Dr. Cristián Varela U. y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

28

MUSCULOESQUELETICO

Varela C. y cols. Procesos inflamatorios del tejido adipo-so intraabdominal, causa no quirúrgica de dolor abdomi-nal agudo: Hallazgos en tomografía computada. Rev ChilRadiol 2004; 10: 28-34.Correspondencia: Dr. Cristián Varela U.E-mail: cvarela@davila.cl

Abstract: Inflammatory alterations of theintraabdominal fatty tissues such as apppendagitisepiploic, segmental infarction of the ometun andmesenteric panniculitis are causes of acuteabdominal pain and generally diagnosed clinicallyas having other processes that need surgicalresolution. We think the computed tomography (CT) as theprimary tool for diagnosis. Our purpose is review the clinical and CT findingsin these entities as an aid to radiologists to recognizethem.Key words: Acute abdominal pain, Appendagitisepiploic, Intraabdominal fatty tissues, Mesentericpanniculitis, Omental infarction.

Resumen: La apendagitis epiploica, el infartosegmentario del omento mayor y la paniculitismesentérica son procesos inflamatorios origina-dos en el tejido adiposo intraabdominal, cuyapresentación clínica, caracterizada por dolorabdominal agudo, puede simular un cuadroquirúrgico. Rara vez se plantea la sospecha clínicay pensamos que la tomografía computada (TC) es

el examen de elección, ya que permite visualizar estasestructuras y descartar otras causas del dolor.

Los apéndices epiploicos son estructuraspedunculadas que protruyen de la superficie serosadel colon. Normalmente no son visibles en estudiosde imagen y se confunden con el tejido adiposointraabdominal. Se hacen evidentes cuando sufrenalgún proceso patológico o bien cuando existe ascitis,hemoperitoneo o se inyecta medio de contrasteintraperitoneal. El hallazgo característico en TC esuna imagen redondeada u ovoídea de densidad grasadependiente de la serosa de algún segmento delcolon.

El infarto segmentario del omento mayor esuna causa rara de abdomen agudo. En TC se observauna masa de tejido adiposo denso, mal delimitada,con imágenes lineales finas en su espesor y nodepende de la serosa del colon.

La paniculitis mesentérica es un procesoinflamatorio que afecta al tejido adiposo de la raízdel mesenterio. En TC su aspecto es inespecíficoaunque puede presentarse como un «mesenterionebuloso». Su diagnóstico es esencialmente dedescarte.

Revisamos las manifestaciones clínicas eimagenológicas con énfasis en TC.Palabras claves: Apendagitis epiploica, Dolorabdominal agudo, Infarto segmentario del omentomayor, Paniculitis mesentérica, TC, Tejido adiposointraabdominal.

IntroducciónLos procesos inflamatorios originados en

el tejido adiposo intraabdominal, tales como la

PROCESOS INFLAMATORIOS DEL TEJIDO ADIPOSOINTRAABDOMINAL, CAUSA NO QUIRURGICA DEDOLOR ABDOMINAL AGUDO: HALLAZGOS ENTOMOGRAFIA COMPUTADA

Drs. Cristián Varela U(1), Miguel Fuentes V(2), Rosario Rivadeneira H(3).

1. Departamento de Radiología Clínica Dávila. Departamento de Imágenes Clínica Alemana.2. Becado de Radiología, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Servicio de Radiología Hospital San Borja-Arriarán.3. Interna. Facultad de Medicina Universidad de los Andes.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

29

MUS

CULO

ESQU

ELET

ICO

apendagitis epiploica, el infarto segmentario delomento mayor y la paniculitis mesentérica, son causade dolor abdominal agudo, que pueden simular uncuadro de resolución quirúrgica.

Aun cuando infrecuentes, son poco conocidosy rara vez se les sospecha clínicamente, por tantono se les busca de manera dirigida y su detecciónsolo se hace en el acto quirúrgico.

Aunque pueden ser diagnosticados conultrasonografía (US), el examen de elección es latomografía computada (TC), dado su mayorrendimiento diagnóstico que se fundamenta en unamayor capacidad para detectar estas lesiones,especialmente en localizaciones profundas y enindividuos obesos. Además, esta técnica es de granespecificidad ya que demuestra el origen de lapatología en el tejido adiposo, dada su densidadcaracterística.

Revisaremos las manifestaciones clínicas eimagenológicas de estos procesos en TC.

