Dr. Francisco Javier Juan García - sermef.es€¦ · El dolor de columna cervical es la queja más...

GGUUÍÍAA PPAARRAA EELL DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO YY TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEE LLAASSLLEESSIIOONNEESS AASSOOCCIIAADDAASS AALL LLAATTIIGGAAZZOO CCEERRVVIICCAALL..

GGUUÍÍAA DDEE UUTTIILLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE TTOOXXIINNAA BBOOTTUULLÍÍNNIICCAA EENN LLAASSLLEESSIIOONNEESS AASSOOCCIIAADDAASS AALL LLAATTIIGGAAZZOO CCEERRVVIICCAALL

DDrr.. FFrraanncciissccoo JJaavviieerr JJuuaann GGaarrccííaaSSeerrvviicciioo ddee MMeeddiicciinnaa FFííssiiccaa yy RReehhaabbiilliittaacciióónn

UUnniiddaadd ddee LLeessiioonneess AAssoocciiaaddaass aall llaattiiggaazzoo CCeerrvviiccaall

EEssttaa gguuííaa pprrááccttiiccaa ddee ddiiaaggnnóóssttiiccoo yy ttrraattaammiieennttoo ddeellaass lleessiioonneess ppoorr llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall eessttáá ddiirriiggiiddaa

bbáássiiccaammeennttee aa llaass lleessiioonneess aagguuddaass yy ssuubbaagguuddaassddeessppuuééss ddee aacccciiddeenntteess ddee ttrrááffiiccoo

ÍÍnnddiiccee

Presentación

• Agradecimientos ............................................................ 7

Parte 1-Guía para el diagnóstico y tratamiento de laslesiones asociadas al latigazo cervical.

• Introducción......................................................................9

• Definición........................................................................10

• Biomecánica ..................................................................11

• Fisiopatología ................................................................12

• Incidencia ......................................................................12

• Exploración clínica ........................................................13

• Anamnesis................................................................13

• Síntomas ..................................................................15

• Examen clínico ........................................................16

• Grados de lesión asociada a latigazo cervical ..............29

• Estudios Radiológicos ....................................................31

• Pruebas especiales ........................................................32

• Otras pruebas complementarias ..................................32

• Diagnóstico diferencial ..................................................33

• Pronóstico ......................................................................33

• Latigazo cervical crónico ..............................................33

• Generalidades de tratamiento ......................................35

• Ortesis ............................................................................36

• Recomendaciones generales ........................................37

• Protocolo de Povisa Hospital ........................................38

PPrreesseennttaacciióónn

Todos los que nos dedicamos a la asistencia de pacientes con“esguince cervical” vemos la gran variabilidad de criteriosque se utilizan a la hora del diagnóstico y tratamiento de estapatología.

La experiencia acumulada en los últimos años tratando espe-cíficamente este tipo de pacientes me animó a intentar plas-mar, de la manera más práctica posible, los criterios en losque nos basamos para un correcto seguimiento desde suasistencia en urgencias hasta el alta definitiva.

Con esta breve Guía práctica para el diagnóstico y tratamien-to de las lesiones asociadas al latigazo cervical se pretendeclarificar y poner al día el manejo de este tipo de lesiones.

Se trata brevemente el mecanismo de la lesión, la clínica, eldiagnóstico y finalmente el tratamiento que seguimos ennuestro Hospital.

Asimismo, se aborda el uso novedoso de la toxina botulínicaen las lesiones asociadas al latigazo cervical mediante unapequeña guía de localización anatómica muscular y técnicade inyección.

Espero que esta guía pueda servir para un mejor conocimien-to de una patología que, por diversos motivos médico legalesy por el impacto socioeconómico que supone, interesa amédicos, terapeutas, forenses, abogados, etc.

Vigo, 3 de abril de 2004

Dr. Francisco Javier Juan García

• Sumario actitud terapeútica ..........................................41

• Ejercicios columna cervical ..........................................43

Parte 2-Guía de utilización de toxina botulínicaen las lesiones asociadas al latigazo cervical.

• Uso de toxina botulínica para tratamiento del dolor ....48

• Farmacología de la toxina botulínica ............................49

• Toxina botulínica y latigazo cervical ..............................51

• Músculos cervicales en las lesiones por latigazo ........54

• Irradiación del dolor ......................................................61

• Técnica de inyección de BOTOX ® ................................63

• Generalidades ..........................................................63

• Preparación..............................................................63

• Rango/dosis por músculo........................................64

• Protocolo inyección ..................................................64

• Puntos dolorosos inyectados ..................................65

• Inyecciones por grupo muscular ............................66

• Hoja de recogida de datos ............................................78

• Referencias ....................................................................80

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AAggrraaddeecciimmiieennttooss

A todos los profesionales del Servicio de Medicina Física yRehabilitación de POVISA Hospital; su esfuerzo diario en eltratamiento de esta patología, a pesar de su complejidad en elmanejo, está haciendo que seamos centro de referencia parasu valoración y tratamiento.

A Magdalena, Lorena y Laura que siempre se sacrifican pormí. En esta ocasión incluso han posado para esta guía.

Finalmente agradecer a la compañía Allergan el soporte téc-nico y entusiasmo a la hora de publicar este trabajo.

Vigo, 3 de abril de 2004

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Latigazo Cervical

PPAARRTTEE 11

GGUUÍÍAA PPAARRAA EELL DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO YY TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEELLAASS LLEESSIIOONNEESS AASSOOCCIIAADDAASS AALL LLAATTIIGGAAZZOO CCEERRVVIICCAALL

IInnttrroodduucccciióónn

Pocas patologías en medicina generan tanta controversia ensu diagnóstico y tratamiento como las lesiones asociadas allatigazo cervical.

Unos cuantos factores que influyen en el gran desconoci-miento de esta patología son: estudios sobre la influencia dellitigio en la persistencia de los síntomas, la falta de consensoen su tratamiento, la discrepancia existente entre los médicosasistenciales y los peritos médicos de las compañías a la horade establecer las secuelas.

Recientemente se está intentando protocolizar el tratamientode estas lesiones dada la alta repercusión que tienen encuanto a coste sanitario e indemnizaciones. Sin embargo, seestá pasando de tratar indiscriminadamente a todos los“esguinces cervicales” durante varios meses a no tratarlospor no existir pruebas “objetivas” del daño producido en elaccidente.

Sólo se puede diagnosticar y tratar correctamente lo que seconoce, y desgraciadamente, no siempre se recibe una asis-tencia adecuada.

Las lesiones asociadas al latigazo cervical forman una pato-logía con un conjunto de síntomas muy definidos, de difícilmanejo clínico e influenciada por factores ajenos a la asisten-cia: obligatoriedad de indemnización, enfermedades preexis-tentes, etc.

No conocer sus síntomas y/o tratarlos inadecuadamente con-duce, sin duda alguna, a que aumenten las secuelas, y a quecada vez encontremos mayor número de lesiones de tipo cró-

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Latigazo Cervical

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BBiioommeeccáánniiccaa

Aproximadamente una tercera parte de los accidentes de trá-fico son colisiones posteriores, y este tipo de accidentes es elresponsable de la mayoría de las lesiones asociadas al latiga-zo cervical. Se sabe que incluso en accidentes de baja veloci-dad se pueden producir grandes fuerzas de aceleración-des-aceleración en la columna cervical.

La lesión clásica tendría una secuencia aproximada a lasiguiente:

• Un vehículo sufre un impacto por detrás.

• En el momento del impacto, el coche sufre una acele-ración hacia delante; 100 milisegundos después eltronco y los hombros del paciente sufren esta acelera-ción similar al asiento del vehículo.

• La cabeza, permanece estática en el espacio y resultaen un movimiento de hiperextensión forzada.

• Después de la extensión, la fuerza de la inercia des-plaza la cabeza hacia delante, resultando en la hiper-flexión (o flexión).

Para tener una referencia de las fuerzas que se aplican eneste tipo de lesiones decir que un impacto a 32 Km./h generaen la cabeza humana picos de aceleración de casi 12 G duran-te la extensión.

La flexión de la columna cervical tiene tope al chocar la bar-billa con el pecho (esternón), no así la hiperextensión que notiene limitación anatómica. También pueden ocurrir mecanis-mos mixtos de rotación añadida a la hiperextensión.

