TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDA/H) es una afeccin que aqueja tanto a nios como adultos, y que se caracteriza por problemas con la atencin, impulsividad y exceso de actividad. Afecta del 5 al 8 por ciento de los nios en edad escolar, y del 2 al 4 por ciento de los adultos.

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUDPSCICOLOGIA HUMANAPSICOLOGIA CLINICA

DOCENTE:Ps. REYNALDO LUNA PAREDES

Presentado por: HUACOTO, ROY

JULIACA PERU - 2015NDICEINTRODUCCIN...31. El TDAH en la poblacin............................................................................................................42. Causas4 Factores biolgicos...4 Estudios genticos5 Estudios en neuroimagen y neurotransmisores..5 Fisiopatologa.5 Sistema Ejecutivo y funciones ejecutivas.....5

3. Diagnstico y evaluacin..63.1. Criterios diagnsticos..................................................................................................6 El criterio DSM-IV..6 El criterio CIE-1073.2. Evaluacin.8

4. Diagnstico diferencial y comorbilidad95. Aspectos clnicos y sintomatologa.125.1. Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempo.125.2. Sintomatologa...12

6. Tratamiento.146.1. Farmacolgico146.2. Multimodal...17

7. Pronstico y evolucin19

8. Conclusiones..............................................................................................................................209. Bibliografa.21

IntroduccinEl Trastorno por Dficit de Atencin /Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) se caracteriza por tres sntomas nucleares: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, aunque como veremos ms adelante no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen distintos subtipos

Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro de la Psiquiatra Infanto-Juvenil, constituyendo cerca del 50% de su poblacin clnica, y siendo adems, posiblemente, el ms estudiado de todos ellos.

Es un trastorno crnico, que puede cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta con el desarrollo, que interfiere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten en hasta un 50-80% de los casos en la edad adulta.

Constituye as un problema clnico y de salud pblica muy importante, generador de gran morbilidad y desajuste en nios, adolescentes y adultos.

Aunque parezca un trastorno aparentemente reciente, podemos encontrar referencias histricas ya desde el siglo XIX. Veamos as un resumen de la cronologa histrica de este trastorno: Hoffman (1847): descripcin sntomas en el cuento de Struwwelpeter Still (1902): defectos del control moral (Lancet) Augusto Vidal i Parera (1908): Compendio de Psiquiatra Infantil, 2 edicin (Barcelona) Hohman, Kant, Cohen (1920-1930): lesin cerebral humana Bradley (1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante utilizado en nios) Strauss (1947): lesin cerebral mnima Clements y Peters (1962): disfuncin cerebral mnima Clements y Peters (1962): primer uso del metilfenidato DSM II (1968): reaccin hipercintica de la infancia CIE-9 (1978): sndrome hipercintico DSM III (1987): dficit de atencin con hiperactividad CIE-10 (1992): trastornos hipercinticos DSM IV (1994): introduce tres subtipos

1. EL TDAH EN LA POBLACINLa prevalencia de este trastorno se sita en torno al 2-5% de la poblacin infantil.En cuanto al sexo, algunos informes muestran que los nios son ms propensos que las nias, en cifras que varan de 2 a 1 hasta 9 a 1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas de inatencin, dificultades cognitivas y sntomas ansiosos y afectivos que sintomatologa de impulsividad o agresividad.Los estudios de prevalencia realizados en Espaa no hacen sino confirmar tales datos en poblacin de nuestro pas. Los doctores Pedro Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la poblacin infantil de 6 a 15 aos de Sanlcar la Mayor (Sevilla), encuentran una tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor Gmez Beneyto, para la poblacin infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.Se estima que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno continuarn padecindolo en la adolescencia, y entre el 30-65% lo presentarn tambin en la edad adulta. Sin embargo, las manifestaciones del trastorno irn variando notablemente a lo largo de la vida.2. CAUSASLos neurotransmisores son sustancias qumicas que producen las neuronas, clulas nerviosas del cerebro. Para que se produzca una buena comunicacin entre las neuronas y todo funcione normalmente debe existir la cantidad adecuada de determinados neurotransmisores, que en este caso son la dopamina y la noradrenalina.