Apendagitis epiploicaLos apéndices epiploicos son estructuras

pedunculadas que protruyen desde la superficieserosa del colon, en relación con las tenias, hacia lacavidad peritoneal. Consisten en masas de aspectodigitiforme conformadas por tejido adipososubseroso. En promedio miden de 2 a 5 cm delongitud y 1 a 2 cm de grosor, aunque se hanreportado casos de hasta 15 cm de longitud. Seextienden desde el ciego hasta la uniónrectosigmoídea en un número de 100 a 150, siendomás numerosos y de mayor volumen los localizadosen colon descendente y sigmoides. Lo anteriorexplica porque las manifestaciones clínicas tiendena presentarse con mayor frecuencia a izquierda.

Se desconoce su función exacta. Al respectose postulan varias teorías, entre ellas que puedenservir como apoyo a las paredes del colon durantela peristalsis, como reservorio de sangre cuando elcolon y sus vasos intramurales están contraídos,como depósito energético y como epiplón frente aprocesos inflamatorios(1-2).

Cada apéndice epiploico es irrigado por unao dos pequeñas arteriolas, ramas de los vasos rectosdel colon y drenan por venas únicas que pasan através de un pedículo estrecho. Esta conformaciónanatómica, pediculada, con gran movilidad eirrigación terminal, los hace propensos a la torsión ytrombosis con el consecuente infarto hemorrágico(1,3).

En condiciones normales los apéndicesepiploicos no se visualizan en estudiosimagenológicos ya que se confunden con el tejidoadiposo intraabdominal. Estas estructuras se hacenevidentes cuando sufren algún proceso patológico obien cuando existe ascitis, hemoperitoneo o seinyecta medio de contraste intraperitoneal (Figura 1).

La apendagitis epiploica primaria es unproceso inflamatorio de origen vascular, secundarioa torsión o a trombosis de la vena de drenaje(1).

Como factores de riesgo se cita a la obesidado el sobrepeso, que aumentan el tamaño de estasestructuras, la actividad física extenuante con laconsiguiente mayor movilidad que haría posible unatorsión y a las comidas abundantes que puedendeterminar una ectasia venosa esplácnica ytrombosis.

La apendagitis epiploica secundaria se refierea la participación de estas estructuras en procesosde vecindad, cumpliendo su función de epiplón alintentar limitar la diseminación de un focoinflamatorio. Es más frecuente que la apendagitisprimaria y su causa más prevalente es la diverticulitisde colon (Figura 2).

Figura 2. Apendagitis epiploica secundaria a unadiverticulitis complicada del colon sigmoides. Se observanmúltiples imágenes ovoides con densidad grasa (flechas),adyacentes a cambios inflamatorios pericólicos.

Figura 1. Apéndices epiploicos normales en un pacientecon ascitis. Se identifican numerosas estructurashipodensas, de aspecto digitiforme (flechas), en estrechocontacto con la pared del colon y que parecen «flotar» enel líquido ascítico.

Dr. Cristián Varela U. y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

30

MUSCULOESQUELETICO

La apendagitis epiploica primaria se puedemanifestar a cualquier edad, incluso se ha descritoen niños, no obstante es más común en adultosjóvenes. No tiene un claro predominio por sexo(2).

Se le considera una patología infrecuente ehistóricamente se la diagnosticaba durante unalaparotomía exploradora. En los últimos años se haobservado una mayor incidencia dado el grandesarrollo de los métodos de imágenes y suaplicación masiva en el estudio del dolor abdominalagudo.

El cuadro clínico es relativamente carac-terístico. El síntoma principal consiste en dolorabdominal de inicio súbito, relativamente intenso ylocalizado, generalmente en el flanco o la fosa ilíacaizquierda. Se puede acompañar, en algunos casos,de náuseas y distensión abdominal pero sincompromiso del estado general ni anorexia. No sedescriben vómitos importantes ni alteración deltránsito intestinal(1-3)

. Al examen físico destaca dolorlocalizado y preciso a la palpación de tal modo queel paciente lo indica con el dedo. Ocasionalmenteexiste signo del rebote. A veces es posible palparuna pequeña masa o zona empastada en el flanco ofosa ilíaca(1,2). Los exámenes de laboratorio engeneral son normales pero puede haber leveelevación de los leucocitos y de la proteína C reactiva.

A veces el cuadro clínico es inespecífico ypuede simular un proceso de resolución quirúrgica,especialmente apendicitis aguda a derecha ydiverticulitis a izquierda.

De acuerdo a nuestra experiencia, rara vezse plantea la sospecha clínica de esta patología ysu diagnóstico constituye una sorpresa para elmédico clínico. La confirmación diagnóstica debeefectuarse con estudios imagenológicos orientadosprincipalmente a descartar otras causas másfrecuentes de dolor abdominal agudo.

