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1º Curso de actualización en Ginecología
Mar del Plata
14 - 15 de Septiembre de 2007
Enfoque de la pareja infértil
Dr. Gabriel FiszbajnCEGYR
InfertilidadInfertilidad
Imposibilidad de concebir luego de un Imposibilidad de concebir luego de un añoaño
15% de las parejas15% de las parejas
� Postergación del embarazo
� Anticoncepción
� Aborto
Aumento de la InfertilidadAumento de la Infertilidad
� Aborto
� Condiciones económicas desfavorables
� Enfermedades de transmisión sexual
� Factores ambientales
� Stress
� EDAD
� DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD
PronósticoPronóstico
� DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD
� HISTORIA OBSTÉTRICA
� CAUSA DE INFERTILIDAD
23%23%16%16%
4%4%4%4%
Causas de infertilidadCausas de infertilidad
Defectos seminales Defectos ovulatorios
Defectos tubarios ESCA
Endometriosis Otros
27%27%19%19%
� Integridad anatómica y funcional uterina y
� Confirmar ovulación
Objetivos del estudioObjetivos del estudio
� Integridad anatómica y funcional uterina y tubaria
� Capacidad fertilizante del semen - penetración del óvulo
� Interacción moco-semen
Ej. Azoospermias, Obstrucción tubaria bilateral
� ABSOLUTA
Causas de infertilidadCausas de infertilidad
� RELATIVA (Disminución de la chance de
embarazo por ciclo)Ej. PCO,
endometriosis, teratozoospermias leves, factor cervical
� E.S.C.A.� E.S.C.A.
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
Defectos seminales Defectos ovulatorios
Defectos tubarios ESCA
Endometriosis Otros
27%27%
¿Toda paciente eumenorreica
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
¿Toda paciente eumenorreica es normoovuladora?
� Dosaje de progesterona (>10 ng/ml día 20-22)
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
CONFIRMA OVULACIÓNCONFIRMA OVULACIÓN
�Ecografía TV
�Curva de Temperatura basal (en desuso)
�Biopsia de endometrio (en desuso)
Perfil hormonal (día 3º del ciclo)
FSHLHEstradiolPRL
Reserva ovárica
PCO
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
Progesterona en fase lútea
Factor tiroideoTSHT4Ac. antiperoxidasa
TestosteronaAndrostenedionaSDHEA17-OH-Progesterona
Perfil androgénico
RESERVA OVÁRICARESERVA OVÁRICA
FSH basal
Factor OvulatorioFactor Ovulatorio
FSH basal
Relación FSH/LH
Estradiol basal
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Defectos seminales Defectos ovulatorios
Defectos tubarios ESCA
Endometriosis Otros
19%19%
No define tipo de malformaciónNo establece funcionalidad tubaria20% de discordancia con la laparoscopía
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Histerosalpingografía
20% de discordancia con la laparoscopía
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Ecografía transvaginal
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Histerosonografía
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Histeroscopía
CromotubaciónCromotubación
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Laparoscopía
EndometriosisEndometriosisEndometriosisEndometriosisAdherenciasAdherencias
Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal
Faloposcopía y salpingoscopía
Factor MasculinoFactor Masculino
Factor MasculinoFactor Masculino
23%
Defectos seminales Defectos ovulatorios
Defectos tubarios ESCA
Endometriosis Otros
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA
BÁSICO
• Examen físico
Factor MasculinoFactor Masculino
• Examen físico
• Recuento total y x ml
• Movilidad espermática
• Test de viabilidad (eosina)
• Determinación de elementos agregados
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA
COMPLETO
• Examen morfológico (OMS)
Factor MasculinoFactor Masculino
• Examen morfológico (OMS)
• Recuento y diferenciación de células
redondas
• Estudio bioquímico del plasma seminal
VALORES DE REFERENCIA
• Volumen: 2-6/ml
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA
Factor MasculinoFactor Masculino
• Volumen: 2-6/ml
• pH: 7.2-8
• Nº spz/ml ≥ 20 x 106
• Nº spz totales ≥ 40 x 106
• Movilidad ≥ 50% (G3 25%; G3+G2 50%)
• Morfología (OMS) ≥ 30%
• Técnicas de separación de la fracción móvil:Swim - up / Percoll
• Ultracentrifugado del semen y recuperación de los espermatozoides con motilidad traslativa.
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA
Factor MasculinoFactor Masculino
los espermatozoides con motilidad traslativa.
