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7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones
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UNA APROXIMACIN PSICOANALTICACONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES
Dr. Gonzalo Acua G.Mdico Psiquiatra
Magster en Adicciones Universidad de Londres
Programa Adicciones Clnica Santa Sofa
Direccin postal: Cruz del Sur 468, Las Condes,
Santiago
Fono: 2287723
gacuna785gmail.com
Resumen:
Este artculo pretende cuestionar la difundida nocin de que el psicoanlisis en nadasirve para tratar personas dependientes a sustancias.
El autor fundamenta aqu cmo la perspectiva psicoanaltica constituye unaherramienta til para el proceso de recuperacin de las adicciones, tomando en cuenta el
papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y losmecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana.
Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una
perspectiva freudiana clsica, la psicologa del self y la teora de las relaciones objetales. Se
concluye que las distintas teoras expuestas tienen en comn el considerar explcita oimplcitamente que el fenmeno nuclear que subyace a la adiccin es el de una intensavulnerabilidad narcisstica. Se propone que las observaciones clnicas del psicoanlisis se
sometan a escrutinio cientfico.
I.- Introduccin
Histricamente, los enfoques psicoteraputicos utilizados con adictos o abusadores
de sustancias han sido un reflejo de la modalidad teraputica ms implementada para tratarlos trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplic la tcnica
del psicoanlisis clsico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias(Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como nica modalidad
teraputica arroj resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintosfactores: una falta de nfasis en el control sintomtico del desorden adictivo; una escasa
consideracin por los elementos biolgicos y sociales influyentes en el curso de lapatologa adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analtica y las
interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecan la recadas, como una forma deacting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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intertanto, mientras el psicoanlisis no lograba responder a las necesidades de estos
pacientes, otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados, tales como AlcohlicosAnnimos y las comunidades teraputicas. Ms tarde, se introdujeron las terapias
biolgicas, los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente(Dole et al., 1966; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick, 1991). As entonces, de un
tiempo a esta parte pas a ser algo comn aceptar que el psicoanlisis en nada sirve para eltratamiento de las adicciones. Peor an, desde el punto de vista terico, esta disciplina
recibi una dura crtica epistemolgica que se encarg de cuestionar su status cientfico(Eysenck, 1990, Grunbaum, 1993).
Sin embargo, tal vez sea el momento de reconsiderar esta situacin. En efecto,existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanaltica representa una
herramienta extremadamente til tanto en el entendimiento de las adicciones, como en laformulacin de adecuadas intervenciones teraputicas destinadas a permitir cambios
profundos y duraderos en la persona.Primero, el psicoanlisis es prcticamente la nica teora que se ocupa de la mente
humana. Particularmente, este enfoque asigna un rol crucial a las emociones, a la vez quetoma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Ms an,
la aproximacin psicodinmica permite un entendimiento holstico de cada paciente, puesconsidera las interrrelaciones entre su biografa, su personalidad y su trastorno psiquitrico
-la adiccin en este caso-, el que es visto como resultado de conflictos psquicos (Batemanet al, 2000; Southwick & Satel, 1990).
Segundo, algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de laepistemologa psicoanaltica. A pesar de que este tema va ms all del objeto del presente
trabajo, parece relevante mencionar aqu que en la actualidad existen tres posiciones alrespecto (Bateman & Holmes,1995, p.244): (1) el psicoanlisis es entendido como una
disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definicin no investigable pormtodos cientficos, (2) el psicoanlisis es una disciplina hermenutica que debe procurar
lograr una coherencia interna, y (3) el psicoanlisis puede y debe someter sus afirmacionesa escrutinio cientfico, procurando obtener validacin externa.
Tercero, ms all de la existencia de posiciones epistemolgicas dentro delpsicoanlisis, neurocientistas como Kandel (Kandel, 1998; Kandel, 1999) han mostrado de
qu manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto aimportantes elementos tericos del psicoanlisis. Por ejemplo, investigaciones
neuropsicolgicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "no-meditado" (inconsciente) (Kihlstrom, 1987), incluyendo aspectos de la memoria, el
pensamiento, toma de decisiones, resolucin de problemas y otras tareas (Milner et al.,1998; Underwood, 1996). Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el
psicodinmico (Epstein, 1994). Adems, existen consistentes evidencias epidemiolgicas,biolgicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia
en el desarrollo posterior de psicopatologa (Champion et al, 1995; Rutter, 1999; Liu et al.,1997; Bretherton, 1999; Schore, 2001). Finalmente, investigaciones neuropsicolgicas y las
llevadas a cabo con sujetos vctimas de trauma psicolgico han demostrado que losrecuerdos emocionales pueden fijarse sin ningn registro consciente de su incorporacincomo tales (LeDoux, 1992; Van der Kolk, 1996).