También sabemos que impactos de baja velocidad (menos de14 Km./h) no pueden producir lesiones cervicales de este tipo,aspecto importante a la hora de las peritaciones legales.

nico de la considerada la secuela más común, no fatal, en losaccidentes de tráfico.

DDeeffiinniicciióónn

El término de latigazo fue primero descrito por Crowe en 1928para definir el mecanismo de subluxación brusca por hipe-rextensión seguida de hiperflexión de la nuca.

Para su definición seguiremos la dada por la Québec TaskForce (Spitzer, 1995):

Como vemos, la lesión está definida por el mecanismo de lalesión y se deben evitar términos poco claros como por ejem-plo: esguince cervical, contractura cervical, rectificación de lacolumna, etc.

En líneas generales, se suele etiquetar de latigazo cervical acualquier trauma que resulte en lesión musculoligamentosade la columna cervical.

Latigazo cervical es una aceleración-desaceleracióncon transferencia de energía a la región cervical. Puedeproducirse por un accidente de tráfico. Se pueden lesio-nar los tejidos blandos o hueso, y puede producir unagran variedad de manifestaciones clínicas (síndromeasociado al latigazo cervical).

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Latigazo Cervical

FFiissiiooppaattoollooggííaa

El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatologíapoco clara: puede tratarse de lesiones de los ganglios poste-riores de C1-C2 ó compresión de las facetas articulares devértebras inferiores C6-C7.

Estudios en animales y humanos demuestran, después delesiones por latigazo cervical, la existencia de rupturas deligamentos, avulsiones de platillos vertebrales, prolapsosdiscales, lesiones musculares, etc.

Hay que tener en cuenta los siguientes factores a la hora deestudiar la fisiopatología de un paciente con esta patología:

• Ángulo de colisión.

• Velocidad y tamaño de los vehículos.

• Condiciones de la carretera.

• Posición de la persona.

• Posición del reposacabezas.

• Uso del cinturón de seguridad.

El papel de los cinturones de seguridad en cuanto a la preci-pitación o prevención de las lesiones por latigazo cervical noestá aclarado. Parece que han aumentado desde la obligato-riedad del uso del cinturón. Sin embargo, el cinturón salvavidas y es por lo tanto obvio su uso obligatorio. Los reposaca-bezas usados correctamente previenen este tipo de lesiones.La mayoría de las investigaciones actuales de prevención sonpara mejorar estos dispositivos.

IInncciiddeenncciiaa ddee llaass lleessiioonneess ppoorr llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

Se estima una incidencia de 2-4 por 1000 habitantes/año.EnQuébec, Canadá, en 1987 tenían 0.7 por 1000 habitantes.En EE.UU. en 1993, 3.8 por 1000 habitantes. En España tene-mos una incidencia aproximada de 3-4 por 1000 habitantes.

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EExxpplloorraacciióónn CCllíínniiccaa

AAnnaammnneessiiss

En las lesiones por latigazo cervical la anamnesis sirve paraaclarar datos fundamentales no sólo para la planificación deltratamiento sino también para poder establecer el pronóstico.La historia clínica debería incluir información acerca de:

• Sexo, ocupación.

• Patología previa de columna cervical incluidos otrosaccidentes similares

• Historia previa de alteraciones psicológicas.

• Síntomas actuales.

• Tiempo de presentación de los síntomas.

• Circunstancias del accidente.

• Posición de la persona en el momento del impacto.

• Uso de dispositivos de seguridad.

Se deben anotar tanto los datos positivos como negativos.Como hemos visto hay que recoger en la historia clínica lamayor información del accidente para confirmar el mecanis-mo de la lesión. Es importante saber si el paciente era con-ductor o pasajero. El conductor puede percatarse del impac-to y agarrarse al volante minimizando el daño. También esimportante saber la posición de la cabeza en el momento delimpacto, la flexión es menor con la rotación cervical.

Todos los datos que nos proporcione la anamnesis debencompletarse con una adecuada exploración antes de solicitarpruebas diagnósticas complementarias.

El dolor de columna cervical es la queja más frecuente. Alprincipio no suele ser muy localizado, pero se incrementa concualquier movimiento. No suele estar localizado en la colum-

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Latigazo Cervical

na cervical, sino que puede también señalarse en el occipitalo la parte superior de los hombros.

A las pocas horas o unos días después del accidente el doloro molestia de la región anterior de la columna cervical sueledesaparecer y se localiza en alguna región posterior o en loshombros. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal,el dolor no es muy importante para determinar el grado ogravedad de la lesión.

El balance articular de la columna cervical suele estar res-tringido. Hay que tener en cuenta la pérdida fisiológica demovilidad articular de la columna cervical con la edad. Debensiempre consultarse tablas de rangos de movilidad por eda-des para establecer el déficit exacto de movilidad. Como vere-mos, la limitación o pérdida de movilidad está asociada a unpeor pronóstico y es un dato importante a la hora de realizarla baremación del daño derivado del accidente.

Al principio, la pérdida de movilidad de la columna cervical noes lo que más les suele importar a los pacientes, pero a medi-da que pasan los días, si la pérdida de movilidad afecta a lasrotaciones, se transforma en una queja constante, casi másque el dolor.

Las actividades de la vida diaria pueden estar limitadas y esimposible mantener la situación de sedestación o bipedesta-ción durante largos períodos de tiempo. Otro factor que refie-ren asiduamente los pacientes es la fatigabilidad, agravadapor el reposo y el “no uso”.

Otros síntomas que describimos más adelante pueden, en undeterminado momento, tener más relevancia que los ante-riormente comentados.

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SSíínnttoommaass ddeell llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

CCeerrvviiccaallggiiaa

Es lo más común: ocurre entre el 62-100% de los pacientes.Puede ser irradiada al occipital, hombros o región interesca-pular. Muchas son las estructuras que pueden causar lesióny dolor. Es importante la valoración del recorrido articular, yaque establece el pronóstico de las lesiones como hemoscomentado anteriormente.

CCeeffaalleeaa

Suele ser de predominio suboccipital; después de la cervical-gia es el síntoma más común, cerca del 97% de los pacientesla refieren.

SSíínnddrroommee ddeell ttúúnneell ddeell ccaarrppoo

Es bastante común después del latigazo cervical: dolor en lamano, pulgar o índice; dolor nocturno y parestesias. Puedeestar relacionado con un trauma directo por el salpicadero ovolante. Tener en cuanta que a veces ya está preexistente(mujeres mayores de 40 años).

Síntomas Asociados a latigazo cervical

Cervicalgia 6622--110000%%

Cefalea 9977%%

Dolor de hombro 4422%%

Parestesias 4400%%

Mareos/inestabilidad 5500%%

Disfagia 1188%%

Hipoacusia 44%%

MMaarreeooss//iinneessttaabbiilliiddaadd

Sensación vertiginosa o inestabilidad. Se ve casi en el 50% delos pacientes. Puede tener su origen en vértigo de origen cer-vical o alteración vestibular.

FFiibbrroommiiaallggiiaa

Aunque es bastante prevalente en la población, un 15% de lospacientes relacionan el inicio con una lesión por latigazo cer-vical.

DDiissffaaggiiaa

Se encuentra en el 18% de los pacientes.

DDoolloorr ddee eessppaallddaa ((lluummbbaarr))

Muy común tras una lesión de latigazo (42% de pacientes).Dolor típicamente miofascial. Hay que interpretar bien la pre-sencia de hallazgos en la resonancia magnética nuclear(RMN) lumbar dada la alta incidencia de anomalías en sujetosasintomáticos.

DDiissffuunncciióónn tteemmppoorroommaannddiibbuullaarr

Bastante frecuente, sin embargo, no suele diagnosticarse ini-cialmente.

EExxaammeenn ccllíínniiccoo

La exploración no debe limitarse a la columna cervical, sinoque debe realizarse una exploración general. Es aconsejableseguir una sistemática de exploración: inspección, palpa-ción, movilidad, presión sobre estructuras óseas, manio-bras específicas y una completa exploración neurológica.

Lo habitual es seguir un orden parecido al siguiente:

• Inspección.

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Latigazo Cervical

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• Palpación de puntos dolorosos.

• Balance articular de la columna cervical.

• Examen neurológico.

• Lesiones asociadas.

• Examen general.

Específicamente:

La exploración se inicia en bipedestación con inspección.Realizar palpación de musculatura paravertebral posterior,músculos trapecios, esplenios, semiespinalis y los esterno-cleidomastoideos. Si la contractura no es muy intensa sólo seaprecia con palpación.

