Dr. Miguel Antúnez - SMS CHILE · Historia Natural – Evolución espontánea de la enfermedad....

Dr. Miguel Antúnez

Servicio Enfermedades Respiratorias Hospital Padre Hurtado

Clínica Alemana de Santiago Facultad de Medicina - Universidad del Desarrollo

Historia natural del asma

Historia Natural Patogénesis

Evolución Factores Pronósticos

Control Optimo Tratamiento

."

Historia Natural

."

Historia Natural

–  Evolución espontánea de la enfermedad.

–  Sin tratamiento etiológico / patogénico.

–  Sólo manejo sintomático.

Epidemiology+and+natural+history.+In:+Bronchial+Asthma+Mechanisms+and+Therapeu;cs,++3rd,"Weiss"EB,"Stein"M"(Eds),"Li4le,"Brown,"Boston"1993."p.15."

Historia Natural

•  Historia+natural+en+adultos:+no+bien+descrita.+

•  Expresión+clínica:+

B  Factores+ambientales+y+gené;cos.+

B  Intervención+terapéu;ca.+

A+new+perspec;ve+on+concepts+of+asthma+severity+and+control++++++++++++++++++++++++++++++++++Taylor+DR,+Bateman+ED,+Boulet+LP,+Boushey+HA,+Busse+Casale+T,+Chanez+P,+et+al!!!!!!Eur"Respir"

J"2008;32:545–554."

Historia Natural •  Niños:+remisión+completa+más+frecuente.+

•  Adultos:++

B  Menor+probabilidad+de+remisión+completa.+

B  Progresión+a+enfermedad+severa:+inusual.+

B  Riesgo+bajo+de+deterioro+clínico+progresivo.+

B  Mortalidad:+no+afecta+esperanza+de+vida.+

+ A+prospec;ve+study+of+the+natural+history+of+asthma.+Remission+and+relapse+rates.+Bronnimann+S,+Burrows+B+++Chest."1986;90(4):480."

Patogénesis

."

Patogénesis+

•  Elementos+básicos:+– Incremento+contrac;lidad+musculatura+lisa.+

– Inflamación+de+la+vía+aérea.+

– Intervención:+diferentes+;pos+de+asma.+

•  Remodelación+bronquial:+

– Definición+del+curso+de+la+enfermedad.+

– Sintomatología:+Permanente+vs+episódica.+

+

Pathogenesis+of+asthma.+Holgate+St.++Cl."Exp."Allergy."2008;"38:"827N97"."

Patogénesis+

•  Bases+de+la+sintomatología:+

– +Gené;ca:+asma+atópica.+

– +Exposición+irritantes+ambientales:+ocupacionales.+

– +Síndrome+asmá;co:++

• Asma+inducida+por+aspirina.+

• Asma+inducida+por+ejercicio.+

+

+ Pathogenesis+of+asthma.+Holgate+St.+Cl."Exp."Allergy."2008;"38:"827N97"."

Evolución

."

Evolución

•  Asma de reciente comienzo.

•  Progresión de los síntomas.

•  Efectos en la función pulmonar.

•  Asma severa.

+Evolución+

Asma+de+reciente+comienzo++

+Tucson+Children’s+Respiratory+Study:+

1246+recién+nacidos+sanos+seguidos+por+22+años+

Lancet."2008;372(9643):1058."

+Evolución+


Asmá;cos+diagnos;cados+a+los+22+años:++– 37%+sibilancias+en+la+infancia.+– 19%+hiperreac;vidad+bronquial+a+los+6+años.+

+Asma+de+adulto+joven+con+origen+en+la+infancia.+Lancet."2008;372(9643):1058."

+Evolución+


Lancet."2008;372(9643):1058."