Cuarto, desde un punto de vista prctico, la aproximacin psicoanaltica permite noslo realizar una psicoterapia de esta orientacin, sino tambin orientar la comprensin y el
manejo de la relacin paciente-terapeuta y las dinmicas de grupo, independientemente del
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contexto en que stas se presenten, sea el de alcohlicos annimos, programas de
metadona, prevencin de recadas o una comunidad teraputica.Quinto, las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los
principales desencadenantes de recadas y craving -dos componentes centrales en lasconductas adictivas- son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales
(Brewer et al, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994). Ydado que la psicoterapia psicoanaltica se centra en la personalidad como un todo -con
especial consideracin a las emociones y a las relaciones interpersonales-, este tipo deintervencin vendra a constituir una potente herramienta, destinada en ltimo trmino a
prevenir recadas del hbito adictivo. Ahora bien, con el fin de no repetir fracasosteraputicos del pasado, lo que debe quedar en claro aqu es en qu momento se puede
ofrecer psicoterapia de esta orientacin a un paciente adicto. Edward Kaufman (1990,1994), profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes
adictos, ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana, cuyo objetivo es el establecimiento de un vnculo teraputico y la
planificacin de un tratamiento adecuado para el paciente. unafase media, caracterizada por la estabilizacin de la conducta del paciente, sea por
medio de la utilizacin de programas de prevencin de recadas (cognitivoconductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia, sea por la
inclusin del paciente en un tratamiento de sustitucin de su droga a travs de laprescripcin de metadona, buprenorfina u otro frmaco.
una fase tarda, caracterizada por la profundizacin en todos los aspectos internos delpaciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recada. Es aqu
donde podra entrar una terapia de orientacin dinmica.
A continuacin se analizarn algunos aspectos de las teoras psicoanalticascontemporneas sobre las adicciones. Es importante aclarar que para el presente trabajo se
han considerado solamente estudios psicoanalticos sobre adicciones practicados en lenguainglesa. Un futuro artculo se encargar de analizar la aplicacin prctica de este enfoque
dentro del marco del proceso de recuperacin de la adiccin.
II.- Teoras psicoanalticas contemporneas sobre las adicciones
1.- Una perspectiva freudiana clsica
Len Wurmser concibe la drogadiccin como resultado de un conflicto entre el ello,
el yo y el supery. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisstica", en la cualun supery arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974, 1984a). A raz de
esto, la persona presenta una vaga tensin interna, ansiedad, sentimientos depresivos, unaimportante devaluacin en comparacin a un ideal, una sensacin de estar expuesto,
sentimientos de vergenza, de culpa, a la vez que un particular sentimiento de estardesprotegido (1987). Para poder lidiar frente a este estado, a travs del consumo, el yo deladicto se ala con importantes partes del ello, tales como fantasas de fusin, formas
masturbatorias de excitacin y formas sdico-anales de placer. Junto a esto, elyo del adictologradefenderse de la dureza de su supery por la va de la obtencin momentnea de un
alivio farmacolgicamente inducido, que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos
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ya descritos. Wurmser llega a decir que, al consumir sustancias, el yo del adicto ataca al
supery. Por ltimo, el mismo autor seala que adicionalmente a los beneficios obtenidos,el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor- ahora, cada
vez que consume, experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasas narcissticas(pinsese, por ejemplo, en la sensacin de poder que confieren muchas sustancias de
abuso).Pero eso no es todo. Mientras est intoxicado, el adicto tambin ataca la realidad,
fundamentalmente suprimiendo sus lmites, tales como las fronteras del tiempo, lneas entreobjetos, lmites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. Wurmser concibe
esta accin como "un ataque a las base silogsticas de la racionalidad, algo muy similar a lapsicosis" (Wurmser, 1984b, p.229). Wurmser sintetiza la fantasa del adicto:
"Soy tan bueno, tan grande, tan lleno, rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser,
porque yo estoy protegido. Mi juez interno ha sido silenciado. Estoy cerca de unestado ideal porque yo soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi
consciencia y de cualquier autoridad fijadora de lmites" (1984b, p.249).
No obstante su atractivo para el adicto, este intento de salida de su crisisnarcisstica, a la larga no le sirve. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama
"el retorno de lo negado" (1987, 1984b), evidencindose por mayor autocastigo de parte delsupery, el que se expresa en forma de autocrtica, aislamiento social, ser desdeado por
otros, sufrir prisin e incluso la muerte. Tambin hay un retorno de la negada auto-observacin, trayendo cada vez mayor vergenza y culpa. Finalmente, la debilidad de la
solucin adicta tambin se observa cuando se compromete una de las funciones normalesdel supery, la estabilizacin de afectos, conduciendo a los fluctuantes cambios de nimo
que tan comnmente se ven en este tipo de pacientes.Wurmser piensa que la adiccin es una neurosis severa (1984a). Segn l, origen
ltimo de esta condicin radica en una realidad externa traumatizante. Especficamente, serefiere a experiencias infantiles como "grave y real exposicin a violencia, seduccin
sexual, abandono brutal, (...) mentira, falta de fiabilidad, traicin o real invasin o secretopor parte de los padres" (itlicas de Wurmser, 1984a). Wurmser sostiene que estos
pacientes, desde muy temprano en la vida, dirigieron su agresin contra estructurasexternas, particularmente cualquier tipo de autoridad, tomando la forma de una rebelda
destructiva, de desafo o provocacin (1984b). De este modo, la persona desarroll unasingular batalla contra toda fuente de limitacin, as como tambin lo que Wurmser llama
"psicofobia" (1985), una especie de descuido o desinters por la introspeccin.
2.- Psicologa del self
En esta escuela psicoanaltica, Heinz Kohut (1971) elabor una teora considerandoal self como una estructura con su propia lnea de desarrollo. Ese autor sostena que los
adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista- tienen una fallaen su capacidad psquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. Kohutexplica que:
"el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusin frente a una madre
que, debido a su escasa empata con las necesidades del nio, (...) no cumpli
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adecuadamente las funciones que el aparato psquico maduro posteriormente
debera ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera deestmulo; de proveedor de necesarios estmulos; o de ofrecer la gratificacin de un
alivio de tensin)" (1971, p.46).
