DRA. VERÓNICA CASADO VICENTE. PRESIDENTA DE LA COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIAVICEPRESIDENTA DEL CONSEJO NACIONAL DE ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. ESPAÑA.

TALLER SUBREGIONAL: INTEGRACIÓN DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN SOBRE EL EJE DE LA APS: FORMULACIÓN DE PROPUESTAS PARA UN CAMBIO HACIA LA EQUIDAD E INCLUSIÓN SOCIAL.

PIRIAPOLIS. URUGUAY, 5 Y 6 DE DICIEMBRE DE 2007

CONTROL DECOSTES A

CORTO PLAZO

ADMINISTRACION Y

PROFESIONALES DECIDEN

USUARIOS DECIDEN

INVERSION EN SALUD

ENFOQUE CONTROLDE GASTOS

SISTEMAS DE MERCADO

ELECCION ESTRUCTURADA

CONTROL SOCIAL

Tratamiento corto plazo de enfermedades Administración control costes Acceso limitado Poca inversión en tecnología y en prevención

Mucha inversión en tecnología, poca inversión en prevención Medicina defensiva La satisfacción del usuario determina el modelo

La Administración gestiona la calidad y participa en el gasto Enfoque a largo plazo Evidencia Sistema integrado de salud

La población necesita información y formación La población participa en la planificación, gestión y organización del sistema sanitario La población participa en la responsabilidad sobre la saludModificado de BENGOA, R. Salud para Todos en el año

2000: ¿qué fue de aquellos sueños?. Conferencia de Clausura en XX Congreso Nacional de la SemFYC. Gijón, 8-11 Noviembre 2000

OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS

SANITARIOS

EQUIDAD EN EL ACCESOEQUIDAD EN LOS RECURSOSEQUIDAD FINANCIERA

EQUIDAD

EFICIENCIA

VIABILIDAD

EFECTIVIDAD

ACCESIBILIDAD

EconómicaGeográficaSocio organizativa(comodidad, disponibilidad, aceptabilidad)

macroeconómica

microeconómica

Eficacia de nivel

Eficiencia de gestión

Microgestióno gestión clínica

Satisfacción de los usuarios

Actuación de los profesionales

CompetenciaMotivación barreras a superar

EstrategiaConjunto de actividadesNivel de asistenciaFilosofía

APAP SATISSATIS GASTOGASTO I.SALUDI.SALUD MEDICAMEDICA MEDIAMEDIA

EEUUEEUU 11.11.00

8.08.0 11.011.0 8.08.0 7.07.0 8.58.5

AUSTRALIAAUSTRALIA 8.08.0 5.05.0 6.06.0 5.05.0 5.35.3

BÉLGICABÉLGICA 9.09.0 4.04.0 11.011.0 6.06.0 7.07.0

ALEMANIAALEMANIA 10.10.00

3.03.0 8.08.0 9.59.5 9.09.0 7.47.4

CANADACANADA 6.56.5 1.01.0 10.010.0 3.03.0 8.08.0 5.55.5

DINAMARCADINAMARCA 3.03.0 3.03.0 6.56.5 1.01.0 3.5 *3.5 *

FINLANDIAFINLANDIA 3.03.0 5.05.0 6.56.5 5.85.8

HOLANDAHOLANDA 3.03.0 2.02.0 7.07.0 2.02.0 3.03.0 3.5 *3.5 *

ESPAÑAESPAÑA 5.05.0 7.07.0 2.02.0 4.04.0 5.05.0 4.34.3

SUECIASUECIA 6.56.5 4.04.0 9.09.0 1.01.0 2.02.0 4.0 *4.0 *

INGLATERRINGLATERRAA

1.01.0 6.06.0 2.02.0 9.59.5 4.04.0 5.45.4

FINANCIACIÓN PRIVADA: PÓLIZAS DE SEGUROS PRIVADOS.