En el nio con TDAH existe una produccin irregular en estos dos neurotransmisores y, por ello, la medicacin que se les da est orientada a regularizar la produccin de esas sustancias.

Hoy por hoy hemos de considerar que la etiologa (origen) del trastorno por dficit de atencin / hiperactividad (TDAH) es desconocida. Las evidencias etiolgicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va final de una serie de vulnerabilidades biolgicas que interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial. Factores ambientales. Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biolgicos como psicosociales) relacionados con el trastorno por dficit de atencin /hiperactividad (TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinacin de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestacin del trastorno.

Factores biolgicos. Destacan los eventos durante la gestacin y pre-perinatales, tales como el consumo materno de tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo, toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrs fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto indican que se trata de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no especfica para el TDAH.

Factores psicosociales. Algunos investigadores encuentran una asociacin positiva entre el TDAH y el ndice de factores de adversidad de Rutter (discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del nio). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja) podran ser ms una expresin de la presencia en los padres del trastorno que su causa en el nio. Entre los factores psicosociales contribuyentes al trastorno, se ha sealado una mayor prevalencia del trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los ambientes de pobreza, malnutricin, exclusin social, malos cuidados pre y postnatales, problemtica familiar (incluidos consumos de alcohol y drogas) y violencia en el hogar favorecen la aparicin de los sntomas y contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del nio y un mayor fracaso escolar.

Los estudios de neurobiologa y fisiopatologa, neuroimagen y gentica tienen mucho que decir.Estudios genticos. Los estudios familiares realizados con muestras clnicas sealan hacia una agregacin familiar del trastorno, encontrando entre los padres de nios afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal, al padecer ellos mismos el trastorno. El riesgo calculado para un nio de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores. El modelo de dficits cognitivos y alteraciones conductuales encontrado en los nios con TDAH implica a las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo de forma similar a como se aprecia en adultos con daos en el lbulo frontal, lo que sugiere una disfuncin de la corteza frontal y/o de las regiones relacionadas funcionalmente con sta.

El sistema ejecutivo y las funciones ejecutivas: una teora para el TDAH. Las investigaciones acerca del origen del TDAH, en las dos ltimas dcadas han hecho grandes progresos en la comprensin de las funciones del crtex prefrontal, en su implicacin en los procesos de inhibicin y autocontrol a travs de las llamadas funciones ejecutivas y, por tanto, en su implicacin en los procesos neuropsicolgicos alterados subyacentes al TDAH.

3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN3.1. Criterios diagnsticosActualmente, el diagnstico se realiza segn los siguientes criterios:Criterios diagnsticos del DSM-IV (Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders)A. (1) o (2)1. seis (o ms) de los sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.2. seis (o ms) de los sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estn presentes antes de los 7 aos de edad.C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento social, acadmico o laboral.E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Existen tres subtipos de TDAH segn predomine la hiperactividad o la falta de atencin: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

Criterios de investigacin CIE 10 (Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud) para el trastorno hipercintico.DFICIT DE ATENCIN

1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.2.Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego.3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice4.Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades. 6.A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diariasHIPERACTIVIDAD

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose en su asiento.2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.4.Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades ldicas.5.Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