As, de acuerdo a Kohut (1977), lo que el adicto sufre es una falla en su self, la quetrata de remediar por la va del consumo de sustancias.
Edward Khantzian, desde su artculo inicial (1985), se ha ocupado de expandir elpunto de vista kohutiano sobre las adicciones. Khantzian critica las ideas de autores
psicoanalticos tempranos, quienes proponan que la dependencia a alcohol o drogasconsista en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la
descarga agresiva- la que en ltimo trmino se deba a una fijacin oral. Por el contrario,Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que estn
progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian, 1986). Tales fallas serandficits en su capacidad de autocuidado, al igual que dficits en su capacidad para regular
las emociones y las relaciones con otros. Segn Khantzian, la etiologa de estasvulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivacin durante la crianza
(particularmente por parte de la madre), acaecidos en momentos tempranos del desarrollo"(Khantzian & Khantzian, 1984).
Khantzian observ (1985,1997) que los pacientes a menudo experimentan condistintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de eleccin,
en razn de que calma un determinado estado afectivo. Para l, los adictos a opiceoshabitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia, mientras que los adictos a cocana
intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Khantziantambin observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad,
temores a la cercana, o sentimientos de aislamiento o vaco que predisponen a la depresin(Khantzian, 1985, 1997). Considerando todo esto, Khantzian acu el trmino "hiptesis
de la automedicacin" (HAM), como un modo de sealar que los adictos seleccionan unaparticular droga para as "tratar" su sufrimiento mental.
A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa, la HAM ha sidoduramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. En efecto, este tema ha sido parte de
la controversia causa versus consecuencia, que ha tenido lugar en el estudio de lapatologa dual. Investigaciones empricas de Vaillant (1980, 1996) y Schuckit &
Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede aotros trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.
Khantzian (1997) ha replicado explicando que los sndromes psiquitricos encontrados "aconsecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclnicos
previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicomtricos comnmenteutilizados en investigacin. Ms an, en ese mismo artculo de 1997, Khantzian discute
aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patologa dual. Seala que existeuna buena evidencia emprica de este tipo de relacin entre el abuso de psicoactivos y el
trastorno de stress post-traumtico. Tambin puntualiza que hay cierta evidencia deautomedicacin en el caso de la coexistencia de depresin y tabaquismo, a la vez que en eluso de alcohol o drogas como un intento de aliviar sntomas negativos de la esquizofrenia.
3.- Teora de las relaciones objetales
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En forma opuesta a la psicologa del self, esta escuela psicoanaltica sita la
naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psquico, ms que en los dficits. Deacuerdo a la teora de las relaciones objetales, la naturaleza de las interacciones tempranas
entre el beb y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madre-desempea una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los
objetos. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos, otros seres animados, o inclusoseres inanimados -tales como las drogas.
Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia derepresentacin mental de un objeto bueno. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto -
la droga, un objeto bueno- con el fin de compensar esta falta. De un modo similar,Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunin con un objeto
parental todo-bueno.Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta rea. El describe (1978a) que la
realidad psquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experienciade ambivalencia, inicialmente dirigida hacia una imago materna, pero posteriormente
extendida a otros objetos, tales como las personas que lo rodean o la droga misma. Comoun ejemplo de esta ambivalencia, Krystal observa que los adictos tienden a escindir los
equipos teraputicos, manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro delequipo, a la vez que mostrando afectos amorosos o idealizacin frente a otros profesionales,
comnmente el lder del equipo.Krystal sostiene que el adicto, en su relacin con las sustancias, acta tanto las
fantasas de fusin como las de separacin respecto de la madre. De hecho, la adiccin adrogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas, sino tambin en estar
deprivado de sus efectos. Krystal dice, "mientras el adicto aora su amado objeto materno,tambin le teme" (1978a). Una unin completa con ese objeto parecera amenazante, dado
que el carcter ambivalente de la relacin implica que se encuentra contaminada porsentimientos de odio, envidia y temores de salir daado. Esta visin del paciente adicto que
expone Krystal es muy similar a la que otros, como Kernberg, han desarrollado a propsitodel los sujetos borderline (Kernberg, 1975, 1994). Adems, Krystal ha dicho que, como
resultado de su ambivalencia hacia la madre, el nio no puede introyectar su imagen,quedando reservado slo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida, al igual que sus
tiernos cuidados y acciones de consuelo. Esta dificultad en internalizar la figura de la madrey sus funciones es lo que -segn Krystal- conduce a la falta de autocuidado que caracteriza
a muchos pacientes adictos.Otro aspecto desarrollado por los tericos de las relaciones objetales es el de las
perturbaciones afectivas de estos pacientes. Krystal (1977, 1997) observ que, en eldesarrollo normal, el nio(a) experimenta un proceso de diferenciacin de afectos a partir
de dos patrones precursores -un estado de satisfaccin y placidez, otro estado deincomodidad y displacer-, desde los cuales se generar una gran variedad de emociones.
