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Dr. Julio García Guerrero

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Urgencias Hospitalariasentre 1983 y 1989. Medico de Prisiones desde 1989, actualmente jefe de los ServiciosMédicos del C.P. de Castellón I desde 1995. Máster en VIH/Sida por el Hospital Clinic dela Universidad de Barcelona. Máster en Bioética por la Escuela Valenciana de Estudios deSalud. Diplomado en Sanidad por la Escuela Nacional de Sanidad. Presidente de laComisión Deontológica del Ilmo Colegio Oficial de Médicos de Castellón desde octubrede 2007. Vocal de la Comisión Central de Deontología de la OMC desde diciembre de2008. Presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria entre 2004 y 2010.

15 PACIENTES EN SITUACIONES ESPECIALES: INSTITUCIONESPENITENCIARIAS, ATENCIÓN AL DROGODEPENDIENTE


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índiceIntroducción 4

Tratamiento de la huelga de hambre en el ámbito penitenciario 6

Aspectos éticos 6

Aspectos deontológicos 9

Aspectos legales 10

Normativa ggeneral aaplicable 11

Constitución española 11

Ley general de sanidad 11

Ley de autonomía 12

El Convenio de Oviedo 12

Normativa específica penitenciaria 12

Ley orgánica general penitenciaria 12

Reglamento Penitenciario de 1996 13

Reglamento Penitenciario de 1981 14

Las relaciones de sujeción especial (RSE) 14

Jurisprudencia 15

Al respecto de la huelga de hambre 15

Al respecto del rechazo de un tratamiento médico 18

Aspectos éticos y deontológicosde las reclamaciones de los presos ante las ComisionesDeontológicas de los Colegios de Médicos 20

CUESTIONES ÉTICAS Y DEONTOLOGICASEN LA ATENCION AL DROGODEPENDIENTE 21

Referencias Bibliográficas 24



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IntroducciónLa prisión es una estructura de poder que tiene como fin último la rehabilitación y

reinserción social de personas que hayan sido condenadas por la justicia a una penaprivativa de libertad, así como la retención y custodia de las personas que esperan serjuzgadas. No se puede hablar en este caso de limitar o amenazar el derecho a lalibertad física, ya que el encarcelamiento lo dispone un juez en un auto o una sentenciacon todas las garantías posibles, pero desde el momento en que se retiene a unapersona contra su voluntad, se está ejerciendo algún tipo de violencia sobre ella y esaviolencia sí puede constituir una amenaza contra sus otros derechos. Además, lareclusión es control. El hecho del encarcelamiento actúa sobre el cuerpo, la mente y eltiempo vital del detenido1. Todas las horas del día están en la prisión rígidamenteplanificadas. El preso tiene controlada estrictamente su actividad, y está bajo unavigilancia continua e ininterrumpida. La prisión funciona como un aparato de saber queacaba conociendo profundamente al individuo. Es una relación absolutamenteasimétrica en la que hay una clara dominación y poder de la una sobre el otro. Para unpreso estar encarcelado lleva consigo la obligación de acatar el encarcelamiento y unainvalidez absoluta para atender a sus necesidades y procurar el disfrute de susderechos como persona; depende de la Administración para ello. Es lo que se ha dadoen llamar derechos tutelados. El Tribunal Constitucional español definió en su momentocomo “una relación de especial sujeción” la que se establece entre la Administraciónpenitenciaria y los reclusos, “la cual comporta un régimen especial limitativo de losderechos fundamentales de los internos, de manera que lo que podría considerarse sinmás una vulneración de derechos en el caso de un ciudadano en libertad, no puedeconsiderarse así en el caso de uno privado de libertad”2. Pero ese poder o capacidadde control omnímodos tienen una contrapartida: la Administración penitenciaria debede hacerse cargo y atender a todas las necesidades del preso, desde procurar que elcumplimiento de las condenas se hagan en unas condiciones acordes con la dignidadde las personas, empezando por la alimentación y el alojamiento, hasta arbitrar lascondiciones que posibiliten el disfrute efectivo de todos los derechos no limitados porla sentencia por parte de los presos.

En definitiva, los presos tienen sus derechos tutelados por la AdministraciónPenitenciaria, y esa misma tutela significa una amenaza para su disfrute por parte de sustitulares ya que esa dominación puede convertirse fácilmente en tentadora para el sistemaque, guiado por una falsa sensación de impunidad, puede llegar a limitar prerrogativas desus administrados tan básicas y principales como la libertad de culto y pensamiento, elderecho a la protección de la salud, a la integridad física y moral o a la autonomía en latoma de decisiones médicas que solo a esa persona afecten, por ejemplo3.



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Este último es un asunto clave y el que a nosotros nos importa. La autonomía forma parteesencial de lo que entendemos como dignidad humana, condición que exige respeto.Respetar la dignidad humana respetando la autonomía, requiere permitir a las personas queelijan por sí mismas las acciones que han de llevarse a cabo en relación con ellas. Decirle aun preso competente que no puede tomar decisiones sobre aspectos tan íntimos de su viday persona como son las intervenciones externas sobre el propio cuerpo, es negarle unaporción de esa capacidad de autogobierno, que es tan preciado para él como pueda serlopara cualquier otra persona; además supone un paternalismo administrativo difícilmenteasumible. Respetar la autonomía de un paciente implica la obligación de los profesionalessanitarios de informar, buscar y asegurar la comprensión y la toma de decisiones voluntarias,y fomentar la toma de decisiones adecuadas por parte de sus pacientes. Esta es una ideabásica, anterior y con más fuerza moral que cualquier código o norma redactada por elhombre. El único aspecto que diferencia aquí a una persona privada de libertad de unapersona libre es su dependencia de la administración penitenciaria. En base a esta diferencia,que es puramente administrativa y para nada ontológica, se hacen juicios distintos para unamisma situación. Centraremos nuestro análisis en el tratamiento de la huelga de hambre enlas personas privadas de libertad, y revisaremos la el tratamiento jurisprudencial del TribunalSupremos ante el rechazo a un tratamiento médico por parte de un preso. En el caso de laspersonas libres ética, deontología y legalidad van de la mano y ofrecen la misma solución:respetar la voluntad libremente expresada de la persona en huelga de hambre, siempre queno haya lesión de intereses de terceros. Si tan titular del derecho a la vida o a la libertad deconciencia es un preso como una persona libre, se plantea como problemático, desde unaperspectiva ética, que un preso no pueda decidir sobre cosas que sólo a él conciernen y enconsecuencia, sobre si acepta o no un determinado tratamiento médico, incluso a riesgo desu propia vida. Lo primero es defender la autonomía de las personas, según la cual nacemoslibres para decidir sobre aspectos tan íntimos como el propio proyecto de vida, la salud, lareligión que profesamos y el credo político que abrazamos. Hay que hacer notar que estaautonomía no es ilimitada, tiene como límites la autonomía de las otras personas y el biencomún, pero el no querer tratarse de una cardiopatía isquémica aguda por ejemplo es unacuestión que solo a ese enfermo compete, ya sea preso o persona libre. ¿Cabe decir lomismo del tratamiento de una huelga de hambre extrema, aquella en la que la salud y la vidadel huelguista se ven seriamente comprometidas?.

