INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA «MÉTODOS SEMIOLÓGICOS» Téllez Chang Mario.
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez Unidad de Gestión Clínica de Digestivo
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Dr. Manuel Rodríguez-TéllezUnidad de Gestión Clínica de Digestivo
Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:UN TRASTORNO FRECUENTE …PERO POCO CONOCIDO
Director de la Unidad de Digestivo y Endoscopia Avanzada Centro Médico Arenal (Sevilla)
Hospital San Agustín de (Dos Hermanas)
www.digestivorodrigueztellez.es
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
- Manifestaciones clínicas caracterizadas por la presencia de dolor o malestar abdominal asociado a trastornos de la defecación
-Disminuye la calidad de vida
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
• Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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• Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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• El más común de los trastornos funcionales digestivos• 12-20 % de la población mundial, 8-14% en España• Predominio en mujeres, relación 3:1 • Regla de los tercios:
• 1/3 presenta diarrea (más en varones),• 1/3 presenta estreñimiento (mujeres) • 1/3 patrón mixto.
• Más en jóvenes, raro en ancianos (infradiagnóstico?)• No diferencia entre razas. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
• Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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50 % presenta al menos otra enfermedad ó síntomasGrupo de enfermedades Enfermedades y síntomas
Psiquiátricas Depresión, ansiedad y Sd Somatiforme
Extraintestinales no psiquiátricas Fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, dolor pélvico crónico, cefalea.
Otros síntomas digestivos Globo esofágico, náuseas, pirosis, saciedad precoz, dispepsia, distensión abdominal, flatulencia.
Otros síntomas extradigestivos Polaquiuria, urgencia miccional, lumbalgia, dismenorrea, dispareunia, astenia. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
• Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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• Alta tasa de absentismo laboral• Asistencia creciente en Atención Primaria• Mayor número de visitas a Urgencias• Gran cantidad de pruebas diagnósticas• Más cirugía abdominal que en personas sanas: Colecistectomía
ApendicetomíaHisterectomía
• Aumento del gasto farmaceútico
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• Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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TRASTORNO FUNCIONAL
ENFERMEDAD ORGÁNICA
• Alteración de la barrera intestinal• Microinflamación• DISBIOSIS
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Importancia del mastocito en SII: -Aumento de su número
-Aumento degranulación-Beneficios
estabilización membrana del mastocito en control de síntomas
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FLORA INTESTINAL:
• ESTÓMAGO: Se considera "estéril" (< 1000 MO/ml); pH ácido.
• INTESTINO DELGADO: Similar al estómago normal.
• COLON: es la zona del tubo digestivo más colonizada, 1011/ gr tejido colónico
•Especies predominantes en el colon: Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia y Veillonella(13).
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BENEFICIOS DE LA FLORA INTESTINAL
• DIGESTIÓN:•Degradación de hidratos de carbono•Deconjugación de sales biliares•Síntesis de vitamina K y B
• PROTECCIÓN:• Función de barrera frente a patógenos• Activación eficaz de la respuesta inmunitaria intestinal• Mantenimiento de peristalsis e integridad de la barrera intestinalFLORA
INTESTINALESPECIES
PATÓGENAS
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FLORA INTESTINAL ESPECIES
PATÓGENAS
CAMBIOS HÁBITOS DIETÉTICOS
ANTIBIÓTICOSINFECCIONES BACTERIANAS
EDAD
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
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• Prevalencia elevada y en aumento• Elevada tasa de comorbilidad• Repercusión económica • Etiología multifactorial• Fisiopatología compleja
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• Disfunción motora:•Diarrea: Aumento de las contracciones propagadas de amplitud elevadas (CPAE). Disfunción adrenérgica simpática•Estreñimiento: Contracciones segmentarias no propulsivas. Disfunción vagal
• Hipersensibilidad visceral: Menor umbral sensitivo en colon
• Propulsión y expulsión anormal de gases: Aumenta producción de gas
Más molestias por mayor sensibilidad a la distensión.
• Alteraciones del manejo de la información a nivel del Sistema Nervioso Central
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•Prevalencia elevada y en aumento•Elevada tasa de comorbilidad•Repercusión económica •Etiología multifactorial•Fisiopatología compleja
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SÍ, es una enfermedad relevante,pero …
… de la que NO disponemos de una prueba específica …
¿cómo llegamos al DIAGNÓSTICO?