Por otro lado, el nio(a) tambin se desarrolla desde una vivencia de los afectospredominantemente somtica a una fundamentalmente verbal, lo que lo habilita para tolerar
en mejor medida estos estados. Estos dos procesos paralelos son influidos por variablesmaduracionales, pero tambin por relaciones objetales, tales como la presencia de unamadre que provee identificacin respecto de reacciones emocionales o una familia que
propone normas para la expresin de afectos.Sin embargo, la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatizacin
psicolgica sufrida a raz de la relacin con un adulto puede conducir a que el nio se vea
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prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de
dependencia o desamparo, cuando no a hacer frente a la relacin con un objeto externopoderosamente daino (Krystal, 1978b). Esto puede conducir a que el nio desarrolle una
dbil capacidad para manejar sus emociones, dado que, como dice Krystal:
"en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmentefsicas, no son utilizables en un sentido especfico, tal como claramente se puede
reconocer que la tristeza es respuesta a la prdida de un ser querido. Las reaccionesafectivas vagas, mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somtico llaman
la atencin slo por s mismas, ms que por su significado, por lo que la respuestatiende a ser el intento de bloquearlas, por ejemplo con drogas" (Krystal, 1977, p.22).
Krystal encuentra que este impedimento en la simbolizacin afectiva -descrito como
alexitimia en relacin a los pacientes psicosomticos (Sifneos, 1975)- est presente enpersonas adictas, as como tambin en sobrevivientes de trauma psicolgico. De acuerdo a
Krystal, estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar lossignificados de las emociones, experimentndolas como meros estados corporales. As, en
el caso de los adictos, su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar debloquear esos sentimientos por medio de sedacin o descarga.
Joyce McDougall va ms lejos. Ella considera a las adicciones como parte de unaamplia categora de enfermedades psicosomticas, entendiendo por stas a "todos los casos
de dao fsico o enfermedad en los que existen factores psicolgicos desempeando un rolimportante" (1986, 1989). De este modo, esta categora incluye la adiccin al trabajo, la
sexualidad compulsiva, ingesta excesiva de alimentos, la propensin a los accidentes y lasenfermedades psicosomticas clsicas (las siete de Chicago: asma bronquial, ulcera pptica,
artritis reumatoide, rectocolitis hemorrgica, neurodermatosis, hipertensin arterial ytirotoxicosis). Para McDougall, la alexitimia no es una consecuencia de un pobre
funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal- sino un resultado de defensas contraansiedades psicticas, tales como dudas acerca del propio derecho a existir, a ser (existir)
separado, temores a perder la identidad o miedo a perder los lmites corporales (1986). Eladicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la
accin ("descarga-en-accin"). De esta forma, la conducta adictiva permite que eldrogodependiente evite el dolor psquico, a la vez que crea una adaptacin a la realidad que
ella reconoce como un falso self (Winnicott, 1965).McDougall (1974) hace la observacin de que estos pacientes, como requisito para
"estar vivos", son extremadamente dependientes de sus objetos de amor, a la vez quetienden a caer enfermos cuando son abandonados. Estos pacientes ejercen "la demanda
central de que alguien debe estar ah. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura',cumpliendo as la funcin de objeto transicional" (1974, p.451).
Finalmente, para McDougall (1974, 1986, 1989) el origen de la predisposicin ahacer enfermedades psicosomticas se haya en un complejo set de interacciones que se
juegan en la dada madre-hijo, las que conducen a que el nio experimente una extremadificultad para separarse de su madre. En estos pacientes, la madre se encontrabasimultneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del nio, a la vez que
controlando los pensamientos, sentimientos y gestos espontneos de su nio" (1984, p.391).McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del nio de
existir viva e independientemente (1984, p.400).
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III.- Discusin
Los puntos de vista expuestos hasta aqu muestran una amplia heterogeneidad en las
conceptualizaciones psicoanalticas sobre las adicciones. Es posible que esto puedaconfundir a iniciados, sin embargo, tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza
ms que una debilidad, considerando que permite entender la complejidad de los cuadrosclnicos desde distintos ngulos.
A continuacin, se discutirn algunas ideas en torno a los conceptos desarrolladospor Wurmser, Khantzian y los tericos de las relaciones objetales.
Wurmser
Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Tal como fue expuestoantes, para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel
supery, a la vez que trata de romper los lmites que la realidad impone a todas laspersonas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observacin
moralizante comn incluso dentro de crculos profesionales- que afirma que el adicto hallegado a tal estado porque carece de un supery suficientemente fuerte.
A modo de ejemplo clnico, el modelo de Wurmser parece ser compatible conciertas descripciones del perfil psicolgico de los mdicos que se hacen dependientes a
sustancias psicoactivas. Vaillant (1970) seala que caractersticas frecuentes en estospacientes incluyen el exceso de trabajo, ser muy entregado a los otros y ocupar
vicariamente la profesin para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivioo descanso para ellos mismos. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser
exitosos en medios acadmicos, y tambin sus excesivos sentimientos de culpa, los quecoexisten con una importante dosis de grandiosidad.
Khantzian
Lo que este autor propone es que las drogas, ms que sustitutos de objetos amados,sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicolgicas. En vez de una
actividad regresivamente buscadora de placer, Khantzian entiende la drogodependenciacomo un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona, particularmente a reparar
un self daado.La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el
sufrimiento psquico ha recibido soporte emprico desde distintas reas del conocimiento.Hay todo un cuerpo de investigacin neurobiolgica que ha demostrado cmo el stress
puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob, 1998;Stewart, 1999). Estudios clnicos y experimentales han evidenciado que el stress y los
estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentacin delcraving, recadas y mantencin del consumo de sustancias (Brewer et al, 1998; Marlatt &
Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994; Sinha et al, 2000).Khantzian ha intentado dar una comprensin a ciertas situaciones clnicas en que
una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquitrico, lo que adems
ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatra y psicoanlisis. No obstante,cierta confusin surge en los escritos de Khantzian cuando l iguala categoras psicolgicas
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-como la teora del self vulnerable- con entidades psiquitricas, tales como depresin o
ansiedad.Otra crtica que podra hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su
observacin clnica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol, opiceos oestimulantes- de acuerdo a su psicopatologa (1985). Esto ha sido empricamente refutado
por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnstico dobletienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros, y -ms an- que la
seleccin de estas sustancias se asocia a factores mucho ms generales, tales comodisponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al, 1990; Noordsy et al, 1991; Chen et al,
1992; Regier, 1990, Mueser et al, 1992). Tal vez la validacin de la HAM no debieraocuparse tanto por comprobar la asociacin entre consumo de ciertas sustancias y
determinados diagnsticos psiquitricos, sino en entender que los adictos se automedicanemociones ms que sntomas psiquitricos especficos.
