Duelo en Sindrome de Down

Decimosexta Edicin Enero-Marzo 2012

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EL DUELO, ESTRATEGIAS TERAPUTICAS CON NIOS Y PERSONAS CON SNDROME DE DOWN. INTERVENCIN EN DUELO POR SUICIDIOANTONIA JIMNEZ GONZLEZ Psicloga. Miembro de la Asociacin de Investigacin, Prevencin e Intervencin del Suicidio MONTSERRAT MONTS GERMN Psicloga educativa JAVIER JIMNEZ PIETROPAOLO Psiclogo Clnico. Servicio de Atencin Psicolgica en la Red Regional de Oficinas Judiciales de la Comunidad de Madrid

ISSN 1989-3906

ContenidoDOCUMENTO BASE............................................................................................El Duelo. Antonia Jimnez Gnzalez El Duelo en nios y adolescentes. Montserrat Monts Germn El Duelo por suicido. Javier Jimnez Pietropaolo

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FICHA 1............................................................................................................El Duelo en personas con sndrome de Down. Montserrat Monts Germn

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FICHA 2 .................................................................................................................................I. Actitudes de los padres que dificultan o facilitan en el futuro los procesos de duelo en los nios. II. Inventario de duelo complicado -revisado.

Documento base.El duelo, estrategias teraputicas. Apoyo e intervencin en duelo por suicidioEL DUELO DEFINICIN El concepto de duelo (del latn dolus, dolor) va unido al de perdida, entendiendo la prdida en sentido amplio, como cualquier experiencia de desposeimiento de una figura u objeto del que no deseamos separarnos, es decir, quedar privado de algo que se ha tenido (Neimeyer 2002). Puede ser una amistad, un objeto material, una habilidad fsica, la juventud, etc.) La afectacin de una persona tras una prdida depender del valor que le otorguemos a la misma (Leila Nomen 2007). Por todo ello, cuando hablamos de sufrimiento tras una prdida debemos tener en cuenta numerosas variables que pueden estar afectando al sujeto: El objeto perdido, el valor otorgado y la idiosincrasia individual, que incluira aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, es decir, en cada situacin de prdida se vern implicadas complejas variables que determinarn la elaboracin del duelo. PROCESO A pesar que la experiencia de duelo se puede experimentar por distintos tipos de prdida en este curso nos centraremos en el duelo por muerte de un ser querido, por considerar este duelo el de mayor impacto psicolgico. No cabe duda que el duelo o afliccin ante una prdida es mayor y ms intenso cuando la prdida es de personas con las que se ha tenido un vnculo emocional profundo, y es la prdida de un ser querido la experiencia ms dolorosa sobre todo cuando su causa ha sido la muerte (Peir, 1998). En cualquier caso, hay que tener en cuenta que cada prdida significativa para nosotros va a dar lugar a un proceso de readaptacin, a este proceso le denominamos proceso de duelo. Jorge L.Tizn en su libro Prdida, pena y duelo describe el proceso de duelo como el conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo, el deudo, estaba psicosocialmente vinculado (Tizn 2004). El duelo es un proceso complejo y doloroso, durante el cual el sujeto debe ir deshacindose de los vnculos que le unan al fallecido para llegar a aceptar su prdida y adaptarse a una nueva realidad. Este proceso se ver afectado por distintas variables previas, la biografa del sujeto, sus habilidades de afrontamiento, la historia previa de otros duelos y adems se ver implicado a todos los niveles (biolgico, psicolgico y social). Por tanto se manifestarn alteraciones fsicas, de pensamiento, de conducta y por supuesto del estado de nimo. El entorno social en el que se desarrolle este proceso es una variable importante pues va a condicionar la forma de vivir el luto que refleja las normas sociales aceptadas por la cultura en la que se encuadra el sujeto en duelo. Una diferencia a tener en cuenta entre duelo y luto es que el duelo se refiere a manifestaciones subjetivas e internas, el luto a manifestaciones sociales y externas. El duelo no acaba nunca pero se entiende por la adecuada elaboracin del mismo cuando el sujeto, tras el primer impacto emocional por la prdida, va atravesando por diversos estados o fases que culminan con la aceptacin de la nueva realidad. La persona en duelo ha de conformar su mundo interno y sus relaciones externas a una nueva situacin, la cual ha de incorporar la prdida (Tizon-2004). MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO DE DUELO As pues, el duelo comenzara con el conocimiento de la noticia, al que seguira un proceso intermedio dinmico, con avances y retrocesos, que acabara resolvindose finalmente con la aceptacin de la prdida. Cmo evoluciona el doliente a travs de este proceso, cules son las manifestaciones psicolgicas ms destacadas en cada momento del mismo o cuales son las ms comunes, ha sido objeto de estudio de numerosos autores y ha dado lugar a diferentes modelos explicativos, que, desde su perspectiva terica, tratan de ayudarnos a comprender la evolucin a travs de este proceso.

FOCADFormacin Continuada a Distancia

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Histricamente, se atribuye a Sigmund Freud el haber sido uno de los primeros en prestar atencin a los procesos de duelo en su obra Duelo y Melancola (1917), aunque en esta obra Freud equipara el duelo a fenmenos depresivos habla de prdida de los intereses externos, de la capacidad de amar, disminucin general de la vitalidad e inhibicin de toda actividad. Posteriormente Lindemann (1944), refuerza el modelo propuesto por Freud y basndose en sus estudios de observacin (observ a cientos de personas tras haber perdido a sus familiares en acontecimientos trgicos) define el duelo como un proceso psicolgico adaptativo, relativamente pasivo y universal. J.Bowlby, basndose principalmente en los trabajos de Freud y Lidemann, propone un primer modelo de tres etapas en 1961, aunque posteriormente se aparta de la tradicin estrictamente psicoanaltica y tambin reconoce la influencia de otros enfoques, como de la psicologa cognitiva. La idea del duelo, como un proceso de etapas relativamente universales, tambin la encontramos en Kbler-Ross (1969) que teoriz un modelo de cinco fases y Schulz (1978) que tambin habla, aunque de manera ms general, de una fase inicial, otra intermedia y otra de recuperacin. Con independencia de su orientacin terica, todos los autores analizados parecen reconocer un primer momento de shock. Lindemann (1944) dentro de su modelo de tres etapas, denomina a este primer momento conmocin, caracterizado por la incredulidad. Tambin Bowlby (1969, 1980), para quien el duelo es una respuesta adaptativa basada en el valor del apego, aade a su modelo inicial una fase que denomina de entumecimiento y shock, y la define como una fase temprana de intensa desesperacin, aturdimiento, negacin, clera puede durar entre algunas horas y varios das y segn Bowlby se puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso. Therese Rando (1984), desde una perspectiva cognitivista, tambin considera una primera fase a la que denomina negacin. Existe, por tanto, bastante consenso en reconocer un primer momento que se caracteriza por una especie de embotamiento mental, aturdimiento, perplejidad e incredulidad. La confusin mental de estos primeros instantes no deja al sujeto pensar con claridad, pero de alguna manera es consciente de que su vida va a cambiar por completo, lo que le resulta difcil de aceptar y, por ello, es normal que desee evadirse, a este no querer creer lo sucedido le llamamos negacin. Para Parkes y Weiss (1983) esta negacin es normal, atena el primer impacto emocional y ayuda a ir interiorizando y aceptando lentamente lo ocurrido, segn estos autores, despus de este shock inicial vendra el darse cuenta intelectual, es decir, el aceptar de forma racional lo ocurrido, aunque no ocurre lo mismo a nivel emocional. Despus de la conmocin vendra una etapa de duelo agudo para Lindemann , equiparable a la fase descrita por J.Bowlby como fase de anhelo y bsqueda y a la fase de confrontacin de T.Rando (1984). Ser en sta fase en la que se desencadenen las emociones ms intensas. Aunque pueden existir diferencias individuales, normalmente la persona se encuentra en un estado de total alteracin psicolgica, es normal que se sienta tensa, irritada o que aparezcan manifestaciones de ansiedad generalizada. Siguiendo a J.Bowlby (1980), la emocin ms significativa de esta fase es la rabia. Basndose en su teora del apego, Bowlby afirma que los nios pequeos forman muy temprano en su vida un lazo con la figura materna, cuya ruptura lleva a la ansiedad de separacin. Los mecanismos para afrontar esta separacin seran sustancialmente los mismos que son observados cuando un nio mayor o un adulto pierde a una figura amada, para este autor esta fase se caracteriza por una activacin psicolgica exacerbada orientada hacia la bsqueda incesante del objeto perdido, seguida por el consecuente desengao al enfrentarse a la realidad de la ausencia y esto sucede repetidamente, por tanto, se producira una alternancia entre la esperanza seguida de la rabia, debida a la frustracin. La rabia es tambin la emocin ms comn en esta fase para Rando (1984) como respuesta a la privacin de algo que se desea y no se puede conseguir. Esta rabia a veces se dirige hacia el exterior, hacia otras personas, hacia los mdicos que atendieron al difunto, hacia otros familiares por no prestar el apoyo necesario, hacia Dios que ha permitido que esto ocurra, inclusive hacia el propio fallecido por habernos abandonado y, a veces, tambin se dirige contra uno mismo por no haberlo podido evitar, en este caso puede generarnos un sentimiento de profunda culpa. La culpa es la otra emocin ms comn en esta etapa. El deudo suele obsesionarse pensando y repasando todos los hechos que han rodeado la muerte de su ser querido, se puede sentir culpa por pensar que se pudo hacer algo ms, o por el alivio que se siente inevitablemente al liberarnos de una responsabilidad que nos angustiaba, por ejemplo, tras procurar los cuidados necesarios tras una larga enfermedad o simplemente por estar vivo y que la otra persona ya no lo est. Se suelen desterrar o evitar comportamientos porque sabemos molestaban al difunto o adoptar actitudes propias de l o ella; se suele soar vvidamente con la persona desparecida, incluso tener la sensacin, en ocasiones, de sentir su presencia. Otra sensacin muy habitual durante esta etapa es la sensacin de mutilacin, es debido a que una parte del sobreviviente, la que pertenece a la vida que comparta con la persona fallecida, tambin ha muerto y nunca podr volver a repetirse, por tanto, esta prdida tambin debe elaborarse. Segn Bowlby, de forma paralela, es muy natural la presencia de llanto y de tristeza, debido al progresivo convencimiento