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
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•TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESÓFAGO
•TRASTORNOS FUNCIONALES GASTRODUODENALES
•TRASTORNOS FUNCIONALES INTESTINALES•SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE•METEORISMO FUNCIONAL•DIARREA FUNCIONAL•ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL•TRASTORNOS NO ESPECÍFICOS
•SINDROME DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
•TRASTORNOS FUNCIONALES DE VESÍCULA BILIAR Y ESFÍNTER DE ODDI
•TRASTORNOS FUNCIONALES ANORECTALES
CRITERIOS DE ROMA III
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Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado a dos o más de:
-Mejoran con la defecación -El comienzo coincide con cambios en la frecuencia de las deposiciones -El comienzo coincide con cambios en la forma o apariencia de las heces
Enfermedades que comparten criterios de Roma
III con SII
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
(Enfermedad Crohn, Colitis Ulcerosa)
Cáncer de colonEnfermedad celíaca
Intolerancia a la lactosaInfección digestivaDisfunción tiroidea
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• Los síntomas comenzaron al menos 6 meses antes del diagnóstico
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SITUACIONES QUE INDIQUEN
PROBABLE ORGANICIDAD
• Edad de inicio mayor de 50 años•Sangre en las heces
•Pérdida de peso•Fiebre
•Síntomas nocturnos•Diarrea persistente
•Estreñimiento crónico intenso•Vómitos recurrentes
•AP viaje a zonas endémicas parásitos
•AF cáncer de colon, EII ó celiaquíaDr. Manuel Rodríguez-Téllez
PRIMER PASO EN EL DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICASANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica general, Perfil tiroideo, Coprocultivo y estudio parásitos en hecesSerología enfermedad celíacaRadiología abdominal (Ecografía, TAC)ColonoscopiaTest del aliento para intolerancia a la lactosa
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
En una enfermedad de la que NO disponemos
de una prueba específica …
Diagnóstico basado en los síntomas en ausencia de signos de alarma
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DIAGNÓSTICO “POR EXCLUSIÓN”
Una enfermedad que se diagnostica por los síntomas y por exclusión de otras …
¿cómo se TRATA?
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Leve
Moderado
Grave
EducaciónTranquilizarDieta
FármacosApoyo psicológico
Abordaje multidisciplinarDerivar a centro de referencia
• Relación médico-paciente: fundamental
• Dieta: 70 % pacientes creen que la dieta es importante en la exacerbación del S.I.I.
• Única recomendación: Suprimir lactosa
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
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EN EL INTESTINO HAY MÁS NEURONAS QUE EN EL CEREBRO:
“2º CEREBRO”
PACIENTE: -“El mismo alimento un día me hace daño y otro no” MÉDICO: -“Depende de cómo esté el intestino cuando usted come”
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• Loperamida: Mejora la consistencia y frecuencia de las heces, sin modificar el dolor abdominal
• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina
• Antibióticos no absorbibles: Rifaximina 14 días
• Antagonistas receptor 5-HT3: Alosetron. Mejora sensibilidad visceral y dolor. Disminuye motilidad. Aprobado FDA SII-D mujeres. Riesgo colitis isquémica
• Fibra y agentes de carga: Psyllium
• Laxantes: NO sacáridos no absorbibles que fermenten en colon (evita flatulencia): PEG
• Agonistas receptores 5-HT4:Tegaserod. Sólo en casos graves por FDA. Riesgo cardiovascular
• Activadores canales de Cloro: Lubiprostona. Aprobado FDA SII-E mujeres, y EC hombres tb
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• Antiespasmódicos: Otilonio Bromuro Mejoría del dolor, sobre todo si se toma 30 min antes de las comidas
•Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina
• Probióticos
•Terapia conductual. Psicoterapia. Técnicas de relajación
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Una enfermedad que se diagnostica por los síntomas y por exclusión de otras …
¿cómo se TRATA?
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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
¿DISPONEMOS DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS QUE
PRETENDEN SER MÁS ESPECÍFICOS PARA EL SÍNDROME DE INTESTINO
IRRITABLE?
