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Pediatrics
Dra. María Carolina Gazzaneo
Dept. de Cuidados Intensivos Pediátricos
Dept. de Pulmonar
Julio 27, 2017. Paraguay
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No Tengo nada que declarar
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Objetivo
Describir las recomendaciones finales del
Consenso Pediátrico sobre Lesión Pulmonar
Aguda (PALICC) en cuanto al Síndrome de
Distress Respiratorio Agudo en niños (PARDS).
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• Desde la primera descripción del "síndrome de distress
respiratorio agudo" (ARDS) por Ashbaugh et en 1967,
intensivistas pediátricos han reconocido que el ARDS en
niños es diferente de ARDS en adultos.
• Los niños han sido clasificados por tener la lesión pulmonar
aguda (ALI) y ARDS basado en definiciones de adultos desde
1994 de la Conferencia Americano -Europea (AECC).
Introducción
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Introducción
ARDS: Antigua definición
Criterios:
1. Inicio agudo ( < 7 días)
2. CXR infiltrados bilaterales
3. Ausencia de hipertensión auricular izquierda
4. Presión PAWP < 18 mm Hg.
5. Hipoxemia severa
a) Lesión pulmonar aguda (ALI) - PaO2 : F1O2 < 300
b) Síndrome de distress respiratorio agudo - PaO2 : F1O2 < 200
1994 American – European Consensus Conference
Síndrome de Distress Resp. del Adulto Síndrome de Distress Resp Agudo
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•Diecisiete años más tarde, hubo un segundo
consenso con creación de una nueva definición de
Berlín sin considerar a la población pediátrica.
Introducción
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Definición de Berlín -- ARDS 2012
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Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin:
Mejoras:
a) La categoría de ALI fue eliminada y substituida por una
gradación de la severidad del ARDS (leve, moderada y severa)
basada en el grado de alteración de la oxigenación.
b) Un mínimo de Presión Positiva al final de la expiración (PEEP)
de 5 era requerido.
c) La determinación de insuficiencia cardiaca fue hecha más
subjetiva teniendo en cuenta la menor utilización de catéteres de
arteria pulmonar.
Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00–00
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Limitaciones:
a) Necesidad de medición invasiva de oxígeno arterial.
b) La relación PaO2/FIO2 (P/F) es influenciada por las presiones
del ventilador.
c) No se consideraron las diferencias de factores de riesgo,
etiología, fisiopatología y pronóstico entre adultos y niños.
Pediatr Crit Care Med 2015
Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin:
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•Un panel de 27 expertos se reunieron en el curso
de 2 años para desarrollar una taxonomía para
definir PARDS.
•Expertos votaron en un total de 151
recomendaciones para discutir varios tópicos
relacionados con PARDS.
Recomendaciones del Consenso
PALICC
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Definicion, Prevalencia y Epidemiologia
Patofisiología, comorbilidad y severidad
Soporte Ventilatorio
Tratamientos Pulmonares auxiliares
Tratamientos no pulmonares
Monitoreo
Soporte Ventilatorio No invasivo
ECMO
Morbilidad y pronóstico a largo plazo
Recomendaciones
Consenso
Pediatr Crit Care Med 2015
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Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference (PALICC) meetings
Pediatr Crit Care Med 2015
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Pediatric Critical Care Medicine 2015
Pediatr Crit Care Med, 2015
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•Indice de Oxigenación = (FIO2 × presión media
de la vía aérea × 100)/PaO2.
•Indice de Saturación de Oxígeno = (FIO2 ×presión media de la vía aérea × 100)/SpO2.
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Definición de Riesgo de PARDS
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Recomendaciones – Soporte Ventilatorio
•NO hay recomendaciones en cuanto al modo de ventilación
•Usar volumenes tidales (Vt) dentro o por debajo del rango fisiológico para edad/peso (5-8 ml/kg peso corporal )
•Volumenes tidales específicos para cada paciente según la
gravedad del caso:
‐3-6 ml/kg sistema respiratorio con complianza pobre
‐5-8 ml/kg pacientes con complianza resp. mas preservada.
Presion Inspiratoria Plateau (Meseta) <28 cm H20
Pediatr Crit Care Med 2015
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•Presión positiva al final de espiración (PEEP)
‐Niveles moderadamente elevados de PEEP (10–15 cm H2O) ajustados a la
oxigenación y respuesta hemodinámica en pacientes PARDS severo.
‐En ausencia de medición de la curva PV estática, PEEP se aumenta por
incrementos de 2 – 3 cm H2O para mantener saturación entre 90-95% con
FiO2 <0.6.