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de que la recuperacin del ser querido es imposible, dando comienzo la fase denominada por l como fase de desorganizacin y desesperanza. La tristeza, que va apoderndose de la psique, hace que aparezcan sntomas como la apata, el retraimiento social, la prdida de concentracin y la dificultad para tomar decisiones, que se produzcan trastornos del sueo y del apetito, y la sensacin de que la vida ha perdido sentido. Todos ellos son sntomas presentes en los transtornos por depresin pero, dadas las circunstancias, no significa que estemos ante un transtorno por depresin propiamente dicha, por tanto, habr que tener cuidado a la hora del diagnstico. Por ltimo toda esta vorgine de emociones descontroladas y el miedo de tener que enfrentar un futuro que no estaba previsto, slo se podr superar adecuadamente si terminamos por aceptar la prdida, dando comienzo la etapa de resolucin del duelo para Lindemann, la ltima fase del duelo denominada por Rando (1984) fase de restablecimiento de la identidad y por Bowlby (1980) fase de reorganizacin del proceso y que se inicia despus de la renuncia definitiva a la esperanza de recuperar a la persona prdida y marca el inicio de la recuperacin emocional y la reincorporacin a la vida social habitual. Durante esta fase el doliente puede olvidar por momentos su tragedia, incluso puede sonrer y empezar a interesarse por nuevas actividades. El duelo no acaba nunca, pero va declinando su intensidad y dejando paso a otras emociones, facilitando la recuperacin de las relaciones sociales y la vida cotidiana y permitiendo al individuo considerar las posibilidades de enfrentar su nueva situacin. La prdida no se olvida, pero se pone en un lugar especial y la energa emocional se reorienta hacia nuevas relaciones (Bowlby, 1980; Worden, 1982). Las teoras tradicionales que acabamos de comentar han sido criticadas por autores contemporneos (Attig, 1996; Worden, 1997; Neimeyer, 1997; Poch y Herrero 2003), entre otros, por diversas razones: Primero porque al considerar el duelo como un fenmeno natural por el que cualquier ser humano ha de atravesar para adaptarse a su nueva realidad despus de la muerte de un ser querido, ofrecen una explicacin universal, todas las personas y en todas las sociedades y culturas elaborarn el duelo de la misma manera. Por otra parte, estos autores otorgan al doliente un papel completamente pasivo, al considerarle un mero observador del proceso que va atravesando por las distintas etapas y experimentando los correspondientes estados emocionales sin poder hacer nada al respecto. J.W.Worden (1982) y T.Rando (1984) a quienes ya hemos mencionado, desde una perspectiva cognitiva, conciben el duelo como un proceso ms activo, se cambia la idea de pasar por etapas o fases a la de realizar una serie de tareas consecutivas. Aunque Rando habla de fases, el individuo pasa a tener un papel activo. Desde esta perspectiva el doliente puede hacer algo para manejar su dolor. El deudo, es un agente de adaptacin a la prdida, incluso aunque no sea consciente de las tareas que afronta (Tizn 2004). Las tareas propuestas por Worden seran las siguientes: Aceptar la realidad de la prdida: Segn Worden hay dos tipos de aceptacin: la aceptacin intelectual o la conciencia racional de que la persona ya no est, ha muerto y la aceptacin emocional aceptar vivir las emociones que este hecho genera. Si el sujeto se obstina en la negacin del hecho o de lo que significa esta prdida emocionalmente para l, esta tarea se ver prolongada. Trabajar las emociones y el dolor de la prdida: Para ello es necesario que la persona sea consciente de qu emociones estn surgiendo y luego que se d permiso para sentirlas. Durante el proceso de duelo es normal que puedan surgir tanto emociones negativas como positivas, las ms comunes son la ira o el enfado, (la rabia que mencionaba Bowlby en la segunda fase de su modelo). Segn Worden hay algunas emociones que son ms difciles de aceptar, como el dolor, la tristeza, a veces por condicionamientos sociales. Si el sujeto no se permite experimentar todas estas emociones entrar en un proceso de negacin consistente en tratar de evitar pensamientos y recuerdos. Si esta tarea no se completa adecuadamente, puede que ms adelante necesite terapia para resolver un duelo complicado. Adaptarse a un medio en el que la persona est ausente: El deudo tiene que readaptar su vida cotidiana en ausencia del ser querido. Deber asumir roles que antes no le correspondan y desarrollar habilidades que desconoca que pudiese poseer, lo que afectar al concepto que hasta ahora tena de s mismo. Todo su mundo externo e interno debe adquirir un nuevo sentido y ste ser diferente para cada persona. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Esta sera la ltima tarea. El duelo se acaba cuando se cumplen las 4 tareas, pero no consiste en renunciar a la persona fallecida sino en tratar de recordarla de una manera adaptativa, sin dolor, aunque cierta tristeza es inevitable. Debemos encontrar maneras de recordar a los seres queridos que han fallecido llevndolos con nosotros, pero sin que ello nos impida seguir viviendo (Worden, 2004). El modelo de Worden tiene una aplicacin prctica, ya que adems de identificar los momentos del duelo, proporciona estrategias teraputicas que pueden ser utilizadas en terapia.


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T. Rando, propone un modelo de tres fases (Negacin, Confrontacin y Acomodacin) pero como Worden, su idea es vincular cada fase con una o varias tareas psicolgicas que el sujeto debe realizar para ir elaborando adecuadamente el duelo. Plantea seis tareas (las seis R) reconocimiento de la prdida, reaccin emocional, reviviscencia de la relacin, renuncia a esos vnculos y a lo que significan, readaptacin a un nuevo mundo y revestimiento de los afectos. Rando (1983) adems enfatiza la idiosincrasia de cada duelo, es decir, cada proceso de duelo estar determinado por una combinacin nica de factores psicolgicos, sociales y fisiolgicos. En los ltimos tiempos ha surgido un nuevo modelo terico, una concepcin ms innovadora, la desarrollada por el psiquiatra Robert Neimeyer, que analiza el duelo desde una perspectiva ms constructivista. Este paradigma sostiene que la realidad no es algo que est dado a priori, sino que se construye. Neimeyer define el duelo como una reconstruccin de significados y destaca lo particular (dado que cada proceso es diferente para cada persona segn una serie de variables) y lo activo durante el proceso de duelo, a diferencia de lo universal y pasivo de los autores ms tradicionales. Describe tambin distintos momentos del duelo: La evitacin que podra equipararse a la fase de embotamiento, de shock reconocida por casi todos los autores, un segundo momento de asimilacin (intelectual y emocional), necesidad de reconocer la realidad de la prdida y abrirse a las emociones sobre todo al dolor, este momento es equiparable a la primera tarea propuesta por Worden y Rando y por ltimo la acomodacin que conlleva la aceptacin de la prdida y la reorganizacin de la vida tras ella. En esta ltima fase es donde se produce la mayor diferencia ya que Neimeyer propone una mayor amplitud de los procesos en el duelo, no habla de cierre final, sino de continuidad. Para que se produzca la elaboracin final no es necesaria la ruptura del vnculo, no es preciso olvidar la relacin con el ser querido, sino aprender a relacionarse con l de otra manera, de una manera simblica, esta concepcin genera alivio en el doliente. Conservando esta relacin que fue fundamental para nosotros en el pasado, podemos dar continuidad a una historia vital interrumpida por la prdida, emprendiendo el duro trabajo de inventar un futuro lleno de sentido (Niemeyer, 2000). En realidad este modelo describe todos los momentos como un continuo dentro del mismo proceso, que pueden tener una duracin variable y que a veces pueden superponerse y otras no existir, dependiendo cada persona, por tanto, se trata de un proceso menos rgido y ms individual que contrasta con las teoras tradicionales basadas en etapas y sntomas generales aplicables de manera universal. Para Neimeyer es imposible generalizar este proceso, ya que, si bien es universal, tiene la particularidad de ser nico para cada sujeto, que a partir de sus circunstancias personales, familiares, sociales, sus creencias, su cultura, debe recorrer su propio camino hacia la reconstruccin y la reorganizacin de su vida (resiliencia). MODULADORES DEL PROCESO DE DUELO Las propuestas tericas ms actuales contemplan la influencia de numerosos factores que pueden condicionar el proceso de duelo Worden, 1983 o Niemeyer 2000. Cada duelo es condicionado por la interaccin nica de mltiples factores, cada uno de los cuales va a pesar de manera diferente en cada caso particular. (Niemeyer, 2000). Hemos hecho un compendio de diversos condicionantes sealados en diferentes trabajos por distintos autores que pueden afectar el proceso de duelo de cada individuo de manera particular. Factores personales: el duelo siempre estar mediado especialmente por los factores intrnsecos al sujeto y dentro de estos, tendramos los siguientes: Variables psicolgicas: La personalidad, la madurez cognitiva, la salud mental, la inteligencia. La historia de duelos anteriores, como se resolvieron, la capacidad de aprendizaje, las estrategias de afrontamiento interiorizadas. La Autoestima y la confianza en uno mismo (una baja autoestima puede generar pensamientos autodestructivos). Habilidades en el manejo de emociones intensas (rabia, culpa, tristeza, etc). Capacidad y habilidades para establecer relaciones (de amor, de amistad, sociales) Los Valores, las creencias religiosas, la filosofa de vida, etc. Variables biolgicas/fisiolgicas. La edad cronolgica del sujeto, por lo general correlaciona con la madurez intelectual. Sexo de la persona en duelo, las mujeres suelen ventilar ms los sentimientos. La Salud fsica previa, que puede empeorar por las circunstancias, agravando el proceso de duelo. La nutricin, por ejemplo si se padece algn trastorno de la alimentacin previo.

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descanso, el sueo, padecer insomnio. ejercicio fsico, que adems de sano, impide caer en la apata y el desnimo. Medicamentos, sedantes y/o otras sustancias adictivas como la ingesta de drogas o alcohol, que anestesian el proceso de duelo y no permiten avanzar. Factores relacionales: Referidas a la relacin entre el deudo y la persona fallecida. Tipo de relacin o grado de parentesco: padre, hijo, amigo, pareja, etc. Hay prdidas que de antemano se prevn difciles de elaborar como la muerte de una madre o la muerte de un hijo ya que va en contra de la secuencia natural de la vida. Importancia de la relacin: esta variable podra tener incluso ms importancia que el parentesco. La relacin podra ser ntima o distante. La naturaleza del vnculo: podra ser una relacin de amor, odio, o ambivalente (amor-rencor) un alto grado de ambivalencia implicara una peor elaboracin, tambin se prev una peor elaboracin en los casos de relaciones de dependencia. Asuntos pendientes: Conflictos no resueltos con el fallecido, ahora que ya es tarde pueden pesar en la elaboracin del duelo, estara muy relacionado con la ambivalencia. Factores relacionados con la muerte: Todas aqullas circunstancias relacionadas con lo sucedido que pueden afectar directamente desde el momento inicial al proceso. Tipo de muerte: distinguiremos tres tipos de muerte: muerte natural, que puede ser sbita o esperada (despus de una larga enfermedad, suele dar lugar a duelo anticipado); muerte por accidente; muerte por homicidio y muerte por suicidio, estas ltimas por definicin siempre son sbitas y suelen complicar el proceso de duelo. La forma cmo nos comunicaron la noticia puede atenuar o generar un gran shock. La edad del fallecido, se hace mucho ms duro cuanto ms joven. Prdidas secundarias y prdidas simblicas: pueden agudizar el proceso, por ejemplo, prdida de estatus econmico o de planes de futuro en el caso de viudedad, o de esperanzas e ilusiones de futuro, en el caso de madres que pierden a sus bebes durante el periodo perinatal. Acumulacin: Las prdidas anteriores recientes u otras muertes o hechos trgicos concurrentes. No ver el cadver, bien porque est destrozado o porque no se ha podido encontrar, en estos casos puede ocurrir que no se llega a poseer la certeza de la muerte. Cuando se ve el cadver pero este est mutilado agrava la elaboracin posterior. Factores sociales: El sistema de soporte social del individuo, el apoyo de familiares y amigos. El estatus educacional y econmico puede convertirse en un problema concomitante si el sujeto tiene unas condiciones de vida precarias o vive aislado socialmente. Los rituales funerarios que al celebrarse ayudan en la elaboracin. Las pautas culturales, la aceptacin del duelo, sobre todo de la expresin del dolor. La posibilidad de obtener ayuda profesional. La presencia o ausencia de estos factores y la combinacin de los mismos puede llegar a complicar sumamente el proceso de elaboracin de duelo. El