Palpar la zona anterior cervical para descartar problemas detiroides o disfagia por hematomas cervicales.

Palpar las apófisis espinosas y las interapofisarias (a 1.5-2cm.) de la línea media a ambos lados.

La movilidad se explora con el paciente sentado. Valorartodos los ejes de la columna cervical (activa y pasivamente).Todas las maniobras deben realizarse con cuidado y sirvenpara establecer una orientación diagnostica correcta. Debenevitarse por lo tanto los movimientos bruscos y repetidos quepuedan empeorar los síntomas. Palpación de la columna ensupino para palpar las estructuras relajadas. Las estructurasactivas son mejor exploradas en sedestación.

Se suelen realizar las siguientes exploraciones:

•Flexo-extensión de columna cervical. En sedestación serealiza el movimiento de flexión y extensión, anotando limi-taciones en el recorrido articular o dolor

• Se realizan rotaciones derechas e izquierdas anotando laposible limitación y la presencia o no de dolor.

•Pruebas de tracción cervical. Aplicando una mano delexplorador en la mandíbula y otra en el occipital se efec-túa una tracción cervical en dirección craneal para produ-cir o al menos intentar una descompresión de los cartíla-gos intervertebrales y de las raíces nerviosas. La disminu-ción de los síntomas radiculares indica irritación cervical.

•Pruebas de compresión en posición neutra, flexión oextensión. Son maniobras para desencadenar síntomasradiculares segmentarios, localizar daño en estructurasligamentosas dorsales o afectación de articulacionesintervertebrales.

Como hemos comentado hay que indicar el grado de afecta-ción o limitación del recorrido articular que presenta elpaciente. Esto se puede realizar mediante goniómetrosestándar, inclinómetros de burbuja o magnéticos con el fin deobjetivar el recorrido articular. Lo utilizaremos para el segui-miento y con fines periciales de daño corporal.

Siempre hay que referir la pérdida de recorrido articular conrelación a la teórica que le correspondería por edad, como seve en la tabla.

GGrraaddooss ddee mmoovviilliiddaadd ddee llaa ccoolluummnnaa cceerrvviiccaallddeeppeennddiieennddoo ddee llaa eeddaadd

EEddaaddEEnn aaññooss FFlleexx--eexxtt rroottaacciióónn llaatteerraall

< 30 40º-70º 40º-40º 45º-45º

31-50 30º- 55º 30º-30º 40º-40º

> 50 25º-50º 30º-30º 30º-30º

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Latigazo Cervical

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•Rotaciones en extensión. Para explorar segmentos infe-riores cervicales. Con el paciente en sedestación, se rea-liza una extensión cervical y posteriormente se realiza unmovimiento lateral hacia cada lado. Las limitaciones deeste movimiento ponen en evidencia afectación de seg-mentos cervicales inferiores.

•Rotaciones en flexión. Para explorar segmento altos cer-vicales. En sedestación y con flexión máxima posible de lacolumna cervical se realizan movimientos hacia cada lado.Las limitaciones de movimiento con presencia de dolorindican posible afectación segmentaria de la parte supe-rior de la columna cervical.

•Prueba de Soto-Hall. En decúbito supino, el médico apoyauna mano en el esternón del paciente para evitar que selevante, el paciente levanta la cabeza para intentar unir elmentón al esternón. Posteriormente el médico, con laotra mano, fuerza la flexión de la columna cervical paraexplorar acortamiento muscular (desencadenado pasiva-mente) o enfermedad ligamentosa (desencadenado acti-vamente). También se exploran los movimientos cotra-rrestencia. De esta manera se ponen en tensión la uniónmúsculo ligamentosa, sin que se movilicen los discosintervertebrales o articulaciones interapofisarias. Conesta maniobra, conocida como de O`Donoghue, se pue-den localizar lesiones en ligamentos, tendones o zonasmusculares.

•La prueba de compresión de Jackson (Maniobra deSpurling). Para detectar afectación de las facetas o raíces,mediante la compresión selectiva del foramen interverte-bral. Se realiza con el paciente sentado e inclinando lacabeza hacia un lado. El explorador coloca ambas manossobre la cabeza del paciente y efectúa una compresiónaxial en sentido caudal o golpea ligeramente sobre lamano que apoya con la otra (spurling). Con estas manio-bras se detectan síndromes facetarios y posibles compre-siones radiculares.

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Extensión

Flexión

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Finalmente, no debemos olvidar un examen neurológico com-pleto incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendino-sos correspondientes. La presencia de afectación de raíces osignos de afectación neurológica influyen en el pronóstico ytratamiento.

Otras pruebas que hay que realizar en los pacientes con lesio-nes por latigazo cervical son pruebas para descartar lesionespor afectación vascular o síndromes como por ejemplo: sín-drome del desfiladero torácico, síndrome del túnel del carpo,etc.

•Test de Adson: el explorador palpa el pulso radial y da ins-trucciones al paciente para que rote la cabeza hacia ellado explorado, con la barbilla ligeramente elevada. Se lepide que aguante la respiración (contando hasta 12). Sepuede notar alteración del pulso radial por compresión dela arteria subclavia. Puede ser por una costilla cervical opor un síndrome de escaleno anterior. También se puederealizar el test reverso de Adson, en el que el paciente rotala cabeza hacia el lado contrario de la exploración.

En caso de sospecha de síndrome de desfiladero torácico sesuelen utilizar el test de Adson, o elevar los brazos duranteunos segundos y preguntar por aparición de parestesias(prácticamente en desuso). Hay muchas variantes de estaspruebas. Hay que recordar que pueden dar falsos positivosentre un 7%-10% de pacientes sanos pueden tener alteradosestas pruebas.

Asimismo, pruebas para desencadenar o comprobar compre-sión del nervio mediano a su paso por el carpo también debende realizarse en caso de sospecha o clínica de atropamientoneurológico.

EExxpplloorraacciióónn bbáássiiccaa ddee ccoolluummnnaa cceerrvviiccaall eenn lleessiioonneessaassoocciiaaddaass aa llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

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Rotación Derecha

Rotación Izquierda

Inclinación Lateral Derecha

Inclinación Lateral Izquierda

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Test de Spurling Derecho

Maniobra de Adson

Test de Jackson de Compresión

Test de Spurling Izquierdo

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Distracción Cervical

Palpación de Esternocleidomastoideo

Depresión de Hombro para Estiramientos del lado derecho

Maniobra de Soto-Hall

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GGrraaddooss ddee lleessiióónn ppoorr llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

Seguiremos la clasificación propuesta internacionalmentedesde 1995.

Todos los grados pueden presentar: hipoacusia, cefalea, pér-dida de memoria, disfagia o dolor en la articulación temporo-mandibular.

GGrraaddoo 00 no hay ni signos ni cervicalgia

GGrraaddoo II puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay sig-nos clínicos objetivables.

EExxaammeenn ccllíínniiccoo eenn GGrraaddoo II:: la columna cervical es móvil, ypuede haber dolor en los últimos grados de movilidad.Generalmente lo más doloroso es la extensión y retracción.La flexión suele estar normal. Recordad que la rotaciónexplora básicamente segmentos superiores C1-2 mientrasque las inclinaciones los segmentos medios o inferiores. Laexploración en decúbito supino puede comprobar un rango demovilidad más normal al estar en reposo las estructuras. Lapalpación muscular no suele ser muy dolorosa, puede apre-ciarse una leve contractura, a veces sólo una banda fibrilar ose puede detectar algún punto gatillo o miofascial en regio-nes del trapecio. El examen neurológico es normal.

GGrraaddoo IIII cervicalgia con pérdida de recorrido articular opuntos dolorosos a la palpación (actualmente seadmite grado II A sin limitación de recorrido articu-lar o IIB con limitación de recorrido articular)

EExxaammeenn ccllíínniiccoo eenn GGrraaddoo IIII:: Generalmente el paciente acudecon una postura fija, antiálgica. La columna cervical está limi-tada severamente. Los movimientos son dolorosos en cual-quier dirección. Los más afectados suelen ser las rotaciones.Explorando en supino no suele encontrase excesiva mejoríaen el recorrido articular. La palpación es muy dolorosa eninserciones musculares, regiones de trapecios, hombros,occipital, elevador de la escápula y esternocleidomastoideos.

Palpación Escalenos

Se detectan fácilmente puntos gatillo en estos grupos muscu-lares. La exploración neurológica tiene que ser normal.