Finalmente, pareciera ser que la mayor contribucin de Khantzian y su HAM es queremarca la importancia de conocer qu es lo que cada paciente adicto est buscando cada
vez que consume sustancias. Un profundo conocimiento de la relacin funcional entrepersona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones teraputicas.
Los tericos de las relaciones objetales
Las observaciones clnicas de Krystal acerca de la alexitimia han sidoempricamente testeadas en series de pacientes traumatizados, alcohlicos y adictos a
cocana y opiceos (Yehuda et al, 1997; Keller & Wilson, 1994; Taylor et al, 1990; Kelleret al, 1995). Esta perturbacin en el reconocimiento de afectos puede facilitar una
comprensin de la tan frecuentemente vista asociacin entre trastorno de stress post-traumtico y adicciones (Saladin, 1995; Ouimette, 1998). Ms especficamente, importantes
investigaciones epidemiolgicas han mostrado que habitualmente el trauma psicolgicoprecede al consumo de sustancias, hecho que sugiere una direccin de causalidad (Kessler
et al, 1995; Chilcoat & Breslau, 1998). Adems, se sabe que, como defensa contra lasmemorias traumticas, las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing), una
reaccin que se piensa est mediada por el sistema de opioides endgenos (Pitman et al,1990; Glover, 1992). En este contexto, la alexitimia puede ser concebida como una forma
de evitar el dolor, y con el fin de potenciar este efecto, los adictos ocupan las propiedadesbloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas.
En los ltimos aos, interesantes evidencias han mostrado que es posible estableceruna lnea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias:
la carencia de un apego seguro durante los primeros aos de vida, la experiencia detraumatizacin psicolgica durante la infancia, el desarrollo posterior de trastornos de
conducta y la presentacin de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk etal. 1994; van der Kolk & Fisler, 1994; de Zulueta, 1999; Schore, 2001). De este modo, una
persona que sufre estas vulnerabilidades estara ms predispuesta a ser afectada porinfluencias ambientales que promueven el uso de sustancias, tales como disponibilidad de
drogas o presin social para consumir.Los sentimientos de ambivalencia estn intensamente presentes en los adictos.
Existen hacia la droga, comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo,
y a la vez odiada en razn del dao que les ha producido. Adems, sentimientosambivalentes estn presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos.
Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975), la ambivalencia hacia el
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terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo
todopoderoso. Sin embargo, tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de losdeseos del paciente, puede ser atacado y descalificado, considerndosele como
absolutamente intil. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo dedefensa que en la literatura psicoanaltica es descrito como splitting, el cual habitualmente
se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos, tales como identificacin proyectiva,negacin primitiva, control omnipotente, devaluacin e idealizacin primitivas (Kernberg,
1975). Tambin, la "descarga-en-accin" de McDougall puede agregarse a esta lista.La mirada de Joyce McDougall puede ser difcil de entender para quienes no estn
habituados a leer psicoanlisis. No obstante ella proporciona una visin muy original yprofunda de la mente del adicto, no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y,
ms bien, se queda en una categorizacin muy global de patologa psicosomtica, que nologra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De hecho, en este grupo psicosomtico se
incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso pptico hasta el adicto quepresenta grados mximos de alienacin y transgresin a normas sociales.
Una integracinCmo es posible integrar estas visiones psicoanalticas tan diferentes entre s? Una
posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990, 1996), quien considera que lasconductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento
(helplessness). Tal defensa consistira en desarrollar una sensacin de poder interno,obtenida a travs del control de los propios estados afectivos. De acuerdo a Dodes, se trata
de una restitucin del narcisismo de la persona, uno de cuyos componentes esenciales es elcontrol de los estados internos. En otras palabras, vemos al adicto debatindose entre
sentimientos de impotencia (vulnerabilidad, desvalimiento) y la bsqueda de sucompensacin por medio de actos omnipotentes (poder, control), algo similar a las defensas
manacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott, 1958; Rosenfeld, 1964).Por otro lado, Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan
pleno xito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. Apesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensacin de dominio
de s, en el largo plazo la adiccin llevar a lo contrario: una carencia de control sobre lapropia vida. Ms an, un crculo vicioso se instalar cuando el dependiente trate de
compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la va de retomaruna vez ms el consumo.
La conceptualizacin de Dodes es plenamente coherente con las expuestasanteriormente. En efecto, est en lnea con:
La nocin de Wurmser (1984), que concibe la adiccin como consecuencia de una crisisnarcisstica (Wurmser describi la fantasa del adicto: "Yo estoy cerca de un estado
ideal porque soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi consciencia, a lavez que cualquier autoridad fijadora de lmites").