Género:+rol+no+claramente+definido.+Tucson+Children’s+Respiratory+Study:++++++++++++++++++++++++++++++

2+veces+más+frecuente+en+mujeres+que+en+hombres+

Evolución+Progresión+de+los+síntomas+

Cohorte+retrospec;vo+en+2002:++13.000+pacientes+

•  Pacientes+sin+terapia+regular:+sin+progresión+clínica.+

•  Solo+3%+con+curso+clínico+severo.+

The+early+course+of+newly+diagnosed+asthma.++Ernst+P,+Cai+B,+Blais+L,+Suissa+S+Am"J"Med."2002;112(1):44.+

•  Estudio+seguimiento+de+23+años+:+738+universitarios.+– 84++diagnós;co+de+asma+– 48%+asintomá;cos,+la+mayoría+por+más+de+5+años.+

– 52%+sintomá;cos:+

• 18+estables,+22+regresión,+4+progresión.++•  Riesgo+de+enfermedad+en+23+años:+5.2%.+

+Natural+history+of+asthma:+a+23Byear+followup+of+college+students.+Secpane+GA,+

Greisner+WA,+Secpane+RJ+++++Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2000;84(5):499.+

Evolución+Progresión+de+los+síntomas+

Evolución+Efectos+en+la+función+pulmonar+

•  Declinación+más+rápida+de+la+función+pulmonar.+

•  Efecto+más+pronunciado+en+pacientes+fumadores.+

Rate+of+decline+of+lung+func;on+in+subjects+with+asthma.+Peat+JK,+Woolcock+AJ,+Cullen+K+Eur"J"Respir"Dis."1987;70(3):171+

•  Tasa+de+declinación:++

– Relacionada+con+severidad+de+síntomas.+

– Más+pronunciada+en+pacientes+con+asma+de+

reciente+diagnós;co.+

+Childhood+asthma+and+adult+lung+func;on.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Kelly+WJ,+Hudson+I,+Raven+J,+Phelan+PD,+Pain+MC,+Olinsky+A++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Am"Rev"Respir"Dis."1988;138(1):26.+


– The+Copenhagen+City+Heart+Study+

Declinación+promedio:+

• 39ml/año/hombres.+

• 11ml/año/mujeres.+

+

Decline+of+lung+func;on+in+adults+with+bronchial+asthma.+AUUlrik+CS,+Lange+P+Am"J"Respir"Crit"Care"Med."1994;150(3):629."


Evolución++Asma+severa+

•  Asma+de+dikcil+control:+información+limitada.+

+

•  The+Epidemiology+and+Natural+History+of+Asthma:+Outcomes+and+Treatment+Regimens+(TENOR)+Study.+

++

Design+and+baseline+characteris;cs+of+the+epidemiology+and+natural+history+of+asthma:+Outcomes+and+Treatment+Regimens+(TENOR)+study:++

a+large+cohort+of+pa;ents+with+severe+or+difficultBtoBtreat+asthma.+Dolan+CM+et+al,+TENOR+Study+Group+

Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2004;92(1):32."+

Evolución+Asma+severa+

•  Estudio+observacional+mul;céntrico,+3+años.++•  +4756+pacientes:+>+6+años+con+asma+severa.+

•  +Obje;vo:+curso+clínico+del+asma.+

•  +73%++adultos+/+26%+niños.+•  +50+–+60%+pacientes:+3+o+más+controladores.+

•  +40+–+50%+pacientes:+curso+oral+esteroides+o+atención+médica+no+programada.+

" "Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2004;92(1):32+

Factores Pronósticos

."

Factores+Pronós;cos+Condicionantes+

•  Asma+Atópica.+

•  Asma+Ocupacional.+

•  Asma+Inducida+por+Aspirina.+

•  Asma+Inducida+por+Ejercicio.++

•  Infancia:+predisposición+gené;ca.+

•  Adolescentes:+++factores+ambientales.+

•  Adultos:+factores+variables.+

Wheezing+and+asthma+in+childhood:+an+epidemiology+approach.++CastroBRodriguez+JA,+GarcíaBMarcos+L.+Allergol"et"Immunophatol."2008;"36:280N90."

"+

Wheezing+and+bronchial+hiperBresponsiveness+in+early+childhood+as+predictors+of+++++++++++++++++++++++++newly+diagnosed+asthma+in+early+adulhood:+a+longityudinal+birthBcohort+study.+

Stern+DA,+Morgan+WJ,+Halonen+M,+Wright+AL,+Marrnez+FD.++Lancet."2008;"372:1058N64."

Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+atópica+

Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+ocupacional+

•  Pacientes+atópicos+con+incidencia+familiar+baja.+•  Pacientes+con+historia+de+asma+en+infancia.+

•  Recaída+síntomas:+

B  Tabaquismo.+

B  Exposición+ambiental+en+contexto+laboral.+

•  Pacientes+no+atópicos+con+exposición+recurrente.++

Occupa;onal+asthma.+Bardana+EJ.++J"Allergy"Clin"Immunol."2008;"121:S408N11."

Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+inducida+por+aspirina+(ASA)+

•  30+–+70%+intolerantes+ASA:+rini;s+/+asma+alérgica.+

•  Triada:+rinosinusi;s+/+pólipos+/+asma.+

•  Síntomas+oculares+/+cutáneos+/+gastrointes;nales.+

•  Inhibición+COXB1++aumento+PGE2:+Leucotrienos.+

•  Tratamiento:+evitar+AINES,+desensibilización.+

AspirinBexacerbated+respiratory+disease.++Marek+L,+Kowalski+L,+Makowska+JS.++Allergy"Clin"Immunol"Int."2006;"18:140N9."

Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+inducida+por+ejercicio+

•  No+atópicos:+mecanismo+difiere+B  20+–+25%+población:+30+–+70%+de+atletas.+B  Tipo+de+ac;vidad+ksica:+condiciones+climá;cas.+B  Esrmulos:++mecánicos+–+térmicos+–+osmó;cos.+B  Hiperven;lación.++

•  Tratamiento:+β2+agonistas+++cromoglicatos.+Evitarlo.+

ExerciseBinduced+asthma:+american+academy+of+Allergy,+asthma+&+immunology+gropup++++Weiler+JM,+Bonini+S,+Coifman+R,+Craig+T,+Delgado+L,+CapãoBFilipe+M,+etBal.+++++++++++++++++++++++++J"

Allergy"Clin"Immunol."2007;"119:1349N58."

Control Optimo

."

  Enfatizar un concepto : Control del Asma.

  Revisar nuevo enfoque : Manejo moderno del Asma.

  Promover : Mejor tratamiento del Asma.

Revised 2009

United States

United Kingdom

Argentina

Australia Brazil Austria+

Canada

Chile

Belgium+

China

Denmark

Colombia

Croatia Germany

Greece+

Ireland+

Italy

Syria Hong Kong

Japan

India"

Korea

Kyrgyzstan

Moldova

Macedonia

Malta+

Netherlands

New Zealand

Poland

Portugal

Georgia

Romania+

Russia+

Singapore

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain+Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

Taiwan ROC

Venezuela+

Vietnam+

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico+

Turkey Czech Republic

Lebanon Pakistan

GINA%%Assembly%

Israel+

Slovakia+

Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma

  Definición.

  Diagnóstico y clasificación.

  Tratamiento farmacológico.

  Programa de manejo y prevención.

  Implementación de guías clínicas. Revised 2009

  Exacerbación.

  Control.

  Severidad.

Conceptos claves

  Evento caracterizado por un cambio en el estado clínico previo del paciente.

Conceptos claves: Exacerbación

A new perspective on concepts of asthma severity and control.

Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al. Eur Respir J 2008;32:545–554.

  Severa: requiere acción urgente para evitar complicación

seria como hospitalización o muerte.

  Moderada: cambio más allá del rango de variación diaria de los síntomas.

Modificación en el tratamiento

Evitando progresión a evento severo.


A new perspective on concepts of asthma severity and control.

Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al. Eur Respir J 2008;32:545–554.

  Severa: marcador de pobre control del asma.

  Criterios:   Uso esteroides sistémicos o incremento en dosis previas.   Hospitalización / SU requiriendo esteroides sistémicos.


An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J

Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99

  Moderada: cambio temporal en el tratamiento.

  Criterios: por al menos 2 días   Deterioro sintomático   Deterioro función pulmonar   Aumento frecuencia uso de B2.


An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J Respir

Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99

  Grado en el que se reducen o desaparecen las manifestaciones del asma a consecuencia de su tratamiento farmacológico.