CONTRIBUCIÓN DEL USUARIO Y PAGO DIRECTO PÚBLICA: IMPUESTOS. COTIZACIONES

SOCIALES ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL MÚLTIPLE

GESTIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICA PRIVADA

FINANCIADO POR IMPUESTOS

CONTROLADO POR EL GOBIERNO

PRESUPUESTOS ESTATALES SECTOR PRIVADO

RESIDUAL LIBRE ACCESO PARA TODOS

LOS CIUDADANOS ADMINISTRADO POR EL

ESTADO MÉDICOS PAGADOS POR

SALARIOS O PER CÁPITA COPAGO PARA ALGUNOS

USUARIOS Y PRESTACIONES

DINAMARCAFINLANDIAGRECIAIRLANDAITALIANORUEGAPORTUGALESPAÑASUECIAREINO UNIDO

FINANCIADO POR COTIZACIONES PAGADOS POR EMPRESARIOS Y EMPLEADOS O POR IMPUESTOS

FONDOS GESTIONADOS POR ESTRUCTURAS NO GUBERNAMENTALES QUE CONTRATAN HOSPITALES, MÉDICOS GENERALES PARA PROVEER SERVICIOS POR CONTRATOS O PAGO POR ACTO MÉDICO

AUSTRIABÉLGICAFRANCIAALEMANIAHOLANDASUIZALUXEMBURGO

La formación mejora mucho

La carga de trabajo y el riesgo aumentan

La valoración social y la prioridad política de la AP aumentan un poco

La capacidad de la atención primaria no mejora o lo hace poco

Los ingresos de los MF aumentan poco

El poder de la MF dentro y fuera de la profesión (colegios, universidad, sociedad, política) aumenta poco

Más de 1400Suiza (2400)Holanda (2000)Suecia (2000)Portugal (2000)Irlanda (1700)España (1800)Reino Unido (1500)

Menos de 1400Dinamarca 1400Luxemburgo

(1100)Italia (1100)Noruega (900)Alemania (900)Austria (700)Francia (600)Finlandia (600)Bélgica (500)

Igual Empeora Mejora Desde 1990 al 2002

Media en EU 1450 en 1990 1350 en 2002

1942 SOE 1964 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL 1977 TEORÍA DE LOS SISTEMAS DE ENGEL: MODELO

BIOPSICOSOCIAL 1978 CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA: DERECHO A LA PROTECCIÓN DE

LA SALUD 1978 OMS ALMA ATA. CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MFyC 1981 CREACIÓN DE LAS UUDD: GERMENES DE LOS CENTROS DE

SALUD 1984 RD DE ESTRUCTURAS BÁSICAS 1986 LEY GENERAL DE SANIDAD 1994 STARFIELD B. ¿ES ESENCIAL LA ATENCIÓN PRIMARIA? 2003 LEY 16/2003 DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD. LEY DE ORDENACIÓN DE PROFESIONES 2005 APROBACIÓN Y PUESTA EN MARCHA DEL TERCER

PROGRAMA OFICIAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. 2006 REAL DECRETO 1030/2006 CARTERA DE SERVICIOS

COMUNES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ESTRATEGIA AP XXI

• La extensión de sus servicios a toda la población: accesibilidad universal y cobertura pública.

• La financiación pública fundamentalmente con fondos procedentes de los presupuestos generales del Estado.

• Gestión pública y provisión, que aún siendo hegemónicamente pública, utiliza los recursos sanitarios privados.

• Acceso a la asistencia a través de la Atención Primaria .• Descentralización política y de gestión en las Comunidades

Autónomas.• Organización territorial de los servicios de salud en Áreas de

Salud y Zonas Básicas de Salud definidas por las Comunidades Autónomas en sus respectivos mapas sanitarios.

• Cartera de servicios amplia y definida en RD 1030/2006 

ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 1994 2003

Consultas Médico de Familia y Pediatra (millones) 212.8 309.6

Consultas por habitante y año 5.4 7.4

HOSPITALIZACIÓN

Altas (millones) 4.18 4.87

Altas por mil habitantes 106.8 118.6

Estancia media (días) 10.5 8.7

CONSULTAS

Consultas (millones) 39.4 68.2

Consultas por habitante/año 1.1 1.6

URGENCIAS

Urgencias (millones) 15.2 23.3

Urgencias por habitante/año 0.39 0.55

Fuente Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF

RASGOS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN

PRIMARIA

RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO

EQUIDADFINANCIERA

EQUIDAD ENEL ACCESO

ASIGNACION DE LAFUNCION DE A.P. AUN TIPO PARTICULARDE MEDICO

MULTIDISCIPLINARIDAD

SALARIOS EN A.P. EN RELACION A A.E.