La HAM de Khantzian (1985) (la fantasa del adicto sera, por ejemplo: "Yo necesitoconsumir drogas al modo de una prtesis que me sirva para superar mis sentimientosdepresivos").
La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz deinternalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso, la fantasa sera "Yo no poseo
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una bsica sensacin de proteccin y seguridad, por lo que requiero proveerme una
manera artificial de calmarme y consolarme"). La asercin de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su
derecho a existir (aqu la fantasa sera "A travs del uso de sustancias, me siento comosi fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros").
La perspectiva de Kernberg (1975), que ve en los adictos un intento de fusin con unobjeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aqu la fantasa
adictiva sera: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas, me siento tan seguro yprotegido como un nio en los brazos de su madre").
Finalmente, Dodes seala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puedeocurrir en diversas estructuras mentales, y no slo en el trastorno de personalidad
narcisstica. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos nivelespsicopatolgicos, lo que permite una mejor comprensin de los primitivos adictos descritos
por Joyce McDougall; pasando por los adictos de Krystal, que presentan caractersticas tipoborderline; luego por el neurtico severo de Wurmser; para terminar en los casos de
Khantzian, quien concibe el uso de sustancias como una accin destinada a aliviar elsufrimiento mental, ms que representando un resultado de psicopatologa.
IV.- Conclusin
Esta revisin muestra cmo el psicoanlisis contemporneo de las adicciones puedeenriquecer la comprensin y el proceso de recuperacin de las personas que sufren
dependencia a sustancias. Se puede encontrar aqu una profunda visin acerca de la relacinentre persona y droga. Como fenmeno nuclear subyacente a las distintas
conceptualizaciones sobre la adiccin, aparece el de una profunda vulnerabilidadnarcisstica.
Este artculo present importantes elementos que ayudan a entender cmo se da larelacin teraputica con este tipo de pacientes. Tal como fue expuesto ms arriba, mayores
detalles sobre este punto sern publicados en una siguiente revisin dedicada especialmentea intervenciones teraputicas con adictos.
A pesar de la riqueza y profundidad que las teoras psicoanalticas sobre lasadicciones ofrecen, es necesario tener en cuenta que la mayora de ellas descansa sobre
observaciones clnicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. Por lotanto, el psicoanlisis debe estar abierto al escrutinio cientfico. Algunas observaciones ya
han sido empricamente testeadas, pero otras todava permanecen como meras percepcionesde las autores. Muchas observaciones psicoanalticas podrn ser confirmadas o refutadas
por conocimientos provenientes de la psicopatologa del desarrollo, particularmente atravs del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicolgico (ver, por
ejemplo, Sroufe et al, 1999; Glantz & Leshner, 2000; Tarter et al, 1999; Hildyard & Wolfe,2002; Kendall-Tackett, 2002).
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12
V.- Referencias
Bateman, A. & Holmes, J. (1995) Introduction to psychoanalysis. Contemporary theory and practice.
Routledge: London and New York.
Bateman, A., Brown, D. & Pedder, J. (2000) Introduction to psychotherapy. An outline of psychodynamic
principles and practice. Routledge: London.
Bretherton, K. & Munholland K.A. (1999) Internal working models in attachment relationships: a construct
revisited. In: Cassidy, J. & Shaver, P.R. (Eds.) Handbook of attachment: theory research and clinical
applications (pp. 89-114). New York: Guilford.
Brewer, D.D., Catalano, R.F., Haggerty, K., Gainey, R.R. & Fleming, C.B. (1998) A meta-analysis of
predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction.Addiction (93) 73-92.
Champion, L.A., Goodall, G.M. & Rutter, M. (1995) Behavioural problems in childhood and stressors in
early adult life: a 20 years follow-up of London school children. Psychological Medicine (25) 231-46.
Chen, C., Balogh, M., Bathija, J., Howanitz, E., Plutchik, R. & Conte, H.R. (1992) Substance use among
psychiatric inpatients. Comprehensive Psychiatry (33) 60-64.
Chilcoat, H.D. & Breslau, N. (1998) Investigations of causal pathways between PTSD and drug use disorders.
Addictive Behaviors (23) 827-40.
Cooney, N.L., Litt, M.D., Morse, P.A., Bauer, L.O., Gaupp, L. (1997) Alcohol cue reactivity, negative mood-
reactivity, and relapse in treated alcohol men.Journal of Abnormal Psychology(106) 243-250.
de Zulueta, F. (1999) Borderline personality disorder as seen from an attachment perspective: a review.
Criminal Behaviour and Mental Health (9) 237-53.
Dixon, L., Haas, G., Weiden, P., Sweeney, J. & Frances, A. (1990) Acute effects of drug abuse in schizofrenic
patients: clinical observations and patients self-reports. Schizophrenia Bulletin (16) 69-79.
Dodes, L. (1990) Addiction, helpless and narcissistic rage. The Psychoanalytic Quarterly (59) 398-417.
Dodes, L. (1996) Compulsion and addiction. Journal of the American Psychoanalytic Association (44) 815-
835.
Dole, V.P., Nyswander, M.E. & Kreek, M.J. (1966) Narcotic blockade. Archives of Internal Medicine (118)
304-309.
Epstein, S. (1994) Integration of the cognitive and psychodynamic unconcious. American Psychologist(49)
709-24.
Eysenck, H.J. (1990)Decline and fall of the Freudian empire. Scott-Townsend Publishers. Washington, D.C.
Glantz, M. & Leshner, A. (2000) Drug abuse and developmental psychopathology. Developmentalpsychopathology (12) 795-814.
