DV 2 04 Rev MicCut

4 Dermatologa Venezolana. Vol. 42, N 2, 2004.

Revisin

Patgenos emergentesen micosis cutneas y sistmicas.

Dr. Hernn Vargas Montiel.

Servicio de Dermatologa. Seccin de Micologa Mdica Hospital Universitario de Maracaibo. Universidad del Zulia. Venezuela.

ResumenLas enfermedades por hongos las podemos clasificar en dos grandes grupos: a) las ocasionadas por patgenos

verdaderos, en donde el hongo es capaz de producir enfermedad en el husped normal cuando el inoculo es sufi-cientemente grande y b) un segundo grupo en que el desarrollo de la afeccin se relaciona mas con la respuestainmunitaria deprimida del individuo , denominndose infeccin oportunista.

Los hongos oportunistas han emergido como causa importante de morbilidad y mortalidad y el aumento de estasmicosis emergentes va en paralelo al incremento de pacientes inmunodeprimidos.

Segn las caractersticas del cultivo de estos hongos pueden agruparse en hongos filamentosos, hongos tipo levadu-ras y hongos dimorfos, cada uno de ellos con gneros, especies y caractersticas macro y microcoscopicas bien definidas.

1. En los hongos filamentosos se agrupan los productores de hialohifomicosis, feohifomicosis, zigomicosis ydermatofitosis. En las levaduras se agrupan las candidiasis, tricosporonosis, pitirosporosis, y otras afecciones. En loshongos dimorfos aparte de los hongos patgenos per se, se encuentra una especie saproftica perteneciente algnero Penicillium, el P. marneffei dimorfo emergente en el sudeste asitico.

Hialohifomicosis, trmino propuesto por Ajello y Mc Ginnis en 1984 para agrupar las micosis en las cuales el agen-te etiolgico en los tejidos est identificado por hifas septadas y sin pigmento en la pared micelial destacando losgneros Aspergillus, Fusarium, Acremonium, Paecilomyces, Scopulariopsis, diseminados en el medio ambiente y de pe-netracin por va inhalatoria aunque pudiendo penetrar igualmente por traumas cutneos o mucosos.

Feohifomicosis, trmino creado por Ajello y Cols. en 1974 para identificar a las afecciones ocasionadas por hongoscaracterizados por presentar pared micelial y conidias de color oscuro, debido a la presencia de pigmento de melaninaen sus paredes. De esta denominacin se separan los agentes igualmente dematiceos de la Cromomicosis, Esporotricosisy los productores de Micetomas a granos negros, as como los agentes de Piedra negra, tinea nigra o queratitis mictica.Utilizndose esta denominacin de Feohifomicosis para el resto de las afecciones ocasionadas por hongos oscuros.

La caracterstica microscpica de todos los Zygomycetos es la presencia en los tejidos de hifas hialinas, anchas, notabicadas o poco tabicadas.

2. Hongos tipo Levaduras, entre las diferentes formas de presentacin de los hongos en los tejidos y medios decultivo tendramos la forma de levaduras, donde se ubica la presencia del gnero Candida, con diferentes especiesproductora de Candidiasis o Candidosis, su incidencia se incrementa tanto en pacientes sanos como eninmunocomprometidos. El gnero Candida agrupa ms de 150 especies y de ellas unas doce han sido responsablesde patogenicidad en el humano. La especie Candida albicans es responsable de cerca del 70% de los casos.

Otro elemento importante en el juego epidemiolgico de la Candidiasis es la transmisin nosocomial de las dife-rentes especies de Candida. Bodey y col. han definido el concepto de Candidiasis diseminada aguda, diseminadacrnica y candidemia de acuerdo a aspectos clnicos, diagnsticos y pronstico. En los ltimos aos la proliferacinde casos debido a cepas de Candida no albicans viene en aumento constante, siendo causa de infecciones nosocomialesen pacientes inmunocomprometidos.

Infecciones por otras levaduras diferentes a las Candidas: son organismos constantes en el medio ambiente, co-munes de la flora cutnea, mucosa y hasta habitantes normales del tubo gastrointestinal. De cerca de 500 especiesclasificadas y agrupadas en mas de cincuenta gneros, al menos 167 han sido aisladas de especimenes clnicos comoesputo, piel, heces mantenindose en equilibrio entre las diferentes especies. En ocasiones, ese equilibrio se rompe, laflora prolifera y origina una sintomatologa clnica muchas veces inespecfica, siendo necesaria una demostracin delmicroorganismo en los tejidos para establecer su patogenicidad.

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En este punto trataremos las infecciones por levaduras ocasionadas por levaduras no patgenas o de baja virulencia,del tipo oportunista ocurriendo en pacientes con inmunodeficiencia o por destruccin de las barreras protectoras, porejemplo catteres introducidos, unidades de hemodilisis y otros dispositivos que favorecen colonizacin por levadurasy septicemias posteriores.

3. Hongos Dimorfos emergentes. Algunos saprofitos y patgenos del suelo al momento de introducirse en el orga-nismo adaptan su fisiologa al ambiente tisular , pasando de una forma saproftica micelial a 25C a una forma patgenalevaduriforme a los 37C , este cambio es lo que se denomina Dimorfismo. Esta transicin morfolgica hacia la formade levaduras se observa en aquellos hongos que producen infecciones generalizadas al introducirse al organismocomo es el caso de Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis,Sporothrix schenckii y en el caso de C. immitis se produce una forma esferular con endosporos.