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TIPOS DE DUELO El duelo por la muerte de un ser querido es un proceso psicolgico, intensamente doloroso, pero normal, no se trata de un trastorno mental. La Asociacin Americana de Psiquiatra lo clasifica en el DSM-IV-TR en la categora diagnstica de trastornos adicionales que pueden requerir atencin clnica y lo define como la reaccin normal ante la muerte de una persona querida y la CIE 10 lo clasifica dentro de los trastornos adaptativos, pero, en realidad, slo se tratarn aquellos casos en los que las manifestaciones ante el duelo bien por su prolongacin en el tiempo, su intensidad o por su contenido se consideren fuera de lo normal. DUELO NORMAL (NO COMPLICADO) Es difcil establecer diferencias entre duelo normal y duelo patolgico, pues nos encontramos con un continuo de sntomas y manifestaciones (fsicas y mentales) que pueden considerarse normales, o no, dependiendo de diferentes factores. Por ejemplo la negacin en los primeros momentos es normal y adaptativa, pero disfuncional si se prolonga en el tiempo.


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De nuevo fue Freud uno de los primeros autores en hacer una distincin entre duelo normal y duelo patolgico, en su obra Duelo y melancola (1917). Freud propone que la Afliccin equivaldra al duelo normal y la Melancola al duelo patolgico la persona afligida vera el mundo pobre y vaco debido a la ausencia del ser querido, la persona melanclica se vera a s misma como pobre y vaca. Otro autor que ha hecho distincin entre duelo normal y patolgico es J. W Worden (1997), quien describe detalladamente lo que considera emociones y conductas normales durante el proceso de duelo normal. Basndonos en este autor podemos decir que las manifestaciones emocionales son las que cobran mayor relevancia. La tristeza, la pena, la ira al enfrentar la frustracin de una realidad que nunca volver a ser igual. La culpa fruto de los autorreproches, la ansiedad y los temores que nos genera el enfrentarnos al futuro, la sensacin de soledad, de inseguridad, etc. A nivel cognitivo, se seala que es normal tener pensamientos reiterativos acerca del difunto, soar con l, tener la sensacin o ilusin de presencia pero sabiendo que no es real y a nivel fsico puede aparecer insomnio, trastornos alimentarios, fatiga, debilidad, suspiros y por ltimo a nivel conductual se expresan manifestaciones de llanto frecuentes, conducta distrada, aislamiento social, atesorar recuerdos, visitar lugares comunes o evitarlos a toda costa, incluso se pueden adoptar gestos y actitudes. Transcurrido cierto tiempo (no hay acuerdo entre los autores) vendra la resolucin del proceso, que conlleva la correcta elaboracin del duelo, en la que todas estas manifestaciones ya no resultan invalidantes y la persona puede recordar al fallecido sin tanto sufrimiento, adems comienza a recuperar el inters por otras actividades y relaciones. Parece como si todo este proceso fuese la forma natural que tiene nuestra mente y nuestro cuerpo de superar esta situacin de crisis vital, por ello la mayora de las personas evolucionan con normalidad, pero no todas. Cuando alguien lo est pasando mal durante el proceso de duelo, es un error comn pensar que no precisa ninguna atencin especial, que el tiempo lo curar, pero alguna personas, tras una prdida padecen alteraciones importantes en su salud fsica, mental o ambas y requieren una intervencin especializada. DUELO COMPLICADO Y PATOLGICO En el DSM-IV-TR no hay un criterio diagnstico para duelo complicado porque no ha habido consenso entre los autores, pero dentro de la categora diagnstica de trastornos adicionales que pueden requerir atencin clnica se indica que el duelo deja de considerarse como tal para convertirse en un trastorno cuando la duracin de la sintomatologa depresiva persiste ms all de dos meses tras la prdida. En la nueva edicin DSM-V parece que se incluir una categora de "Trastorno por Duelo Prolongado" J. W. Worden describe el duelo complicado como aquel en el cual la intensificacin de los factores descritos en el duelo normal estn desbordados y la persona recurre a conductas desadaptativas o permanece inacabadamente en este estado sin avanzar hacia su resolucin. El proceso normal de duelo se puede complicar en cualquiera de sus fases por la influencia de distintos factores moduladores del mismo o por la combinacin de varios de ellos, por ejemplo, la falta de salud fsica y mental previa, unida a un problema de alcoholismo conlleva un acusado riesgo de suicidio. La muerte en un accidente, que solemos percibir, errneamente, como si se hubiese podido evitar, unida a la relacin, por ejemplo, padre hijo, que se vive como protectora, generar una intensa culpa que va a evolucionar seguramente a duelo complicado. Algunas otras variables que se consideran predictores de duelo complicado son: La relacin de ambivalencia afectiva preexistente, las muertes repentinas y ms si son por suicidio, homicidio o catstrofes, porque generan incredulidad, negacin, ira y culpa y porque se inicia una serie de cuestionamientos que no tienen respuesta y que impiden avanzar. Tambin se deben tener en cuenta las prdidas secundarias como factor relevante. Por ejemplo, al morir el cnyuge se puede perder adems la posicin econmica, los planes para un futuro cercano. Si no se identifican estas variables no se podrn afrontar. El apoyo social actuar como variable protectora. En la literatura revisada hemos encontrado diversas formas de referirse a diferentes tipos de duelo y tambin que el concepto de duelo complicado y duelo patolgico se utiliza, en ocasiones, indistintamente. Es difcil establecer diferencias pero hemos intentado aglutinar los trminos encontrados y ordenarlos en un gradiente de gravedad de menor a mayor desde el punto de vista de su evolucin. El duelo complicado incluira aquellas alteraciones del proceso que por su duracin o por su intensidad (bien excesiva, bien ausente) puedan ser susceptibles de necesitar un apoyo extra o ayuda especializada o profesional, el trmino duelo patolgico se reserva a aquellos procesos ms graves que por sus caractersticas y sntomas precisen la intervencin profesional de un psiclogo especializado o un psiquiatra, necesariamente.

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DUELO COMPLICADO Duelo Anticipatorio: Se produce en caso de muerte anunciada. Algunas diferencias con el duelo convencional, es que se va expresando con anterioridad a la prdida que se sabe inevitable. Adems en lugar de ir declinando con el paso del tiempo puede aumentar su intensidad a medida que se acerca el momento y termina cuando se produce la prdida, con independencia de las reacciones que puedan surgir despus. Si la prdida se retrasa mucho puede llegar a extinguirse provocando menos manifestaciones de duelo agudo al producirse la muerte del ser querido. A veces se produce la esperanza ilusoria de que quiz la muerte no llegue a producirse y esto atena el duelo anticipado pero puede desencadenar en un duelo mucho ms agudo al producirse el fallecimiento. Este tipo de duelo es muy comn en trabajadores en cuidados paliativos. Actualmente, existen lugares con personal especializado (psiclogos, enfermeras, voluntarios, etc.) que ayudan a familiares a despedirse adecuadamente y facilitan el proceso de duelo posterior. Duelo Retardado - Duelo Ausente: Se denomina tambin duelo congelado o aplazado porque no se producen las manifestaciones emocionales que seran de esperar en el doliente, que acta como si no hubiera ocurrido nada, mantenindose ocupado en multitud de actividades en un intento de huir de la realidad y del dolor. La negacin, reaccin inicial defensiva habitual, detiene la evolucin del duelo en la primera fase, convirtindolo en disfuncional. Transcurrido cierto tiempo, dos o tres semanas, incluso puede que meses, cualquier estmulo, por insignificante que sea puede desencadenar un cuadro de ansiedad intenso con el que se iniciara la expresin del duelo. El duelo retardado tiene las mismas caractersticas que el duelo normal, lo que ocurre es que no se expresan las manifestaciones tpicas del mismo hasta que no ha transcurrido un tiempo tras el fallecimiento. J. W. Worden reconoce que algunas personas pueden presentar ausencia de sentimientos debido al impacto como una forma de proteccin lo que llevara a un proceso patolgico. Duelo Inhibido: Este trmino se utiliza en la literatura de manera similar al anterior (duelo ausente) y hace referencia a la incapacidad para expresar claramente el pesar por la prdida que puede ser debido a restricciones personales (el individuo emplea mecanismos para bloquear el dolor) o sociales que tienen que ver con el comportamiento en pblico segn las influencias educativas y culturales. Duelo Desautorizado: Se produce cuando el entorno que nos rodea no acepta el duelo. Es el caso de la muerte de personas mayores porque al ser la muerte algo normal en esta poblacin, se espera que el familiar (viudo/a, hijo/a) supere el duelo en pocos meses, sin tener en cuenta la idiosincrasia de cada uno. Duelo Enmascarado: En este tipo de duelo la respuesta emocional puede ser escasa pero se manifiesta clnicamente por sntomas somticos, jaquecas, trastornos gastrointestinales, cuadros ansiosos o depresivos que no se relacionan con la prdida. Se le puede llamar duelo somatizador porque, digamos que traslada el dolor al cuerpo. T. Rando (1983) Si en los primeros momentos no se reconoce la prdida puede dar lugar a duelo ausente, duelo retardado, duelo inhibido, duelo enmascarado. Duelo Crnico: El doliente se instala en la fase ms aguda del duelo, la segunda para la mayora de autores, y durante aos puede manifestar, con prcticamente la misma intensidad de los primeros momentos, sntomas ansiosos y depresivos; suele vivir (obsesionado con el fallecido, con su recuerdo, los autorreproches son frecuentes y tambin la rabia desplazada hacia terceros, todo ello le impide volver a la normalidad y su vida se suele mantener desorganizada. El duelo crnico puede llegar a ser una forma patolgica de duelo complicado. Un caso extremo de cronificacin del duelo sera lo que Gorer (1965) denomin momificacin del duelo, y que se caracterizara por mantener todos los objetos del difunto momificados tal y como los tena l ya que se tiene la creencia, consciente o no, de que regresar, por ello, se sigue hablando de l en presente, etc. T. Rando (1983) Problemas en la realizacin de las tareas correspondientes a la segunda fase puede dar lugar a duelo sesgado, desviado y la falta de readaptacin al nuevo mundo y revestimiento de afectos a duelo crnico. Duelo no resuelto: Similar al duelo crnico, pero el sujeto permanece fijado en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte. El duelo se detiene entre la segunda y tercera fase y la persona no llega a retomar su vida habitual, aunque la sintomatologa depresiva cede. Bowlby (1980) La causa para no lograr un duelo normal (duelo crnico y ausencia prolongada de afliccin consciente) implica que existen lazos con el fallecido. Esto lleva a un impulso de bsqueda, lo que explica la ausencia de pesar y tristeza que se puede dar en ambas variantes del duelo patolgico. En ambas el duelo est inconcluso: el duelo crnico significara quedarse en la fase de aoranza y bsqueda y la ausencia de afliccin en la fase de embotamiento. Para Worden la persona se detiene en alguna de las tareas descritas en su modelo sin llegar a su finalizacin. Duelo intensificado: Se produce una reaccin emocional intensa tanto precoz como mantenida en el tiempo.