IMPULSIVIDAD

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.2.A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. 4.Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales. El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos. Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin. Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestar clnicamente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.3.2.EvaluacinLa entrevista a los padres es el ncleo del proceso de evaluacin. Evaluacin escolar. Es esencial obtener informacin de conductas, aprendizaje y asiduidad escolares, as como de los cursos superados y notas. Escalas de medicin.Las escalas para padres y profesores obtienen eficazmente informacin vlida. Tambin pueden usarse las escalas de amplio espectro, a fin de valorar comorbilidad. Hay muchas opciones, pero las ms comnmente usadas y las mejor validadas y normalizadas son la Child Behavior Checklist para padres, la Teacher Report Form (TRF) de la Child Behavior Checklist, las Conners Parent and Teacher Rating Scales, la ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS), la Barkley Home Situations Questionnaire and School Situations Questionnaire y la ADHD Rating Scale-IV. El perfil Child Attention Problems (CAP) es una breve escala para profesores derivada del Teacher Report Form de la Child Behavior Checklist que es conveniente usar semanalmente para valorar los resultados del tratamiento. Cubre tanto sobreactividad/impulsividad como sntomas de inatencin. La Conners Abreviated Teacher Rating Scale fue desarrollada para medir respuesta a frmacos. No es ideal como arma diagnstica, porque se pierden los nios con inatencin y sin hiperactividad y sobre incluye a los nios agresivosObservacin.Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan tpicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicacin como para el propio diagnstico. Evaluacin mdica.Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico. La historia debe incluir el uso por el paciente de frmacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales.Deben descartarse dficits visuales y auditivos... etcTest.El TDAH es un diagnstico clnico. No hay pruebas para el TDAH. Los test neuropsicolgicos son tiles para evaluar dficits especficos sugeridos por la historia, el examen fsico o las pruebas psicolgicas bsicas, pero no son lo suficientemente tiles para hacer el diagnstico de rutina. Adems, una buena realizacin de los test individuales administrados no imposibilita un diagnstico de TDAH.La consulta del neurlogo es habitual para descartar otros problemas de carcter neurolgico.4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH o aparecen de forma conjunta. Las causas fsicas de inatencin pueden incluir fallos en la vista o el odo, convulsiones, secuelas de traumatismos craneales, enfermedades somticas agudas o crnicas, pobre nutricin, sueo insuficiente debido a un trastorno de sueo o al ambiente. Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresin, o las secuelas de abusos o abandonos pueden interferir con la atencin. Los pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette pueden ser distrados por sntomas premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics Algunos nios pueden encontrarse en el lmite superior del rango normal de actividad, o pueden tener dificultades temperamentales. La mana (de debut precoz) o el trastorno bipolar mixto pueden ser particularmente difciles de diferenciar del TDAH, o pueden ser comorbilidades. La comorbilidad est presente en cerca de dos terceras partes de los nios remitidos a consulta por TDAH, incluyendo ms del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50% de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25% de trastornos de ansiedad. El sndrome de Tourette y el trastorno de tics crnico frecuentemente se presentan como comrbidos. En adolescentes, tambin pueden aparecer abusos de sustancias. Recientes estimaciones de trastornos del aprendizaje en TDAH los sitan en un 10-25%, dependiendo de la poblacin y de los criterios usados. Los retrasos del habla y del lenguaje son tambin comunes. Este alto grado de comorbilidad no se encuentra slo en los nios remitidos a consultas. Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las rdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrn de conductas en el que se violan sistemticamente las normas sociales o legales y los derechos bsicos de los dems, de forma persistente y durante al menos un ao

Trastornos por abuso de drogas: el riesgo en el TDAH de presentar abusos de sustancias en la adolescencia o la vida adulta es del 12 al 24%, y la presencia de TOD y/o TC es un predictor para presentar posteriormente dichos trastornos. Estos trastornos se presentan con frecuencia ms temprano, y duran ms, que en personas que no padezcan el TDAH. Los ltimos estudios de seguimiento parecen apuntar a que el tratamiento con psicoestimulantes mantenido ms de un ao acta como factor protector frente al desarrollo de abusos de drogas en la adolescencia o la vida adulta.

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquitricos ms frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un 25% de los casos. La presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.

Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresin mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la poblacin normal. Algunos estudios han sugerido, adems, que la coexistencia de ambos trastornos seala hacia un peor pronstico en el nio que los padece.