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• E. Metchnikoff, (1907): The prolongation of life: Optimistics studies.»: Destacaba la relación entre la toma de yogur rico en bacterias y la longevidad de los habitantes de ciertas zonas rurales de Bulgaria.
• FAO y OMS (2002): Definen los probióticos como microorganismos vivos que causan efectos fisiológicos significativos sobre la promoción de la salud y/o la prevención de enfermedades si son ingeridos en número suficiente o adecuado.
• Las bacterias asociadas con actividad probiótica son habitualmente lactobacilos , “bacilos acidolácticos” (estreptococos) y bifidobacterias.
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• Lactobacillus plantarum, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. reuterii, L. GG•Bifidobacterium bifidus, B. brevis, B. longum, B. infantis, B. animalis.•Streptococus termophilus•Saccharomyces boulardii•Kéfir
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• Para que un suplemento probiótico se considere efectivo,debe:
• Ejercer un efecto beneficioso, probado, en el huésped.• No ser tóxico ni patogénico.• Contener un número suficientemente amplio de microorganismos viables.• Ser capaz de sobrevivir en el intestino (mejor aún si se reproduce y mantiene) y tener actividad metabólica intraluminal.• Permanecer viable durante su almacenamiento y uso.
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Para que el aporte de probióticos sea efectivo y se obtenga un beneficio, la ingesta diaria recomendada debe ser de 106 a 109 Unidades Formadoras de Colonias por gramo (UFC/g)
PROBIÓTICOS
EFECTOS METABÓLICOS
INMUNOMODULACIÓNNORMALIZACIÓN DE LA FLORA
Supresión de patógenos endógenos: diarrea por ATB
Supresión de patógenos exógenos: diarrea aguda
SII
EII Alergia alimentaria en niños
Refuerzo de la inmunidad innata
Aporte de AGCC y vitaminas (folato) al
epitelio colónico
Cáncer de colon
Hidrólisis de la lactosa
Mejora de la intolerancia a lactosa
Desconjugación y secreción de ácidos
biliares
Reducción de los niveles de
colesterol
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• Pertenece al género Lactobacillus.• Bacteria microaerófila y homofermentadora que produce ácido láctico sólo a partir de la glucosa en condiciones anaerobias.• Se ha demostrado in vitro que es resistente al ácido gástrico y las sales biliares.• Viabilidad en intestino grueso
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Lo que hacemos es sembrar “bacterias buenas” que mejoran
los fenómenos de microinflamación que producen las “bacterias malas” que fermentan
y producen gas
Estudio aleatorizado, doble ciego y controlado sobre la eficacia de Lactobacillus plantarum 299V en pacientes con síndrome del intestino irritable. Krzysztof Niedzielin, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001
Mejora del estreñimiento (60 % Vs 18%)
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Proporción de pacientes que presentaban dolor abdominal
al final del estudio
Sören Nobaek, et al. Am J Gastroenterol 2000
Mejora la flatulencia
Modificaciones de la microflora intestinal se asocian a reducción de la distensión y el dolor abdominal en pacientes con S.I.I.
Mejora el dolor abdominal
Mejora la función GI general
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•Evaluación de la eficacia de Lactobacillus Plantarum 299v en el S.I.I.: Resultados de un estudio aleatorizado comparativo con placebo. Sawant PD, et al. DDW Mayo 2010
Mejora el dolor (46 % Vs 26 %) Disminución de la distensión abdominal (58 % Vs 21 %)
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Regulación del volumen y la frecuencia de las deposiciones (st estreñimiento)
Disminución del dolor abdominal
LACTOBACILLUS PLANTARUM 299 V
Mejora de la función gastrointestinal general
Disminución del hinchazón abdominal
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
• El S.I.I. es un trastorno frecuente y relevante
• Etiología multifactorial: importante la disbiosis
• Fisiopatología compleja: alteración de la neurosensibilidad y motilidad
• Diagnóstico: criterios clínicos (Roma III)
• Tratamiento: sintomático
• Lactobacillus plantarum 299 V: importante en el control de la sintomatología, con evidencia científica: Protransitus LP, 1-2 caps/24 horas. 1-3 meses.
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez
Gracias
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