An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations

Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99

.

Conceptos claves: Control

CONTROL+OPTIMOBGLOBALBTOTAL+

DOMINIOS

Control actual Control futuro

Ausencia síntomas

Mínimo uso aliviadores

Actividad física normal

Función Pulmonar lo normal

Declinación función pulmonar

Efectos colaterales medicamentosos

Deterioro clínico Ausencia exacerbaciones

+ + ++++++++++++++++++An+Official+American+Thoracic+Society/EuropeanRespiratory+Society+Statement:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Asthma+Control+and+Exacerba;ons.Standardizing+Endpoints+for+Clinical+Asthma+Trials+and+Clinical+Prac;ce + +++++++++++++++++++++++++++++

+ ++++++++++++Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2009+Jul+1;180(1):59B99+

CONTROL DEL ASMA

Control Clínico Actual Riesgo Futuro

Severidad del Asma Intensidad de tratamiento requerido

Actividad de la Enfermedad

Factores Genéticos

Ambientales

Tratamiento+

Fenotipos del Asma

+ ++++++++++Taylor+DR,+Bateman+ED.++++A+new+perspec;ve+on+concepts+of+asthma+severity+and+control+++++++++++++++++++++++++++++++ + + + + ++++++++++++++++++Eur+Respir+J+2008;32:545–554.+

  Grado dificultad para controlar el asma.

  Refleja   Nivel de tratamiento.   Estado de actividad de la enfermedad durante el

tratamiento.

  Variabilidad: fenotipo y factores ambientales.

American Thoracic Society. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma. Current understanding, recommendations, and unanswered questions.

Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2341–2351.

Conceptos claves: Severidad

A New perspective on concepts of asthma severity and control. Taylor DR, Bateman ED, Boulet L-P, Boushey HA, Busse WW,Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al.

EurRespir J 2008;32:545–554.

  Distinción:   Asma difícil de tratar (severa)   Asma fácil de tratar (leve )

  Cambio en definiciones previas   Actividad de la enfermedad previa al comienzo del

tratamiento.


Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2008. www.ginasthma.com

National Heart Lung and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm!

  Por qué el cambio ?

  Erróneamente aplicada a pacientes ya bajo tratamiento.

  Focalización en intensidad de tratamiento.

  Severidad considera concepto respuesta a tratamiento.

  Síntomas y obstrucción severa puede alcanzar control completo con bajas dosis fármacos

  Pobre predicción: tipo tratamiento requerido y repuesta.

A New perspective on concepts of asthma severity and control Taylor DR, Bateman ED, Boulet L-P, Boushey HA, Busse WW,Casale T, Chanez P, Gibson PG, de Jongste JC, et al. EurRespir J

2008;32:545–554


  Mayor relevancia:   Evaluación inicial y periódica control   Durante el tratamiento

  Clasificación actual severidad   Intensidad tratamiento, NO frecuencia síntomas.   Asma leve/severa: baja/ alta intensidad de tratamiento

  Terminología confusa:

  Severidad vs. magnitud obstrucción

Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH, Sullivan SD; for the TENOR Study Group.

J Allergy Clin Immunol. 2007 Aug;120(2):396-402

Conceptos claves: Severidad vs. Control

+Caracterís;cas+Clínicas+presentes+PREVIAMENTE+al+tratamiento+

Síntomas Diurnos Síntomas Nocturnos VEF1+o+FEP+

NIVEL 4 Persistente

severa

NIVEL 3 Persistente moderada

NIVEL 2 Persistente

leve

NIVEL 1 Intermitente

Continuos Actividad física limitada

Diarios Crisis limitan actividad

> 1 vez x semana,

< 1 vez x día

< 1 vez x semana

Asintomático FEP normal entre crisis

Frecuentes+

> 1 vez x semana

> 2 veces x mes

≤ 60% predictivo Variabilidad > 30%

60 - 80% predictivo Variabilidad > 30%

≥ 80% predictivo Variabilidad 20 - 30%

≥ 80% predictivo Variabilidad < 20%

� 2 veces x mes

ANTIGUA+CLASIFICACIÓN+DE+SEVERIDAD+

Niveles de Control del Asma

CONTROLADA Todos los siguientes

PARCIALMENTE CONTROLADA

Alguno presente

en cualquier semana

NO CONTROLADA

Síntomas Diurnos Ninguno

< 2 veces x semana > 2 veces x semana

3 o más características

del asma parcialmente controlada,

presentes en cualquier semana

Limitación de actividades Ninguno Presente

Síntomas nocturnos o despertares Ninguno Presentes

Necesidad de rescate (tratamiento de alivio)