< 1,5 x 106/ml
> 5 x 106/ml Inseminaciónintrauterina
1,5 a 5 x 106/ml FIV
ICSI
Doppler Testicular
Perfil hormonal
Biopsia testicular
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA
Factor MasculinoFactor Masculino
Biopsia testicular
FISH en espermatozoides
PCR
Microscopía electrónica
Cariotipo
Test funcionalesTest funcionales
•Kruger•Most
Factor MasculinoFactor Masculino
•Most•Reacción acrosómica•Test hipoosmótico•Test de penetración en ovocitos de hamster•Test de hemizona•Test de unión a la zona (zona binding)•Test de Manosa•Pisum Sativum•Stress test
TESTS DIAGNÓSTICOS
• Detección de Ac. Aglutinantes e Inmovilizantes
INMUNOLOGÍAINMUNOLOGÍA
Factor MasculinoFactor Masculino
• Detección de Ac. Aglutinantes e Inmovilizantes
• MAR TEST (V.N.: ≥ 40% espermatozoides unidos)
• TEST DE INMUNOBEADS(V.N.: ≥ 20% espermatozoides unidos)
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
CARACTERÍSTICAS DEL MOCO
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN
CULTIVO
TEST POST - COITAL
EstrogénicoEstrogénico ProgestacionalProgestacional
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN
• Test de Sims-Huhner (PI)
• Prueba intracavitaria (PIC)
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN
• Prueba intracavitaria (PIC)
• Prueba de inseminación artificial (PIA)
• Prueba de espermomigración alejada (PEMA)
• Test de portaobjeto
• Test del tubo capilar de Kremer
SIMS - HUHNER
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN
Test poscoital (Sims- Huhner)
Condiciones para su evaluación:
• Moco periovulatorio, días 12 º a 14º (por Tº Basal, LH, Eco) vol:> 150 mg, filancia: > 7cm, cristalización > 75% y celularidad ausente o escasa.
• Entre 6 y 12 hs postcoito (abstinencia de 72 horas)
• No modificar los hábitos de la pareja para la realización del test
• No tomar duchas vaginales ni lavados profundos posterior al coito.
• Espermograma normal según criterios de OMS
Factor MocoFactor Moco--SemenSemen
Test poscoital (Sims- Huhner)
VN (OMS):Observar una media de 10 espermatozoides móviles traslativos por campo de 400x luego de haber recorrido 10 campos elegidos al azar.
TPC anormal
• Moco hostil: generalmente por mal timing, repetir o hacer seriadas• Disfunción ovulatoria: inadecuada producción estrogénica
luteinización prematura• Efecto del pH: óptimo entre 7.0 y 8.5
• Efectos inmunológicos: Ac en el moco o en el semen
Sospecha: ausencia de espermatozoides,
inmóviles, shaking
TPC anormal
ESCAESCA
16%
Defectos seminales Defectos ovulatorios
Defectos tubarios ESCA
Endometriosis Otros
ESCAESCA
Estudios complementarios
Laparoscopía diagnóstica Captación ovocitariaEndometriosisEndometriosis
Pruebas funcionales Fallas en la fertilización
FIV Evaluación de fertilizaciónFactor ovocitario
Rol del médicoRol del médico
• Estudiar el/los factores involucrados
• Proveer clara información• Proveer clara información
• Contención
• Confianza
Rol del médicoRol del médico
Ecografía TV basal con conteo de
foliculos antrales
Histerosalpingografía
Espermograma
CalendarioCalendario
Hormonas
foliculos antrales
1 5 7 9 11
Cultivo
PI
3
Laparoscopía Histeroscopía Progesterona
22
Abordaje de la pareja infértilAbordaje de la pareja infértil
Estudios básicos
• Espermograma Factor masculino
• Histerosalpingografía Factor útero - tubo -• Histerosalpingografía Factor útero - tubo -peritoneal
• Perfil hormonal Factor ovulatorio
• Test postcoital Factor cervical(espermomigración)
Abordaje de la pareja infértilAbordaje de la pareja infértil
Estrategia
•Edad
•Tiempo de evoluciónCorregir el /los factores
•Tiempo de evolución
•Factor (es)
•Experiencias previas
•Costo- Beneficio
•Entorno
Corregir el /los factores
Aumentar la chance de embarazo por ciclo
En general la herramienta principal con la que contamos es la Estimulación de la Ovulación que será Independientemente de los factores involucrados el Otro grupo se corresponden a las causas absolutas que
requieren un tratamiento claroLa mayoría de los problemas de Infertilidad se deben
a la presencia de uno o varios factores que
Abordaje de la pareja infértilAbordaje de la pareja infértil
Conclusiones
contamos es la Estimulación de la Ovulación que será acompañada de técnicas de baja o alta complejidad
de acuerdo a cada caso en particular
Independientemente de los factores involucrados el enfoque deberá ser expeditivo, metódico a mediano y
largo plazo
requieren un tratamiento claroa la presencia de uno o varios factores que determinan una disminución en la chance de
embarazo
CuCuidado con el embarazoidado con el embarazommúúltipleltiple!!!!!!