Partimos de la hipótesis de que cualquier persona privada de libertad es competente apriori para decidir sobre actuaciones médicas que le afecten, que esas decisionescorresponden a la esfera íntima de esas personas y por tanto nadie debería inmiscuirse enellas. Veremos este asunto desde tres perspectivas diferentes: ética, deontológica ylegal/jurisprudencial, necesaria en el análisis porque, como veremos, da solución al problemaplanteado de forma diferente a las dos primeras. Dentro de este apartado haremos unasbreves consideraciones sobre las quejas de los presos ante las Comisiones Deontológicas.



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Un segundo apartado del módulo está relacionado con la asistencia médica en elpaciente adicto a drogas. Estos pacientes plantean una problemática especial por elcondicionamiento volitivo que produce la adicción. En esas circunstancias hay una claraafectación de la capacidad para la toma de decisiones. El médico aquí juega un papel demayor importancia que de ordinario si cabe, ya que deberá ser garante de que esasdecisiones, tomadas en esas excepcionales condiciones, son correctas y no van contralos intereses del propio paciente.

Tratamiento dde lla hhuelga dde hhambreen eel áámbito ppenitenciario

Aspectos éticosDesde la óptica de la Bioética principialista nos encontramos ante un falso

enfrentamiento entre la autonomía, que faculta a cualquier persona competentey capaz para tomar decisiones sobre su propia vida y salud, siempre que nolesiones intereses de terceros y la beneficencia, que recoge la obligación moralde actuar en beneficio de otros. Digo “falso enfrentamiento” porque no hayautonomía sin beneficencia, ni al revés. Algo es beneficioso para mí en unasituación concreta porque yo lo decido así y si alguien quiere ayudarme estáobligado a respetar mi voluntad. En este falso enfrentamiento aparece comoinvitada la no maleficencia: lo primero no hacer daño. Este es un imperativo éticosuperior incluso al de beneficiar. El problema radica hoy en definir “cómo” no sehace daño al paciente. En lo que nos ocupa ¿se le perjudica dejándole decidirlibremente sobre su huelga de hambre extrema, tras una adecuada ycomprensible información sobre sus consecuencias y tras el convencimiento deque el paciente entiende las consecuencias previsibles de su actitud? o ¿no sele hace daño y se le beneficia poniendo fin a su conducta alimentándolo deforma forzosa con el fin de preservar su vida?. Lo más lógico parece respetar lavoluntad del paciente, lo contario sería una agresión a su libertad de concienciay una invasión injustificada de su autonomía y por tanto de su dignidadpersonal4. Solo podremos hablar de respeto a la dignidad humana si no haycortapisas en la toma de decisiones de una persona de acuerdo con suscreencias, su sistema de valores, convicciones, preferencias y deseos. Enconsecuencia y en mi opinión, la tutela que la institución penitenciaria tienesobre un preso, no puede ni debe llegar nunca hasta el punto de anular esalibertad de elección.



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Autores como Diego Gracia creen justificada la alimentación forzosa de unrecluso en huelga de hambre en función de las motivaciones de la huelga5. Estaforma de proceder puede resultar limitadora de forma injustificada de derechosde los internos; como dice Miguel Atienza6: “El que el ejercicio de un derechoimplique un obstáculo para poder llevar a cabo una determinada políticagubernamental, o que incluso sitúe al Gobierno ante un auténtico dilema, nopuede ser por sí misma una razón válida para limitar ese derecho. En otro casohabría que limitar también, y por las mismas razones, la libertad de expresión, demanifestación, etcétera, cuando con ella se persigan “fines ilícitos””.

Por otra parte y dejando de lado el Derecho, las acciones autónomas tienentres componentes fundamentales: conocimiento (saber), intención (querer) yausencia de presiones externas que puedan influenciar el acto (poder) y elrespeto a la autonomía personal tiene una doble vertiente: una informaciónadecuada que favorezca el conocimiento previo y la correcta toma de decisionesautónomas, y la ausencia de control y el no limitar las acciones de otros (siempreque no lesionen intereses de terceros) 7. Engelhardt entiende la autonomía comoprincipio de permiso y no justifica intervención alguna sobre una persona sin supermiso8. Desde esta perspectiva es imposible de justificar que un preso quesepa, quiera, actúe libremente y no dé su permiso, sea alimentadoforzosamente. La beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer elbien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que estosvoluntariamente lo pidan o acepten9. Esto es lo esencial, la voluntariedad enpedir o aceptar la ayuda. Siempre que no exista no podremos hablar debeneficencia, y si un preso no solicita ser alimentado no se podrá hablar de unaactuación beneficiente de los poderes públicos en el caso de que se le alimentede forma forzada con el fin de preservar su vida. De aquí que no se pueda hablarde beneficencia sin autonomía. No existe en este caso un conflicto entre vida ylibertad; sólo la vida compatible con la libertad es digna de ser vivida. Y es aquídonde entra la no maleficencia. Hablando de personas capaces, no se puedehacer el bien a alguien si no se sabe qué considera ese alguien como su bien oyendo en contra de los deseos y preferencias libremente expresadas por él. Lacapacidad de elegir entre un tratamiento u otro, o su ausencia, pertenece alnúcleo de la condición de persona, a su autonomía, por un lado, y a su condiciónde sujeto de derechos por otro y salvo casos de incapacidad legal o de lesiónde intereses de terceros, el no respetar su decisión será ir en contra de susintereses y por tanto actuar de forma maleficiente por un lado, y por otro nadie,ni el Estado ni otros particulares puede sustituir a la persona –al preso–, en estadecisión que solo a él incumbe.



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La peculiar situación jurídica de los presos –sobre la que más adelanteprofundizaremos–, puede afectar seriamente al modo de enfrentarse a estasituación de los profesionales que tratan a estos pacientes: los médicos deprisiones. Puede aparecer un conflicto de doble fidelidad, ya que la Administraciónpenitenciaria se va a ver obligada por resoluciones judiciales a alimentar de formaforzosa a los presos en caso de peligro para su vida. La Administraciónpenitenciaria ordenará a sus médicos, que son funcionarios públicos, ejecutar elmandato judicial y el médico se verá atrapado en el dilema de cumplir las órdenesde su empleador por un lado y de respetar los deseos de su paciente por otro.Este tema del conflicto de doble fidelidad o de lealtad compartida serádesarrollado más ampliamente en otro capítulo, pero en mi opinión, los interesesdel paciente en estos casos deben prevalecer10.

Junto a este conflicto puede surgir otro, tan dramático o más que el anterior parael médico, que es la posibilidad de invocar la Objeción de Conciencia cuando laspreferencias del paciente choquen contra sus convicciones más íntimas. En esecaso el médico se lo deberá de comunicar al paciente y recabar la intervención deotro profesional que se haga cargo del caso. También puede suceder que esasconvicciones estén enfrentadas a las órdenes que reciba de su empleador. En esteúltimo caso corrección ética y corrección legal no van parejas. Entiendo que ningúnmédico puede intervenir en contra de la voluntad libremente expresada de unpaciente (con las salvedades de lesión de intereses de terceros), pero por lacondición de recluso del paciente que nos ocupa, resulta que éste “pierde” elderecho a gestionar su vida y su cuerpo. Esto es moralmente inaceptable y un clarocaso de verdadera Objeción de Conciencia médica11, sobre la que no entraremosmás ya que también se desarrollará más extensamente en otro capítulo del curso.