El manejo de esta patología es fundamental-mente médico y consiste en medidas generales comoreposo, analgesia y régimen liviano. El tratamientoquirúrgico está reservado para el fracaso del manejomédico o frente a las complicaciones.

Tomografía Computada: Si bien la US puede serdiagnóstica, el examen de elección es la TC deabdomen y pelvis la cual permite un diagnósticoespecífico y definitivo(1-4) demostrando que el procesose origina en uno o en un grupo de apéndicesepiploicos e indicando su exacta localización,extensión y presencia de complicaciones. A pesarde que no es indispensable el uso de contraste oralo intravenoso para la detección y caracterización deestas lesiones, se recomienda su utilización ya quepermite descartar otras causas de dolor abdominal.

El hallazgo más importante en TC es lapresencia de una imagen redondeada u ovoidea de

densidad grasa dependiente de la serosa de algúnsegmento del colon. El apéndice epiploico afectadose encuentra marginado por una fina imagen linealde aproximadamente 1 a 2 mm de grosor que repre-senta la serosa engrosada. En las vecindades existeun halo de tejido adiposo denso en forma de estríaso bandas y también se puede observar engrosa-miento del peritoneo parietal adyacente e incluso dela pared abdominal anterior (Figura 3). Un signo clavees la demostración de la dependencia del procesode la pared del colon que muchas veces apareceráengrosada en el sitio de implantación del apéndiceepiploico (Figura 4).

Figura 3. Apéndice epiploico inflamado en fosa ilíacaizquierda, donde se observa una imagen ovoide condensidad grasa (flecha), marginado por una fina imagenlineal, que representa la serosa engrosada, y rodeada porun halo hiperdenso de tejido adiposo adyacente. La imagenlineal densa, anterior y medial al apéndice epiploico,corresponde a peritoneo parietal inflamado.

Figura 4. Apéndice epiploico inflamado en flanco derechodependiente de la pared anterior del colon ascendente,se observa una imagen ovoide, con densidad grasa,(flecha). Nótese el significativo engrosamiento de la paredanterior del colon ascendente, hallazgo clave paradiferenciar esta patología del infarto segmentario delomento mayor.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

31

MUS

CULO

ESQU

ELET

ICO

En general, el proceso afecta a un apéndiceepiploico, pero puede comprometer un grupo de ellos(Figura 5). Cuando el proceso es subagudo y enespecial, si existe infarto del o de los apéndicesepiploicos, las manifestaciones a la TC puedenser atípicas, observándose una imagen densacon escaso o nula cantidad de tejido de densidadgrasa. En este caso la localización y la íntima rela-ción con las paredes del colon son las que orientan eldiagnóstico (Figura 6).

Figura 5. Múltiples apéndices epiploicos inflamados enrelación a un segmento del colon descendente (flechas),se observan como un grupo de estructuras ovoides yredondeadas con densidad grasa. Nótese la íntima relacióncon el colon, cuya pared anterior está levementeengrosada. También existe engrosamiento del peritoneoparietal, visible como una imagen lineal, anterior a losapéndices epiploicos.

Figura 6. En fosa ilíaca derecha se observa una masaredondeada, medial al ciego, con una densidadheterogénea y algunas pequeñas áreas puntiformes condensidad grasa. Está rodeada por una imagen densa deaspecto capsular. El borde lateral de la lesión tiene íntimarelación con las paredes del colón, las que aparecenlevemente engrosadas, hallazgo clave para plantear eldiagnóstico de apendagitis epiploica atípica, dada suescasa densidad grasa debido a cambios inflamatorio–isquémicos avanzados. El estudio patológico demostró unconjunto de apéndices epiploicos infartados.

Figura 7 a,b. Apéndice epiploico inflamado, evolución. a:Se observa una imagen ovoide con densidad grasa,dependiente de la pared anterior del colon descendente(flecha). b: Control cuatro semanas después, la lesión hadisminuido de tamaño, sus contornos están más definidosy existe regresión completa de los cambios inflamatoriosadyacentes (flecha).

Los hallazgos en TC de un apéndice epiploicoinflamado pueden persistir incluso después de 19semanas desde su diagnóstico(3). En la evolución seobserva una disminución progresiva del diámetro ydensidad de la lesión, habiendo recuperación de ladensidad de la grasa que rodea al apéndice afectado.En algunos casos finalmente, puede llegar a lacalcificación (Figuras 7, 8).