% DE MEDICOSEN A.P. vs % MEDICOS EN A.E.

RELACIONADOS CON EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO

PUERTA DE ENTRADA ATENCION

LONGITUDINAL ATENCION INTEGRADA E INTEGRAL

COORDINACIÓN ENTRE A.P. Y A.E.

ATENCION A LAS FAMILIAS

Y ORIENTACION COMUNITARIA

CAMBIOS INTRODUCIDOSMejor atención clínicaActividades de promoción y prevención de la saludImplantación de una cartera de servicios muy ampliaSistemas de informaciónIncorporación de la docenciaIncorporación de la investigaciónTrabajo en equipoJornada de trabajo completaPráctica familiar Intervención comunitariaSistemas de mejora de la calidad

FORTALEZAS

VENTAJAS DE LA AP COMO REGULADOR DE FLUJOS EN EL SISTEMA Y GESTOR DE CASOS

CON SU CORRESPONDIENTE IMPACTO SOBRE EFECTIVIDAD,

EFICIENCIA, EQUIDAD Y SATISFACCIÓN DE LOS

USUARIOS (84.75% consideran buena la AP)

ESTRUCTURAS ASISTENCIALES Y

DOCENTES CONSOLIDADAS

MAYORES NIVELES DE COMPETENCIA Y CAPACIDAD DE

RESOLUCIÓN Incorporación de la especialidad

de MFyC

La Atención Primaria no es la función central realFinanciación insuficienteOrganización rígida y

burocratizada Formación de grado poco

orientada a la APLa efectividad no se mideLa equidad se rompe en sus

extremos: población muy desfavorecida y muy favorecida

La satisfacción de los profesionales baja

Incremento de demanda y presión asistencial

Coordinación mejorable (equipo, médico-enfermera, atención primaria-hospital, gestionados y gestores)

Proliferación de sistemas de información

Politización de una gestión descentralizada

Indicadores de gasto Indicadores de gasto sanitario en la UE-15sanitario en la UE-15

AlemaniaAlemania AustriaAustria BélgicaBélgica DinaDinamarcamarca

FinlanFinlandiadia

FranciaFrancia GreciaGrecia

Gasto sanitario (%PIB) (1)Gasto sanitario por habitante ($

convertidos PPA)Gasto Sanitario público (%PIB)

Gasto sanitario público por habitante ($ convertidos PPA)

Promedio de crecimiento, % anual 1999-2001

10,7 10,7 2.8082.808

88

2.1042.104

22

7,77,72.1912.191

5,35,3

1.4891.489 0,30,3

992.4902.490

6,46,4

1.7841.784 4,14,1

8,68,62.5032.503

7,17,1

2.0632.063

2,22,2

771.8411.841 5,35,31,3921,392

3,33,3

9,59,52.5612.561

7,27,21.9471.947

3,73,7

9,49,41.5111.511

5,25,2846846

3,13,1

Gasto sanitario público (%)Seguros privados (%)

Pagos directos (%)Otros sistemas privados (%)

757512,612,610,510,5

1,81,8

69,469,4 7,27,218,818,8

4,64,6

72,172,1------

82,582,5 1,61,6 1616

00

75,175,1 2,62,620,420,4

1,91,9

75,875,812,712,710,410,4

11

56,156,1------

Gasto atención ambulatoriaGasto atención hospitalaria

Gasto prevención y salud públicaGasto público farmacéutico

Protección y fomento de la salud en % presupuesto público en I+D

(2000) (3)