Un caso que merece una consideración especial es el de las autolesiones, del tipoque sean (heridas incisas autoinfligidas, ingestión de cáusticos, autoinyecciones desaliva, coserse los labios, etcétera). El razonamiento puede parecer claro: si debeprimar la autonomía de la voluntad y la elección del paciente, no parece muyjustificado el atender médicamente una autolesión. Pero no es tan sencillo. Lasautolesiones son generalmente producidas en momentos de ofuscación, casisiempre con motivo de incidentes regimentales o de alteraciones del orden y enocasiones bajo los efectos de substancias psicotrópicas. En esas condiciones laautonomía y la voluntad del individuo están indudablemente disminuidas,justificando así desde el punto de vista ético la intervención médica no pedida.Además, en la inmensa mayoría de las ocasiones la intervención médica esaceptada por el paciente una vez que los ánimos están calmados.



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Aspectos ddeontológicosPodemos definir la Deontología como el conjunto de normas que regulan el

quehacer profesional de un colectivo. La Deontología Médica parece tener bastanteclaro qué hacer con una persona competente, capaz e informada, cuya vida está enpeligro por una huelga de hambre: respetar su voluntad.

La Asociación Médica Mundial se ha pronunciado en dos ocasiones sobre esteasunto, en una específicamente sobre los presos y en otra, más genéricamente, sobrepersonas en huelga de hambre. La Declaración de Tokyo de 197512 dice en su punto5: “En el caso de un prisionero que rechace alimentos y a quien el médico consideracapaz de comprender racional y sanamente las consecuencias de dicho rechazovoluntario de alimentación, no deberá ser alimentado artificialmente. La decisión sobrela capacidad racional del prisionero debe ser confirmada al menos por otro médicoajeno al caso. El médico deberá explicar al prisionero las consecuencias de su rechazoa alimentarse”. Por su parte la Declaración de Malta de 199113, revisada varias veces,la última en Pilannesberg (Sudáfrica) en 2006, dice en su punto 3: “Respeto de laautonomía. El médico debe respetar la autonomía de la persona. Esto puede incluir unaevaluación difícil, ya que los deseos reales de la persona en huelga de hambre puedeque no sean tan claros como parecen. Toda decisión pierde fuerza moral si se tomainvoluntariamente bajo amenazas, presión o coerción de los pares. No se debe obligara las personas en huelga de hambre a ser tratadas si lo rechazan. La alimentaciónforzada contra un rechazo informado y voluntario es injustificable. La alimentaciónartificial con el consentimiento explícito o implícito de la persona en huelga de hambrees aceptable éticamente y puede evitar que la persona alcance un estado crítico”. Sonpronunciamientos taxativos del órgano que dicta las normas deontológicas a todos losmédicos del mundo.

El Comité Permanente de Médicos Europeos, en su Asamblea de Madrid denoviembre de 1989 adoptó una serie de recomendaciones respecto a la ética y latortura14, entre las que destaca para lo que nos interesa: “Instar a todas lasasociaciones médicas nacionales que no lo hayan hecho a que ratifiquen, dar aconocer y poner en práctica la Declaración de Tokio (Guía para Médicos con respectoa la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes en relación a ladetención o el encarcelamiento) adoptada por la Asociación Médica Mundial en 1975,como la declaración definitiva de la posición de la profesión médica sobre este tema”.

El Código de Ética y Deontología Médica de 1999 de la Organización MédicaColegial española15 disponía en su art. 9.2: “El médico ha de respetar el derecho delpaciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento. …”,y en el 9.4: “El médico en ningún caso abandonará al paciente que necesite atención



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por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de algún tratamiento. Respetarála libertad de los pacientes competentes. …”.

El recientemente aprobado “Código de Deontología Médica. Guía de ÉticaMédica”16, se ocupa también de este asunto: el art. 12.2 dice: “El médico respetaráel rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento.…”. Y el 12.4: “.Cuando el médico atienda a una persona en huelga de hambre, leinformará sobre las consecuencias del rechazo a la alimentación, así como de suprevisible evolución y pronóstico. Respetará la libertad de quienes decidan de formaconsciente y libre realizar huelga de hambre, incluidas las personas privadas delibertad, pudiendo acogerse a la objeción de conciencia si fuese obligado acontrariar esta libertad”. Este articulado supone un avance sobre el anterior en dosimportantes órdenes: se mencionan expresamente a las personas privadas delibertad como posibles realizadoras de una huelga de hambre y se dice al médicoque deberá actuar en ese caso igual que en el caso de una persona libre, y por otrolado, se hace mención al derecho a invocar la objeción de conciencia de todomédico que pueda ser obligado a ir en contra de sus convicciones y de los deseoslibremente expresados de su paciente.

Aspectos llegalesHay ocasiones en que ética, deontología médica y legalidad no van de la mano y

adoptan soluciones divergentes para un mismo problema, y esta es una de esasocasiones. Hemos visto como las perspectivas ética y deontológica abogan porrespetar la voluntad libremente expresada de las personas, aún a riesgo de la propiavida. Veremos a continuación como la legalidad no va en esa dirección. Hay que decirque en derecho positivo no hay norma alguna que ordene alimentar a un preso enhuelga de hambre o aplicarle un tratamiento forzoso. Sólo una norma de rangoadministrativo como es el Reglamento Penitenciario posibilita un tratamiento médico encontra de la voluntad de un paciente. El Reglamento y la jurisprudencia constitucional,que, en este conflicto sobre el derecho a la vida, se decantan claramente por preservarla vida de las personas, aún a costa de su libertad de elección.

Lo que se discute desde una perspectiva jurídica es la legitimidad de unaintervención forzosa y auxiliadora, de carácter médico-terapéutica y realizada porfuncionarios de la Administración penitenciaria o por ella comisionados, cuando elinterno en un centro penitenciario se coloca, con ocasión de una huelga de hambre,en una situación de riesgo tal que llega a poner en peligro la salud y la propia vidapor el ayuno voluntario y prolongado, constando su decisión libre, consciente yreiterada, contraria a la alimentación natural o artificial y a la asistencia médica.



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También hablaremos de esa misma intervención forzosa para el caso de que uninterno, en las mismas condiciones de capacidad y competencia mental y nohabiendo terceros afectados, se niegue a recibir un tratamiento médico.

Para responder a esta pregunta en primer lugar hay que repasar la legislación comúnespañola sobre el particular, en concreto nuestra Constitución (CE), la Ley 14/1986, de 25de abril, General de Sanidad (LGS), en lo que todavía está vigente y la Ley 41/2002, de 14de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos yobligaciones en materia de documentación clínica, comúnmente conocida como Ley deautonomía (LAU). También será necesario mencionar el Convenio del Consejo de Europapara la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano respecto delas aplicaciones de biología y la medicina, suscrito el día 4 de abril de 1997, y que entróen vigor en España el día 1 de enero de 2000, el llamado Convenio de Oviedo. En unsegundo epígrafe nos detendremos en la legislación específicamente penitenciaria,mencionando especialmente la Ley 1/1979 de 26 de septiembre, orgánica, generalpenitenciaria (LOGP) y el Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero, por el que se apruebael Reglamento Penitenciario vigente (RP); en este epígrafe abordaremos una someradescripción de las relaciones de sujeción especial, una figura jurídica controvertida y quees uno de los argumentos fundamentales utilizados por los tribunales en el tratamiento deeste asunto. Después veremos el tratamiento jurisprudencial de este asunto ya que tantoel Tribunal Constitucional (TC) como el Supremo (TS), se han visto obligados apronunciarse en más de una ocasión sobre él y el tratamiento que le han dado ha sido ysigue siendo polémico.