Glover, H. (1992) Emotional numbing: a possible endorphin-mediated phenomenon associated with
posttraumatic stress disorder and other allied psychopathologic states. Journal of Traumatic Stress (4) 643-
677.
Grunbaum, A. (1993) Validation in the clinical theory of psychoanalysis. International University Press, Inc.
-
7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones
13/16
13
Herman, M. (2000) Psychotherapy with substance abusers: integration of psychodynamic and cognitive-
behavioural approaches.American Journal of Psychotherapy (54) 574-9.
Hildyard, K.L. & Wolfe, D. (2002) Child neglect: developmental issues and outcome. Child Abuse and
Neglect(26) 679-695.
Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. America Journal of Psychiatry (155) 457-
69.
Kandel, E.R. (1999) Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry
revisited.American Journal of Psychiatry (156) 505-24.
Kaufman, E. (1990) Clinical aspects of the psychodynamics of substance abuse and the evaluation of their
application to a psychotherapeutic approach. The International Journal of the Addictions(25) 97-116.
Kaufman, E. (1994) Psychotherapy of addicted persons. The Guilford Press: New York. London.
Keller, D. & Wilson A. (1994) Affectivity in cocaine and opiate abusers. Psychiatry (57) 333-47.
Keller, D., Carroll, K., Nich, C. & Rounsaville, B. J. (1995) Alexithymia in cocaine abusers: response to
psychotherapy and pharmacotherapy.American Journal on Addictions(4) 234-44.
Kendall-Tackett, K. (2002) The health effects of childhood abuse: four pathways by which abuse can
influence health. Child Abuse & Neglect(26) 715-729.
Kernberg, O. (1975)Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.
Kernberg, O. (1994) Agression, trauma and hatred in the treatment of borderline patients. Psychiatric Clinics
of North America (17) 701-14.
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995) Posttraumatic stress disorder in
the National Comorbidity Survey.Archives of General Psychiatry (52) 1048-1060.
Khanzian, E.J. & Khantzian, N.J. (1984) Cocaine addiction: is there a psychological predisposition?
Psychiatric Annals (14) 753-59.
Khantzian, E.J. (1985) The self-medication hypothesis of addictive disorders.American Journal of Psychiatry
(142) 1259-64.
Khantzian, E.J. (1986) A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment. American Journal
of Drug and Alcohol Abuse (12) 213-22.
Khantzian, E.J. (1997) The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and
recent applications.Harvard Review of Psychiatry (4) 231-244.
Kihlstrom, J. (1987) The cognitive unconscious. Science (237) 1445-52.
Kohut, H. (1971) The analysis of the self. New York: International University Press.
Kohut, H. (1977) Preface. In: Psychodynamic of drug dependence. NIDA research monographs series # 12.
Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.
Kreek, M.J. & Koob, G. (1998) Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug
and Alcohol Dependence (51) 23-47.
Krystal, H (1977) Aspects of affects theory.Bulletin of the Menninger Clinic (41) 1-26.
-
7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones
14/16
14
Krystal, H. (1978a) Self representation and the capacity for self-care.Annual of Psychoanalysis (6) 209-46.
Krystal, H. (1978b) Trauma and affects. The Psychoanalytic Study of the Child(33) 81-116.
Krystal, H. (1997) Desomatisation and the consequences of infantile psychic trauma. Psychoanalytic Inquiry
(17) 126-150.
LeDoux, J.E. (1992). Emotion as a memory: anatomical systems underlying indelible neural traces. In:
Christianson, S-A. (eds.)Handbook of emotion and memory . Hillsdale, NJ: Eribaum.
Liu, D., Diorio, J., Tannenbaum, B., Caldji, C., Francis, D., Freedman, A., Sharma, S., Pearson, D., Plotsky,
P.M. & Meaney, M.J. (1997) Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-
pituitary-adrenal response to stress. Science (277) 1659-1662.
Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985)Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive
behaviour. (Guilford Press, New York).
McDougall, J. (1974) The psychosoma and psychoanalytic process. International Review of Psychoanalysis
(1) 437-54.
McDougall, J. (1984) The "dis-affected" patient: reflections on affect pathology. Psychoanalytic Quarterly(53) 386-409.
McDougall, J. (1986) Theaters of the mind: illusion and truth on the psychoanalytic stage. Free Association
Books, London.
McDougall, J. (1989) Theaters of the body. New York: W.W. Norton.
Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991) Motivational interviewing: preparing people to change addictive
behaviour. New York: Guilford Press.
Milner, B., Squire, L.R. & Kandel, E.R. (1998) Cognitive neuroscience and the study of the memory.Neuron
Review (20) 445-68.
Morgenstern, J. & Leeds, J. (1993) Contemporary psychoanalytic theories of substance abuse: a disorder in
search of a paradigm. Psychotherapy (30), 194-206.
Mueser, K.T., Yarnold, P.R. & Bellack, A.S. (1992) Diagnostic and demographic correlates of substance
abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psiquiatrica Scandinavica (85) 48-55.
Noordsy, D.L., Drake, R.E., Teague, G.B., Osher, F.C., Hurlbut, S.C., Beaudett, M.S. & Paskus, T.S. (1991)
Subjective experiences related to alcohol use among schizophrenics. The Journal of Nervous and Mental
Disease (179) 410-414.
Ouimette, P. C., Brown, P. & Najavits, L. (1998) Course and treatment of patients with both substance use
and posttraumatic stress disorders.Addictive Behaviors (23) 785-95.