Trastornos del sueo: los nios con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliacin del sueo (se retrasa) como en el mantenimiento de ste (se despiertan de noche) y en su duracin (se despiertan antes). Pueden presentar tambin somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los nios sin TDAH.

Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los nios pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la poblacin normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics.

Problemas de rendimiento acadmico: debidos tanto a los propios sntomas del TDAH como a la asociacin de trastornos especficos del aprendizaje. Ms de un 20% presentan problemas especficos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemticas), quizs relacionados con una posible ligazn gentica entre ambos trastornos.

Lesiones y accidentes: el nio hiperactivo tiene 4 veces ms posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas seas, traumatismos crneo-enceflicos, rotura de dientes, etc.) que el nio sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinacin motora.

5. ASPECTOS CLNICOS Y SINTOMATOLOGA5.1.Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempoHasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la deambulacin y en general son descritos por los padres como nios inquietos, como impulsados por un motor.Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH. Es cuando comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la lectoescritura, lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto ms se fuerce al nio sin tratamiento adecuado.En la adolescencia hay cambios sustanciales. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta llegar a ser tan solo una sensacin subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando problemas de atencin e impulsividad.5.3. Sintomatologaa) Sntomas de falta de atencin A menudo no presta atencin a los detalles, tiene errores por descuido y el trabajo escolar suele ser sucio y desordenado. Tiene dificultades para mantener la atencin, incluso en los juegos. A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente, parece tener la mente en otro lugar o como si no oyera. No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a otra sin terminar la anterior. No sigue instrucciones ni rdenes. Dificultad para organizar tareas y actividades. Evitan situaciones que exigen una dedicacin personal y concentracin (por ejemplo, tareas de papel y lpiz). A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, ejercicios escolares, juguetes, lpices, libros, etc.) y suelen tratarlos sin cuidado. Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes, pueden dejar las tareas que estn haciendo para atender ruidos o hechos triviales que son ignorados por los dems (una conversacin lejana, el ruido de un coche,...) Son olvidadizos en sus tareas cotidianas (olvidan el bocadillo, los deberes, la hora del partido, etc.)

b) Sntomas de hiperactividad Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento. A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar sentado cuando debe. Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado hacerlo. Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades de ocio. Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un motor. A menudo habla excesivamente. Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas se acaben de formular. Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier situacin. Tambin suele entrometerse o entorpecer los asuntos de los dems, tocan cosas que no deben, hacen payasadasc) Sntomas de impulsividad Hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. Es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo. Interrumpe o se entromete en los asuntos de los dems. Habla en exceso sin contenerse ante situaciones sociales en las que no debera hacerlo.d) Sntomas de dificultades de aprendizajeVariabilidad. Son nios que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los tpicos nios de los que se dice puede hacerlo porque ayer realiz perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre.Retraso psicomotor, que vara desde la simple torpeza motriz hasta dispraxias importantes, es decir, problemas en las nociones de su esquema corporal, del tiempo y del espacio, dificultades que se agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo.Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado y dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el rea de lectura. Dislexia.Dificultades en la grafa, en la escritura: disgrafa y disortografa, porque existe una deficiente coordinacin entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen presentar incordinacion visomotriz. Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografa con mltiples faltas y confusiones...