Normativa ggeneral aaplicable

Constitución española

En su art. 25.2 reza: “…El condenado a pena de prisión que estuvierecumpliendo la misma gozará de los derechos fundamentales de este Capítulo, aexcepción de los que se vean expresamente limitados por el contenido del fallocondenatorio, el sentido de la pena y la ley penitenciaria. …”. Parece claro pues quesólo la sentencia y una ley específica pueden limitar los derechos de las personasprivadas de libertad.

Ley general de sanidad17

Debe ser mencionada aquí porque posibilitaba en su art.10 la intervenciónmédica en contra de los deseos de los pacientes. Actualmente este artículo estáderogado, pero su vigencia hasta la promulgación de la LAU prestó un mínimoapoyo legal a la jurisprudencia del TC.



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Ley de autonomía18

Su artículo 2 recoge explícitamente la obligatoriedad del consentimientodel afectado para cualquier actuación médica sobre él. Se reitera en el art.8.1 y en el 8.2 se exponen los dos únicos casos en que el médico puedeactuar sin consentimiento del paciente: en caso de riesgo para la saludpública y en caso de riesgo inminente y grave para la vida del paciente y queno sea posible recabar su autorización para intervenir. El art. 11.1 de esta leyaborda el asunto de las instrucciones previas para si llega un momento enque un paciente no puede expresar por sí mismo sus deseos. En unadisposición derogatoria única, esta Ley deroga todos los preceptos de igualo inferior rango que la contradigan y, en concreto, los apartados 5, 6, 8, 9 y11 del artículo 10, el apartado 4 del artículo 11 y el artículo 61 de la Ley14/1986, General de Sanidad. Es decir, los que hablan del consentimiento ono del paciente a intervenciones médicas que le afecten.

El Convenio de Oviedo19

En su art. 5 dice: “Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podráefectuarse

después de que la persona haya dado su libre e inequívoco consentimiento.Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca dela finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre los riesgos yconsecuencia. En cualquier momento la persona puede retirar libremente suconsentimiento”.

Hay que decir que en ninguna de estas leyes se establece excepción algunaen su articulado por el hecho de que una persona esté privada de libertad. Habráque concluir por tanto que, con arreglo a las leyes, hoy en España un preso tieneel mismo derecho a decidir las actuaciones médicas que se realicen sobre sucuerpo que cualquier persona libre y, en consecuencia, podrá negarse a recibirun tratamiento médico, tras una adecuada información, de forma voluntaria yconsciente, incluso aunque su vida corra peligro, igual que una persona libre.

Normativa específica penitenciaria

Ley orgánica general penitenciaria20

Es la primera ley orgánica de la etapa democrática española y supuso ensu momento el poner la legislación penitenciaria española al nivel de los



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países más avanzados económica y socialmente. Su art. 3.1 establece elprincipio de conservación de derechos, según el cual los internos puedenejercer en prisión todos los derechos que no hayan sido limitados por lasentencia condenatoria. El art. 3.4 reza: “La administración velará por la vida,integridad y salud de los internos”. El Capítulo III, arts. 36 al 40, dedicado ala Asistencia Sanitaria, no menciona nada relativo al consentimiento porparte de los internos para someterse a pruebas o tratamientos médicos. Elart. 45.1.b, contenido en el Capítulo IV dedicado al Régimen Disciplinario,establece que se podrán utilizar medios coercitivos (aislamiento provisional,esposas, fuerza física personal y aerosoles de acción adecuada), con laautorización del Director “Para evitar daños de los internos a sí mismos, aotras personas o cosas”. Y el 45.3 limita su aplicación “al tiempoestrictamente necesario para el restablecimiento de la normalidad”. Comomás adelante se verá, este es uno de los argumentos utilizados por el TC yTS en sus sentencias sobre la libertad o no de decisión de los presos parasometerse a pruebas o tratamientos médicos.

Reglamento Penitenciario de 199621

Art. 3.2: “Los derechos de los internos solo podrán ser restringidos cuando lodispongan las leyes”. El art. 4 se dedica a describir los derechos de los internosentre los que destaca el que la administración vele por sus vidas, integridad ysalud (4.2.a) a que se preserve su dignidad e intimidad (4.2.b) y al ejercicio detodos sus derechos salvo que fueran incompatibles con el objeto de su condena(4.2.c). El Título IX, Capítulo I, arts. 207 al 226 se ocupa de la Asistencia Sanitariae Higiénica de los reclusos. El art. 210 reza literalmente:

Artículo 210. Asistencia obligatoria en casos de urgencia vital.

1. El tratamiento médico-sanitario se llevará a cabo siempre con elconsentimiento informado del interno. Sólo cuando exista peligroinminente para la vida de éste se podrá imponer un tratamiento contra lavoluntad del interesado, siendo la intervención médica la estrictamentenecesaria para intentar salvar la vida del paciente y sin perjuicio de solicitarla autorización judicial correspondiente cuando ello fuese preciso. Deestas actuaciones se dará conocimiento a la Autoridad judicial.

2. La intervención médico-sanitaria también podrá realizarse sin el consentimientodel paciente cuando el no hacerlo suponga un peligro evidente para la salud ola vida de terceras personas. De estas actuaciones se dará conocimiento a laAutoridad judicial.



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3. Cuando por criterio facultativo se precise el ingreso del interno en unCentro hospitalario y no se cuente con la autorización del paciente, laAdministración Penitenciaria solicitará de la Autoridad judicial competentela autorización del ingreso de detenidos, presos o penados en un Centrohospitalario, salvo en caso de urgencia en que la comunicación a dichaAutoridad se hará posteriormente de forma inmediata.

Esta redacción supone una limitación de derechos incompatible con laLOGP y con los arts. 3 y 4 del propio Reglamento, además de contradecirclaramente el espíritu y la letra de la LAU, como ya hemos visto.

Reglamento Penitenciario de 198122

Se menciona aquí porque era la norma vigente cuando el TC emitió susentencia 120/1990 y cuando ocurrieron los hechos que motivaron que el TStuviera que pronunciarse en su sentencia de 18-10-2006, que se analizarámás adelante. En ambos casos los Tribunales encuentran algún apoyo enesta norma para sus pronunciamientos, pero debe quedar claro que lanorma aplicable hoy es el RP de 1996, que derogó el de 1981 excepto en loreferente al régimen sancionador, que a nosotros no nos interesa. En su art.19 establecía la obligatoriedad para los internos de cumplir los preceptosreglamentarios, especialmente los de orden y disciplina, sanidad e higiene.

Las relaciones de sujeción especial (RSE)

Las RSE son una controvertida figura jurídico-administrativa, procedente delderecho alemán. Llegaron a España a principios de la década de los sesenta delsiglo pasado y enseguida fueron adoptadas por la legislación franquista comosostén teórico de unas relaciones Administración/ciudadanos en las que laAdministración partía de una situación de superioridad. Enseguida fuerontambién adoptadas por la Administración Penitenciaria (AP), por lo que demecanismo de justificación legal tenían para actuaciones prepotentes cuando no,en muchos casos, francamente ilegales. Es una figura muy discutida por el grancomponente que tienen de limitación poco justificada de los derechosfundamentales de las personas. Se han definido como: “una construcción jurídicaque fundamenta un debilitamiento o minoración de los derechos de losciudadanos, o de los sistemas institucionalmente previstos para su garantía, comoconsecuencia de una relación cualificada con los poderes públicos, derivada deun mandato constitucional o de una previsión legislativa conforme con aquella,que puede ser, en algunos casos, voluntariamente asumida y que, a su vez, puedevenir acompañada del reconocimiento de algunos derechos especiales a favor



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del ciudadano afectado por tal institución”23. El TC español sancionó suaplicabilidad en el ámbito penitenciario en sus sentencias 74/1985 (FJ 2º) y2/1987 (FJ 2º) y desde entonces se han utilizado con frecuencia para ampararactuaciones de la AP. La más importante para lo que nos ocupa es su utilizaciónen la STC 120/1990, que será el origen del tratamiento de este problema por partede los tribunales de justicia.

