Dra. Amalia Archondo. Hospital Pasteur. Setiembre 2013.
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Dra. Amalia Archondo.Hospital Pasteur.Setiembre 2013.
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INTRODUCCIÓN• La infección por VIH-SIDA, constituye un grave
problema de salud pública por sus consecuencias sanitarias, económicas, psicológicas y sociales.
• La desnutrición es común y omnipresente en las etapas avanzadas de la enfermedad.
• Sus causas obedecen a complejos mecanismos: trastornos del metabolismo, hipercatabolismo, afección del tracto gastrointestinal e interacciones medicamentosas.
• La desnutrición disminuye la capacidad funcional del organismo afectado, y en consecuencia profundiza la deficiencia inmunitaria y acrecienta la morbilidad y la mortalidad.
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INTRODUCCIÓN• La intervención nutricional debe ser temprana e
individualizada, con una vigilancia periódica y sostenida.
• La terapéutica nutricional disponible en el presente es muy amplia y demanda amplio conocimiento y experiencia profesional.
• La terapia nutricional juega un rol fundamental en
el transcurso de toda la enfermedad HIV, y debe ser considerada parte integral en el cuidado y tratamiento de éstos pacientes.
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HIV-SIDA• El SIDA es causado por el VIH, que ocasiona la
destrucción del sistema inmunitario.
• Es el último estadio de la enfermedad provocada por la infección por el VIH. Infecciones multisistémicas, pérdida de peso, diarrea y diferentes neoplasias: sarcoma de Kaposi y linfomas.
• Definición del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica (CDC): diagnóstico de SIDA: linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3 o ciertas infecciones oportunistas.
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HIV-SIDA• En Uruguay la prevalencia en la población general
menor al 1% y es mayor a 5% en las poblaciones más expuestas, como trans, profesionales del sexo, ADIV, HSH y personas privadas de libertad.
• El número de casos de VIH y Sida desde el año 1983 al año 2010 es de 13.979.
• Un total de 9.835 casos de VIH y 4.144 casos de Sida. • El número total de fallecidos en este período es de
2.489.
• En Uruguay existen 11.490 Personas que Viven con VIH.
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ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA
Desde el inicio los requerimientos nutricionales varían en el curso de la enfermedad.
La modificación del metabolismo : el sexo, la edad, la actividad física y el estado de entrenamiento, la temperatura corporal ,el tipo de dieta ingerida, la pérdida de peso, la presencia de infecciones, la enfermedad malabsortiva, etc.
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ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA• El aumento de la tasa metabólica : Aumento del turnover
proteico para mantener la masa magra estable. • Relación positiva entre el aumento del consumo energético
y la velocidad de la replicación viral.
• La presencia de infecciones lleva a un aumento de la tasa metabólica hasta de un 150% de la basal.
• Se puede comprometer el estado nutricional en cualquiera de los estadios de la enfermedad HIV / SIDA ; un adecuado seguimiento y una temprana intervención nutricional, mejorará el estado nutricional y la función inmunológica, la calidad de vida del paciente e incrementará la viabilidad de las drogas utilizadas para combatir la infección, disminuyendo así los efectos colaterales.
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El estado nutricional es el mayor determinante de la sobrevida de los pacientes HIV positivos.
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CAUSAS DE DEFICIENCIA NUTRICIONAL I.INANICION: se refiere a la carencia de sustratos nutricionales por: 1)DISMINUCION DE LA INGESTA: 1a: Médicas:- Digestivas: -Perdida de apetito.
-Lesiones en la cavidad oral, faringe y/o esófago.
-Infecciones activas: CMV.
- Respiratorias: Infec resp que causan disnea -Neurologicas: patlogia neurol. Alteración estado de conciencia.
-Efectos 2° de la medicación: 2a. Sicosociales:- Carencia de recursos económicos -Depresion.
2)MALABSORCION DE NUTRIENTES: que alteran la utilización y excreción de los nutrientes.
-Detrminada por: -atrofia vellositaria -alteracion en la maduración celular. - aumento en la permeabilidad intestinal.
II. ANOMALIAS METABOLICAS: CAUSA MULTIFACTORIAL. -Desordenes metabolicos: -Deficiencia de
testosterona. -Deficit o
resistencia periférica a la hormona del crecimiento.
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WASTING SYNDROME
• Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al 10% en los últimos 12 meses.
• Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al 7,5% en los últimos 6 meses.
• Pérdida de la masa celular corporal mayor o igual al 5% en los últimos 6 meses.
• En el sexo masculino: masa celular corporal menor al 35% del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .
• En el sexo femenino: masa celular corporal menor al 23% del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .
• IMC menor a 20 kg/m2 .
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WASTING SYNDROME• El grado de pérdida de peso corporal es un predictor de mortalidad
independiente del conteo de CD4 y de la carga viral.
• Cuando el peso actual es cercano al 60% del peso ideal es muy probable que sobrevenga la muerte del paciente, aún en ausencia de otros tipos de afecciones.
• Estrecha relación que surge entre la pérdida de la masa magra corporal y la mortalidad, debido a que la muerte sobreviene cuando el paciente alcanza aproximadamente el 54% de la masa celular corporal.
• Por ello, proponen como marcadores del estado nutricional, la masa magra corporal y el estado proteico visceral y, correlacionan el déficit de éstos con el alto riesgo de mortalidad
• Por ser la masa celular corporal un elemento importante en la definición de wasting syndrome se puso énfasis en su medición.
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Valoración nutricional ptes vih-sida• Se debe realizar a todos los pacientes HIV en
cualquier estadio de la enfermedad, monitorizar el estado nutricional y despistar precozmente causas potenciales que conlleven a la malnutrición.
• A todo paciente que consulta por primera vez se recomienda aplicar el formulario de la Valoración Global Subjetiva (VGS), como forma estandarizada de seguimiento y contralor de los pacientes en la evolución de la enfermedad.
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NORMONUTRIDO - NORMOCATABOLICO DESNUTRIDO - NORMOCATABOLICO NORMONUTRIDO - HIPERCATABOLICO DESNUTRIDO - HIPERCATABOLICO
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Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
• Consumo de alcohol, drogas y tabaco; la realización de ejercicio físico; evaluación dietaria completa (ingestas pasadas y actuales en cantidad y calidad).
• Disfagia, odinofagia, alteraciones de la saliva, del gusto y del olfato; náuseas y vómitos, distensión abdominal, flatulencias y diarrea; procesos infecciosos sufridos por el pacientes así como otras patologías previas y actuales.
• Interrogar sobre su peso habitual y variaciones del mismo con la finalidad de confeccionar curvas de seguimiento.
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Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
• Del examen físico el peso y la talla actual, el estado de conciencia.
• Examen bucofaríngeo con el objeto de descartar causas locales que provoquen dificultad de masticar o deglutir alimentos.
• Aspecto general y nutricional del paciente, incluyendo un examen de los ganglios linfáticos, la piel y faneras, y el resto de los órganos y sistemas.
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Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
• Medidas Antropométricas:
• Utilizadas para medir y diferenciar el tejido graso de la masa no grasa.
• Las medidas más usadas son: los pliegues tricipitales, bicipitales y subescapulares; (IMC) la Absorciometría dual de energía de rayos X (DEXA) y la Bioimpedancia.
• Actualmente, el método utilizado como patrón estándar es la bioimpedancia.
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¿Qué es la Bioimpedancia?
• Es un método para estimar la composición corporal.
• Provee una estimación del Agua Corporal total, de la Masa libre de grasa y de la masa grasa.
• Mide la oposición de los tejidos corporales a un pequeño flujo conocido de corriente eléctrica, a una frecuencia determinada.
• El ángulo de fase: la relación entre los dos vectores componentes de la impedancia (resistencia y reactancia).
• Un ángulo de fase chico (< 5,3° ) se asocia a un peor pronóstico, se asocia a una corta sobrevida.
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Tests de Laboratorio• Albúmina: excelente marcador nutricional de vida media prolongada
(21 días), influenciada por el estado de hidratación del paciente, pérdidas sanguíneas, y patología hepática.
Niveles entre 3,2 y 4,5 g/l son considerados normales
• Pre-albúmina: de corta vida media y más sensible a los cambios del metabolismo proteico.
• Colesterol total: puede presentarse elevado, producto de la propia infección y especialmente en los enfermos tratados con antiretrovirales.
• Triglicéridos: en niveles elevados en todas las etapas de la infección HIV como reflejo de la reacción del organismo frente al virus, usados además como indicadores de la progresión al estadio SIDA, y a la presencia de Wasting syndrome.