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Duelo exagerado o dramatizado: Es tambin una intensa reaccin de duelo en la que la persona se siente desbordada de dolor, es una experiencia tan excesiva que puede tratar de evadirse a travs de conductas como el consumo excesivo de drogas o alcohol lo cual agravar la situacin. Los duelos exagerados pueden derivar en trastornos psicopatolgicos como depresin, ansiedad, fobias, ataques de pnico o abuso de sustancias adictivas. Adems de estos, hay un tipo de duelo que nunca acaba porque nunca se llega a comenzar y que causa mucho dolor, es el de las personas desaparecidas, cuyo cuerpo nunca se lleg a encontrar y es mucho ms grave si no se sabe que les ocurri. Este es un duelo casi imposible de elaborar. DUELO PATOLGICO Este trmino lo reservaremos para referirnos a un tipo de duelo que por su gravedad perturba intensamente la actividad mental hasta el punto de provocar trastornos mentales catalogables en el DSM o la CIE-10. En el duelo patolgico lo ms destacado sern las cogniciones, que se presentan gravemente distorsionadas, la culpabilidad en estos casos ser excesiva y las conductas desajustadas y dainas, suelen aparecer sntomas depresivos, hipocondracos y otros que pueden alcanzar proporciones psicticas, una seal de alarma son las ideas de suicidio en el primer mes. La identificacin con el fallecido, habitual en el duelo normal, en estos casos llega hasta el punto de que el individuo cree estar padeciendo los mismos sntomas de enfermedad que el difunto; las ilusiones auditivas momentneas, aqu alcanzan la categora de alucinaciones duraderas y reiteradas y la negacin, muy comn, incluso en algunos momentos adaptativa, aqu puede implicar la firme creencia de que el muerto, en realidad, sigue vivo. Cuando el duelo alcanza caractersticas extremadamente anormales se denomina duelo psicotizado o duelo psiquitrico. Duelo depresivo: es un tipo de duelo sintomtico porque el doliente cumple los criterios para el diagnstico de un trastorno depresivo, ya que mantiene los sntomas caractersticos de una depresin mayor ms all de dos meses posterior a la prdida. Duelo ansioso: En este duelo los sntomas manifestados cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno de ansiedad. Duelo psiquitrico: Cuando a travs del proceso de duelo aparece un verdadero trastorno psiquitrico, que cumple los criterios para su diagnstico. Puede ser por una reaccin con sintomatologa de nueva aparicin o bien la exacerbacin de situaciones sintomticas previas. La personalidad de tipo narcisista se considera propensa a padecer este tipo de duelo por su excesiva sensibilidad a las prdidas. Se pueden distinguir distintos subtipos: Histrico: El sobreviviente no puede dejar de pensar en el difunto, se caracteriza por una sobreidentificacin con l de forma que hasta incluso llega a presentar los mismos sntomas clnicos que originaron su muerte. Dramatizacin del duelo. Obsesivo: Las personas obsesivas se caracterizan por cierta ambivalencia emocional, que tras la muerte de un ser querido puede llevarles a fluctuar entre el rencor hacia el fallecido y los consecuentes y continuos autorreproches, por tanto, la emocin ms relevante es una intensa culpa que puede terminar en una grave depresin. Melanclico: Se caracteriza por sntomas depresivos graves, incluso con posible aparicin de ideacin suicida. Esto ltimo va a estar muy influido por la historia previa del sujeto, y el tipo de muerte acaecida (si ha sido por suicidio puede servir como aprendizaje de respuesta de afrontamiento o simplemente efecto mimtico). La depresin es lo ms caracterstico de estos duelos. Manaco: Se niega la necesidad de duelo. El duelo manaco se caracteriza por un cuadro de excitacin psicomotriz e hiperactividad en un intento por negar el dolor. Se acta como si nada hubiese pasado, pero suele evolucionar posteriormente a un cuadro depresivo. Delirante: Negacin de la prdida, para el sobreviviente el difunto sigue estando vivo acompaado de delirios y alucinaciones pero no de imgenes o voz. EVALUACIN En el proceso de duelo existen dos momentos bien diferenciados, uno es el inmediatamente posterior al fallecimiento y el otro algn tiempo despus. Durante el primer momento de impacto slo se pueden utilizar algunas tcnicas sencillas y valorar principalmente algunas de las variables que pueden afectar a la elaboracin posterior, tales como, de qu forma se les dio la noticia o si el contexto permite la expresin emocional adecuada. Pasados los primeros momentos, si el proceso de duelo sigue una evolucin normal, bastar con el apoyo social de familiares y amigos para que se vaya elaborando adecuadamente, pero no en todos los casos es as. Las varia-

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bles, de personalidad y otras pueden afectar al proceso hasta convertirlo en un verdadero trastorno. En la mayora de los casos el sujeto suele acudir a su mdico de atencin primaria porque no se encuentra bien, por ello, el profesional de atencin primaria desempea un papel importante, porque ser quien pueda prevenir un duelo complicado. Es importante que estos profesionales tomen conciencia de que la crisis global por la que atraviesa el sujeto para que realice una evaluacin adecuada y evitar factores de riesgo posteriores. El evaluador deber tener en cuenta que algunas manifestaciones fsicas como molestias gstricas, dolores articulares y musculares, sequedad en la boca, opresin en el pecho, hipersensibilidad al ruido, falta de energa, cansancio, trastornos del sueo y la alimentacin, etc., son consecuencia del proceso de duelo por el que atraviesa el sujeto. Adems debe conocer que las cogniciones ms comunes suelen ser: negacin, incredulidad, confusin y dificultad para concentrarse, dficit de memoria, de atencin, despistes, preocupaciones, rumiaciones, autorreproches, pensamientos obsesivos, pensamientos intrusivos con imgenes del muerto, alteraciones perceptivas, ilusiones y alucinaciones auditivas y visuales generalmente transitorias, sensacin de presencia, sueos con el fallecido. Las manifestaciones emocionales son las ms destacadas de este proceso y consisten en una acusada tristeza, rabia dirigida a los dems o contra s mismo, incluyendo ideas de suicidio, culpa, irritabilidad, ansiedad, sentimientos de soledad, indefensin, shock, anhelo, alivio, anestesia emocional. Por ltimo, hay que considerar manifestaciones conductuales, tales como el abandono de las relaciones sociales, evitacin de lugares y situaciones, conducta de bsqueda o llamada del fallecido, suspiros, inquietud, hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos, atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido. La Entrevista estructurada: La recogida de datos. En los primeros encuentros se deben recoger todos aquellos datos relevantes del sujeto y tanto objetivos como subjetivos: Desde su filiacin, su personalidad, su historia personal, alteraciones fsicas o mentales, la historia de otras prdidas anteriores y como se han resuelto en la familia de referencia, ste es un dato a tener en cuenta pues afecta directamente a la elaboracin de la prdida actual, es muy importante para la valoracin y a su vez teraputico para el sujeto recoger el relato de las caractersticas de la prdida, cmo ocurri, cmo la vivi el sujeto, este relato ya es teraputico en s, cmo se va desarrollando el duelo y con qu apoyos cuenta. Evaluacin clnica: Una vez recopilados los datos fundamentales, descritos por el sujeto, a travs de la observacin, debemos analizar tambin otros aspectos, como el lenguaje no verbal que es de suma importancia, su aspecto, su comportamiento, su forma de expresin, su tono de voz, el ritmo de sus verbalizaciones, en qu parte del relato se detiene o le cuesta seguir hablando, etc., se suelen utilizar tambin el genograma, autorregistros, cuestionarios y, en definitiva cualquier otro instrumento que pueda ser de utilidad, como las tcnicas proyectivas que son la mejor manera de evaluacin en nios. Algunos cuestionarios y autoinformes especficos: Para evaluar sintomatologa: Inventario de experiencias del duelo (IED) Sanders y cols., 1977). Adaptado al castellano Inventario de Texas Revisado de Duelo (ITRD) (Faschinbauer y cols, 1977, 1981) Adaptado Para evaluar riesgo de duelo complicado: Cuestionario de Riesgo de Duelo Complicado (CRDC). (Colin M., Parker and Robert S. Weiss 1983). Adaptado al castellano. Para diferenciar duelo normal y patolgico: Inventario de duelo complicado revisado. Entrevista clnica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) Pringerson, Kasl y Joacobs, 2001). Adaptado al castellano. Inventario de duelo complicado para nios (Pingerson y cols. 1999) The Complicated Grief Website, (1999).- Nios Algunos de los principales objetivos de la evaluacin del proceso de duelo complicado es valorar la posible presencia de un cuadro depresivo, un trastorno psictico, conductas adictivas (alcohol o drogas) y el riesgo de suicidio. Es muy difcil distinguir entre duelo y el trastorno de depresin mayor porque ambos comparten muchas caractersticas: llanto, tristeza, insomnio, aislamiento social, sin embargo tambin existen diferencias y es importante detectarlas a tiempo ya que el trastorno de depresin mayor est presente en un porcentaje elevado de casos de suicidio y precisamente el haber perdido a un ser querido por muerte reciente est considerado uno de los factores de riesgo de suicidio. En las fases agudas del duelo esta distincin es muy difcil, ser la evolucin posterior la que determine el diagnstico.