GGrraaddoo IIIIII como el grado II + presencia de lesión neurológica.Afectación de reflejos osteotendinosos o alteracio-nes sensitivas motoras.

GGrraaddoo IIVV presencia de fractura y/o luxación.

GGrraaddooss ddee llaattiiggaazzoo CCllíínniiccaa

cceerrvviiccaall

GGrraaddoo II Puede haber cervicalgia o rigidez pero nohay signos clínicos objetivables

GGrraaddoo IIII Cervicalgia con pérdida de recorrido articu-lar o puntos dolorosos a la palpación (actual-mente se admite grado II A sin limitación derecorrido articular o IIB con limitación derecorrido articular)

GGrraaddoo IIIIII Grado II + presencia de lesión neurológica.Afectación de reflejos o alteraciones sensiti-vo motoras

GGrraaddoo IIVV Presencia de fractura y/o luxación vertebral

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EEssttuuddiiooss rraaddiioollóóggiiccooss

Se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Loshallazgos generalmente serán normales. Ocasionalmente sepuede ver pérdida de la lordosis cervical fisiológica, a la queactualmente no se da mucho valor al estar presente es suje-tos asintomáticos. No es, por lo tanto, indicativo de patología.Sin embargo, puede tener relación con un mal pronóstico.

Los estudios dinámicos de flexión y extensión se deben reali-zar siempre ante la sospecha de inestabilidad cervical y bajosupervisión facultativa.

La presencia de espondiloartrosis cervical es muy frecuenteen la población asintomática. Hay que reflejarlo en la historiaal ser un signo de mal pronóstico.

Si realizamos estudios de resonancia magnética nuclear(RMN) hay que tener en cuenta que debe existir una correla-ción clínico-radiológica antes de imputar al accidente loscambios encontrados.

Se pueden ver hernias discales, lesiones óseas, lesiones liga-mentosas, cavidades siringomiélicas, etc.

Aproximadamente el 10% de la población asintomática puedetener alteraciones en la RMN, pero:

• La protrusión discal lateral raramente se encuentra enpacientes asintomáticos y suelen tener radiculopatía.

• Los discos extruidos no se ven en pacientes asintomáticos.

• Un disco claramente extruído con aspecto de disco nor-malmente hidratado, sin componente óseo y que compri-me la raíz correspondiente se debe considerar con seguri-dad agudo.

• El 19% (28% en pacientes de más de 40 años) de la pobla-ción asintomática presenta anormalidades en la RMN(hernias de disco, abombamientos discales, estenosisforaminales).

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Se usa para:

• Para determinar si existe radiculopatía.

• Estudios de conducción nerviosa (Síndrome del túnel delcarpo).

• Recordad que la prevalencia de signos patológicos en elelectromiograma es de 8,6-15% en sujetos sanos.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall

Los pacientes con lesiones asociadas al latigazo cervical pue-den distinguirse de sujetos sanos mediante EMG de superfi-cie del músculo trapecio. Se puede objetivar un descenso enla capacidad de relajación. Esta prueba puede ser una herra-mienta objetiva en las lesiones por latigazo cervical.

PPrroonnóóssttiiccoo ddee llaass lleessiioonneess aassoocciiaaddaass aall llaattiiggaazzoocceerrvviiccaall

El latigazo cervical es una patología limitada y benigna; eltiempo medio de recuperación es de 31 días. Nuestra estadís-tica da una media de 23 sesiones de fisioterapia por pacienteen el grado II B (año 2001). Sin embargo, es una patología quese puede cronificar si no se trata adecuadamente:

• El 26% de los pacientes serán incapaces de retornar a sutrabajo antes de 6 meses.

• Dejan un 9% de discapacitados para todo tipo de trabajo.

• Un 36% puede perder el empleo o pasar largas épocas debaja laboral por estas lesiones.

LLaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall ccrróónniiccoo

No parece que exista como entidad el latigazo crónico, y pro-bablemente esté relacionado con alteraciones o desórdenes

• El uso actual de RMN proporciona una alta tasa de falsospositivos.

GGeenneerraallmmeennttee

• Grado I: los pacientes no requieren radiología si estánconscientes y sin síntomas. Pedir estudios si hay consumode alcohol, impacto muy severo con ocupantes fallecidos oaccidente a alta velocidad.

• Grado II: solicitar estudio radiológico completo de colum-na cervical. Se pueden solicitar bajo supervisión estudiosdinámicos de flexo-extensión.

• Grado III: a todos se les debería realizar AP y lateral, y pro-yección de odontoides. Se pueden realizar otras técnicasespecíficas.

PPrruueebbaass eessppeecciiaalleess ddee iimmaaggeenn

Generalmente no hay motivo para solicitar en grado I y II nitomografía axial computarizada (TAC) ni RMN. Sólo en casode grado III o dudas razonables en la evolución o por persis-tencia de síntomas sin evolución hacia la curación se podríasolicitar RMN o TAC para evaluar correctamente los síntomasdel paciente.

OOttrraass pprruueebbaass ccoommpplleemmeennttaarriiaass

Salvo indicación por la clínica, no se debería solicitar ni elec-troencefalograma (EEG), ni electromiograma (EMG) o electro-neurograma (ENG) de rutina en las lesiones asociadas a lati-gazo cervical.

El EMG suele solicitarse en las primeras dos semanas ypuede detectar signos de radiculopatía aguda.

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• Disturbios psicológicos previos.

• Depresión reactiva.

• Problemas financieros o familiares actuales.

• Pacientes mayores de 60 años.

• Mujeres.

• Empleos parciales o desempleados.

Debemos recordar a la hora de evaluar estos pacientes que:

• Entre un 16-18 % de la población tiene dolor cervical cró-nico (más de 1 año).

• La disminución del recorrido articular de la columna cer-vical hay que correlacionarla con las tablas de edad delpaciente.

• Son necesarias radiología básica y pruebas complementa-rias específicas cuando existe dolor persistente, traumasevero, cronicidad o para documentar en caso de litigio.

GGeenneerraalliiddaaddeess ddeell ttrraattaammiieennttoo ddee llaass lleessiioonneessaassoocciiaaddaass aall llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

Una vez atendido en el servicio de urgencias y realizadas laspertinentes pruebas se debe remitir al paciente los más pron-to posible a las consultas especializadas en este tipo de lesio-nes. Se acorta el tiempo y el manejo experto es mucho másadecuado.

Esta patología suele ser atendida por médicos de urgencia,traumatólogos, neurocirujanos o médicos rehabilitadores.Estos últimos son los más implicados a la hora de realizar eltratamiento y la evaluación de las secuelas.

Recordad:

• Evitar diagnósticos poco claros: rectificación columna cer-vical, contusiones cervicales o esguinces cervicales.

funcionales somáticos. Es verdad que no todos los pacientespretenden un grado de compensación y persisten los sínto-mas incluso después de haberse terminado el litigio. Sumanejo clínico es realmente muy difícil.

No disponemos de pruebas diagnósticas ni de exploración clí-nica para distinguir pacientes con intenciones de neurosis derenta. Dentro de las posibles causas de cronicidad o perpe-tuación de los síntomas hay que considerar los siguientesaspectos:

• Amplificación de síntomas por factores psicosociales.

• Creer que se tiene una grave enfermedad.

• Papel de enfermo por litigios y compensación.

• Sensacionalismo de medios de comunicación.

• Desconfianza de los médicos y expertos.

• Intereses de estamentos no médicos.

Se sabe que tendrán un ppeeoorr pprroonnóóssttiiccoo las siguientes condi-ciones:

• Síntomas severos o presencia de lesión radicular inmedia-tamente después de la lesión.

• La presencia de cefalea, dolor muscular, parestesias enmanos.

• Historia de cefalea previa al accidente.

• Reacción al accidente (insomnio, ansiedad).

• Dudas iniciales del pronóstico a largo plazo.

• Posición inadecuada en el asiento (agachado, inclinado)del cuerpo en el momento de la lesión.

• Presencia de espondiloartrosis.

• Curvatura anormal en radiología simple (pérdida de la lor-dosis cervical fisiológica)

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Latigazo Cervical

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• Facilita la contractura de partes blandas.

• Acorta músculos.

• Incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad.

Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyoinmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efec-tivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto,deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tie-nen apoyo para los grados IIIV.

El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II duranteun corto espacio de tiempo.

