Drenaje Plural
Transcript of Drenaje Plural
SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
• DEFINICIÓN– Sistema cerrado que mantiene constante la
presión negativa intrapleural que permite la salida de aire o líquido y evita su retorno al tórax.
•Flujo de aire de 40 lts x min•Presión de succión de –20 cm de agua
• HIPOCRATES 460-377 Ac– Tubos metálicos en el manejo de
empiemas.
Chest Surgery Clinics of North AmericaEmpiema, Spaces, and Fístula
Volumen 6*Número 3* Agosto 1996
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• Hughes y Cock. 1844– Aguja con una cánula pequeña para
drenaje de líquidos
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• Hunter. 1860– Aguja hipodérmica para drenaje
pleural
• Hillier. 1867– Descripción de un sistema de drenaje
de sello de agua
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• Dieulafoy 1870.– Aspirador neumático.
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• Potain 1869-1872.– Aparato de presión
negativa, modificación del catéter descrito por Thomas Davies en 1835.
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• Playfield, 1872-1873.– Modificacion del sistema de drenaje
descrito por Hillier
HISTORIASONDAS ENDOPLEURALES
• GOTTHARD BALAU / HEWITT– PRIMER SELLO DE AGUA FINALES DEL SIGLO XIX
Chest Surgery Clinics of North AmericaEmpiema, Spaces, and Fístula
Volumen 6*Número 3* Agosto 1996
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• 1917 – Drenaje en empiemas epidémicos
posttinfluenza• Lilienthal. 1922
– Tubos torácicos en el PO torácico.• Harold Brunn 1929
– Uso de drenaje pleural con succión poslobectomia
SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA
• II Guerra Mundial– Utilización postoracotomía.
• Guerra Corea– Uso habitual en toracotomía de urgencia.
HISTORIASONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES• Neumotórax• Derrame Paraneumónico (Empiema)• Hemotórax• Lesiones Pulmonares• Pleurodesis• Quilotórax• Fístula Broncopleural• Postquirúrgicas
SONDAS ENDOPLEURALES
• Neumotórax– Espontáneo
– Primario
– Secundario
– Iatrogénico
– Traumático– Abierto
– Cerrado
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Neumotórax– Espontáneo primario
• Paciente clinicamente estable con neumotórax grande (>20 a 30%)
• Paciente Inestable
En Pacientes con fuga aerea de más de 5 a 10 días valorar tratamiento quirúrgico
ACCP Consenso, Chest 2001:119(2)
Weissberg, Chest 2000:117(5)
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
• Neumotórax– Espontáneo Secundario
• Pacientes estables con neumotórax grande
• Pacientes Inestables
Los pacientes no deben de ser referidos a toracoscopía sin colocar SEP previamente
ACCP Consenso, Chest 2001:119(2)
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
• Neumotórax– Iatrogénico
• Neumotórax pequeño observar (< al 20%)
• Neumotórax grande colocar SEP (>20 al 30%)
Los pacientes sintomáticos o con progresión del neumotórax se les debe de colocar SEP
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
• Neumotórax– Traumático
• Penetrante
• Contuso
Los pacientes con neumotórax traumático tienden a progresar y la colocación de una SEP es recomendable desde el diagnóstico
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Derrame Paraneumónico– Clasificación de Light
• Clase 1: Insignificante• Clase 2: Típico• Clase 3: Limítrofe• Clase 4: Complicado Simple• Clase 5: Complicado Complejo• Clase 6: Empiema simple• Clase 7: Empiema complicado
Adaptado de Light RW, Pleural diseases, 4a Ed,Williams and Wilkins, 2001
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Derrame Paraneumónico– ACCP Consenso Octubre 2000
• Categoría 1:– Derrame pleural mínimo (<10 mm)– Gramm y cultivos desconocidos– Quimica del liquido desconocida
• Categoría 2:– Derrame plerual moderado (>10 mm a ½ hemitórax)– Gramm y cultivos negativos– pH > 7.2
• Categoría 3:– Derrame grande (> ½ hemitórax)– Gramm y/o cultivos positivos– pH < 7.2
• Categoría 4:– Pus
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Derrame Paraneumónico– ACCP Consenso Octubre 2000 Riesgo de Comp Drenaje Light
•Categoría 1 Muy Bajo No 1•Categoría 2 Bajo No 2-3•Categoría 3 Moderado Si 4-5•Categoría 4 Alto Si 6-7
ACCP Consensus Conference, Chest 2000:18(4)
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Quilotórax– Congénito– Traumático– Postoperatorio– Neoplásico– Otros
SEP por 14 días + ayuno + NPT50% de resolución50% requieren tratamiento quirúrgico
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
• Fístula Broncopleural
– Control de la infección y de la fuga aerea
– El tiempo varía según la etiología y la
evolución
– Sin fuga aerea por 48 hrs pinzar SEP
– Retirar posterior a 6 a 24 hrs
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Hemotórax– Postquirúrgico
• Disfunción de las SEP
• Generalmente requiere reintervención
– Iatrogénico• Hemotórax pequeño que no resuelve con
toracocentesis
• Hemotórax grande
– Traumático• Generalmente estos evolucionan y requieren SEP
de inicio
SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES
• Pleurodesis– Derrame Pleural maligno sintomático– Paciente no debilitado– Sin atelectasia o fibrosis– Sobrevida de varios meses– pH > 7.2 o 7.3– Drenaje del derrame pleural e instilación
de una substancia esclerosante
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
• Postquirúrgicas
– Todo procedimiento quirúrgico en que se
entre a cavidad torácica y se abra pleura
•BPCA ?