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Segn el DSM-IV el diagnstico de trastorno depresivo mayor slo se hace cuando los sntomas prevalecen dos meses despus de la prdida. Los sntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son: Preocupaciones mrbidas sobre la propia vala. Culpa asociada a temas que van ms all de los que rodean la muerte de un ser querido (lo que se hizo o se dej de hacer en el momento de la muerte). Preocupacin por la muerte, independientemente de los pensamientos de estar muerto para estar con el fallecido o ms all de la sensacin de que hubiera sido mejor morirse l mismo en lugar del fallecido. Retardo psicomotor importante. Alteraciones funcionales graves y prolongadas: prdida de peso, trastornos del sueo, y dolores inespecficos. Ideacin suicida. Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido. Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de or o ver a la persona fallecida. Otras diferencias entre duelo y Trastorno por Depresin mayor Diferencias cognitivas: Las personas en duelo de alguna manera saben que ese sufrimiento tan intenso ir remitiendo, de hecho, cada da pueden percibir que se sienten un poco mejor, aunque con fluctuaciones. Las personas con depresin se sienten desesperanzadas, pues tienen cogniciones negativas sobre el presente, el futuro, sobre s mismos y sobre el mundo, en general. Tambin es normal la ideacin suicida. Diferencias emocionales: Las personas en duelo presentan oscilaciones en el estado de nimo, a veces, pueden llegar a sentirse incluso bien al recordar algn momento compartido con el difunto y otras se hunden en la tristeza. Las personas deprimidas manifiestan un estado de nimo bajo persistentemente. La culpa en las personas en duelo se circunscribe normalmente a la relacin con el fallecido, al hecho de si se hizo o no lo suficiente por l antes de morir. El deprimido, siente culpa generalizada, se siente culpable por casi todo lo que ocurre a su alrededor. Diferencias conductuales: Las personas deprimidas cometen ms intentos de suicidio. INTERVENCIN Las mayora de personas en duelo disponen de recursos suficiente para hacer frente a esta situacin y no necesitan atencin profesional, por tanto, la intervencin teraputica no debe convertirse en algo inevitable. Lo habitual es que la persona no necesite intervencin, pero hay que reconocer que no todas las personas disponen de los mismos recursos y, a veces, un duelo, en principio normal, acaba desembocando en trastorno afectivo o activa trastornos subyacentes que requieren tratamiento especializado. La Intervencin teraputica en duelo, tanto si es normal, complicado o patolgico, debe buscar la facilitacin del proceso natural utilizando las tcnicas ms sencillas posibles y, en caso de ser necesario, proceder con tcnicas especficas en el tratamiento de los trastornos asociados. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Algunas personas durante el proceso de duelo normal visitan a su mdico en busca de frmacos que alivie sus alteraciones emocionales y su sufrimiento. La administracin de psicofrmacos (ansiolticos o antidepresivos) en duelo normal est completamente desaconsejada porque interfiere el proceso de elaboracin, dando lugar a un posible duelo retardado, por tanto, salvo algn sedante suave para tratar algn problema asociado, como por ejemplo, el insomnio, el uso de frmacos no es recomendable en el tratamiento en duelo normal. Sera conveniente conocer si el doliente tiene antecedentes depresivos o cualquier otro trastorno emocional porque probablemente ya est medicado previamente, y habr que tenerlo en cuenta a la hora de evaluar sus manifestaciones y pedir a su mdico que ajuste la pauta. ABORDAJE TERAPUTICO El uso de ansiolticos puede utilizarse en los primeros momentos de shock si la persona, normalmente tras acontecimientos traumticos, est completamente desbordada y el profesional lo considera adecuado. Si es posible, se recomienda la contemplacin del cuerpo del fallecido, para evitar posibles procesos de negacin posterior, elaboracin de fantasas y pensamientos irracionales y poder iniciar el proceso de duelo. Esta recomendacin est condicionada al estado del cuerpo del fallecido, en caso de que se encuentre mutilado o deformado, no es aconsejable.

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La principal estrategia de intervencin en los primeros momentos de shock es limitada, se tratara de estar a su lado y acoger su dolor, empatizar con su sufrimiento, ayudar a la persona a resolver los trmites necesarios en los primeros instantes de confusin y ofrecer apoyo. Algo tan natural como el simple contacto fsico, puede ser de ms ayuda que cualquier verbalizacin. Alejandro Rocamora (Jornadas del Da Mundial del Superviviente-2011). Es necesario el transcurso de cierto tiempo, alrededor de un mes, para que el sujeto pueda beneficiarse de la ayuda teraputica que podemos ofrecer, antes las emociones son demasiado intensas para manejarlas. Existen distintas aproximaciones. Hoy en da, las tcnicas de counseling que llevan a cabo tanto profesionales como paraprofesionales bien preparados, estn dando muy buen resultado y consiguen, con una intervencin mnima, facilitar el proceso de elaboracin de duelo, mediante el acompaamiento en el mismo. La empata, es el aspecto fundamental de cualquier relacin teraputica y mucho ms, si cabe, en caso de duelo. Es fundamental facilitar la expresin emocional de la persona, acogiendo su dolor, su tristeza, su desesperacin, incluso su rabia, hacia el fallecido, el entorno o lo que considere en ese momento. La escucha activa, es importante facilitar a la persona que hable sobre el fallecido, sobre todo lo ocurrido, cmo fueron las circunstancias de su muerte y todo aquello que considere necesario contar, es importante que verbalice los hechos y las emociones que les acompaan. La normalizacin de los sntomas, explicar que los sntomas que padece (ansiedad, culpa, rabia, ilusiones perceptivas, preocupaciones excesivas con el difunto, despistes, etc.) forman parte de un proceso normal y no son sntomas de una locura incipiente, como algunos llegan a pensar. Para expresin de emociones, resolver temas pendientes, etc, se utilizan todo tipo de estrategias que estn dando buenos resultados, por ejemplo, La utilizacin de fotos, videos, cartas escritas al fallecido, diarios, tcnicas de visualizacin en imaginacin guiada, todo ello puede servir para estimular la expresin de emociones, tanto positivas como negativas, que pueden ayudarnos a reconciliarnos con el fallecido y despedirnos de una manera adecuada e interiorizar su recuerdo de forma adaptativa. Para la Escuela cognitiva la base del duelo patolgico radica en la sucesin de pensamientos errneos pero las tcnicas que estn ofreciendo buenos resultados son las Tcnicas cognitivo-conductuales. La reconstruccin cognitiva: Se utiliza porque muchas personas en duelo, acarrean pensamientos intrusivos y disfuncionales que generan un intenso malestar emocional. La tcnica de detencin del pensamiento: A veces las personas tienden a repetir de manera no consciente pensamientos negativos sobre todo hacia ellos mismos, es importante detectarlos y aprender a detenerlos, luego se pueden sustituir por otros ms adaptativos, que ayuden a conseguir la adecuada elaboracin del doliente. Las autoinstrucciones positivas: pueden actuar en un doble sentido, contrarrestando los pensamientos automticos negativos, elevando la autoestima y ayudando a enfrentar situaciones venideras que pueden requerir ciertas destrezas. Tcnicas de resolucin de problemas: Ayudan a tomar decisiones que posiblemente haya que afrontar. Tcnicas de manejo de contingencias: El refuerzo positivo como estrategia para instaurar o fortalecer conductas adaptativas y la sealizacin de las consecuencias negativas cuando la conducta emitida no genera bienestar. Programacin de tareas: Animar a integrarse de nuevo en las actividades cotidianas y programar algunas actividades agradables y placenteras, por pequeas que sean, como la prctica de ejercicio fsico. El juego de roles: Para representar y enfrentarse a situaciones que les producen ansiedad o miedo. Tambin utilizada para reconciliaciones y elaboracin de sentimientos de culpa. La desensibilizacin sistemtica: Incluye exposicin graduada en vivo y/o en imaginacin para ayudarles a afrontar situaciones temidas y evitadas porque les generan altos niveles de ansiedad. Las tcnicas de relajacin que tambin facilitan el manejo de situaciones de ansiedad y ayudan con el insomnio. El entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin: Ayudaran a salir del aislamiento social, a saber pedir ayuda, a expresar sentimientos a los dems y, en definitiva a conseguir apoyo de familiares y amigos sin resultar una carga. La biblioterapia, la videoterapia: Recomendar la lectura de libros de autoayuda o pelculas y documentales relacionados con situaciones de prdida, puede ayudar a aclarar ciertas concepciones y a facilitar estrategias de afrontamiento. Las tcnicas de EMDR, dan buenos resultados, sobre todo en los casos de estrs postraumtico. En definitiva se trata de utilizar todas aquellas tcnicas que estn a nuestra mano y que puedan ayudar a la persona en duelo a aceptar la realidad de la prdida y seguir adelante con la vida de la forma ms adaptativa posible. Las investigaciones han mostrado la utilidad de este tipo de intervenciones teraputicas en la prevencin de duelo compli-