‐Si las curvas para monitoreo de PV están disponibles, entonces es deseable
mantener la PEEP sobre el punto de inflexión inferior.
‐Marcadores de oxigenación, complianza del sistema respiratorio, y
hemodinamia deben monitorearse a medida que el PEEP se eleva.
Pediatr Crit Care Med 2015
Recomendaciones
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Zonas de Lesión Pulmonar
0
10
20
13 33 38
Airway Pressure (cmH 20)
Lu
ng
Vo
lum
e (
ml/
kg)
Atelectasis
“Sweet Spot”
Overdistention
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•Tiempo Inspiratorio
‐La I: E relación puede incrementarse a 1:1 o 2:1 (ventilación con relación
inversa) para mejorar la oxigenación.
•El volumen tidal espirado debe vigilarse continuamente para evitar
ventilación nociva.
•Monitorización de la presión inspiratoria es importante para prevenir la
lesión pulmonar inducida por el ventilador.
•Evaluación diaria de criterios clínicos y fisiológicos, y si el paciente
esta listo para extubarse. Evitar una ventilación prolongada innecesaria.
Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00–00
Recomendaciones
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Recomendaciones - Hipercapnia
permisiva
•Presencia de hipercapnia en el marco de un paciente con
ventilación mecánica con presiones inspiratorias limitadas y
volúmenes tidales reducidos.
•Debe considerarse en PARDS moderado a severo para minimizar
la lesión pulmonar inducida por el ventilador y el mantenimiento
de pH 7.15 – 7.30 como estrategia de protección pulmonar.
•Excepciones a la hipercapnia permisiva:
‐Hipertension intracraniana, hipertensión pulmonar severa, algunas
cardiopatias congenitas, inestabilidad hemodinámica y disfunción
ventricular significativa.
www.pccmjournal.org
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Otras Recomendaciones
Tubo Endotraqueal Tubos endotraqueales con balón
Posición Prono No puede recomendarse como terapia de rutina. Sin
embargo, debe considerarse en el ARDS grave
Fisioterapia torácica No hay datos suficientes para recomendar
HFOV Presión Plateau 28 cmH20 en ausencia de complianza de
la pared torácica reducida
ECMO Considerar cuando la causa de ARDS se cree que es
reversible o si el px es candidato para trasplante de pulmón
Esteroides No se recomienda
Ningún beneficio
Mortalidad inferior, estudio pequeño
Surfactante No se recomienda
Oxido Nítrico Inh. No se recomienda. Puede considerar en ARDS severo
como terapia de rescate o puente a ECMO
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Sedación Mínima pero eficaz y dirigida
Escalas de dolor y sedación válidas y confiables
Bloqueo neuromuscular Si la sedación sola es inadecuada para lograr
una buena ventilación
NMB holiday
Nutrición Plan de nutrición para facilitar su crecimiento y
satisfacer sus demandas metabólicas
Nutrición enteral si es tolerada
Manejo de Fluidos Total líquidos para mantener un volumen
intravascular adecuado, perfusión de órganos y
la óptima entrega de O2
Transfusiones En niños estables con entrega de oxígeno
adecuado y Hgb de 7 Concentrado Globular
Soporte Ventilatorio No invasivo Considerarla en fase temprana. HFNC
Tratamiento no Pulmonar - Recomendaciones
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Referencias• Pediatric Acute RespiratoryDistress Syndrome: Consensus Recommendations From the pediatriic Acute Lung Injury Consensus Conference.
The Pediatric Acute Lung Injury Group. Pediatric Critical Care Medicine 2015.
• Ventilatory Support in Children With Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Peter C. Rimensberger et al. Pediatric Critical Care Medicine 2015.
• ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA
2012;307:2526-33.
• Lopez-Fernandex Y, et al. PED-ALIEN Network. Pediatric Acute Lung Injury Epidemiology and Natural History Study: Incidence and outcome
of the acute respiratory distress syndrome in children. Crit Care Med 2012:40 (12);3238-3245
• Smith LS, Zimmerman JJ. Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults: A Review and Suggestions for Future
Research. Ped Crit Care Med 2013: 14; 631-643
• Biehl M, Kashiouris MG, Gajic O. Ventilator-Induced Lung Injury: Minimizing its Impact in Patients With or at Risk for ARDS. Respir Care
2013;8(6): 927-934.
• Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatory-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013;369: 2126-2136
• Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301–1308
• Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome (Review). The Cochrane Library
2013:2; 1-36
• Mercat A, Richard J, Vielle B, Jaber S. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:646–655.
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Gracias