Jurisprudencia

Al respecto de la huelga de hambre.

El TC se pronunció sobre la legitimidad de la posibilidad de alimentarforzosamente a los presos en las sentencias 120/1990, 137/1990, 11/1991 y67/1991, emitidas con ocasión de la huelga de hambre de los presos de la bandaterrorista GRAPO. Por ser la primera y de la que beben las restantes ya queutilizan sus mismos argumentos, nos referiremos solamente a la 120/9024

(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=tc&id=SENTENCIA-1990-0120 )

El TC centra el objeto del recurso en el fundamento jurídico (FJ) 6º de lasentencia y dice que es : “…en concreto, el Auto de la Audiencia en cuanto queordena la alimentación forzosa por vía parenteral, cuando de acuerdo con losconocimientos médicos, esa alimentación sea necesaria para impedir el riesgode muerte. Es por tanto la licitud constitucional de esta decisión la que hemos deexaminar”. Y plantean el conflicto “…entre el supuesto derecho de loshuelguistas al ejercicio de su derecho de libertad hasta el extremo, incluso deocasionar su propia muerte sin injerencia ajena alguna, y el derecho-deber de laadministración penitenciaria de velar por la vida y salud de los internos sometidosa custodia, que le impone el art. 3.4 LOGP, conflicto que se proyecta no solo conel derecho a la vida, sino también sobre los otros derechos más arriba acotados(FJ 6º). El TC utiliza cuatro argumentos fundamentales para amparar laalimentación forzosa en este supuesto: a) la vida es un bien superior que hayque proteger, incluso por encima de la libertad de decisión de las personassobre sí mismas, b) no hay un derecho a la muerte ni un derecho a disponer dela vida propia, c) la relación de especial sujeción que une a los presos con la APfaculta a ésta para imponer límites en los derechos fundamentales de aquellosya que está obligada a cumplir con la obligación de velar por la vida y salud delas personas. En este sentido, la aplicación de medidas coercitivas previstas enel art. 45.1.b de la LOGP, está plenamente justificada y d) los objetivos de lahuelga son ilegítimos y pretenden cambiar una política gubernamental.



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La sentencia no fue pacífica y fue discutida en el seno del mismo Tribunal.De los doce firmantes dos de ellos, los magistrados Rodríguez-Piñero yLeguina Villa firmaron un voto particular. En síntesis ambos votosparticulares pueden resumirse en:

La obligación de la AP de velar por la vida y salud de los internos nopuede ser entendida como justificativa de la imposición de límitesadicionales a los derechos fundamentales de los reclusos, que, en relacióncon su vida y salud, deben ser los mismos que los de cualquier otra personaen libertad. En este sentido, la relación de sujeción especial no justifica laimposición de estas limitaciones adicionales a estos derechosfundamentales. Todos tienen “…el derecho a rechazar la ayuda que ni sedesea, ni se ha solicitado”.

No se puede condicionar el modo de actuar de la AP en este asunto conla legitimidad de los objetivos perseguidos por los huelguistas.

La sentencia si afecta a la libertad de las personas ya que utiliza la fuerza paraimponerse, oponiéndose a decisiones que sólo conciernen a quién las toma.Frente a este derecho a la libertad nada valen la obligación de velar por la vida,ni la supuesta ilicitud de los objetivos que motivaron la huelga. La obligación dela Ap termina ante la renuncia a los cuidados médicos de los internos.

En definitiva y en palabras de Leguina en su voto particular: “Los reclusosque, con grave riesgo para su salud y su vida, pero sin riesgo alguno para lasalud de los demás, se niegan a recibir alimentos y asistencia sanitaria noson personas incapaces cuyas limitaciones hayan de ser subvenidas por lospoderes públicos. Son personas enfermas que conservan la plenitud de susderechos para consentir o para rechazar tratamientos médicos que se lespropongan. Creo que un enfoque del problema desde esa perspectiva –la delenfermo que es además recluso– en lugar de la adoptada por la sentencia –ladel recluso que es además enfermo– hubiera permitido llegar a una soluciónfavorable a la concesión del amparo”.

Desde un punto de vista jurídico existen cuatro posibles respuestas alproblema planteado por una huelga de hambre en el ámbito penitenciario:

- La AP debe intervenir desde el primer momento impidiendo que el reclusopueda llegar a poner en peligro su salud.

- La AP tiene el derecho-deber de intervenir mediante alimentación forzadacuando haya peligro para la salud o la vida del huelguista.



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- La AP debe intervenir solo cuando el huelguista haya perdido laconciencia y no sea capaz de tomar decisiones ni manifestar si continuacon su propósito inicial.

- La AP no debe intervenir nunca, la muerte es una consecuencialibremente asumida por el huelguista en defensa de unas convicciones ointereses y nadie puede inmiscuirse en esa decisión.

La solución a) está descartada, tanto la LAU como el RP exigenconsentimiento previo para actuaciones médicas sobre una persona presa yconsciente. La solución b) fue la adoptada por el TC como hemos visto. Yase han visto más arriba los argumentos de los magistrados discrepantes quehacemos nuestros. Esta solución plantea la ilegalidad del art. 210.1 delvigente RP, que posibilita un tratamiento médico en contra de la voluntad deun paciente y ello en mi opinión por dos razones:

Es una disposición que va en contra de una norma de rango superior – laLAU–, cuyo ámbito de aplicación abarca también a los reclusos de los centrospenitenciarios, y Una norma administrativa no puede utilizarse nunca para unalimitación de este calibre en los derechos fundamentales de las personas.

La solución c) puede plantear cursos de acción distintos en función deque el huelguista haya dejado constancia de sus deseos y preferencias paracuando llegara a la inconsciencia. Si tenemos ese documento debería serrespetado ya que sería asimilable a un documento de voluntadesanticipadas y entraría de lleno en lo previsto en el art. 11.1 de la LAU. En casode no ser así hay muchos autores que sostienen que estaríamos ante unavoluntad presunta del huelguista de seguir en su actitud, y en estascondiciones la Administración estaría obligada a intervenir. A esta posiciónse puede oponer el hecho de que una persona en huelga de hambre puedetardar hasta tres meses o más en llegar a la inconsciencia y en ese períodoseguro que ha manifestado su voluntad en múltiples ocasiones y antenumerosas personas, y su competencia mental ha sido evaluadasuficientemente y considerada adecuada para tomar decisiones de esecalibre. En esas condiciones parece razonable respetar una voluntadreiteradamente expresada de forma oral. En cuanto a la solución d) es lapreferida por M. Atienza que discute la solución adoptada por el TC desde laóptica de la argumentación jurídica. El razonamiento del TC es sencillo: LaAP está obligada a velar por la vida y salud de los presos (lo que Atienzallama premisa normativa); un preso en huelga de hambre pone en peligro suvida (la premisa fáctica); por tanto, la AP está obligada a alimentar a los



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presos que ponen en peligro su vida por razón de una huelga de hambre..Según Atienza el TC justifica la primera premisa con tres razones: que no hayuna disponibilidad del derecho a la vida, que la huelga de hambre persigueobjetivos ilícitos y que la relación de especial sujeción faculta a la AP paralimitar derechos de los presos. Ninguna de estas tres razones son suficientespara Atienza. Según él, el derecho a la vida es de libre disposición en elsentido de que se tiene derecho a vivir o a morir y lo asemeja al derecho alvoto o al derecho a profesar una determinada religión, en el sentido de quecada uno es libre de votar o no votar y de adherirse a una u otra religión.Respecto a la ilicitud de la huelga ya hemos visto más arriba como defiendeque no se puede ligar su fin a la actuación de los poderes públicos, yrespecto a la relación de sujeción especial, Atienza ve su utilizacióninsostenible en este caso al afirmar que el preso goza, o ha de gozar, de losmismos derechos fundamentales que el ciudadano libre, en la medida enque estos sean compatibles con el cumplimiento de la condena6.