Ninguno < 2 veces x semana

> 2 veces x semana

Función Pulmonar (FEP or VEF1)

Normal < 80% predictivo o de mejor

registro personal (si es conocido) en cualquier día

Exacerbaciones Ninguna 1 o más x año 1 en cualquier

semana

Programa de manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorizar

  Dependiendo nivel de control del asma, el paciente es asignado a 1/ 5 pasos de tratamiento.

  El tratamiento es ajustado en un ciclo continuo determinado por cambios en el estado de control del asma.

  El ciclo incluye:

- Evaluación nivel control del Asma.

- Tratamiento para lograr nivel de control óptimo.

- Monitorización para mantener control alcanzado.

Controlado%

Parcialmente%controlado%

No%controlado%

Exacerbación%

NIVEL DE CONTROL

Mantener%y%encontrar%el%nivel%más%bajo%de%tratamiento%

Considere%avanzar%al%siguiente%paso%para%ganar%control%

Avance%al%siguiente%paso%hasta%obtener%control%

Tratar%como%exacerbación%

ACCIÓN DE TRATAMIENTO

Educa+ç+ ão em asma, controle ambiental+

Anti-leucotrienos%

?+2+-+agonista+ de a+ç+ão r+á+ pida se necess+ á+rio+

Educar, educar, educar y Control ambiental+

Anti IgE%

Esteroides orales

< dosis posible%

Anti-leucotrienos%

Esteroides inhalados baja dosis%

SELECCIONE UNO+

Teofilina de liberación sostenida%

Esteroides inhalados baja dosis

+ LABA%

Esteroides inhalados bajas dosis

+ Anti-leucotrienos%

Esteroides inhalados dosis baja

+ Teofilina

liberación sostenida%

Esteroides inhalados dosis medias / altas

+ LABA%

OPC

ION

ES

D

E

CO

NT

RO

L

ß2 agonistas de acción rápida en caso necesario+

PASOS DEL TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR

PASO%

1%PASO%

2%PASO%

3%PASO%

4%PASO%

5%

SELECCIONE UNO+ADICIONE

UNO O MÁS+ADICIONE

UNO O AMBOS+

Esteroides inhalados dosis medias / altas

  Se recomienda terapia farmacológica basada en una aproximación guiada por pasos escalonados.

  La meta es alcanzar los objetivos del tratamiento con la menor dosis de medicación posible.

Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorizar

SABA SOS

ICS

o

Antileucotrieno

ICS dosis bajas

+ LABA

ICS dosis medias /

altas

ICS dosis

medias / altas +

LABA

Teofilina

Antileucotrieno

Esteroides

orales

Anti IgE

Asma controlada

Objetivo: Control del asma Objetivo: mejor resultado posible

Paso 1 Intermitente

Aliviador: B2 agonista inhalado de acción rápida Paso 2 Leve

Paso 3 Moderada

Paso 4 Paso 5 Severa

Reducción Tratamiento

Control escalonado del Asma

http://www.ginasthma.org

1989: Australia (Woolcock et al.)

Canadá (Hargreave et al.)