e) Sntomas emocionales Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor, pueden pasar de la risa al llanto con cierta facilidad, son explosivos, de rabietas constantes. Acentuados sentimientos de frustracin, baja tolerancia ante los problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen sus peticiones. Problemas de relacin con los compaeros. Desadaptacin social. Problemas de ansiedad, agresividad, oposicin, disconformidad Algunos de ellos presentan enuresis (orinar nocturno).6. TRATAMIENTOAunque los tratamientos farmacolgicos alcanzan un xito valorado en un 70-80% en pacientes adecuadamente diagnosticados, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias. Los resultados en el terreno acadmico no son claros, la respuesta no se prolonga ms all de la permanencia del frmaco en el organismo, y la generalizacin de las ganancias es, por tanto, escasa. Adems, los efectos secundarios son a veces demasiado intolerables, y los logros iniciales en ocasiones desaparecen con el tiempo.En la actualidad debe plantearse que el tratamiento correcto del TDAH pasa por su abordaje multimodal, es decir, la realizacin simultnea y coordinada de aproximaciones teraputicas farmacolgica, psicolgica, psicopedaggica y psicosocial (esta ltima en situaciones de adversidad socio-econmica). Ninguno de ellos es nico, exclusivo, ni puede (ni debe) sustituir a los dems.6.1.FarmacolgicoPsicoestimulantes de accin inmediataAminas simpaticomimticas que producen una mejora atencional y disminuyen la inquietud psicomotriz, estos medicamentos facilitan la accin de la dopamina y de la noradrenalina (los dos neurotransmisores implicados en el trastorno. En Espaa el metilfenidato es prticamente el nico tratamiento de este grupo farmacolgico utilizado hasta el momento. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la toma, y comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas despus de haber tomado el frmaco. Quiere esto decir que se requiere la administracin continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al da, con las pautas que establezca el terapeuta y un control clnico peridico. La dosis efectiva del psicoestimulante no puede predecirse por la edad, el peso o la severidad clnica. As, debe ser incrementada de forma gradual y en funcin de la respuesta clnica.

En la actualidad no existen estudios suficientes en poblacin menor de 6 aos, aunque se han tratado nios de tres aos en adelante con sintomatologa severa, obtenindose un beneficio clnico notable.En cuanto a su efecto clnico, en el rea cognitiva mejoran la atencin, el tiempo de reaccin ante estmulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos conductuales de respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reducen la inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad). En el mbito escolar, disminuye la distraccin en las tareas, as como las interrupciones verbales y fsicas, y mejora el rendimiento acadmico y la ejecucin de las tareas. Adems favorece la cooperacin y la interaccin tanto escolar como ldica. En la familia vamos a observar una mejora de la relacin verbal, disminucin de las crticas de los padres, y mejores interacciones entre los miembros de la familia, favorecindose as la afectividad. Finalmente, sobre la conducta disocial, habr un efecto positivo tanto en la agresividad verbal como en la fsica y en las conductas disociales.Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele precisar la retirada del frmaco y tiende a desaparecer con el tiempo), insomnio y disminucin del apetito.

Psicoestimulantes de accin prolongadaEl metilfenidato, en sus formas habituales de administracin oral (de liberacin inmediata), tiene un pico en su concentracin en plasma entre una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clnico mximo, teniendo una corta vida media y una duracin de su eficacia de 2 a 5 horas.

Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberacin inmediata (sobre todo su corta duracin y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lgicas dificultades de cumplimentacin de estos regmenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realizacin de las tareas escolares, han llevado desde hace aos a la bsqueda de preparaciones psicoestimulantes de accin ms prolongada.Frmacos no psicoestimulantes La implicacin de mecanismos noradrenrgicos en la etiologa del TDAH, junto con la utilidad de algunos antidepresivos tricclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hiptesis de la posible eficacia en este trastorno de nuevos frmacos con un perfil noradrenrgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina.