RReeccoommeennddaacciioonneess bbáássiiccaass

• Llevarlos durante 24 horas o retirarlos para dormir.

• No debe comprimir estructuras anteriores del cuello.

• Colocarlo en posición neutra o ligera flexión.

En el caso de que nos encontremos a pacientes que han utili-zado ortesis durante más de dos semanas, que no es infre-cuente, debemos proceder a su retirada de una manera pro-gresiva. La retirada brusca puede producir un incrementoimportante de dolor. Por ejemplo: llevar 2 horas y retirar 1hora durante 3-4 días, después llevar 1 hora y retirar 2-3horas hasta su total retirada.

RReeccoommeennddaacciioonneess ggeenneerraalleess

Tranquilizar: los síntomas son por la lesión, centrarse enmejorar, mantener las actividades de la vida diaria previas alaccidente.

Todo tratamiento por el fisioterapeuta tiene que ir siempreacompañado de constante reaseguración del buen pronósticoy promover la actividad y el retorno a las actividades.

• Evitar dependencias de profesionales.

Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de laclasificación.

• Evitar administrar relajantes musculares y no utilizaresteroides.

• No recomendar ortesis cervical más de 72 horas.

• Es preferible y recomendable ver al paciente en los prime-ros días postraumatismo para un adecuado manejoclínico.

OOrrtteessiiss

OObbsseerrvvaacciioonneess ssoobbrree eell uussoo ddee llaass oorrtteessiiss cceerrvviiccaalleess

Su objetivo es disminuir la movilidad cervical y aliviar el dolor.Las más utilizadas son el collar cervical blando sin apoyo,construido en espuma con un forro lavable de algodón y abro-chado mediante velcro.

El collar cervical semirrígido sin apoyo construido en polieti-leno con dos piezas superpuestas, regulable en alturamediante velcros. Los bordes están forrados de gomamediante skai. Tamaños estándar de aplicación inmediata.Color blanco.

El collar semirrígido con apoyo occipitomentoniano construi-do de ortholen, el apoyo anterior llega hasta el esternón, y enla región posterior llega hasta las escápulas. También se cie-rra lateralmente mediante velcros. Color piel y varios tama-ños de aplicación inmediata.

UUssoo ddee oorrtteessiiss eenn eell llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

La tendencia actual es no inmovilizar los Grados I-II más de72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones másprolongadas producen un retardo en el proceso natural decuración.

Su uso prolongado produce:

• Atrofia por desuso.

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Latigazo Cervical

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• Estimulación muscular/interferenciales de 80-150hz, 15minutos.

• Anti-inflamatorios no esteroideos durante corto período oanalgésicos dependiendo de la situación.

• Evitar relajantes musculares.

• Puede asociarse algún medicamento con contenido enhierro, zinc, magnesio, etc. para favorecer la recuperaciónmuscular.

• Cinesiterapia pasiva de mantenimiento de recorridoarticular en los tres ejes y sin dolor.

• Isométricos

• Se inician ejercicios de propiocepción al 6º día de trata-miento: ejemplo: Kabat de brazo.

• Ortesis cervical sólo 48-72 horas.

FFaassee ssuubbaagguuddaa ((ddeell 1100ºº ddííaa hhaassttaa eell aallttaa ddee ffiissiiootteerraappiiaa))

Aumentar la actividad y explicarle que actúe como antes delaccidente, que puede ser algo molesto, pero no será nadapeligroso. Incrementar la incorporación laboral.

• Añadimos ultrasonidos: 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces porsemana, 1.0 w/cm.2 continuo si no hay inflamación, pulsa-dos 50/50 en otros casos.

• Restaurar rango de movilidad cervical. Movilizacionesactivo asistidas.

• Isométricos.

• Interferenciales 80-150 Hz y posterior hielo 10 minutospara control de dolor.

• Intentar que vuelva a sus actividades lo más pronto posible.

Puede usarse Toxina botulínica con efectividad en los puntosgatillos (ver guía de utilización de toxina botulínica en laslesiones asociadas al latigazo cervical) del trapecio, semies-

• Evitar prolongar los tratamientos sin una correctaevaluación.

Insistir al paciente en actuar como antes del accidente: condolor o sin dolor, hay que intentar actuar como antes del acci-dente para que se minimicen las posibles secuelas.

PPrroottooccoolloo ddee llaa UUnniiddaadd ddee llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall ddeePPoovviissaa HHoossppiittaall

GGrraaddoo II

Analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación.

GGrraaddoo IIII AA y BB

El tratamiento consiste en:

• Reducir el dolor.

• Informar al paciente y explicarle las consecuencias de unalesión por latigazo cervical.

• Aconsejarle actividad y que repita ejercicios de movilidadde la columna cervical dentro del rango que sea conforta-ble y no doloroso.

• Evitar el reposo y no llevar ortesis más de 72 horas.

• Informar al paciente de que las restricciones de movilidadpueden ocasionar alteraciones posturales y favorecer lacronicidad de síntomas.

• Asimismo explicar que ganar peso, usar ortesis o basarseen la medicación más que en la actividad puede llevar a unretraso de la curación.

FFaassee aagguuddaa ((hhaassttaa eell 1100ºº ddííaa aapprrooxxiimmaaddaammeennttee))

Tratamiento diario:

• Aplicamos hielo o pack de frío 3-4 veces al día, durante 12-15 minutos.

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Latigazo Cervical

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• Otorrinolaringología

• Maxilofacial

• Traumatología

• Neurocirugía

• Neurología

• Psicología

SSuummaarriioo ddee aaccttiittuudd tteerraappééuuttiiccaa ddeeppeennddiieennddoo ddee llaa ffaassee

• Fase 1: < de 4 días desde accidente: vida activa usual comoantes de accidentes sin provocar dolor. Explicar latigazo yreducir dolor. Inicio de rehabilitación.

• Fase 2: entre 4 y 20 días: retornar a sus actividades usua-les. Tratamiento rehabilitador.

• Fase 3: si se ha recuperado normalmente > alta.

Si no se ha recuperado > reevaluación y pruebascomplementarias para detectar el porqué delretraso (litigio, complicaciones médicas,enfermedades preexistentes, etc.). Valorartoxina botulínica.

Consideramos que en un paciente el latigazo cervical no se haresuelto adecuadamente y necesita una reevaluación comple-ta cuando:

• Es incapaz de realizar sus actividades usuales previas alaccidente.

Si persiste dolor o limitación de movilidad pero puede realizarsus tareas habituales lo consideramos resuelto.

• Las siguientes son signos de alarma que nos indican quedebemos intentar otras estrategias de tratamiento:

• No mejora en la primera semana de tratamiento.

pinales o esplenio de pacientes en los que persiste el dolorlocalizado más de 6-8 semanas.

Se inyecta en dos o tres puntos gatillo. La dosis habitual es de25-30 unidades de BOTOX ® (depende del preparado comer-cial que se utilice las unidades varían). Produce denervaciónquímica durante 3-4 meses con muy buenos resultados.

PPuueeddee uuttiilliizzaarrssee ssiinn uunnaa ccllaarraa eevviiddeenncciiaa ddee bbeenneeffiicciioo

• TENS en caso de cervicobraquialgia.

• Para Analgesia 100hz, 150 µs durante 20-30 minutos.

• Para estimulación 1-4 Hz, 200 µs durante 20-30 minutos.

• TENS para síndrome vestibular. 80Hz a 100 µs. Electrodospequeños a nivel paravertebral (en área de la segunda vér-tebra y otros en el trapecio contralateral). No producircontracción muscular.

• Onda corta o microondas durante 10-15 minutos continua.

• Masaje

NNoo rreeccoommeennddaammooss

• Manipulaciones.

• Tracciones cervicales.

• Láser.

• Almohadas cervicales.

• Estiramientos.

• Inyecciones con esteroides.

• Collarines magnéticos.

RReeccoommeennddaammooss

Es frecuente que el paciente precise ser valorado por espe-cialistas específicos y deben ser consultados:

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EEjjeerrcciicciiooss rreeccoommeennddaaddooss ppaarraa eell ppaacciieennttee ddeeccoolluummnnaa cceerrvviiccaall

Retracción

Protacción y retracción

• Empeora en las primeras dos semanas de tratamiento.

• Síntomas o signos de magnificación.

• No acepta las recomendaciones.

• Sigue de reposo, no realiza actividades de la vida diaria.

• La medicación no le hace efecto o quiere más.

• No acepta volver al trabajo.