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cado en personas, consideradas de alto riesgo bien por las variables personales o por las circunstancias de la prdida. Hoy en da existe un nuevo abordaje integrador, el Modelo integrativo-relacional de intervencin en duelo elaborado por la Dra. Alba Pays. EL DUELO EN NIOS Y ADOLESCENTES Cuando recibimos la noticia de la muerte de una persona querida, esa noticia nos paraliza de tal forma que entramos en una especie de choque emocional. Ese desgarro que se produce dentro de nuestro ser provoca que neguemos la evidencia de lo ocurrido, que pensemos que es un mal sueo. Esas reacciones propias de los adultos, tambin las encontramos en los nios y en los adolescentes, aunque en ocasiones lo muestran de diferentes maneras. Suele ser habitual que el nio se comporte de manera ambivalente, algunas veces no deja de preguntar por la persona que ha muerto y otras no menciona para nada su muerte, como si no hubiese ocurrido nada o como si no hubiese existido esa persona. Esa actitud que a veces presenciamos en los nios hace que algunos adultos piensen que no sufren con la misma intensidad que sufre un adulto la prdida de un ser querido. Algunos autores difieren en establecer cundo un nio manifiesta duelo. Para Bowlby (1993) desde los 6 meses se pueden observar manifestaciones de duelo. En este artculo sealaremos cmo cada etapa evolutiva est preparada de una manera determinada para poder comprender la muerte y pasar por las fases normales de duelo. Las consecuencias de un duelo mal elaborado influirn en la siguiente etapa evolutiva. Para C. Santamara (2010) hay edades en que predomina lo sensomotriz, lo prelgico, la lgica concreta o la abstraccin, es decir, el pensamiento formal. En cada etapa la comprensin de la muerte se mover sobre lo perceptivo, concreto, lgico o abstracto. Si queremos ayudar a nios y adolescentes, no podemos obviar las caractersticas propias de cada momento evolutivo. Santamara considera que adems del momento evolutivo, es el factor personal, sus caractersticas psicolgicas, su consistencia y estabilidad emocional, si est o no est pasando por un momento de miedos evolutivos, si es o no un nio muy dependiente del adulto Todo esto condiciona la manera de entender la muerte. No solo la manera de entenderla, sino tambin la capacidad de poder enfrentarse a lo sucedido (C. Santamara 2010). En cada estadio vamos integrando estructuras nuevas que nos sirven para la formacin y superacin del siguiente paso evolutivo. Bolwlby comentaba que un duelo no se resuelve definitivamente y crea una vulnerabilidad para futuras prdidas. PRIMERA ETAPA: MENOS DE 3 AOS Los nios de este grupo de edad, no comprenden qu significa el concepto muerte y sus consecuencias, estamos ante un momento de desarrollo evolutivo de inteligencia sensomotriz. Carecen de la percepcin de tiempo y espacio. Su inteligencia se expresa a travs de esquemas motores. Los bebs crean un vnculo afectivo muy fuerte con la persona que le est cuidando y le protege. Ese apego hacia esa persona le proporciona: 1. Seguridad emocional. 2. Aceptacin 3. Proteccin. 4. Seguridad. Por lo general este primer vnculo afectivo lo establece con la madre o cuidadora. A travs de este vnculo va desarrollando un sentimiento de confianza con el entorno que le proporciona tranquilidad, sosiego, rutinas y orden. Sus necesidades de supervivencia, afecto y cario estn totalmente cubiertas por esa figura protectora construyendo hacia ella firmes lazos de unin y dependencia. A los pocos meses de vida entre los 6 y 8 meses, tienen adquirida la nocin de permanencia del objeto, diferenciando por completo el rostro de su madre o cuidadora con el resto de las personas. Cuando fallece esta figura protectora, la primera sensacin que tiene es la de abandono. Es comn observar comportamientos de: Bsqueda (de la figura protectora), llantos inconsolables (son llamadas para que aparezca su mam), rechazo a nuevas figuras protectoras, alteracin del sueo, problemas en la alimentacin, irascibilidad, rabietas La ausencia de la figura protectora le ocasiona sentimientos y emociones de: abandono, indefensin y desproteccin. Es importante que cuanto antes el beb vuelva a sentirse querido y protegido por otra persona y aunque esperar durante bastante tiempo la aparicin de su madre, poco a poco ira recuperando la normalidad. En edades de 2/3 aos, la situacin no es muy distinta desde una perspectiva emocional, aunque s desde una perspectiva cognitiva, por la propia evolucin del nio. La prdida de una persona significativa para ellos, ocasiona que surjan sentimientos de abandono y miedo (se vuelve a dar en estas edades), desasosiego (producido por los cambios y rupturas de rutinas), llantos, intranquilidad, inseguridad, desapego, retroceso en el aprendizaje, rechazo hacia otras

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personas o cuidadoras, irritabilidad ante la nueva situacin En esta edad ya tienen adquirido el lenguaje, preguntan continuamente por la persona fallecida, aunque al rato parece que se ha olvidado de ella. Lo que ms necesitan es al igual que los bebs, otorgarles afectividad y proporcionales seguridad. La cooperacin de los familiares es esencial en los primeros momentos de ausencia y separacin que provoca la muerte de una persona, para ayudarles a entender la ausencia de su mam y sobre todo transmitirles con afectividad que no estn solos y que siempre habr una persona que les va a cuidar y proteger. SEGUNDA ETAPA: ENTRE 3 y 6/7 AOS En estas edades su nivel de comprensin es ms avanzado que en las anteriores, el nio domina mejor el lenguaje y su forma de entender y comunicarse con los dems se va perfeccionando; adquiere ms autonoma y autocontrol y sus relaciones sociales se van extendiendo fuera del mbito familiar. Estn en un periodo preoperacional, donde no estn preparados para entender el concepto de muerte (sobre todo entre los 3 y 6 aos) Lo ms caracterstico de esta etapa es la adquisicin de las funciones simblicas, su inteligencia es intuitiva y manejan constantemente un pensamiento simblico y mgico. Para ellos las personas, los objetos, los seres vivos no tienen lmite temporal (sobre todo en las edades inferiores). Es una etapa donde para ellos los objetos permanecen independientemente de que estn o no en su campo visual. Al hablarles de la muerte ellos la entienden como algo reversible, temporal e impersonal. Ni siquiera se plantean que a ellos o a su familia puede acaecerles la muerte. Cuando sucede ese hecho, lo primero que sienten es la ausencia de la persona querida y despus (al igual que en los bebs) se sienten abandonados, desprotegidos, causndoles un gran dolor y ansiedad, porque constantemente estn esperando que aparezca esa persona. Entre 5 y 6 aos, van comprendiendo ms lo que significa estar vivo o muerto pero todava son incapaces de comprender de manera global lo que est sucediendo. Estn comenzando a abandonar la idea de la reversibilidad en las cosas para introducirse en el concepto de la irreversibilidad, pero an se aferran a que van a volver a ver a la persona fallecida, aunque se les haya explicado que eso no es posible. Las manifestaciones de duelo ms generalizadas en estas edades suelen ser: Sentimiento de abandono, miedo, incomprensin, rechazo, tristeza, culpabilidad, ansiedad por la separacin, incertidumbre, rabia, enfado, pocas ganas de comer, falta de atencin etc. Otros sntomas muy comunes en las primeras semanas de duelo estn identificados con conductas desadaptadas, retroceso en su desarrollo evolutivo, enuresis, regresin de su comportamiento, desobediencia, trastornos en la alimentacin, desinters por nuevas actividades, pesadillas etc . Son manifestaciones muy comunes y normales que con el tiempo desaparecen, solo si se intensifican y persisten en el tiempo podemos determinar que el duelo no se est elaborando de una manera normal y probablemente es necesario consultar con un psiclogo para ayudarle a elaborar el duelo. Es aconsejable que participen con el resto de la familia estos momentos de dolor, lo cual facilitar al nio el poder expresar sus sentimientos y a la vez comprender antes la realidad de lo sucedido. TERCERA ETAPA: ENTRE 6/7 a los 11/12 AOS A los 6/7 aos comienzan a entender el concepto de la muerte, aunque les resulta difcil pensar que ellos pueden morir o simplemente imaginarse la muerte de sus padres o de algn ser querido (familia, amigos). A medida que se acercan a los 8/9 aos, superan totalmente el concepto de reversibilidad dando paso al concepto de lo definitivo. Cuando la muerte sucede entre uno de sus familiares, se les hunde su mundo, la estabilidad y la proteccin en la que crean vivir desaparecen. Hasta ese momento les resultaba casi imposible pensar que a ellos les poda pasar algo malo. El rechazo es una de las primeras actitudes que tienen ante la noticia de la prdida. Hay estudios que afirman que la muerte de uno de los progenitores es uno de los mayores estresores que los nios y adolescentes deben enfrentarse. Segn el tipo de relacin afectiva que mantuviera con el fallecido, el papel que cumpla dentro del mbito familiar, la manera en cmo se dio la muerte (enfermedad, accidente, muerte repentina, suicidio) puede ocasionar que el nio elabore o no un duelo normal, que pueda necesitar de una ayuda especial para poder superar esa muerte. En estas edades los nios personifican todo. La culpabilidad es un rasgo muy comn que se da en estos grupos de edades. En ocasiones han podido or a su madre: Eres tan malo que me ests matando. Ya no puedo ms, me vas a enterrar de los disgustos que me das. Estas frases permanecen en el interior del nio, pensando que l ha tenido la culpa de esa muerte. La dificultad que tienen algunos de expresar sus miedos, sus pensamientos y ocultarlos hace que puedan entrar en un proceso de ansiedad, angustia y culpa que puede afectarles en su desarrollo psicolgico. El rechazo, la rabia y la falta de aceptacin por la prdida, al igual que en otras edades anteriores, ocasionan cambios de comportamientos expresados en: agresividad, violencia, pesadillas nocturnas, falta de concentracin, insociabilidad,


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rechazo a otros familiares que le quieren ayudar, culpabilidad dirigida hacia s mismo o culpabilidad hacia la persona fallecida por haberse muerto, irritabilidad, desinters, necesidad de permanecer con las personas sobrevivientes por miedo a que ellas tambin mueran, deseo de unirse con la persona fallecida, expresndolo continuamente, agresividad que lo manifiestan a travs del juego En ocasiones se desarrolla sntomas psicosomticos como cefaleas, dolor de estmago, inapetencia, hipocondra, estrs postraumtico. La ayuda de los familiares, de los profesores y de los amigos a superar el trance doloroso que est sufriendo es la mejor terapia que el nio puede obtener para poder elaborar el duelo y aceptar la muerte de su ser querido. Para el psiclogo William C. Kroen (2002), los tres temores ms frecuentes del nio son Caus yo la muerte? Me pasar esto a m? Quin me va a cuidar? A partir de los 9 aos el nio maneja intelectualmente los conceptos de muerte y el de irreversibilidad, lo que les hace estar preparados para tomar conciencia de la dura realidad de la vida. En una situacin de duelo, a veces presentan sentimientos ambivalentes: a) Curiosidad por saber ms sobre la muerte b) Miedo atroz hacia ella. Es una edad donde la curiosidad es una forma de aprender, eso hace que ante un fallecimiento hagan preguntas del estilo: Cundo una persona se muere a dnde va? Se lo comen los gusanos? Se desintegran? De alguna manera esperan respuestas que les pueda devolver el sentimiento de seguridad que han perdido. Estn en una fase de de evolucin cognitiva de las operaciones concretas al pensamiento formal (la abstraccin), lo que significa que estn capacitados para entender conceptos de: antes, despus, ayer, maana, pasado, presente y futuro. En estas edades comprenden perfectamente que la muerte es un proceso natural, que existe un espacio y un tiempo en todas las cosas animadas. Cuando un nio est elaborando el duelo, no solo es importante observar sus cambios de comportamientos, sino tambin las preguntas que nos formulan. A travs de estas preguntas podemos averiguar en qu momento emocional se encuentra, si tiene un grado de ansiedad persistente, si desea morirse para reunirse con el fallecido (hay que vigilar si tiene ideas suicidas). Lo ms favorable es que fluya entre el nio y los adultos mucha comunicacin para que puedan expresar sus emociones, sus miedos, sus pensamientos El silencio de lo que le est ocurriendo hace que no elabore su duelo de manera normal, optando por aplazarlo [negando la realidad, sacando conclusiones que le puede perjudicar (yo he tenido la culpa), engandose a s mismo (no pasa nada)] que terminar con el tiempo, al no haber elaborado el duelo normal, en secuelas psicolgicas. Existen otras variables que tambin tenemos que tener muy presente: a) los cambios que se producen en su entorno: Cualquier situacin de cambio lo viven tambin como prdidas, les producen desestructuracin, manifestando sntomas de ansiedad por lo inesperado. Les cuesta adaptarse a la nueva situacin. b) la adaptacin de roles: Algunos nios adoptan roles del fallecido asumiendo responsabilidades que tena el muerto, en ocasiones para intentar que todo siga igual o para evitar el sufrimiento del resto de la familia. Esta implicacin hace que poco a poco la carga de responsabilidades y el papel adoptado inapropiado para su edad le vayan creando un cuadro de ansiedad, que puede generar en sntomas de depresin. En otras ocasiones se produce lo opuesto y pasan a tener un cambio radical en su comportamiento, se convierten en nios irrespetuosos, abandonan sus obligaciones, no quieren ayudar en casa, culpabilizan a todo el mundo de lo sucedido Son manifestaciones de inseguridad y de rabia por todo lo que ha cambiado su vida, por la falta de aceptacin de esa muerte, por no poder contar ms con la persona fallecida, por ese sentimiento de abandono que tiene. Es importante mantener comunicacin desde el primer momento con los nios, para que puedan expresar su dolor e intentar que vuelvan cuanto antes a la normalidad, manteniendo los mismos contactos sociales y las actividades que hacan, volviendo a las rutinas, normas y reglas establecidas antes de la prdida de su ser querido. LA ADOLESCENCIA Los adolescentes estn en un proceso evolutivo de constantes cambios, tanto fsicos como psicolgicos, es un periodo de crecimiento personal. Comienzan a experimentar nuevas emociones, buscan nuevas formas de vida. Es la etapa de la reflexin y de los juicios, pero desde los afectos ms que desde la razn. La comunicacin con los adultos se hace ms difcil, en muchas ocasiones se sienten muy vulnerables en un mundo de mayores que no entienden y no comparten, pero acostumbrados a vivir dentro de una estabilidad que les proporciona su familia. La muerte de un ser querido en la familia, como puede ser uno de los progenitores, causa en el adolescente un impacto emocional muy intenso. La manera en que un adolescente vive la prdida de un ser querido no se diferencia demasiado a la de un adulto, excepto que algunos adolescentes, ante la noticia de la prdida, aparentemente no demuestran sus emociones o se comportan con indiferencia. Esta manera de guardar el dolor por el fallecimiento de su ser querido, en ocasiones no es ms que estrategias para no afrontar la prdida y rechazar lo que ha ocurrido. La falta de expresin de los senti-