Pitman, R. K., van der Kolk, B., Orr, S.P. & Greenberg, M. S. (1990) Naloxone reversible stress induced
analgesia in post traumatic stress disorder.Archives of General Psychiatry (47) 541-7.
Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd., L.L. & Goodwin, F.K. (1990)
Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological
Catchment Area (ECA) study.Journal of the American Medical Association (264) 2511-2518.
Rosenfeld, H. (1964) On drug addiction. In: Rosenfeld, H. Psychotic States. 128-43. London: Hogarth Press.
-
7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones
15/16
15
Rubonis, AV., Colby, S.M., Monti, P.M., Rohsenow, D.J., Gulliver, S.B. & Sirota, A.D. (1994) Alcohol cue
reactivity and mood induction in male and female alcoholics.Journal of Studies of Alcohol (55) 487-494.
Rutter, M. (1999) Psychosocial adversity and child psychopathology.British Journal of Psychiatry (174) 480-
93.
Saladin, M., Brady, K., Danszy, B. & Kilpatrick, D. (1995) Understanding comorbidity between PTSD and
substance abuse disorders: two preliminary investigations.Addictive Behaviours (20) 643-655.
Schore, A. (2001) The effect of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and
infant mental health.Infant Mental Health Journal (22) 201-269.
Schuckit, M.A. & Hesselbrock V. (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship?
American Journal of Psychiatry (151) 1723-34.
Sifneos, P. (1975) Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical
disease. Psychotherapy and Psychosomatics(26) 65-70.
Simmel, E. (1929) Psychoanalysis treatment in a sanatorium. International Journal of Psychoanalysis (10)
83-86.
Sinha, R., Fuse, T., Aubin, L. & O'Malley, S. (2000) Psychological stress, drug-related cues and cocaine
craving. Psychopharmacology(152) 140-148.
Southwick, S. & Satel, S. (1990) Exploring the meanings of substance abuse: an important dimension of early
work with borderline patients.American Journal of Psychotherapy (46) 61-67.
Sroufe, A., Carlson, E., Levy, A. & Egeland, B. (1999) Implications of attachment theory for developmental
psychopathology. Developmental Psychopathology(11) 1-13.
Stewart, J. (1999) Pathways to relapse: the neurobiology of drug and stress-induced relapse to drug taking.
Journal of Psychiatry and Neuroscience (25) 125-36.
Tarter, R., Vanyukov, M., Giancola, P., Dawes, M., Blackson, T., Mezzich, A. & Clarck, D. (1999) Etiologyof early age onset substance use disorder: a maturational perspective. Developmental Psychopathology (11)
657-683.
Taylor, G.J., Parker, J.D. & Bagby, R.M. (1990) A preliminary investigation of alexithymia in men with
psychoactive substance dependence. American Journal of Psychiatry (147) 1228-1230.
Underwood, G. (1996)Implicit Cognition. New York: Oxford University Press.
Vaillant, G., Brighton, J. & McArthur, C. (1970) Physicians' use of mood-altering drugs. A 20 years follow-
up.New England Journal of Medicine (282) 365-372.
Vaillant, G.E. (1980) Natural history of male psychological health, VIII: antecedents of alcoholism and
"orality".American Journal of Psychiatry (137) 181-6.
Vaillant, G.E. (1996) A long-term follow up of male alcohol abuse.Archives of General Psychiatry (53) 243-
9.
van der Kolk, B. & Fisler, R. (1994) Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bulletin of the
Menninger Clinic (58) 145-68.
van der Kolk, B., Hostetler, A, Herron, N. & Fisler, R. (1994) Trauma and the development of borderline
personality disorder. Psychiatric Clinics of North America (17) 712-29.
-
7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones
16/16
16
van der Kolk, B. (1996) The body keeps the score:. Approaches to psychobiology of posttraumatic stress
disorder. In: van der Kolk, B., Mc Farlane, A. & Weisaeth, L. Traumatic Stress. The effects of overwhelming
experience on mind, body and society. The Guilford Press: New York. London.
Winnicott, D.W. (1958) Manic Defence. In: Winnicott, D.W. Collected papers: through paediatrics to
psychoanalysis. Tavistock Publications: London.
Winnicott, D.W. (1965) The maturational processes and the facilitating environment. The Hogarth Press:
London.
Wright, C. (1990) Physician addiction to pharmaceuticals: personal history, practical settings, access to drugs
and recovery.Maryland Medical Journal (39) 1021-1025.
Wurmser, L. (1974) Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the
American Psychoanalytic Association (22) 820-43.
Wurmser L. (1984a) The role of the superego conflicts in substance abuse and their treatment. International
Journal of Psychoanalytic Psychotherapy(10) 227-258.
Wurmser, L. (1984b) More respect for the neurotic process: comments on the problem of narcissism in severepsychopathology, especially the addictions.Journal of Substance Abuse Treatment(1) 37-45.
Wurmser, L. (1985) Denial and split identity: timely issues in the psychoanalytic psychotherapy of
compulsive drug users.Journal of Substance Abuse Treatment(2) 89-96.
Wurmser, L. (1987) Flight from conscience: experiences with the psychoanalytic treatment of compulsive
drug abusers.Journal of Substance Abuse Treatment(4) 157-179.
Yehuda, R., Steiner, A., Kahana, B., Binder-Brynes, K., Southwick, S., Zemelman, S. & Giller, E.
(1997) Alexithymia in Holocaust survivors with and without PTSD. Journal of Traumatic Stress
(10) 93-97.