• Presencia de ganancia social o financiera por la lesión.

• Signos o síntomas de depresión.

La regla o el objetivo de la rehabilitación es la recuperaciónfuncional mejorando la fuerza, flexibilidad y rango de movili-dad de la columna cervical.

Cuando el paciente se estabiliza y no se objetiva mejoría(rango de movilidad, dolor, etc.) durante 14 días consecutivos,se debe proceder a su alta y programar tratamiento domici-liario con recomendaciones generales.

RReeccoommeennddaacciioonneess aall ppaacciieennttee

Es importante decirle:

• El daño permanente es muy raro.

• A largo plazo el pronóstico es muy bueno.

• Los síntomas se reducen con el tiempo en frecuencia eintensidad.

Aconsejarle que realice ejercicio de columna cervical.

• El ejercicio no disminuirá el dolor pero mejorará la fun-ción.

• Realizar ejercicio de acondicionamiento cardiovasculargeneral (natación, caminar, etc.)

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Rotación izquierda

Rotación derechaExtensión

Flexión

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SSeeccuueellaass

Es sin duda alguna uno de los capítulos con más controversia.Realmente el tiempo medio de curación suele ser entre 40-60días con una media de 25 sesiones de fisioterapia. No existe,incluso no se recomienda, tratamiento pasivo más prolongado.

En líneas generales las secuelas que pueden presentar estaslesiones suelen ser:

GGrraaddoo II:: sin secuelas

GGrraaddoo IIII:: cervicalgia leve-moderada o síndrome postraumá-tico leve-moderado.

Se deben especificar a la hora del alta: la presencia debalance articular (rigidez con limitación de flexo-extensión o inclinaciones), siempre teniendo en cuentalas tablas ajustadas a la edad del paciente, y la presen-cia de hernia o protrusiones discales, siempre que densintomatología (recordamos la alta incidencia de imá-genes radiológicas en pacientes asintomáticos).

Recoger también la persistencia o no de síntomas aso-ciados como por ejemplo: mareos/inestabilidad, etc.

GGrraaddoo IIIIII y IIVV dependerán las secuelas de la lesión neu-rológica que presente o de la presencia de fractura-luxación vertebral.

inclinación lateral con ayuda de toalla

Rotación izquierda con ayuda de toalla

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culo, como la distonía o la espasticidad, siendo su uso muyhabitual.

En 1973, se comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en eltratamiento del estrabismo, al principio en primates y en 1980en humanos.

En 1984, se describió el uso de la toxina botulínica tipo A en elblefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones detoxina se transformaron en el tratamiento de primera líneapara el blefarospasmo, con resultados de mejoría espectacu-lar en más del 80% de los pacientes inyectados.

En 1985 y 1986, se comunicaron los resultados de inyeccionesde toxina botulínica tipo A para la tortícolis en pacientes queno habían respondido a otros tratamientos y que se hallabangravemente afectados.

Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicacio-nes de esta medicación en una conferencia de consenso cele-brada en EE.UU. en noviembre de 1990.

FFaarrmmaaccoollooggííaa ddee llaa ttooxxiinnaa bboottuullíínniiccaa

La toxina botulínica (TB) representa la toxina biológica máspotente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxi-ca consistente en una proteína con un peso molecular deaproximadamente 150.000 daltons. La toxina es producidapor el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbicaGram positiva.

Existen diferentes cepas de la bacteria Clostridium botuli-num, que producen 7 toxinas serológicamente distintasdesignadas A, B, C1, D, E, F y G pero sólo los tipos A, By E se han vinculado al botulismo humano. La toxinabotulínica tipo A es la más usada en terapéutica, La tipo B tam-bién está siendo aplicada en la actualidad pero en menormedida y la tipo F se ha estudiado y su utilidad está limitadapor la corta duración de su efecto.

PPAARRTTEE 22

GGUUÍÍAA DDEE UUTTIILLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE TTOOXXIINNAA BBOOTTUULLÍÍNNIICCAAEENN LLAASS LLEESSIIOONNEESS AASSOOCCIIAADDAASS AALL LLAATTIIGGAAZZOOCCEERRVVIICCAALL

IInnttrroodduucccciióónn

Para el tratamiento del dolor músculo-esquelético de las lesionesasociadas al latigazo cervical se han utilizado diferentes tipos deterapias físicas. Estos tratamientos abarcan categorías comoelectroterapia (p.e: estimulación eléctrica transcutánea ocorrientes interferenciales), acupuntura, modalidades determoterapia (onda corta o ultrasonidos), masajes o manipu-laciones, ejercicios, etc.

Estudios recientes de medicina basada en la evidencia sugieren quealguna de estas modalidades puede ser potencialmente ben-eficiosa. Sin embargo, la escasa existencia de estudios ran-domizados, doble ciego y con grupo control hace que no seaposible demostrar la efectividad específica de alguno de estostratamientos.

Hoy sólo podemos decir, siguiendo los trabajos publicados,que el ejercicio y la movilización precoz siguen siendo lasbases del tratamiento de las lesiones asociadas al latigazocervical.

UUssoo ddee ttooxxiinnaa bboottuullíínniiccaa ppaarraa eell ttrraattaammiieennttoo ddeellddoolloorr

El diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos enlas lesiones asociadas al latigazo cervical puede ser frustran-te y refractario.

Recientes estudios aportan efectividad del uso del agentebloqueante neuromuscular, la toxina botulínica, en el trata-miento de patología músculo-esquelética, concretamente encondiciones asociadas a la contracción involuntaria del mús-

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muerte al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss-Webster de 18-20 gramos de peso (DL50) cuando seinyecta intraperitonealmente.

TTooxxiinnaa yy llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

Los estudios publicados de utilización de toxina botulínica ylatigazo cervical demuestran una reducción significativa en eldolor y un aumento en el rango de movilidad.

Hoy parece demostrado que el tratamiento con toxina botulí-nica es efectivo y seguro en la hiperactividad muscular local ysegmentaria, produce una disminución del tono muscular decarácter reversible y dependiente de la dosis. Su uso es inde-pendiente de la etiología de la hiperactividad muscular.

MMúússccuullooss cceerrvviiccaalleess yy llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall

Más de 50 músculos controlan la movilidad de la columnacervical. Diversos estudios dinámicos de músculos cervicaleshan demostrado que:

• Los músculos no pueden responder rápidamente: < de250 mseg.

• La fuerza del trauma > de 12 G: los músculos tampoco soncapaces de responder adecuadamente.

• En mujeres los músculos son un 11% más rápidos. mien-tras que en los hombres son un 60% más resistentes.

• En los impactos posteriores severos se afecta más elesternocleidomastoideo (ECM) que el trapecio o el esple-nio.

• El ECM alcanza niveles de 179% de contracción con acele-raciones de 13.7m/s. El trapecio y esplenio no más del35%.

La TB produce parálisis a través de una unión irreversible conel terminal nervioso colinérgico presináptico, donde causa elbloqueo de la exocitosis. Dicha acción, a su vez, interfiere enla liberación de la acetilcolina. El resultado es una denerva-ción funcional transitoria que incluye relajación, atrofia mus-cular y anomalías electromiográficas. La debilidad causadase mantiene restringida al área inyectada.

Existe evidencia histológica de que produce denervación tantode las fibras musculares extrafusales como de fibras intrafu-sales. Ello causaría una alteración en la relación de las neu-ronas motoras alfa y gamma, y en consecuencia, se produci-ría no sólo una relajación local sino también un efecto en losmecanismos de control motor central.

Varios estudios sugieren que los efectos en la relajación mus-cular no coinciden directamente con el alivio del dolor, lo queimplicaría un mecanismo alternativo de la toxina botulínicatipo A en el dolor. Hay evidencia de que la toxina botulínicatipo A inhibe la liberación de sustancia P, de glutamato y delpéptido relacionado con el gen de la calcitonina y posiblemen-te de otros neuromoduladores. Estas sustancias juegan unpapel importante en la percepción del dolor, vasodilatación einflamación neurógena y contribuyen a la sensibilización peri-férica. La TB-A produce alivio del dolor inducido por formali-na en animales de experimentación, observación importanteporque la formalina no causa dolor mediante tensión muscu-lar, sino primero estimulando directamente nociceptores yluego mediante inflamación.