•Neumonectomía ?
SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
?¿Esta bien indicada?
• Relativas • Plaquetopenia• Coagulopatía• Sínfisis pleural ???• Riesgo - Beneficio
• De un solo frasco– Al subir el nivel del
líquido drenado varía la presión del sello de agua
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
• De dos frascos– Permite que el
líquido drenado no afecte el nivel del sello de agua
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
• Tres frascos
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
– Permite tener un regulador de presión de la succión
Pleurovac de sello único
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
Pleurovac de doble sello
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
CONSIDERACIONES GENERALES
• La elección del sitio y tamaño de la SEP debe valorarse según el material a drenar de la cavidad pleural.
• Las recomendaciónes clásicas son de utilizar el 2do EIC línea CM, así como en el 3ro al 5to EIC en la línea AM ( mejor resultado cosmético y menor trauma del torax) en el caso de neumotorax.
• Para el drenaje de líquido pleural, se recomienda la colocacíon en el 4to al 6tl EIC, linea AM con dirección posteroapical o posteroinferior según el caso.
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
• NEUMOTORAX:– Cuando son > 20 a 25%– Sintomáticos : Dolor, Disnea– Enfermedad coexistente ó EPOC– Neumotórax a tensión– Usar SEP de 16 a 20 Fr.– Dirección: Anteroapical.
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURALCONSIDERACIONES ESPECIFICAS
• EMPIEMA:
– Determinar estadío de
Light.
– Usar SEP de 28 a 40 Fr.
– Dirección:
posteroinferior ó
dirigirlo a la loculación
mediante RX, USG, TAC
ó Toracoscopía.
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURALCONSIDERACIONES ESPECIFICAS
DERRAME PLEURAL MALIGNO:
– 6to EIC, línea AM– Usar SEP de 28 a 32Fr.– Dirección: Posterobasal– Guiar por toracoscopía– Drenaje inicial no > de
1000cc en 30 min.– Pleurodesis
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURALCONSIDERACIONES ESPECIFICAS
DIÁMETRO DE SEP:
MATERIAL A DRENAR:
Aire ó líquido seroso: 16 a 20 Fr.
Sangre, pus ó líquido espeso: 28 a 40 Fr.
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURALCONSIDERACIONES ESPECIFICAS
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
TECNICA:
• DISECCIÓN ROMA CON PINZA
• PUNCIÓN TORÁCICA CON TROCAR
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
TECNICA DE DISECCION
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
TECNICA CON PUNZON ( CAMISA)
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
TECNICA CON PUNZON (MANDRIL)
COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
• Asepsia y antisepsia• Anestesia local, asegurando infiltrar periostio costal y
pleura parietal• Insición de 2 cm. paralela y sobre la costilla 1 EIC por
abajo del sitio de entrada a cavidad torácica
TECNICA
• Se realiza disección roma de plano graso y muscular torácico siguiendo el borde superior del arco costal.
• Se perfora la pleura con Kelly ó digitalmente.
• Se introduce dedo indice y se rota 360° para liberar adherencias.
TECNICACOLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
• Se introduce la SEP pinzada para evitar salida brusca del líquido.
• Se registra la longitud de introducción de la sonda para su posterior cuidado.
• Se coloca sutura para cerrar herida y fijar sonda.
TECNICACOLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
• Se conecta la SEP a un sistema de sello de agua con ó sin succión según el caso.
• Se colocan gasas y apósitos esteriles cubriendo la entrada de la sonda y esta se fija mediante cinta adhesiva al costado del paciente.
TECNICACOLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
• Se toma radiografía PA y lateral de tórax para determinar adecuada colocación de la sonda
• Se debe vigilar periodicamente el sistema de drenaje y la permeabilidad de la sonda y el sistema de mangueras
TECNICACOLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
MANEJO DE SONDA ENDOPLEURAL Y SISTEMA DE
SELLO DE AGUA
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA
• La SEP y sello de agua debe ser revisado por lo menos cada 12 a 24 hrs.
• Deben comprobarse la permeabilidad de conectores, mangueras y SEP así como la succión al sello
• El fin de “curar” la sonda del paciente es permeabilizarla, identificar fugas provenientes del pulmón o de conectores y el adecuado funcionamiento del sistema de sello de agua
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA
• Se realiza curación diaria de SEP mediante tecnica esteril aseando sonda y primer conector con isodine espuma
• Se libera la sutura de anclaje y se suspende la succión del sello
• Se realiza rotación suave y ocacional movilización de la SEP vigilando de no reintroducirla
• Se reinicia succión y se valora el sello de agua y compartimiento colector para percibir fugas aereas o drenaje de coagulos o líquido
• Se atan suturas de anclaje y se retira residuos de isodine, cubriendo con gasas la herida y sonda
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUAPERMEABILIZACION DE SEP
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA
SIGNO DE LA MAREA:• Movimiento sincrónico
del sello de agua con los movimientos respiratorios.
• Representa la permeabilidad de SEP y mangueras del sello, así como demuestra una succión menor a la presión negativa de la cavidad pleural.
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA
• PINZAMIENTO SECUENCIAL• En caso de fuga aerea
continua con el sello con succión se debe descartar una “fuga del sistema” generalmente proveniente de conectores
• La presencia de fuga aerea intermitente durante un valsalva sin succión en el sello de agua, corresponde a una fuga proveniente del pulmón
MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUADETERMINACION DE FUGAS
RETIRO DE SONDA ENDOPLEURAL
RETIRO DE SEPINDICACIONES GENERALES
• Resolución de indicación inicial• SEP no funcional• Drenaje de líquido claro menor de 100cc en 24 hrs.• Drenaje de líquido turbio, con sedimento menor 30%
y cultivos negativos• Estancia de SEP de 4 a 10 días• Rx de tórax con reexpansión total• Mínimo derrame pleural o neumotórax en Rx. • Orificio de SEP fuera de cavidad pleural
RETIRO DE SEPINDICACIONES ESPECÍFICAS
EMPIEMA:• Paciente afébril.• Ausencia de fugas aereas.• Gasto de SEP menor de 100cc en 24 hrs y
sedimento menor del 30%.• Cultivos negativos• Derrame pleural mínimo por Rx.• SEP fuera de la loculación.
RETIRO DE SEPINDICACIONES GENERALES
NEUMOTORAX:
• Resolución total ( ¿ parcial >80% *)• Pinzamiento por 12 a 24 hrs con Rx de
control con adecuada expansión pulmonar ó mínimo derrame pleural.
*M.H. Baumann y col. CHEST 2001; 119:590-602.
RETIRO DE SEPTECNICA
• Previa curación de SEP, permeabilización y adecuada función del sello de agua, se realiza última valoración de fugas aereas.
• Se moviliza SEP dejándose en el cm 6 y se aplica succión leve ( menor de 10cm agua).
• El paciente realiza espiraciones profundas determinandose la duración en segundos de la misma.
RETIRO DE SEPTECNICA
• En la siguiente espiración, se retira la sonda con un movimiento suave hacia abajo mientras se comprime el canal de disección con la mano libre al mismo tiempo traccionando las suturas de fijación, esto se realiza durante el 4/5 de la espiración.
• Se anuda la sutura de fijación y se cubre la herida con gasa estéril.
• Se toma Rx de control de retiro idealmente 6 a 12 hrs posteriores.
COMPLICACIONES
• Colocación (Técnica)
• Permanencia
• Retiro
COMPLICACIONES
• Colocación (Técnica)
– Hemorragia
– Lesión pulmonar
– Lesión diafragmática
– Lesión de estómago
– Colocación subcutánea o abdominal
– Otras: lesión de esófago, grandes vasos, nervio
intercostal, bazo, hígado, etc.
COMPLICACIONES
• Permanencia– Enfisema subcutáneo– Empiema– Edema postreexpansión:
• Unilateral• Bilateral• Contralateral
– Necrosis de tejido pulmonar– Infección de la piel o pared torácica– Disfunción de la sonda
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
• Retiro
– Neumotórax
– Lesión pulmonar
– Hemorragia
DRENAJE PLEURAL
•PREGUNTAS
•COMENTARIOS