24,324,338,838,8

4,54,511,611,6

3,43,4

26,826,85050 0,80,8-- 2,52,5

41,941,935,835,8

--11,511,5 1,61,6

23,623,661,361,3

-- 5,25,2

22

28,628,648,848,8

2,22,210,410,4

6,96,9

19,819,851,351,3 2,12,117,217,2 5,65,6

------

20,420,4 5,85,8

Indicadores de gasto sanitario en la UE-15

HolandaHolanda IrlandaIrlanda ItaliaItalia LuxemLuxemburgoburgo

PortugalPortugal Reino Reino UnidoUnido

SueciaSuecia EspañaEspaña

Gasto sanitario (%PIB) (1)Gasto sanitario por habitante ($

convertidos PPA)Gasto Sanitario público (%PIB)

Gasto sanitario público por habitante ($convertidos PPA)

Promedio de crecimiento, % anual 1999-2001

8,98,92.6262.626

5,75,7

1.6631.663

33

6,56,51.9351.935

4,94,9

1.4701.470

10,410,4

8,48,42.2122.212

6,36,3

1.6661.666 8,38,3

--2.7192.719

--2.3862.386

--1,71,7

9,29,21.6131.613 6,36,31.1131.113 5,85,8

7,67,61.9921.992

6,26,2

1.6371.637

6,16,1

8,78,72.2702.270

7,47,4

1.9351.935

3,93,9

7,57,51.6001.600

5,45,4

1.1431.143

2,22,2

Gasto sanitario público (%)Seguros privados (%)

Pagos directos (%)Otros sistemas privados (%)

63,463,415,215,2

9912,412,4

73,373,3 7,67,613,513,5

5,65,6

75,475,4 0,90,922,622,6 3,13,1

87,887,8 1,61,67,77,7

1,21,2

68,568,5----

0,10,1

80,980,9------

8585------

71,771,7 3,93,923,523,5 0,90,9

  

Gasto atención ambulatoriaGasto atención hospitalaria

Gasto prevención y salud públicaGasto público farmacéutico

Protección y fomento de la salud en % presupuesto público en I+D

(2000) (3)

11,811,858,258,2 2,42,4

11,111,1 3,63,6

----

4,34,310,610,6 2,92,9

26,526,55353

0,50,513,613,6

6,86,8

474731,331,3

--10,210,2

--

------

2424 5,45,4

------

12,812,815,215,2

----11

10.910.9 1,31,3

15,615,654,354,3

1121,721,7 4,84,8

El gasto hospitalario público se ajusta desde 1995 a la renta y como parte del gasto sanitario público o del PIB se sitúa en los promedios europeos cuando no los supera.

Se ha señalado que, en España, en las últimas décadas se ha producido un estancamiento en la financiación del primer nivel, con un gasto ambulatorio público como parte del PIB inferior al promedio europeo.

Según algunos estudios, el peso de la parte ambulatoria del gasto sanitario público ha aumentado en Europa, mientras que en España se ha reducido entre 1987 y 2001; además, el gasto sanitario ambulatorio per cápita sería de los más bajos en Europa.

Mejorar la financiación del sistema sanitario con incremento del PIB y reequilibrar la financiación con recursos suficientes y adecuados a las funciones en Atención Primaria

Incrementar el número de médicos en Atención Primaria en relación al total de médicos del SNS para acercarse a los estándares de calidad fijados por Starfield (50%) o por la OMS (60%), para mejorar su capacidad.

Incrementar la resolutividad de la Atención Primaria con mejora de acceso a pruebas complementarias.

Mejorar la formación de medicina de familia en el grado y la formación de los especialistas del segundo nivel en medicina familiar y comunitaria y en Atención Primaria. El desarrollo de planes de carrera profesional.

Potenciar la investigación en Atención Primaria.

Prestigiar el primer nivel sanitario y que sea objetivo clave de los Ministerios de Sanidad y Educación y de las Comunidades Autónomas para que la Atención Primaria sea la función central real del sistema. Marketing interno y externo.

Cambios en la política y planificación de los recursos humanos.Desarrollar la “cartera de servicios básicos comunes” (Decreto

Real 1030/2006).La generalización de programas de informatización de la historia clínica y de la gestión de Centros de Salud;

La implantación de procesos de gestión compartida entre la Atención Primaria y cuidados hospitalarios. Profundizar y generalizar las reformas procoordinación entre niveles y sectores

GRACIAS