Al respecto del rechazo de un tratamiento médico

La sentencia más ejemplarizante en este caso fue la que emitió el TribunalSupremo (TS) el 18 de octubre de 200525. En ella la sección 6ª de la Sala de loContencioso-Administrativo del Alto Tribunal estimó el recurso de casación182/2001 interpuesto contra la sentencia de fecha 31 de octubre de 2000 de laSala 8ª de la Audiencia Nacional. En síntesis la sentencia estima parcialmente elrecurso de los padres de un preso que murió en prisión a finales de 1997, unostres años después de haber ingresado por primera vez en ella, cuando sedetectó seropositividad para VIH, VHC, VHB y prueba de Tuberculina positivatambién. El paciente preso se negó siempre a recibir cualquier tipo detratamiento, tanto para el VIH como profiláctico preventivo de las diferentesenfermedades oportunistas que su inmunodeficiencia podría acarrearle. Estanegativa fue en diversas ocasiones, verbalmente y por escrito, y ante personalmédico y sanitario tanto penitenciario como ajeno a la prisión, en las variasocasiones en que el paciente tuvo que ser excarcelado al hospital para controlarsus padecimientos. La sentencia reconoce “la correcta actuación de losservicios médico-sanitarios en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedadesque padecía el hijo del recurrente[…], sin embargo tuvieron que adoptar ante lasreiteradas negativas de aquel a someterse a la medicación que se lediagnosticaba, las medidas reglamentarias oportunas […], a fin de que secumpliera el tratamiento indicado;…”, y basándose en el deber de garante de lavida y la salud de los reclusos que tiene la Administración y justificando en él laaplicación de medios coercitivos prevista en el art. 45.1.b LOGP ya visto, estima



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parcialmente el recurso, y condena a la Administración penitenciaria aindemnizar con 12.020,24€ a los padres del recluso fallecido, al apreciar unaconcurrencia de culpas entre a actuación del paciente, que estaba obligado aseguir las normas sanitarias estipuladas en el art. 19 del R.P. de 1981, y la de losservicios médicos penitenciarios “…por no adoptar, exigir e imponer eltratamiento profiláctico recetado para las infecciones clínicamente detectadas,que aquél [el preso] se negó a recibir”. Como se ve, los argumentos del TSsiguen las líneas marcadas por el TC en sus sentencias de los GRAPO sobre eltratamiento forzoso en los casos de huelgas de hambre con riesgo vital y losargumentos para combatirlos deben ser los mismos. Ya comentamos el parecerque nos merece esta sentencia en otro medio y a ese artículo me remito26.

La vida es el bien principal ciertamente, pero siempre que sea querida. Lavida es un derecho, no un deber. Se puede rechazar libremente el vivir. Elmismo TC reconoce que “…la decisión de arrostrar la propia muerte no esun derecho, pero si una manifestación de libertad genérica…” (STC 120/90,FJ 7º). La libertad, como primero entre los valores superiores delordenamiento jurídico español (Art 1.1 CE), significa asumir el criterio de quecualquier ciudadano, incluso un preso, ya que nada se dice al respecto ensentido contrario, tiene la facultad de hacer cuanto quiera, incluso morir, sinmás limitaciones que las derivadas de las libertades ajenas y por encima deprejuicios culturales o ético-sociales de cualquier índole. Ciertamente quehay que tener una serie de consideraciones muy en cuenta a la hora de noactuar en estas circunstancias: la vida como soporte que posibilita elejercicio de los demás derechos, la irreversibilidad de una decisión de estascaracterísticas y la especial vulnerabilidad en el proceso de toma dedecisiones que puede tener un preso, son asuntos no menores, pero unavez que hemos llegado al convencimiento de que es una decisión libre yracionalmente tomada, se debe dejar paso a la libertad de hacer. En esesentido la libertad de hacer no es “tener derecho a hacer” y por tantogenerar el deber en la administración púbica de amparar, proteger ydefender ese derecho, sino que significa que el sujeto tiene un margen librede actuación que sólo está limitado por el respeto a los derechos de losdemás. No obstante, cuestiones como la disponibilidad de la propia vida oel derecho al suicidio, aunque estrechamente relacionadas con lo que aquíse trata, son asuntos de gran calado, más propios de la filosofía moral queobjeto de estas líneas a las que sin duda trascienden. Sí que nos debeocupar el hecho de que hay una persona –el preso– que rechaza o renunciaa un tratamiento médico, y que un médico no debe proporcionar una ayudaque es expresamente rechazada.



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Por otra parte y yendo al significado de las palabras, velar – términoutilizado en la redacción del art. 3.4 LOGP –, es “cuidar con solicitud”, y esecuidado solícito no puede entenderse nunca como la obligación positiva degarantizar esas vida y salud por encima de cualquier otra consideración. LaAdministración velará por la vida y salud de los reclusos implementando enlas prisiones las condiciones necesarias y suficientes como para que laestancia en prisión no suponga “per se” un peligro añadido para la vida delpreso. La Administración ni puede ni debe obligar a nadie a vivir27, debeposibilitar que las vidas de las personas que de ella dependen (en este casolas de los presos), discurran con las menores amenazas posibles, y debecombatir esas amenazas de la forma más eficazmente posible, siempre quelos amenazados no rechacen esa ayuda.

Aspectos ééticos yy ddeontológicos dde llasreclamaciones dde llos ppresos aante llasComisiones DDeontológicas dde llos CColegiosde MMédicosEste fenómeno es relativamente frecuente aunque, en la experiencia de quien esto

escribe, parece que va en descenso. Lo que sí que tiene es un carácter que podríamosllamar “epidémico”. De pronto y durante unas semanas o pocos meses, una ComisiónDeontológica recibe un desproporcionado número de reclamaciones de presos y enun momento determinado esa práctica es olvidada, y pueden pasar años hasta quesurja otro “brote”.

La relación entre un preso y su médico en la prisión es especialmente asimétrica. Ala diferencia de conocimientos médicos que hay comúnmente entre médico y pacientese une en este caso la autoridad jerárquica que el médico, que es un funcionario de laprisión, tiene sobre el interno. Las relaciones pueden llegar a ser difíciles y puedehaber ocasiones en que factores extramédicos se antepongan en el juicio delprofesional a la salud de su paciente, pudiendo éste sentirse perjudicado o maltratado.También el secreto médico puede verse afectado en un ambiente tan fiscalizado comola prisión, por la obligación impuesta al médico de informar en determinadasocasiones a personal no médico de padecimientos y dolencias de sus pacientes. Porotra parte el preso generalmente es una persona que busca la gratificación instantáneade sus deseos y con una baja tolerancia a la frustración. Esto puede llevarle amalinterpretar acciones del médico y a exigencias desorbitadas y fuera de lugar que,al no ser atendidas, dan lugar a la queja.