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mientos puede estar motivada por varias situaciones internas de la persona, algunas pueden ser por la incapacidad de no saber comunicar sus emociones y pensamientos a otra persona, por creer que guardando lo que siente va a sufrir menos, por una necesidad de no aceptar lo que ha ocurrido, porque necesita hacerse el fuerte o porque piensa que demostrando sus sentimientos es dbil. Los adultos por lo general interpretan este comportamiento de indiferencia como que la muerte de esa persona no le ha causado demasiado sufrimiento o que lo ha sabido encajar muy bien (por ejemplo cuando muere un amigo/a). Es un error pensar de esta manera, porque realmente el adolescente bajo esa inexpresin de emociones o frialdad en el comportamiento, lo que est haciendo es postergar el enfrentarse con la realidad y no elabora el duelo (duelo aplazado), causndole ms adelante problemas psquicos de relevancia. Esta falta de expresar sus sentimientos, puede conllevar a cambios de comportamientos como: aislamiento, agresividad, culpabilidad, conflictos con la familia o amigos, necesidad de emancipacin (cuando muere uno de los progenitores). Es una etapa donde las preguntas y las respuestas son necesarias para entender lo que ha ocurrido: Para qu estamos aqu? Por qu existe el sufrimiento? Nadie debera morir!. Qu hay despus de la muerte? Pero tambin es una etapa donde se vive muy intensamente las culpabilidadaes: Poda haberle dicho que le quera. No tome en serio su enfermedad. No me he podido despedir de l/ella. No me he portado bien con el/ella. Se plantean la vida recurriendo a veces a pensamientos negativos como el suicidio : No quiero seguir viviendo si el/ella no est; no voy a poder vivir sin l/ella ( en el caso de la prdida de su amor); solo deseo reunirme con l/ ella. El duelo en el adolescente suele ser difcil. Cuando muestran un comportamiento inadecuado como: negacin del dolor, prdida de sueo, baja autoestima, impaciencia, fracaso escolar, indiferencia, falta de comunicacin con sus amigos y familiares, tristeza prolongada, apata, agresividad en el entorno familiar, expresin de suicidio, peleas, juegos de desafo a la muerte o conductas de riesgo como son el alcohol, el consumo de drogas etc. y persisten estos comportamientos despus de varias semanas de la prdida, son signos suficientes para acudir a un profesional de la salud mental. La Gua Para Familiares en Duelo. Recomendada por la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) comenta que: Los efectos del duelo en este grupo de edad pueden ser muy importantes. Si no se resuelven adecuadamente puede producir problemas graves y duraderos como la baja autoestima, el abuso de drogas, la delincuencia, la confusin, los problemas de rendimiento escolar o laboral, la promiscuidad sexual, el embarazo precoz o el suicidio. Es importante vivir el duelo en familia, compartir sentimientos y respetar el dolor de cada uno y la manera distinta de expresarlo. QUIN, CMO, CUNDO Y DNDE DAR LA NOTICIA: OBJETIVOS DE PREVENCIN Saber quin, cundo, cmo y dnde se debe dar la noticia de la prdida de un ser querido, se convierte en un objetivo de prevencin para la elaboracin de las fases de duelo. Una de las dudas que se les plantea a los familiares es cmo se debe dar la noticia a un nio de la muerte de una persona significativa para l. Algunos adultos optan por no decirle la verdad, prefieren esperar unos das para contarle lo que ha pasado, consideran que es mejor separarle del ambiente familiar para evitarle sufrimiento. Todas estas actuaciones hechas con la mejor intencin se ha comprobado que no son las ms adecuadas. Nomen, Leila (2007) comenta que uno de los problemas ms comunes con los que acuden los padres al profesional es cmo transmitirle al nio o adolescente la informacin sobre la prdida. No saben qu decir, ni qu hacer por ellos. Quin, cundo, dnde, cmo y qu decir? Se convierten en su mxima preocupacin. Poch y Herrero (2003) recomienda: Quin? Preferiblemente padres o familiares cercanos, alguien con quien los nios se sientan seguros y confiados. Cundo? Lo antes posible, pues postergar la noticia dar lugar a fantasas en nios y adolescentes que pueden empeorar la situacin que tienen que afrontar. Dnde? En un lugar tranquilo y silencioso, un lugar seguro y conocido para el nio. Cmo y qu decir? Hay que utilizar un contacto fsico adecuado. Adaptar la informacin que damos a la edad del nio, explicndole lo que ha pasado. Deben evitar expresiones del tipo se ha ido de viaje o est en el cielo (pueden producir un sentimiento de abandono y de incomprensin, Dios lo ha querido as (le puede hacer pensar que Dios es el responsable), muri durmiendo (puede desarrollar miedo a dormir) o estaba enfermo (puede concluir que cualquier enfermedad puede llevar a la muerte). Sin eufemismos, demasiados detalles, ni explicaciones abstractas. El Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia Sant Joan de Du Fundacin FAROS, ha elaborado una gua titulada Cmo hablar con los nios acerca de la muerte, en ella se plantea:


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1. Es un error no hablar del tema. Los nios son grandes observadores. 2. Si el nio no habla del tema no es porque no le interesa sino porque no quieren que sus padres se preocupen ms, se sientan tristes, etc. 3. Si no se habla del tema, no se puede saber cmo se sienten los nios en realidad, cules son sus miedos, sus preocupaciones y emociones. 4. Puede potenciar el sentimiento de culpa. 5. Puede potenciarse el desarrollo de ideas errneas al respecto. Hacerles partcipes del dolor es ayudarles a que expresen tambin sus sentimientos y sus miedos. No hay que tener miedo a darles la noticia, porque los nios son muy intuitivos y saben que est pasando algo en su familia. Lo ideal pero no real hasta el momento sera poder tratar el tema de la muerte como se hablan de otros temas en la vida cotidiana. La opinin de Posch y Herrero (2003): Desde la escuela tendra que existir el abordaje de la prdida y el duelo, como algo con lo que el nio y/o adolescente tendr que lidiar en un futuro prximo. En la escuela se ensean formas de vivir, pero no se contempla la necesidad de hablar sobre la muerte, ya que no se forma ni a los profesores ni a los pedagogos para ocuparse de este tema. Privar a los nios y adolescentes de una formacin sobre la muerte dificultar los procesos de duelo posteriores. As pues, educar para la muerte es educar para la vida. La gua de la fundacin FAROS, aporta una serie de consejos tiles que han de adaptarse al nio concreto y a su etapa evolutiva, siendo los siguientes los ms destacados: 1. Analizar y ser conscientes de los miedos y resistencias que tiene el adulto en relacin a tratar el tema de la muerte en general, y con los nios en particular. 2. Ser sensible y adaptarse a las demandas del nio en cuanto al deseo de conversar sobre el tema de la muerte. Es el nio el que indicar al adulto cuando est preparado para hablar de este tema y hasta qu nivel de profundidad. 3. Es importante escuchar y respetar la concepcin que tiene el nio sobre la muerte, pero sobretodo sus emociones, miedos y creencias sobre la muerte. 4. Responder a las preguntas que realicen los nios con un lenguaje claro y sencillo, adaptado a su edad. 5. Dar respuestas breves y sencillas. 6. Dar informacin veraz a todo aquello que nos planteen, no dar mensajes incongruentes que puedan promover asociaciones incorrectas. Para MP. Barreto Martn y M.C. Solar Sainz, en su libro Apoyo psicolgico en el sufrimiento causado por las prdidas: El duelo. Es fundamental: Potenciar su participacin voluntaria en los diferentes ritos funerarios evitando las prohibiciones y los engaos pueden concluir que aquello que les ocultandebe de ser horrible!. Es preferible explicarles previamente la situacin y acompaarles en aquello que quieran hacer. Garantizar la atencin y el afecto. Si los padres estn muy desbordados y no pueden asumir sus responsabilidades, es importante buscar una figura significativa que garantice las atenciones necesarias mientras los padres se recuperan emocionalmente. Mantener las rutinas y las normas establecidas de forma que el nio o el adolescente no tenga la sensacin de que el mundo entero se desestabiliza y se desorganiza ante l. La no ocultacin de nuestros sentimientos y compartir con ellos nuestras emociones, el reforzarles las emociones positivas, impedir que asuman responsabilidades de mayores por imitacin a la persona fallecida y ayudarles a travs del juego, dibujos, interpretacin a expresar sus sentimientos son otros objetivos de prevencin que ayudarn a elaborar el duelo de manera normal. El encubrimiento de la verdad o las medias verdades causan en algunos nios un temor hacia lo desconocido que puede traer peores consecuencias que el hecho de enfrentarles con la realidad desde el primer momento. En ocasiones esta ocultacin y la no participacin del dolor con el conjunto de sus familiares, hace que retrase a posteriori el comienzo de las fases de duelo. Por lo general, el nio o el adolescente suelen pasar un duelo normal con la ayuda de su ambiente familiar, la escuela y con las relaciones sociales (sus amigos). Para el psiclogo Bermejo J. Carlos (2009) : Al igual que en los adultos, cuando el nio pasa por un duelo normal, la ayuda profesional puede ser nociva, por el riesgo de despertar heridas que estaban cicatrizadas en un momento de gran vulnerabilidad. Solo cuando existan y permanezcan ciertos indicadores de riesgo que manifiestan que el nio no est pasando su duelo normal, los adultos que estn a su cargo deben pedir ayuda profesional, principalmente para evitar el riesgo de que se convierta en duelo patolgico.