La toxina botulínica que usamos habitualmente ennuestro centro está comercializada bajo el nombre deBOTOX®. Se presenta en viales de vidrio en forma depolvo secado al vacío para solución inyectable. Los via-les se guardan refrigerados (2-8ºC ó < -5ºC). La toxinase reconstituye en el momento de la inyección consuero fisiológico salino estéril (sin conservantes). Lapotencia se expresa en unidades. Una unidad es equi-valente a la cantidad de toxina capaz de producir la

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• Dolor irradiado.

• Disminución del balance articular.

Clínicamente el paciente presenta:

1. Espasmo muscular o contractura: contracción no volunta-ria que ocurre como reacción a un foco irritativo y que nopuede ser relajada voluntariamente.

2. Tensión muscular: incapacidad de relajarse algunas fibrasmusculares.

Mediante EMG de superficie se puede medir la respuesta deltrapecio en reposo y dinámicamente. Las lesiones de latigazopresentan capacidad disminuida de relajación después delejercicio (disfunción cervical muscular). También muestranun aumento de actividad muscular en respuesta al ejercicio.

Los puntos dolorosos o gatillo que causan dolor en las lesio-nes por latigazo cervical pueden ser efectivamente relajadosmediante el uso de toxina botulínica.

Hoy en día se empieza a dar un papel central a la patologíamuscular en las lesiones asociadas al latigazo cervical congrandes aceleraciones y puede ser el músculo el sitio prima-rio de lesión.

La clínica más común es dolor cervical (87%). Suelen encon-trarse varios puntos gatillos en la musculatura lateral y pos-terior de la nuca.

Cefalea (55%) y disfunción de la articulación temporomandi-bular (ATM) (35%) son otros grandes síndromes dolorososque se pueden ver frecuentemente en el latigazo cervical.

Se han realizado muchas investigaciones para demostrar quela causa del dolor es la articulación interapofisaria, mediantebloqueos o en sujetos sanos para ver patrones de irradiación.Estos estudios demuestran que sólo se alivia un 47%-50% delos pacientes crónicos (lo que demuestra que hay otras loca-lizaciones de lesión) y que 9 de cada 10 pacientes tienen algúngrado de espasmo muscular o contractura.

Con EMG de superficie se demuestra una capacidad dismi-nuida de relajar el trapecio. Esto causa dolor por isquemia yexcesiva contracción. Puede aparecer fibrosis que se puedeconvertir en puntos gatillos (TrPs), pueden comprimir nerviosen el foramen o intramuscularmente, inducir postura anor-mal con lesiones muscololigamentosas, sobrecargar otraszonas. Asimismo puede o disminuye la flexibilidad de lacolumna cervical.

• En general se aprecia:

• Dolor localizado.

• Banda muscular palpable.

• Dolor localizado a la palpación.

• Signo del salto muscular.

• Contracción a la palpación o infiltración.

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Capa III Semiespinalis capitis

Capa IV Semiespinalis cervis

MMúússccuullooss cceerrvviiccaalleess eenn llaass lleessiioonneess ppoorr llaattiiggaazzoocceerrvviiccaall

Local ización anatómica y músculos de la regióncervical posterior

Capa I Trapecio

Capa IIEsplenioscervis ycapitis

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Dolor músculos paracervical

Punto doloroso PIEV

Capa VRotadoresmultifidus

Esplenios yangular delomóplato

Esplenios y angulardel omóplato; y

romboides mayor ymenor

Esplenios +complejomayor +longissimus

capitis y cervis

LLooccaalliizzaacciióónn ddee ppuunnttooss ddoolloorroossooss

PPuunnttoo IInntteerreessccaappuulloovveerrtteebbrraall ((PPIIEEVV))

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Trapecio medio-inferior

Complejo mayor y esplenio

Supraespinoso angular

Trapecio superior

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Trapecio

Esplenio cervis

Esplenius capitis

Esplenios

Pectoral mayor

IIrrrraaddiiaacciióónn ddeell ddoolloorr ddeeppeennddiieennddoo ddeell mmúússccuullooaaffeeccttaaddoo

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Multidifus y rotadores

Semiespinalis cervis

Semiespinalis capitis

TTééccnniiccaa ddee iinnyyeecccciióónn ddee BBOOTTOOXX ®®

GGeenneerraalliiddaaddeess

La dilución apropiada de BOTOX ® es un procedimiento esen-cial para obtener una difusión óptima de la toxina en la placaneuromotora del músculo inyectado para el control efectivode la sobreactividad muscular. Cuando está diluida con 1 ccde solución salina normal sin conservantes, BOTOX ® tienenaturalmente una difusión controlada estimada de aproxima-damente 2.5-3.0 cm. de diámetro desde el punto de inyeccióncon buena afinidad por la placa neuromotora. Cuando se usaen un músculo pequeño o mediano, esta difusión es adecua-da normalmente. Para su uso en músculos más grandes, esrecomendable el uso de una dilución mayor que facilitará unadifusión más amplia de la toxina a la placa neuromotora,donde BOTOX ®produce su efecto principal.

En caso de utilizar otro preparado de toxina se deben seguirlas instrucciones exactas de dilución de la casa comercial.

Las agujas para inyección se pueden guardar en la nevera auna temperatura de –7° C para ser usada de inmediato cuan-do el paciente esté preparado, siendo menos doloroso el pin-chazo.

Se inyectan los músculos más superficiales (esplenios capi-tis, semiespinalis capitis, longísimus capitis y trapecio) y enlos puntos dolorosos (la inyección la realizamos en el puntomás doloroso sin EMG). Es muy importante la locación ana-tómica y una correcta técnica de inyección.

Posteriormente hacemos un seguimiento clínico a las 2 y 4semanas

PPrreeppaarraacciióónn

Nosotros diluimos un vial de BOTOX ® en 1,0 cc de clorurosódico al 0,9% sin conservantes, obteniéndose 10 unidadespor 0,1 cc. También se puede realizar con 2 cc obteniéndose 5unidades por 0.1 cc.

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Tabla diluciones y concentraciones correspondientes

0.5cc 1 cc 2cc 3cc 5cc

solución solución solución solución solución

salina normal salina normal salina normal salina normal salina normal

100 u : 0.5 cc 100 u : 1 cc 50 u : 1 cc 33 u : 1 cc 20 u : 1 cc

20 u : 0.1 cc 10 u : 0.1 cc 5 u : 0.1 cc 3.3 u : 0.1 cc 0.2 u : 0.1 cc

Usamos unas 100 unidades divididas en 3-5 puntos, diluidocon 1 cc de suero fisiológico: esplenio capitis, rectus capitis,semiespinalis capitis, y trapecio.

RRaannggoo ddee ddoossiiss//uunniiddaaddeess BBOOTTOOXX ®® ppoorr mmúússccuulloo**::

• Esplenius capitis 25-50 u

• Longissimus capitis 25-50 u

• Semiespinalis capitis 25-50 u

• Esternocleidomastoideao 25-50 u

• Trapecio 50-100 u

** Advertencia:: las dosis especificadas corresponden a Botoxy no son intercambiables para los diferentes preparadoscomercial de Toxina Botulínica.

PPrroottooccoolloo ddee iinnyyeecccciióónn ::

• Aguja de 27-30 Gauge.

• Tratamiento de fisioterapia o electroestimulación conco-mitante

• Re-inyección en 8-12 semanas.

• Test del frontal si no hubiera respuesta (7 unidades en elfrontal para ver si responde o no en caso de falta de res-puesta).

Asimismo se ha demostrado efectividad con la combinaciónde estimulación eléctrica funcional tras la aplicación de toxi-na botulínica, que al parecer favorece y mejora los efectos clí-nicos de la toxina.

Si se consigue relajar la musculatura pero persiste el dolorhay que valorar el bloqueo de facetas o la neurotomíapercutánea.

Las imágenes siguientes muestran la localización de losmúsculos inyectados y la técnica de dicha inyección:

PPuunnttooss iinnyyeeccttaaddooss:: llooccaalliizzaacciióónn ee iinnyyeecccciióónn

Las imágenes siguientes muestran la localización de losmúsculos a inyectar y la técnica de dicha inyección.

Todos los puntos dolorosos son fácilmente accesibles para sulocalización e infiltración.

Los músculos que habitualmente son inyectados más fre-cuentemente son el trapecio, el semiespinalis, el espleniocapitis, esternocleidomastoideo y elevador de la escápula.

