episodio febril decidiendo en ese momentosuspender la alimentación parenteral. El control sintomático de la pacienteobligó a la sedación paliativa en domicilio según lo acordado en sus voluntadesanticipadas.

William Osler denominaba a la neumonía “old man´s friend ” porque los pacientes sin tratamiento morían sin apenas síntomas

Osler W. Principles and Practice of Medicina 3 rd ed Edinburgh; 1898

¿Era la deshidratación de estos pacientes el principal factor responsable de la ausencia

de sintomatología?

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Hidratación Parenteral al Final de la Vida

Argumentos a Favor Argumentos en Contra

• Más confortables si reciben hidrataciónadecuada.

• No hay evidencia de que prolonguen la vida.

• La deshidratación causa confusión,incapacidad de descansar, e irritabilidadneuromuscular.

• Si se da agua cuando tienen sed, ¿porqué nohidratarlos artificialmente?.

• Mínimo estándar de cuidado. Suspenderlapuede ser visto como “abandono” del paciente.

• Retirarla puede sentar un precedente pararetirar otros tratamientos a otros gruposcomprometidos de pacientes.

• Interfiere proceso de aceptación de la muerte.

• Pacientes en coma no experimentan dolor, sed,hambre,…

• Líquidos pueden prolongar el proceso de morir.

• Menos orina significa menos necesidad de pañales,orinales, movilizaciones o sondas.

• Menos líquido en el aparato digestivo supone menosvómitos, ascitis.

• Menos secrec. pulmonares: menos tos, edema,estertores.

• Un balance negativo de líquidos y electrolitos puedellevar a un descenso de la conciencia y por lo tanto,un descenso del sufrimiento.

�Faisinger & Bruera. J Palliat Care 1994; 10:55-9

La práctica clínica sobre hidratación parenteral al final de la vidaentre los médicos dedicados a cuidados paliativos está basada enla percepción sobre su eficacia clínica y en decisionesterapéuticas individualizadas .

La recomendación de las Guías de Práctica Clínica es individualizar lasdecisiones sobre hidratación al final de la vida teniendo en cuenta la opinión delpaciente y sus familiares .

�Dalal et al. Current Opinion Sup Palliat Care 2009; 3:72-8

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36

La hidratación parenteral en pacientes en situación de últimos días de vida no mejora síntomas , calidad de vida o

supervivencia comparada con placebo

Mediana Global de Supervivencia: 17 días

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Evolución de los Parámetros Bioquímicos

No se observaron diferencias significativas salvo en la Urea. Incluso en este parámetro las diferencias no eran clínicamente relevantes

Usted importa porque es usted,usted importa hasta el último momento de su vida,y nosotros haremos lo posible,no sólo para ayudarle a morir en paz, sino para que viva hasta que muera

C. Saunders

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Muchos estudian la forma de alargar la vida ¡cuando lo que habría que hacer es ensancharla!

Luciano De Crescenzo