• Vitaminas (A, B6, B12, E, riboflavina) y Minerales (cobre, selenio, cinc) se encuentran disminuidos
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Imagenología Tomografía Computada abdominal para
medir la grasa intra abdominal. La imagen tomográfica patrón que se utiliza es aquella que une, por una línea imaginaria, la cuarta vértebra lumbar y la cicatriz umbilical.
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TERAPIA NUTRICIONAL• La valoración nutricional que detecta los
factores de riesgo que afecten negativamente el estado nutricional; el consejo nutricional para reconocer y evitar la aparición precoz de alteraciones nutricionales; y el soporte nutricional que genera acciones terapéuticas dinámicas e individualizadas, para tratar las carencias nutricionales establecidas, variando según el estadio evolutivo de la enfermedad, según la aparición de complicaciones y/o la presencia de intervenciones farmacológicas específicas.
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Requerimientos calóricos y nutricionales
• Si el paciente se encuentra en una etapa crónica o de latencia y sin elementos infecciosos, los requerimientos nutricionales son similares al resto de la población general, situándose entre 25 y 35 Kcal / Kg de peso / día.
• Si se encuentra en una etapa activa o presenta alguna complicación que aumente el metabolismo basal, los requerimientos calóricos se calculan entre 35 y 40 Kcal/ Kg de peso /día.
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Requerimientos calóricos y nutricionales • Respecto a las proteínas, pueden calcularse
hasta 2-2,5 grs / kg de peso / día aportando proteínas de alto valor biológico, aminoácidos esenciales.
• La proporción de los lípidos en la dieta debe ser baja con relación al total de las calorías administradas, aportando ácidos grasos esenciales, para evitar su carencia y Triglicéridos de Cadena Media (TCM) en los casos de malabsorción .
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Requerimientos calóricos y nutricionales• Vitaminas y minerales• Vitaminas (A, B6, B12, C y E) y minerales (cinc,
selenio, cobre y hierro) pueden estar disminuidos desde el inicio de la enfermedad, se deben monitorizar en forma periódica y suplementarse en el caso que se requiera.
• Estilo de vida• Abandono del consumo de alcohol, tabaco y drogas
además de mejorar la eficacia del tratamiento también aumentan su adherencia.
• La realización de ejercicios físicos en forma regular y programados logra mejorar la resistencia y prevenir la pérdida de masa muscular.
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Requerimientos calóricos y nutricionales• Los accesos enterales (nasogástricos,
nasoyeyunales, gastrostomías y yeyunostomías) son considerados adecuados para prevenir o tratar deficiencias nutricionales en estos pacientes.
• La nutrición parenteral total (NPT) es raramente utilizada para los pacientes HIV, salvo cuando el paciente presenta vómitos incoercibles, diarrea intratable, oclusión intestinal y/o pancreatitis severa.
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Requerimientos calóricos y nutricionales• Lavarse las manos con jabón antes y después de la
manipulación de alimentos• Lograr una adecuada cocción de carnes, huevos y
productos de mar• Consumir diariamente frutas y verduras previa
desinfección de las mismas• Elegir productos lácteos pasteurizados y consumir
siempre agua potable• Desechar alimentos en mal estado y descartar las
sobras luego de 48 horas de su preparación.• Usar diferentes utensillos para los alimentos crudos y
cocidos• La comida que se adquiere “pronta para consumir”
debe ser ingerida con cautela
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CONCLUSIONES La importancia de la existencia de un Equipo de Soporte
Nutricional, quien podrá diagnosticar, evaluar y tratar las deficiencias nutricionales en los enfermos HIV.
La malnutrición sucede desde las primeras etapas de la enfermedad, la necesidad de un diagnóstico y de una intervención nutricional precoz se hace imperiosa.
No existen soluciones definitivas para esta enfermedad y los efectos secundarios que la farmacoterapia antiretroviral tiene sobre el estado nutricional, hacen que el consejo y el soporte nutricional sean armas terapéuticas muy eficaces para contrarrestar los efectos no deseados del tratamiento.
Los beneficios se traducen en una mejora en su calidad de vida, al evitar o atenuar la desnutrición, disminuir la susceptibilidad a las infecciones , los efectos secundarios de la medicación, en el número de hospitalizaciones causadas por complicaciones, y los costos en los servicios de salud.