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Por estas razones las Comisiones Deontológicas harán bien en no despreciarsistemáticamente las quejas de los internos de una prisión, pero tampoco deberán darlescrédito ilimitado, so pena de provocar un conflicto entre instituciones que no es buenopara nadie. Reuniones periódicas entre el personal médico de la prisión y las Comisiones,en las que éstas conozcan el día a día de la actividad sanitaria penitenciaria, pueden servirpara aclarar y prevenir muchos conflictos.

CUESTIONES ÉÉTICAS YY DDEONTOLOGICASEN LLA AATENCION AAL DDROGODEPENDIENTELa OMS en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), define la

dependencia de drogas como “el conjunto de manifestaciones fisiológicas,comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo deellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipode comportamiento que, en el pasado, tuviera un valor más alto”. O lo que es lo mismo, lasubstancia y su consumo se convierte en el fin de la vida psico-física del sujeto y sustituyeen él a cualquier otro proyecto vital. A la vez, el sujeto es consciente de su compulsión.Por otra parte, la atención al drogodependiente es un problema complejísimo en el quese interrelacionan intereses políticos, económicos, sociales, culturales y sanitarios. Estasdos condiciones –el cambio de la prioridad vital de una persona junto a la extremadificultad del tratamiento–, condicionan una multitud de conflictos de valores que no hansido suficientemente estudiados en sus aspectos éticos.

El consumo de drogas es en principio una opción libre y voluntariamente asumida.Remarco el “en principio” porque es difícil asumir que un adolescente de 13-15 años,influido por la presión del grupo y por la publicidad, realice un acto totalmente libre alencender sus primeros cigarrillos o iniciarse en el consumo alcohólico mediante elbotellón callejero, ello por mencionar las dos drogas más consumidas y con másaceptación social en nuestro país, pero lo mismo, con algunos matices, podría decirse deheroína, cocaína, cánnabis, anfetaminas… . Probablemente el no fumar o no consumirdroga alguna en esa circunstancias sea un ejercicio de autonomía mucho más auténticoque el iniciarse en el hábito tabáquico28. En este punto surgen ya muchos interroganteséticos: ¿se puede intervenir? ¿se debe intervenir? ¿hasta qué punto?. ¿Debemos respetarla decisión del adolescente aún a sabiendas que está iniciando un camino que le puedellevar a la adicción, que recortará de manera sustancial su autonomía personal?, o¿debemos tratar de imponer cambios de conducta y comportamientos más saludables?.Nuestra sociedad parece haber asumido que el consumo de drogas es un acto de libertad(que no es lo mismo que ser libre) y no permite estas imposiciones. El sólo consumo esun acto no penado por la ley, prevaleciendo en éste ámbito la decisión del consumidor.



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Pero aunque la libertad de decisión implica la asunción de riesgos personales para el quedecide, en modo alguno debe suponer imposición de cargas para terceros, como puedenser el mayor número de delitos cometidos, mayores costos sanitarios para el sistemapúblico, la angustia generada en las familias o, caso extremo, los objetivos y ciertospeligros que el consumo abusivo de drogas por parte de la madre tiene para el feto (elsíndrome alcohólico fetal es la primera causa de retraso mental de causa no genética). Elpapel de médico en este momento es fundamentalmente educativo y preventivo, y sedebe centrar en proponer activamente al paciente cambios en su estilo de vida y decomportamiento. La intervención del médico es obligada por dos motivos: a) la educaciónde la población y la prevención de la enfermedad forman parte de sus obligacionesasistenciales y b) será una intervención costo-efectiva29.

Bien, ya estamos ante un drogodependiente, una persona con hábitos pocorecomendables, pero que no le hacen perder su condición de persona ni sus derechos.¿Qué valores deben regir la atención a esta persona? Dos fundamentalmente: atención asu vulnerabilidad y promoción de su autonomía.

- es vulnerable quién puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente. Ver aalguien como una víctima nos enseña que a todos nos puede pasar y que podemossufrir ese mismo daño; y esto nos mueve a la solidaridad, a prestar ayuda. Esta esla base de la Regla de Oro, el mandato moral por excelencia que ha acompañado alhombre desde su aparición sobre la faz de la tierra: qué querría yo para mí mismo sime viera en esa situación. Ser curado si ello es posible, y si no es así, ser cuidado,asistido y consolado.

- la promoción de la autonomía personal. Con la drogadicción el individuo pierde suautonomía y su libertad. Se genera una incapacidad determinada por unaminoración en el ejercicio de la racionalidad y por tanto hay imposibilidad de ejercerla autonomía moral. La mejor forma de garantizar la protección de estos pacienteses promover su autonomía, la toma de decisiones auténticamente libres.

En la drogodependencia hay un conflicto entre el individuo y la sociedad manifestado endos niveles: uno en el que se da una interacción individual entre el profesional y el paciente,en el que el adicto es un ser humano que solicita ayuda y otro macronivel social en el quelas adicciones son un asunto legal y social, con intereses políticos, financieros, jurídicos,penales…30 (http://www.zheta.com/user3/adicciones/files/515-526%20Original.pdf). El nivelsocial puede interferir y condicionar el nivel individual, desde la propia ideología delprofesional hasta la injerencia de aspectos no sanitarios en las políticas sanitarias y lapráctica asistencial en esta disciplina. No es el lugar para analizar los aspectos éticos de laasistencia a las drogodependencias desde un punto de vista social, pero sí que nosdebemos detener en los aspectos éticos y deontológicos que deben regir la relación entre



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un médico y su paciente dependiente de drogas, ello sin olvidar que estamos ante unasunto que tiene aspectos de Salud Pública, de costos sanitarios, de medidas educativas,penales y de otra índole que trascienden a la mera relación médico-enfermo. NuestroCódigo Deontológico es claro: “El médico debe atender con la misma diligencia y solicituda todos los pacientes, sin discriminación alguna”. (Art. 5.2) y “La principal lealtad del médicoes la que debe a su paciente…” (Art. 5.3). Por encima de cualquier consideración social,ideológica o de otra índole, para el médico deben primar los intereses del paciente y elmédico debe ayudar al drogodependiente cuando esa ayuda es deseada y solicitada;cualquier conducta médica que se aleje de esos parámetros será maleficiente. El médicodebe extremar el cuidado en el diagnóstico ya que uno de “drogadicto” supone unetiquetaje que multiplica las posibilidades de discriminación social o laboral de quien losufre y por tanto, de un tratamiento injusto. En sentido contrario, un no-diagnóstico puedeprivar al paciente de un tratamiento que necesita. El uso del diagnóstico también puedeconllevar problemas éticos en el sentido de que su uso no sanitario puede provocarmarginalización o estigmatización del paciente con un conflicto claro con el principio deJusticia. El tratamiento debe ser querido por el paciente tras un adecuado y comprensibleproceso de información por el médico; todo lo que no sea así planteará un conflicto con elprincipio de autonomía. Además, los tratamientos deben haber sido validados, haberprobado su efectividad, ya que no aplicarlos así será maleficiente. También deben ser costo-efectivos; en un sistema con recursos escasos y necesidades sin límite, todos losprocedimientos que no presenten un adecuado balance entre sus riesgos y costo y susbeneficios no serán justos, a no ser que el paciente acuda a servicios privados y lossufrague él mismo. En sentido contrario, también es un serio problema de justicia que no seofrezca un tratamiento efectivo por razones no terapéuticas.