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INDICADORES DE RIESGO: Los cambios de conducta son normales en las primeras semanas de duelo, cuando perduran en el tiempo estos cambios de conductas y comportamientos se pueden ir convirtiendo en indicadores de riesgo que hay que detectar y atajar cuanto antes para evitar futuros problemas psicolgicos. Algunos de estos indicadores de riesgo son: Intensas reacciones emocionales (permanencia de rabietas, llantos, insociabilidad etc. despus de un tiempo de la prdida). No lograr establecer nuevos vnculos afectivos (enojo, desprecio, rechazo .. hacia otras personas de la familia que quieren cuidarle). Permanencia de comportamientos inferiores a su etapa de desarrollo (hablando como un beb, no queriendo comer solo, queriendo de nuevo el chupete, chuparse el dedo...) Excesivo miedo nocturno. Excesivo miedo a que algn otro miembro de la familia le vuelva a abandonarle. Trastornos en la alimentacin. Sentimientos de culpa muy aferrados. Problemas para conciliar el sueo. Dolores crnicos. Bajo rendimiento escolar. Empeoramiento en sus relaciones con sus compaeros o amigos. Mala conducta en casa Insistencia por querer irse con la persona fallecida. Pensamientos de suicidio. En la adolescencia, tambin hay ciertos indicadores de riesgo que nos pueden poner en alerta, para Cabodevilla J. (2003) algunos de ellos son: La falta de respuesta o respuesta dbil ante la prdida, la prolongacin del embotamiento afectivo, la intensidad de las emociones despus de algunas semanas de prdida, la imposibilidad de hablar del difunto sin experimentar mucho dolor, la dificultad para desprenderse de las pertenencias o bien un desprendimiento precipitado e inmediato ( evitacin fbica), la evitacin de cualquier recuerdo, la presencia de sntomas fsicos, los cambios radicales en la conducta, la hipocondra, consumo de sustancias, historia de depresin, etc. Aplicar los objetivos de prevencin y saber manejar los indicadores de riesgo facilitar la elaboracin de un duelo normal. MITOS Hay mitos en torno al sufrimiento del nio que se alejan de la realidad, pero que por su creencia en ellos predisponen a las personas a ciertas creencias y comportamientos errneos. Para algunos autores como Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. (1999), algunos de estos mitos son: 1. Los nios no sufren. 2. El duelo en los nios no provoca un sufrimiento tan profundo como en los adultos. 3. Los nios cuentan con suerte, porque son tan jvenes que no entienden sobre la muerte. 4. Los nios deben ser protegidos del dolor y el sufrimiento que la muerte lleva con el fin de mantener su inocencia infantil. 5. Dada su juventud y resiliencia son capaces de olvidar fcilmente a la persona fallecida, resolver el duelo rpidamente y seguir con sus vidas. 6. Cuando se consideran como grupo, los nios y adolescentes entienden, experimentan y expresan el duelo de la misma manera. (Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. 1999). Detrs de todos estos mitos, existen realidades: 1. Todos los nios sufren. 2. Los nios y adolescentes expresan su duelo en formas diferentes a los adultos y tambin pueden sufrir. 3. Los nios son vulnerables y pueden tener desventajas cuando estn en duelo. 4. Los nios no pueden ser protegidos de la muerte. 5. Algunos nios olvidan y otros recuerdan. 6. El duelo en nios y adolescentes es distinto a las diferentes edades, en cuanto a comprensin, experiencia y expresin. (Adams D, Corr Ch, Daves B, Deveau E. 1999). INTERVENCIN TERAPUTICA Si los indicadores de riesgo se mantienen con el tiempo o no se han aplicado los objetivos de prevencin, es muy posible que nos encontremos con duelos mal elaborados que pueden llegar a influenciar en el comportamiento del nio o del adolescente. Independientemente de los grupos de edades, cuando se pierde a un ser querido, se pasa por diferentes fases, segn Pea y Montaa (2002) seran: 1. Aceptar la realidad de la prdida. El nio deber comprender la naturalidad del proceso y comprender que todos, en esta vida, perdemos. 2. Experimentar los sentimientos: los nios al igual que los adultos lloran. Por ello, no se les ensear a evitar o a negar los sentimientos, sino, por el contrario, a experimentar como parte de su desarrollo cogni-


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tivo. 3. Adaptarse a un medio socialmente modificado por la ausencia: es preciso valorar las consecuencias de la prdida y readaptar nuestra posicin en este nuevo mundo. 4. Distanciarse de la relacin emocional con lo ausente: hay que crear un nuevo mundo de relaciones y significados a su lado. Cada nio o adolescente tienen sus propios mecanismos de defensa para encajar la muerte de una persona querida, cada uno expresa de manera diferente sus emociones. Los sntomas ms generalizados en casi todos los grupos de edades son: desamparo, abandono, inseguridad, tristeza, dolor, rechazo, miedo, temor, culpabilidad, soledad. Los cambios de comportamiento como: irascibilidad, agresividad, apata, negacin a relacionarse con los dems, bajo rendimiento escolar, utilizacin de sustancias (droga, alcohol, ms propiamente entre los adolescentes) etc. Cuando el nio o adolescente tiene que acudir a consulta muy probablemente es que alguna de las fases de duelo no ha sido elaborada con normalidad, o bien, no ha logrado aceptar la realidad, o han ocultado sus sentimientos llegando a un estado de ansiedad por no saber resolverlos, o no han logrado adaptarse a los cambios que ha generado la muerte de esa persona o la dependencia y el apego que tena haca el extinto no ha logrado distanciarlo emocionalmente. Para Bermejo, J.C. (2009): La expresin de los sentimientos, cualesquiera que sean los que se experimentan, constituye una de las tareas de duelo, segn los autores ms relevantes en este tema. Se trata de elaborar el dolor emocional, no negarlo, no evitarlo, no vivirlo en soledad, o secretamente. Evitar un dolor consciente nos lleva, antes o despus, a algn tipo de colapso emocional Al iniciar este curso somos conscientes de que estamos dejando fuera a un grupo de poblacin infantil o adolescentes que por situaciones diferentes viven en situaciones precarias, en un ambiente familiar desestructurado, con carencias de vnculos afectivos. La elaboracin de duelo en estas personas suelen resultar complicadas, porque en muchos casos conllevan otros trastornos que condicionan la ayuda para la elaboracin del duelo en consulta, aadiendo adems el hndicap de no poder contar la mayora de las veces con la colaboracin de los familiares. Este tema requiere de un tratamiento especial que no lo vamos a mencionar en este curso por falta de espacio. Por consiguiente, los casos o comentarios que hacemos en este apartado estn enfocados a nios que no han elaborado el duelo de manera normal a pesar de vivir en un mbito familiar ms o menos estructurado. Una intervencin teraputica en nios no se puede plantear de la misma manera que la dirigida a adolescentes o adultos, con los que se puede mantener una conversacin. Por lo general los nios no tienen una comunicacin verbal muy fluida, por lo que es ms adecuado emplear otras estrategias en consulta para poder acceder a ellos y sacarles la mayor informacin posible. El terapeuta infantil dispone de unas estrategias que con la ayuda de ciertos materiales, le va a ir proporcionando informacin sobre las emociones, pensamientos y sentimientos que el nio est viviendo. Son instrumentos utilizados principalmente para poder ir orientado al nio a aceptar la realidad, expresar sus emociones y adaptarse a los nuevos cambios. Las sesiones de intervencin dependern de la complicacin y complejidad de cada caso. La entrevista con los padres es fundamental como primera aproximacin para obtener los mayores datos posibles sobre los acontecimientos ocurridos en el mbito familiar y los cambios de comportamiento en el nio. Necesitamos saber la: Relacin del fallecido con el nio, cmo se produjo el fallecimiento, quien le dio la noticia, qu vnculo afectivo les una, si participo como un miembro ms en el dolor familiar o si fue alejado para que no estuviese en ese ambiente de dolor (con la intencin de sobreprotegerle del sufrimiento), qu preguntas hizo y cmo fueron contestadas, en qu momento vital estaba el nio cuando se produjo esa muerte. Cmo se comportaba antes del fallecimiento.Cmo ha sido educado (si es un nio sobreprotegido, dependiente, autnomo). Para C. Santamara (2010) los padres pueden dificultar o favorecer el proceso del duelo (Ver ficha 2. Sobre las actitudes de los padres que dificultan en el futuro los procesos de duelo de los nios. Ficha 2. Actitudes de los padres que favorecen en el futuro los procesos de duelo de los nios). Uno de los problemas que se puede encontrar el psiclogo infantil y que se detecta en los primeros encuentros con la familia, es la ausencia de ayuda por parte de los progenitores o la del progenitor vivo, al estar ellos pasando por un duelo no resuelto. En esa situacin, el psiclogo debe trabajar primero con ellos, para ayudarles a superar el duelo. Si el nio vive en un ambiente donde los familiares no han superado el duelo, difcilmente podrn ellos superarlo con normalidad. El psiclogo o terapeuta valorar si es necesario recurrir a otros familiares o personas que sean significativas para el nio (abuelos, tos) para solicitarles su colaboracin. Un factor esencial es saber qu grado de afectividad y de proteccin mantena el doliente con la persona fallecida. En cualquier grupo de edad, el dolor ser mayor si con la persona fallecida mantena una relacin muy estrecha de dependencia (no solo en el sentido de vnculos afectivos) sino de proteccin, cuidados, normas, rutinas Si la figura

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protectora (por ejemplo la mam) fallece, el beb sufre inmediatamente la ausencia de la presencia de su madre o cuidadora. El sentimiento de abandono lo tiene desde el primer momento que a pesar de sus constantes reclamos con el llanto esa mam no viene a calmarle como en tantas otras ocasiones. Esta ausencia permanente, hace que el nio cambie de comportamiento manifestndolos con: llantos inconsolables, irritabilidad, no queriendo comer,

Duelo en Sindrome de Down

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