La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, que tiene un mecanismo de accin diferente a los derivados anfetamnicos. No se conoce exactamente la forma en que atomoxetina reduce la sintomatologa del trastorno, pero los investigadores creen que lo hace a travs del bloqueo o retardo en la reabsorcin de noradrenalina, un neurotransmisor cerebral que es considerado importante en la regulacin en los niveles de la atencin, impulsividad y actividad. De esta forma aumenta la concentracin de noradrenalina activa en el espacio intercelular de las neuronas del cerebro. La mejor eficiencia del sistema de la noradrenalina se asocia con la mejora en los sntomas del TDAH (Phitzka, 1996).Seguridad y EficaciaAtomoxetina se ha estudiado en estudios clnicos controlados realizados en ms de 5.000 nios y adolescentes con TDAH. En los ensayos controlados con placebo, atomoxetina fue superior a placebo en la reduccin de los sntomas de TDAH.La atomoxetina ha demostrado tambin una eficacia similar a la de los estimulantes, con una toma al da.Es un tratamiento seguro, con efectos secundarios escasos, leves y transitorios. Estudios recientes comprueban que los nios tratados con atomoxetina concilian el sueo mejor y ms rpido, adems su despertar es menos conflictivo. Adems, la atomoxetina no est contraindicada en pacientes con ticsEn un estudio presentado recientemente se comprueba que la administracin sostenida de atomoxetina mantiene su eficacia y previene la recada sintomtica en nios con TDAH.

Otros frmacos no estimulantes

Existen otros frmacos empleado en el manejo del TDAH, aunque no tienen la indicacin aprobada para el tratamiento del mismo, como los antidepresivos (tricclicos y serotoninrgicos), agonistas adrenrgicos (clonidina), antipsicticos y otros (bupropion).Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en el tiempo.Antidepresivos tricclicosTDAHUAP

2PSICOLOGIA CLINICA

Bupropin IMAOs (los inhibidores de la monoaminoxidasa) ISRS: los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, Venlafaxina Alfa-2 adrenrgicos (clonidina y guanfacina) Frmacos colinrgicos Antipsicticos