La intervención médica debe ir precedida de una cuidadosa valoración del paciente. Elabandono de una conducta adictiva es muy difícil y habrá ocasiones en que elcondicionamiento de la voluntad del paciente por su drogadicción, exija del médicoactitudes que puedan llegar a considerarse paternalistas, ya que irán en contra de la“voluntad” expresada por aquel. El médico debe de tener profesionalidad para desarrollarnuevas habilidades que le permitan aproximarse a un paciente que es extremadamentedifícil y suspicaz.

En resumen, la ética y deontología de asistencia médica a las drogodependenciasdebe recordar los tres conceptos fundamentales que define Diego Gracia: en primer lugarque el drogodependiente es una persona con su dignidad y derechos, en segundo lugarque es necesario respetar el proyecto de vida y la idea del bien de cada cual(independientemente de que no estemos de acuerdo con ellos) y finalmente que lasociedad puede y debe imponer límites a la libertad de los individuos a fin de proteger elbien común y la justicia31.



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Un aspecto en el que la ética es particularmente importante es el de la investigaciónepidemiológica del abuso de drogas. Aquí se incluyen encuestas sobre pautas deconsumo, estudios sobre factores predictivos del consumo y estudios de prevalencia deconsumo en la población general. El principal daño potencial para los pacientes es laposibilidad de que la información recopilada sobre consumo u otros comportamientosque puedan ser ilegales de los participantes en los estudios, sea usada en su perjuicio,exponiéndoles a discriminación o, incluso, a procedimientos penales32. Aspectos en losque hay que extremar el cuidado ético son la capacidad de los pacientes y los límites delconsentimiento informado, la protección de la intimidad, la confidencialidad, la seguridady la protección contra el riesgo de procesamiento judicial. La investigación endrogodependencias debe ser fomentada y alentada, como en cualquier otro campo de laMedicina, pero los investigadores deben extremar el rigor ético de sus actuaciones sopena de perjudicar innecesariamente a sus pacientes.

Referencias BBibliográficas1 Foucoult M. Vigilar y castigar. Nacimiento de la prisión. Siglo XXI. Madrid, 2008.

2 Tribunal Constitucional español. Sentencias 74/1985, de 18 de junio de 1985 (BOE nº170 de 17 de julio de 1985) y 2/1987, de 21 de enero de 1987 (BOE nº 35 de 10 defebrero de 1987).

3 Rivera Beiras I. La devaluación de los derechos fundamentales de los reclusos. Laconstrucción jurídica de un ciudadano de segunda categoría. JM Bosch editor.Barcelona, 1997.

4 La disponibilidad de la propia vida en algunas situaciones controvertidas. En:González Morán F. De la Bioética…al Bioderecho. Libertad, vida y muerte. DykinsonS.L. Madrid, 2006. (pags. 790-823).

5 Gracia D. Ética de la huelga de hambre. Anales de la Real Academia Nacional deMedicina 1991; 108: 113-41.

6 Atienza Rodríguez M. Las razones del derecho. Sobre la justificación de lasdecisiones judiciales. Revista de Teoría y Filosofía del Derecho 1994; 1: 51-68.

7 Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomedica. Masson. Barcelona, 1999.

8 Engelhardt HL. Los fundamentos de la Bioética. Paidós Básica. Barcelona, 1995.

9 Gracia D. Fundamentos de Bioética. Triacastela. Madrid, 2008.



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10 García Guerrero J, Martín Sánchez V. El dilema del médico ante la huelga de hambre.Tribuna Sanitaria, El País, 19 de diciembre de 2006.

11 Fundación Ciencias de la Salud/Fundación para la Formación de la OrganizaciónMédica Colegial. Guías de Ética en le Práctica Médica. Ética de la Objeción deConciencia. Madrid, 2008.

12 Asociación Médica Mundial. Declaración de Tokyo sobre Normas directivas paramédicos con respecto a la tortura y otros tratos y castigos crueles, inhumanos odegradantes, impuestos a personas encarceladas. Tokyo, 1975. (Disponible en:http://www.unav.es/cdb/ammtokio2.html)

13 Asociación Médica Mundial. Declaración de Malta sobre Personas en huelga dehambre. Malta, 1991. (Disponible en: http://www.unav.es/cdb/ammmalta4.html)

14 Comité Permanente de Médicos Europeos. Declaración de Madrid. Recomendaciónde los doctores CP respecto a la Ética y la Tortura. Madrid, 1989. (Disponible en:http://www.unav.es/cdb/cpme89a.html)

15 Organización Médica Colegial de España. Código de Ética y Deontología Médica,1999. (Disponible en: http://www.unav.es/cdb/ccdomccedm1999.html)

16 Organización Médica Colegial de España. Código de Deontología Médica. Guía deética médica, 2011. (Disponible en:http://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica_0.pdf)

17 Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (BOE nº 101, de 29 de abril de 1986).

18 Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de autonomía de los pacientes (BOE nº 274, de 15de noviembre de 2002).

19 Consejo de Europa. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y ladignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina.Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. (Convenio de Oviedo).1997. (BOE nº 251, de 20 de octubre de 1999).

20 Ley 1/1979 Orgánica General Penitenciaria de 26 de septiembre. (BOE nº 239, de 5de octubre de 1979).

21 Real Decreto 190/1996 de 9 de febrero, del Reglamento Penitenciario (BOE nº 40, de15 de febrero de 1996).

22 Real Decreto 1201/1981, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento



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Penitenciario (BOE nº 149, de 23 de junio de 1981).

23 Lasagabáster Herrarte I. Las relaciones de sujeción especial. Civitas, Madrid, 1994.

24 Pleno del Tribunal Constitucional. Sentencia 120/1990, de 27 de junio. (BOE nº 181de 30 de junio de 1990).

25 Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Sexta. Sentenciade fecha 18-10-2005. Responsabilidad Patrimonial. Indemnización por fallecimiento aconsecuencia de anormal funcionamiento de la Administración.

26 García-Guerrero J, Bellver Capella V, Blanco Sueiro R, Galán Cortés Julio C, MínguezGallego C, Serrat Moré D. “Autonomía y pacientes reclusos: comentarios a la STS de18-10-05”. Actualidad del Derecho Sanitario 2006; 128: 439-43.

27 Romeo Casabona CM. El Derecho y la Bioética ante los límites de la vida humana.Centro de Estudios Ramón Areces. Madrid, 1994. (pag. 103).

28 Córdoba R, Altisent R. Ética clínica y tabaco. Med Clin (Barc) 2004; 122: 262-66.

29 Slama K. Tobacco control and prevention. A guide for low Income countries. Paris:International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1998.

30 Morera Pérez B. Aspectos bioéticos de la asistencia al drogodependiente. Adicciones2000; 12: 515-26.

31 Gracia D. Por una cultura de la responsabilidad en el tema de las drogas. En: LasDrogas a debate: Ética y Programas de Sustitución (Gracia D, ed.). FundaciónCiencias de la Salud. Doce Calles SL. Madrid, 1999: pp 242-263.

32 Naciones Unidas. Oficina contra la Droga y el Delito. Programa Mundial de Evaluacióndel Uso Indebido de Drogas (GAP). Módulo 7: Problemas éticos de la epidemiología delabuso de drogas: cuestiones, principios y directrices. (Disponible en:

http://www.unodc.org/documents/GAP/GAP%20toolkit%20module%207%Spanish%2003-89743_ebook.pdf. ).



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Dr. Julio García Guerrero - ffomc.org€¦ · Veremos este asunto desde tres perspectivas...

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