Guías%%para%el%manejo%del%Asma%

2009: SBPT, GINA, NAEEP

Controlada

Parcialmente controlada

No controlada

Exacerbaciones

Nivel de Control

Lo+más+temido+

Beneficios+máximo+control+Impacto diario vivir

Riesgo futuro

BioMed Central

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BMC Pulmonary Medicine

Open AccessResearch articleAttitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE studyMartyn R Partridge*1, Thys van der Molen2, Sven-Erik Myrseth3 and William W Busse4

Address: 1Department of Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK, 2Department of General Practice, University Medical Centre Groningen (UMCG), University of Groningen, Groningen, The Netherlands, 3European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients' Association (EFA), Brussels, Belgium and 4Department of Medicine, University of Wisconsin, Madison, USA

Email: Martyn R Partridge* - [email protected]; Thys van der Molen - [email protected]; Sven-Erik Myrseth - [email protected]; William W Busse - [email protected]* Corresponding author

AbstractBackground: This study examined the attitudes and actions of 3415 physician-recruited adultsaged � 16 years with asthma in eleven countries who were prescribed regular maintenance therapywith inhaled corticosteroids or inhaled corticosteroids plus long-acting �2-agonists.

Methods: Structured interviews were conducted to assess medication use, asthma control, andpatients' ability to recognise and self-manage worsening asthma.

Results: Despite being prescribed regular maintenance therapy, 74% of patients used short-acting�2-agonists daily and 51% were classified by the Asthma Control Questionnaire as havinguncontrolled asthma. Even patients with well-controlled asthma reported an average of 6worsenings/year. The mean period from the onset to the peak symptoms of a worsening was 5.1days. Although most patients recognised the early signs of worsenings, the most common responsewas to increase short-acting �2-agonist use; inhaled corticosteroids were increased to a lesserextent at the peak of a worsening.

Conclusion: Previous studies of this nature have also reported considerable patient morbidity, butin those studies approximately three-quarters of patients were not receiving regular maintenancetherapy and not all had a physician-confirmed diagnosis of asthma. This study shows that patientswith asthma receiving regular maintenance therapy still have high levels of inadequately controlledasthma. The study also shows that patients recognise deteriorating asthma control and adjust theirmedication during episodes of worsening. However, they often adjust treatment in aninappropriate manner, which represents a window of missed opportunity.

BackgroundAsthma affects 300 million people worldwide [1], withincreasing prevalence in Western Europe and the USA inparticular. International guidelines stipulate goals for

optimising asthma management, such as preventingchronic symptoms, minimising exacerbations and emer-gency care, minimising the use of rescue �2-agonists andmaintaining normal levels of physical activity [2].

Published: 13 June 2006

BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13 doi:10.1186/1471-2466-6-13

Received: 11 April 2006Accepted: 13 June 2006

This article is available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2466/6/13

© 2006 Partridge et al; licensee BioMed Central Ltd.This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

72 % asmáticos probremente controlados

Control del Asma

Completamente Controlado

31%

No Controlado 2% Pobremente Controlado 4%

Moderadamente Controlado

24%

Bien Controlado

39% Muy Mal

Controlada 47%

No Bien Controlada

24%

29%

70 % 29 %

7 / 10

Asthma Insight And Management (AIM) 2009 A National Survey of Asthma Patients, Public and Healthcare Practitioners

Uso terapia para el Asma P

orc

enta

je

46%

29%

Asthma Insight And Management (AIM) 2009 A National Survey of Asthma Patients, Public and Healthcare Practitioners

  No hay definición “ gold standard “ para el asma.

  Menos herramienta objetiva de evaluación.

  4 componentes

  Síntomas

  Obstrucción de la vía aérea

  Hipereactividad de la vía aérea

  Inflamación de la vía aérea

  Ningún dominio adecuado individualmente

Conceptos claves: Medidas de control

  Herramienta : evaluación global del médico.   No aporta un standard absoluto.

Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. Jones PW

Eur Respir J 2002;19:398–404

  Variables   Estado clínico

  Síntomas, despertares, aliviadores, exacerbaciones   Factor subjetivo: molestia individual


Conceptos generales: Medidas de control

  Como objetivamos el control de la enfermedad ?


  Diferentes formas clasificar control del asma

  Ninguna universalmente aceptada

  Escalas   Categorías clínicas   Numéricas validadas


Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. GOAL Investigators Group

Eric D. Bateman, Homer A. Boushey, Jean Bousquet, William W. Busse, Tim J. H. Clark, Romain A. Pauwels,and Søren E. Pedersen Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844


Gaining Optimal Asthma Control ( GOAL )

Global Initiative for Asthma

The Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) for children and adolescents Skinner EA, Diette GB, Algatt-Bergstrom PJ, Nguyen TT, Clark RD, Markson LE, Wu AW.