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IInnyyeecccciioonneess ppoorr ggrruuppooss yy ccaappaass mmuussccuullaarreess

TTrraappeecciioo

Se puede inyectar tanto en sedestación como en decúbitolateral. Lo habitual es sentado, el paciente con brazos enreposo. Se localizan los puntos dolorosos, generalmente sue-len detectarse unos 5-7 puntos, tanto en fibras superiores,medias o inferiores. la longitud de la aguja será de unos 25-30 mm. Se puede activar el músculo mediante la elevaciónactiva del hombro contra resistencia. El número de inyeccio-nes es de 2-5 como máximo. Hay que diferenciar las fibrassuperiores del trapecio con el elevador de la escápula.

Capa I Trapecio

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SSeemmiieessppiinnaalliiss ccaappiittiiss yy cceerrvviiss

Se encuentra en relación con el esplenio capitis y trapecio.Utilizar también aguja de 16-25 mm. Activar el músculopidiendo al paciente que extienda la cabeza contra resistenciay palpar el grupo o vientre muscular entre dos dedos inyec-tando en el medio. Normalmente unos 4-5 cm por debajo deloccipital. 1-2 inyecciones por músculo.

Esplenios + complejomayor + longissimus

capitis y cervis

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Capa II Esplenioscervis y capitis

EEsspplleenniioo ccaappiittiiss

También se inyecta en sedestación. Para inyectar el izquierdose pide al paciente que mire para la derecha y delimitar bienel esternocleidomastoideo. Se le pide que levante la barbilla ydescienda la oreja izquierda hacia el hombro contra resisten-cia para delimitar mejor el músculo. No infiltrar cerca de crá-neo debido a la arteria vertebral y a la rama del nervio occipi-tal. 1-2 inyecciones.

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Esplenios y elevadorde la escápula (angu-

lar del omóplato)

EElleevvaaddoorr ddee llaa eessccááppuullaa ((aanngguullaarr ddeell oommóóppllaattoo))

Diferenciar del trapecio. Dos sitios de inyección

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SSuupprraaeessppiinnoossoo ee iinnffrraaeessppiinnoossoo

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MMaasseetteerrooss

PPeeccttoorraalleess ((ppeeccttoorraall mmaayyoorr yy mmeennoorr))

EEsstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddeeoo EECCMM

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HHoojjaass ddee rreeccooggiiddaass ddee ddaattooss ppaarraa uussoo ddeettooxxiinnaa bboottuullíínniiccaa

eenn eell llaattiiggaazzoo cceerrvviiccaall ddee nnuueessttrroo HHoossppiittaall

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RReeffeerreenncciiaass

BBiibblliiooggrraaffííaa rreeccoommeennddaaddaa

LLiibbrrooss

-Foreman and Croft. Whiplash injuries. The cervicalAcceleration/deceleration Syndrome. Lippincott Williams &Williams. Third edition, 2002.

-Gunzburg and Szpalki. Whiplash Injuries.Lippincott-Raven.1998.

AArrttííccuullooss

1. Spitzer WOL, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific mono-graph of the Quebec Task Force on whiplash-associated dis-orders: redefining “whiplash” and its management. Spine1995;20(8 Suppl): 1S–73S.

2. Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resultingfrom rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg 1983;BrVol 65B(5):608-611.

3. Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injuryof the cervical spine. A prospective study of 93 car-accidentvictims. Acta Orthop Scand 1990;61:357-359.

4. Radanov BP. Epidemiology of whiplash. Ann Rheum Dis2000;59:394–6. Letter.

5. Stovner LJ. The nosologic status of the whiplash syndrome:a critical review based on a methodological approach. Spine1996;21(23):2735-2746.

6. Miles KA, Maimaris C, Finlay D, Barnes MR. The incidenceand prognostic significance of radiological abnormalities insoft tissue injuries to the cervical spine. Skeletal Radiol1988;17:493-496.

7. Croft AC, Freeman MD. ‘Railway spine’ to ‘late whiplash’: cases ofwrongful controversy? Top Clin Chiro 1998;5(3):54-61.

8. Freeman MD, Croft AC, Rossignol AM. ‘Whiplash associat-ed disorders: refining whiplash and it’s management’ by theQuebec Task Force. Spine 1998;23(9):1043-1049.1S–73S.

9. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, et al. Pain after whi-plash: a prospective controlled inception cohort study. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279–83.

10. Siebel GD, Bonk A, Edelmann M, et al. Whiplash injury. JRheumatol 1999;26:1207–8. Letter.

11. Keidel M, Baume B, Ludecke C, et al. Prospective analysisof acute sequelae following whiplash injury. Vancouver,Canada: World Congress on Whiplash-Associated Disorders,1999.

12. Partheni M, Miliaris G, Constantayannis C, et al. Whiplashinjury. J Rheumatol 1999;26:1206–7. Letter.

13. Ferrari R, Russell AS. Epidemiology of whiplash. AnnRheum Dis 2000;59:394–6. Letter.

14. Radanov BP. Epidemiology of whiplash. Ann Rheum Dis2000;59: 394–6. Letter.

15. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Neilsen L, et al.Central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury.Clin J Pain 2001;17:306–15.

16. Lord S, Barnsley L, Bogduk N. Cervical zygapophysealjoint pain in whiplash. Spine 1993;7:355–71.

17. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Chronic cervicalzygapophyseal joint pain after whiplash: a placebo-controlledprevalence study. Spine 1996;21:1737–45.

18. Wiley AM, Lloyd J, Evans JG, et al. Musculoskeletal seque-lae of whiplash injuries. Adv Q 1986;7:65–73.

19. Nederhand MJ, Izerman MJ, Hermens HJ, et al. Cervicalmuscle dysfunction in the chronic whiplash associated disor-der grade II (WAD-II). Spine 2000;25:1938–43.

83

Latigazo Cervical

82


31. Francisco J. Juan. Use of botulinum toxin-A for musculos-keletal pain in patines with whiplash associated disorders(ISRCTN68653575). BMC Musculoskeletal Disorders 2004,5:5.

32. Francisco J. Juan. Lesiones asociadas a latigazo cervical.Rev Clin Esp 2004; 204(6) 326-330.

33. Ishikawa H; Mitsui Y; Yoshitomi T; Mashimo K; Aoki S;Mukuno K; Shimizu K. Presynaptic effects of botulinum toxintype A on the neuronally evoked response of albino and pig-mented rabbit iris sphincter and dilator muscles. Jpn JOphthalmol 2000 Mar 4;44(2):106-109

34. Rosales RL; Arimura K; Takenaga S; Osame M. 35. CuiMinglei; Khanijou Sid; Rubino John [AGN]; Aoki Roger Kei[AGN]; Allergan.

20. Percy J. Whiplash syndrome: a doctor’s dilemma. Can JCME 1994;July:63–7.

21. Sutherland R. A crash course in whiplash management.Patient Care 1993;9:25–34.

22. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Long-term follow-up ofpatients treated with cervical radiofrequency neurotomy forchronic neck pain. Neurosurgery 1999;45:61–8.

23. Freund B, Schwartz M. Treatment of whiplash associatedneck pain with botulinum toxin A: a pilot study. J Rheumatol2000;27: 481–4.

24. Brin MF. Dosing, administration, and a treatment algo-rithm for use of botulinum toxin-A for adult onset spasticity.Muscle Nerve 1997;(Suppl 6):S208–21.

25. Opida CL. Open-label study of Myobloc™ (botulinum toxintype B) in the treatment of patients with post-whiplashheadaches. Poster 204 presented at: InternationalConference 2002: Basic and Therapeutic Aspect ofBotulinum and Tetanus Toxins; June, 2002; Hannover,Germany.

26. Caruthers A, Caruthers J. Cosmetic uses of botulinum Aexotoxin. Adv Dermatol 1997;12:325.

27. Vernon-Mior. The neck disability Index: a study of reabilityand validity: J Manipulative Physiol Ther 1991:14: 409-415

28. Ware Je, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Formhealth Survey (SF-36) Med Care 1992;30:473-483.

29. Hermes HJ et al.(1999) European Recommendations forsurface electromyography. Roessing Research andDevelopment, Enschede ISBN 90-75452-15-2

30. Francisco J. Juan. Treatment of neck pain after whiplashinjuries with botulinum toxin-A Injections. Journal ofMusculoskeletal Research, Vol. 7, No.3&4 (2003) 221-226.

NNoottaass

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

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Dr. Francisco Javier Juan García - sermef.es€¦ · El dolor de columna cervical es la queja más...

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