6.2.Tratamiento Multimodal del TDAH El TDAH comporta una serie de sntomas que se traducen en una gran dificultad para el control conductual del nio que lo padece, llevando as a los padres a sufrir secundariamente problemas tales como frustracin, tristeza, culpabilidad, estrs, baja autoestima, desconfianza en sus habilidades como padres y educadores, problemas maritales, etc. Y son estos problemas, en muchas ocasiones, los que motivan la consulta clnica. Ello ha llevado a muchos terapeutas a plantearse la cuestin del entrenamiento de los padres en el control de conductas como nuclear para un tratamiento integral del paciente, surgiendo as diversos planes de intervencin basados en aproximaciones psicoteraputicas conductuales o cognitivo-conductuales. La mayor parte de los autores, estn de acuerdo en incluir el entrenamiento de padres en las intervenciones psicoeducativas necesarias sobre el trastorno.Intervencin Psicoeducativa y de entrenamiento de padresCualquier intervencin en el TDAH debe pasar por la comunicacin a los medios implicados (familia, pero tambin colegio si es posible) de los conocimientos bsicos sobre el trastorno, su origen, sus sntomas y consecuencias y sus diversos tratamientos, as como los objetivos de stos. Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo ms fcil resultar la posterior intervencin y ms probable su xito. De igual modo, permitir eliminar cogniciones errneas sobre el problema a tratar, facilitando la aceptacin del nio en el seno de su propia familia y posibilitando a los padres abordar los sntomas como tales y no como simples problemas conductuales o productos de la maldad, lo que no hace sino perpetuar dichos sntomas.Un hijo con TDAH genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparicin de un estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visin de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo del tiempo, redundar en un mejor funcionamiento familiar y una disminucin de sntomas parentales relacionados con el estrs y la baja autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de sus hijos. Igualmente, los programas de intervencin enfocados hacia el aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los nios afectos (programas psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos y su trastorno como de sus propias capacidades como padres, ayudando adems a liberarles de la sensacin de culpa que este tipo de trastornos suelen generar y capacitndoles para su posterior inclusin en los programas de entrenamiento de padres anteriormente referidos.Intervencin Psicopedaggica y escolar:El xito educativo de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin/ Hiperactividad, implica el uso de tcnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente, una Administracin volcada en su desarrollo. En este sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son crticos. Una relacin positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresin del segundo acerca del nio y su trastorno, ser capaz de determinar una notable mejora acadmica y social en el nio. Es bsico trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos aspectos: El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biolgicas, muy sensible a las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus sntomas har que, an controlando el ambiente de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones. Es un trastorno sobre el cmo hacer lo que se sabe, no sobre el saber qu hacer. As, no consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las capacidades para organizar las actividades. El estudiante con TDAH precisa ms estructura y organizacin, ms frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de stas, ms consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su tarea. Las intervenciones ms eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aqullas que se aplican de forma consistente en el propio colegio, y, dentro de ste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula). Por ello, es relativamente frecuente que los profesores precisen de algn tipo de entrenamiento especializado con el fin de poder implementar en el aula los programas conductuales especficos dirigidos a estos nios, para lo que se han desarrollado mltiples programas. Junto con esta orientacin, debe coexistir una estrecha colaboracin entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH.Las intervenciones conductuales sobre nios con TDAH en el colegio suelen incluir: Normas e instrucciones claras, breves, a ser posible presentes de forma visible (carteles, seales Proporcionar las consecuencias a la conducta de forma inmediata y con mayor frecuencia de lo habitual (fundamentalmente las positivas). Mantener las consecuencias negativas proporcionadas a las positivas Evitar aplicar los refuerzos negativos de forma encadenada, creando de una situacin de castigo un motivo para un nuevo castigo. Cambiar los refuerzos, sobre todo los positivos, con frecuencia Anticipacin a las respuestas del nio. El programa debe tener una perspectiva de futuro de la que el nio carece, planteando incluso recordar peridicamente las normas y objetivos establecidos, sobre todo antes de iniciarse la situacin en la que se desea intervenir, y participando el nio de esta repeticin.7. PRONSTICO Y EVOLUCINEn principio, un 30-80% de los nios diagnosticados continan teniendo sntomas en la adolescencia, y ms del 65% en la edad adulta. En un estudio reciente, ms del 70% an presentaban criterios diagnsticos en la adolescencia. La historia familiar de TDAH, la adversidad psicosocial, y la comorbilidad con trastorno de conducta, ansioso o afectivo aumentan el riesgo de persistencia de sntomas.La conducta delictiva o la personalidad antisocial se ven en un 25-40% de los adolescentes y adultos remitidos de nios como TDAH, especialmente en nios con trastornos de conducta tempranos.Muchos estudios encuentran que la conducta antisocial es rara en la vida adulta si no hay trastornos de conducta tempranos.Los problemas conductuales tempranos de algunos nios hiperactivos parecen cesar en la adolescencia o en la vida adulta.Los nios con TDAH experimentan con tabaco y drogas ms frecuentemente que sus padres en la adolescencia. Los adolescentes con TDAH que consumen drogas desarrollan con ms frecuencia que sus pares trastornos por abuso de sustancias. Sin embargo, en un estudio longitudinal comunitario, la asociacin entre TDAH infantil y uso de tabaco, alcohol y drogas ilegales en la adolescencia se atribua ms a la asociacin de trastornos de conducta a los 8 aos que al TDAH. Aunque las nias han sido mucho menos estudiadas, los pocos datos habidos sugieren una evolucin similar.

8. CONCLUCIONES:

El TDAH es un padecimiento que se caracteriza por tres sntomas: inatencin, hiperactividad e impulsividad. El origen del TDAH es multifactorial, tanto biolgico como psicosocial (ambiental). El TDAH es un trastorno de desarrollo que no se cura se controla. El tratamiento del TDAH es multimodal: Farmacolgico y Psicosocial, esperando una mejora funcional y control continuo de los sntomas. El Electroencefalograma no es necesario para el establecimiento del diagnstico. Los padres y los maestros pueden aprender estrategias de afrontamiento contra los sntomas. El TDAH presenta altas tasas de comorbilidad con trastornos internalizados (depresin y ansiedad).

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