Dis Manag 2004; 7: 305ñ313.

Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, PendergraftTB.

J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59ñ65.

Development and validation of a questionnaire to measure asthma control EF Juniper, PM O'Byrne, GH Guyatt, PJ Ferrie, and DR King

Eur Respir J 1999 14:902-907

Asthma Control Questionnaire (ACQ)

 Escalas de categorías clínicas  Frecuencia de síntomas

 Escalas numéricas / ordinales   Intensidad de síntomas

Conceptos generales: Medidas de control

Tratamiento

.

CONTROL DEL ASMA

Genes

Atopia

Componente 2 Efecto adicional

Corticoesteroides

Síntomas

2 agonistas de acción prolongada

Factores Ambientales

INFLAMACIÓN

Síntomas Control óptimo de los

síntomas

TERAPIA ADICIONAL PARA EL ASMA

Dosis bajas de esteroides inhalados (� 400µg diarios)

Altas dosis de esteroides inhalados

Falta de control

Efectos colaterales secundarios a medicamentos

Adicionar 2 agonista de acción prolongada Más efectivo

Adicionar dosis pequeñas de Teofilina Menos costoso

Adicionar Antileucotrienos Menos efectivo y más costoso

2 agonista de acción prolongada / Esteroides Inhalados

TRATAMIENTO DEL ASMA : EFECTOS CELULARES

Virus Adenosina Ejercicio Contaminación

Antígeno

Mastocito Bronco obstrucción

Fuga plasmática

Activación sensorial nerviosa

2 agonistas de larga acción

Eosinófilos

Células dendríticas

Macrófagos Hipereactividad de la vía aérea

Inflamación Crónica Linfocitos

Corticoides Inhalados

Inflamación aguda

Budesonide/formoterol combination therapy as both

maintenance and reliever medication in asthma

Single Inhaler as a Maintenance And Reliever Therapy (SMART)

O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, Ekström T, Bateman ED. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jan 15;171(2):129-36.!%

The STAY study

Bud/Form 80/4.5 µg c/12 horas + Bud/Form según necesidad

Bud/Form 80/4.5 µg bid + terbutalina 0.4 mg según necesidad

Budesonida 320 µg c/12 horas + terbutalina 0.4 mg según necesidad

Corticoide inhalado previo + B2 agonista acción corta según necesidad

Bud/Form + Bud/Form rescate

Bud/Form + B2 acciòn corta

4 x BUD + B2 acción corta

R%

Run-in Tratamiento doble ciego

Diseño%del%estudio%%

Visita: 1 2 3 4 5 6 7

Mes : -0.5 0 1 3 6 9 12

Budesonide/formoterol!combina4on!therapy!as!both!maintenance!and!reliever!medica4on!in!asthma.!O'Byrne!PM,!Bisgaard!H,!Godard!PP,!Pistolesi!M,!Palmqvist!M,!Zhu!Y,!Ekström!T,!Bateman!ED.!

Am!J!Respir!Crit!Care!Med.!2005!Jan!15;171(2):129W36.!!

Función%pulmonar% FEP matinal (L/min)

Días+desde+la+randomización+

340+

330+

320+

350+

360+

Bud/Formoterol+SMART+

Bud/+Formoterol+++B2%acción%corta++++

4+x+Budesonida++++B2%acción%corta++++

370+

0+ 40+ 80+ 120+ 160+ 200+ 240+ 280+ 320+ 360+0

10

20

30 29.9

22.0

13.0

p<0.001

p<0.001 Cambio promedio PEF matinal (L/min)