Otros métodos de imágenes útiles para eldiagnóstico son la US y la resonancia magnética(RM). La US puede ser un excelente métododiagnóstico(1-4), sin embargo, es un examen operadory equipo dependiente, posee menor rendimiento enpacientes obesos o localizaciones profundas.Adicionalmente, pueden existir dificultades endemostrar la relación del proceso con el colon o encaracterizarlo como originado en el tejido adiposo.La RM es indudablemente un excelente método parademostrar la apendagitis epiploica dada su gran

Dr. Cristián Varela U. y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

32

MUSCULOESQUELETICO

resolución de partes blandas y la señal característicadel tejido adiposo, méritos comparables a la TC. Estálimitada por su costo y menor disponibilidad.

El pronóstico de esta patología es excelente yde rápida recuperación con terapia simple yconservadora. Las complicaciones son muy raras yconsisten en compresión extrínseca del colonadyacente con estenosis que puede llegar a laobstrucción. Aun más raras son la invaginación o laperforación (Figura 9).

Infarto segmentario del omento mayorEl omento o epiplón mayor corresponde a un

repliegue del peritoneo compuesto por cuatro capas.Se origina de la curvatura mayor del estómago ycuelga hacia caudal, por delante del colon transversoy del intestino delgado. Está compuesto porcantidades variables de tejido adiposo y su funciónes limitar la diseminación de procesos infecciosos oinflamatorios.

El infarto segmentario del omento mayor es unacausa rara pero conocida de abdomen agudo(5). Elorigen de este trastorno es desconocido. Estacondición parece ser secundaria a una irrigaciónanómala o frágil, lo que suele afectar con mayorfrecuencia a la mitad derecha de esta estructura. Seproduce una necrosis aséptica de un segmentovariable del omento mayor, lo que genera un procesoinflamatorio, que con frecuencia afecta el peritoneoparietal anterior e incluso la pared abdominal (Figuras10 a, b).

Al igual que en el caso de la apendagitisepiploica, el ejercicio extenuante y las comidasabundantes han sido identificados como factores deriesgo para desencadenar el proceso.

Figura 8. Apendagitis epiploica, evolución. Control un añodespués de un episodio de apendagitis epiploicadependiente del colon transverso. Se observa calcificaciónpuntiforme (flecha) pericólica secuela del procesoinflamatorio.

Figura 9 a,b. Apendagitis epiploica, complicación. a: TCde ingreso de un paciente con dolor en hipocondrioizquierdo que muestra una apendagitis epiploicadependiente del ángulo esplénico del colon b: Control. 72horas después, con el paciente en peor condición clínica.La TC muestra persistencia del proceso y la aparición deuna colección de densidad líquida en el saco menor(C).Intraoperatoriamente se demostró la presencia de unaperforación del colon en el sitio de implantación delapéndice inflamado.

El infarto puede afectar a pacientes decualquier edad, incluso niños, pero también es másfrecuente en el adulto joven(5).

Tanto el grupo etario como el cuadro clínico ylaboratorio son similares a los descritos en laapendagitis epiploica, pero como en este caso setiende a afectar preferentemente la mitad derechadel omento mayor, con mayor frecuencia el dolorabdominal se encuentra localizado en este lado.Tomografía Computada: En TC se observa unamasa de tejido adiposo denso, mal delimitada, conimágenes lineales finas en su espesor. En general,es de mayor tamaño a las lesiones descritas en laapendagitis epiploica. Su extensión también es mayory un elemento clave para su diagnóstico es que nose observa dependencia con las paredes del colon(Figura 11). La lesión se localiza en la región

C

Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

33

MUS

CULO

ESQU

ELET

ICO

anterolateral del abdomen, en el sector esperadopara el omento mayor e inmediatamente por debajodel peritoneo parietal. El pronóstico y manejo de esta patología esidéntico al de la apendagitis epiploica. Lascomplicaciones son muy raras.

Paniculitis mesentéricaLa paniculitis mesentérica es un proceso

inflamatorio de origen desconocido, que afecta altejido adiposo contenido en la raíz del mesenterio.Es una patología de baja frecuencia que puedemanifestarse con dolor abdominal agudo.

Existen formas de presentación subaguda ocrónica, donde predomina la fibrosis sobre el procesoinflamatorio. Esto se conoce como mesenteritisretráctil. En este caso, se observa una masa sólidaen la raíz del mesenterio, la que puede contenercalcificaciones y se acompaña de engrosamiento delos tractos vasculares y de las paredes de lasasas intestinales adyacentes, las que aparecen

aglomeradas o incluso «acodadas». Esta forma deenfermedad también presenta un diagnósticodiferencial relativamente amplio y ocasionalmentepuede simular otros procesos inflamatorios crónicos,como la fibrosis retroperitoneal o neoplásicos, comoel tumor carcinoide(6,7) (Figuras 12, 13).Tomografía Computada: En la TC se observa unaumento de la densidad del tejido adiposo delmesenterio que tiende a rodear a los vasossanguíneos que transcurren por él. Puede estarcircunscrita por una fina imagen lineal opseudocápsula. Este aspecto ha sido denominado

Figura 10 a,b. Infarto segmentario del omento mayor. a:En el flanco izquierdo se observa un aumento de ladensidad del tejido adiposo del omento mayor, que enalgunas áreas presenta una densidad casi sólida (flecha).b: Esta lesión es extensa y se acompaña de aumento devolumen y densidad del plano muscular de la paredabdominal (flecha).

Figura 11. Infarto segmentario del omento mayor En elflanco derecho, en situación anterior, inmediatamente pordebajo del peritoneo parietal, existe un aumento de ladensidad focal del tejido adiposo. Nótese que no existerelación con el colon ascendente, que presenta paredesde grosor normal.

Figura 12. Mesenteritis retráctil. Existe una masa condensidad de partes blandas, de aspecto infiltrativo, queafecta la raíz del mesenterio y rodea la arteria mesentéricasuperior. Estos hallazgos son inespecíficos y tambiénpueden observarse en neoplasias o en cuadrosinflamatorio-fibrosos, como en la extensión de una fibrosisretroperitoneal a la raíz del mesenterio.

Dr. Cristián Varela U. y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 1, año 2004; 28-34.

34

MUSCULOESQUELETICO

«mesenterio nebuloso»(8) (Figura 14). Aunque elaspecto en TC de este proceso es inespecífico ypuede ser determinado por un conjunto de otrasenfermedades, la presentación de dolor abdominalagudo en ausencia de otros factores de riesgo o deenfermedad preexistente son orientadores. Engeneral, se trata de un diagnóstico de exclusión.

Su pronóstico es bueno para la enfermedadaguda y puede ser pésimo en casos de mesenteritisretráctil grave con oclusión o isquemia intestinal. Elmanejo es médico, sintomático. El control de la formaaguda debe ser estricto hasta su resolución, dada laposibilidad de evolución hacia formas subagudas ocrónicas.

ConclusiónLa apendagitis epiploica, el infarto seg-

mentario del omento mayor y la paniculitismesentérica, procesos inflamatorios originados enel tejido adiposo intraabdominal, con presentaciónclínica, caracterizada por dolor abdominal agudo ysimuladores de un cuadro de resolución quirúrgicapueden ser bien estudiados con TC como examende elección.

Bibliografía1. Ghahremani G.G, White E.M, Hoff F.L, et al. Appendices

Epiploicae of the Colon: radiologic and pathologic features.Radiographics 1992; 12: 59-77.

2. Horvath E, Majlis S, Seguel S. y col. Apendicitis epiploicaprimaria: Diagnóstico clínico y radiológico. Rev Med Chile2000; 128: 601-607.

3. Rao P.M, Wittenberg J, Lawrason J.N. Primary epiploicappendagitis: Evolutionary changes in CT appearance.Radiology 1997; 204: 713-717.

4. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: Clinical,US and CT findings in 14 cases. Radiology 1994; 191:523-526.

5. Puylaert J.B. Right sided segmental infarction of the omentum:Clinical, US and CT findings. Radiology 1992;185:169-172.

6. Hamrick-Turner J.E, Chiechi M.V. Neoplastic and inflammatoryprocesses of the peritoneum, omentum and mesentery:Diagnosis with CT. Radiographics 1992; 12:1051-1068.

7. Sheth S, Horton K.M, Garland M.R, Fishman E. Mesentericneoplasms: CT Appearance of primary and secondary tumorsand differential diagnosis. Radiographics 2003; 23: 457-473.

8. Mindelzun R.E, Jeffrey R.B, Lane M.J, Silverman P.M. TheMisty Mesentery on CT: Differential Diagnosis. AJR1996;167:61-65.

Figura 13. En el espesor del tejido adiposo del mesenterio,se identifica una masa con densidad de partes blandas,homogénea, de contornos espiculados y radiados, concalcificaciones. Como primera posibilidad diagnóstica seplanteó un tumor carcinoide. El estudio histológicodemostró una mesenteritis retráctil.

Figura 14. Hallazgos compatibles con una paniculitismesentérica Se observa un significativo aumento de ladensidad del tejido adiposo mesentérico, que rodea losvasos que transcurren por él, marginado por una finaimagen de aspecto capsular (flecha).