O´Byrne%et%al.%%Am.%J.%Respir.%Crit.%Care%Med.%2005%

+++4xBud++++++++++

+B2%acc%corta++++

++Bud/+Form++++B2%acc.%corta++++

Bud/Form

Uso%de%medicación%según%necesidad%

Change%from%runWin%%(%inhalaciones/día%)%

Inhalaciones%diarias%promedio%%o%según%necesidad%

0.4+

B0+

B0.4+

B0.8+

B1.2+

B1.6+

0+ 40+ 80+ 120+ 160+ 200+ 240+ 280+ 320+ 360+

***+ambos+grupos+p<0.001+

0+0.4+0.8+1.2+1.6+

Symbicort+SMART+

Symbicort++++SABA+

4+x+BUD+++SABA+

1.45+

1.20+

1.01+***+


Bud/Formoterol+SMART+

Bud/+Formoterol+++B2%acción%corta++++

4+x+Budesonida++++B2%acción%corta++++

Días+desde+la+randomización+

Días promedio con esteroides inhalados, µg/día

0"

100"

200"

300"

400"

500"

600"

700"

O’Byrne ATS 2004

Días con esteroides sistémicos

500+

1500+

2500+

3500+

4%x%Bud+%%B2%acc.%corta!

Bud/Form%+%B2%acc.corta!

Bud/Form%%%%SMART%%

Carga%esteroidal%durante%el%primer%año%de%tratamiento%


4%x%Bud+%%B2%acc.%corta!

Bud/Form%+%B2%acc.corta!

Bud/Form%%%%SMART%%

Exacerbaciones%severas%%

Exacerbaciones totales

Bud/+Form+SMART+Bud/+Form++++B2+aación+corta+4+x+Bud+++B2+acción+corta+

Subtipos de exacerbaciones

0+

100+

200+

300+

400+

500+

600+

p<0.001

Curso esteroidal Caídas del FEP

50+

150+

250+

350+

50+

150+

250+

350+

Hospitalizaciones / Servicios de Urgencias

10+

20+

30+

40+303

553 564


Estrategia SMART Reducción riesgo futuro exacerbaciones severas

Exacerbaciones+[/100+pacientes/yr]+

BudBForm+SMART+BudBForm+++SABA+

Budesonida+++SABA+

STEAM+

Chest+2006+

0+

10+

20+

30+

40+

50+

STEP+CMRO+2004+

STAY++AJRCCM+2005+

SMILE+Lancet+2006+

COMPASS+IJCP+2007+

SalmBFP+++SABA+

BudBForm+++formoterol+

1000*+

1000*+

500*+

250*+

*ICS+dose+of+comparator+++(BDP+equivalents)+

500*+

500*+

1000*+

1000*+

6 estudios doble ciego n=14.351

EVOLUCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

CONVENCIONAL Sin ajuste en dosis del

controlador

Uso

de

la m

edic

ació

n

Tratamiento de mantención �2 agonista acción corta prn

Tratamiento de mantención

FACET

OPTIMA GOAL

STAY STEAM STEP

COSMOS SMILE

COMPASS AHEAD

FUTURO Inhalador único:

mantención y alivio

Inhalador combinado reemplaza a �2 agonista

de acción corta

Fluticasona/Salmeterol

Budesonida/Formoterol

Evolución tratamiento del asma

LABA%

Cor]coides%inhalados%%%%%%%%%%%dosis%altas%

Cor]coide%orales%

Cor]coides%inhalados%%%%%%%%%bajas%dosis%

%B2%agonistas%según%necesidad%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%

%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%


Esteroides%Inhalados%%+%LABA%

Cor]coide%orales%





Cor]coide%orales%







Cor]coide%orales%

%%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%




SMART



Cor]coide%orales%





SMART

Otros esteroides + LABA ?



Cor]coide%orales%





SMART

Fluticasona / Formoterol Mometasona / Formoterol Ciclesonida / Formoterol Mometasona / Indacaterol

Furoato Fluticasona / Milveterol



Cor]coide%orales%





SMART

Fluticasona / Formoterol Mometasona / Formoterol Ciclesonida / Formoterol Mometasona / Indacaterol

Furoato Fluticasona / Milveterol

B2 agonistas de acción ultra larga Ultra-LABA

Carmoterol Milveterol Vilanterol

Muchas gracias !!

Dr. Miguel Antúnez - SMS CHILE · Historia Natural – Evolución espontánea de la enfermedad....

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