Dentro del grupo de hongos dimorfos se agrupa una especie saproftica perteneciente al gnero Penicillium, quees un hongo dimorfo emergente en el sudeste Asitico particularmente en Tailandia y China donde constituye latercera causa de infeccin mas frecuente en pacientes con SIDA despus de Tuberculosis y Cryptococcosis , la espe-cie Penicillium marneffei, fue aislada por primera vez de una lesin heptica de una rata del bamb (Rhizomys sinensis).

Emerging pathogens in cutaneous and systemic mycoses.

AbstractWe can classify the diseases produced by fungi into two large groups: a) Those produced by genuine pathogens,

where the fungus is able to produce disease in the normal host when the inoculum is sufficiently large, and b) Asecond group in which the development of the affection is more related to a depressed immune response in theindividual, which is called opportunistic infection.

The opportunistic fungi have emerged as important causes of morbidity and mortality. The increase of theseemerging mycoses parallels the increase in the number of immuno-depressed patients.

According to the characteristics of the cultures of these fungi, they can be grouped in filamentous, yeast-form anddimorphic fungi, each with well defined genera, species and macro- and microscopic characteristics.

1. The filamentous fungi are grouped as producers of hyalohyphomycosis, phaeohyphomycosis, zygomycosis anddermatophytosis. The yeasts are grouped as candidiasis, trichosporosis, pitirosporosis and other diseases. Of thedimorphic fungi, apart from the pathogenic fungi per se, a saprophytic species belonging to the Penicillium genus,dimorphic P. marneffei is emerging in southeastern Asia.

Hyalohyphomycosis is a term proposed by Ajello and McGinnis in 1984 to group the mycoses in which the etiologicalagent in tissues is identified by septate hyphae, without pigment in the mycelial wall. The most important genera areAspergillus, Fusarium, Acremonium, Paecilomyces and Scopulariopsis, which are disseminated in the environmentand which penetrate via inhalation, although they can also penetrate though cutaneous or mucosal trauma.

Phaeohyphomycosis is a term coined by Ajello et al. in 1974 to identify the affections caused by fungi characterizedby the presence of dark-colored mycelial walls and conidia, because of the presence of melanin pigment in theirwalls. In this grouping, the dermaticious agents are separated which cause chromomycosis, sporotrichosis and thosethat produce mycetomas with black granules, as well as the agents of piedra negra, tinea nigra or mycotic keratosis.This term, phaeohyphomycosis is used for the rest of the affections caused by dark fungi.

The microscopic characteristic of all of the zygomycetes is the presence in tissues of broad hyaline hyphae whichare not or are only slightly cigar-shaped.

2. Yeast-form fungi: Among the different forms of presentation of fungi in the tissues and in culture media, we havethe yeast forms, where the presence of the genus Candida is included, with different species which produce candidiasisor candidosis. The incidence is increasing in normal as well as immuno-compromised patients. The genus Candidaincludes more than 150 species, of which about twelve are pathogenic for humans. The species Candida albicans isresponsible for about 70% of all cases.

Another important element in the epidemiological situation of candidiasis is the nosocomial transmission ofdifferent species of Candida. Bodey et al. have defined the concept of acute disseminated, chronic disseminatedcandidiasis and candidemia, based on clinical, diagnostic and prognostic aspects. In recent years, the proliferation ofCandida no albicans has increased steadily and is the cause of nosocomial infections in immuno-compromised patients.

Infections by other non-Candida yeasts: These are organisms always present in the environment, common in the


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cutaneous flora, mucosa and even normal inhabitants of the gastrointestinal tract. Of about 500 species classifiedand grouped en more than 50 genera, at least 167 have been isolated from clinical specimens including sputum, skinand feces, maintaining an equilibrium among the different species. On some occasions this equilibrium is broken, theflora proliferate and give rise to clinical symptomatology which is often non-specific; demonstration of the micro-organism in the tissues is necessary to establish its pathogenicity.

In this point we will deal with the infections caused by non-pathogenic yeasts or those of low virulence,opportunistic infections which occur in patients with immunodeficiency or with destruction of the protectivebarriers, for example insertion of catheters, hemodialysis units and other objects that favour colonization by yeastsand subsequent septicemia.

3. Emerging dimorphic fungi: Some saprophytes and pathogens in the soil adapt their physiology to the tissueenvironment at the moment of penetration into the organism, passing from the mycelial form at 25C to a pathogenicyeast form at 37C. This change is referred to as dimorphism. This morphological transition to the yeast form is observedwith those fungi that produce generalized infections upon penerating the host. This is the case of Histoplasmacapsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis and Sporothrix schenckii.In the case of C. immitis a spherical form with endospores is produced.

Within the group of dimorphic fungi, a saprophytic species belonging to the Penicillium genus is included. It is anemerging dimorphic fungus in southeastern Asia, especially Thailand and China, where it constitutes the third mostfrequent cause of infection in patients with AIDS, after tuberculosis and cryptococcosis. This species, Penicilliummarneffei, was isolated for the first time from a hepatic lesion in a bamboo rat, Rhizomys sinensis.

Las enfermedades causadas por hongos puedenclasificarse en dos grupos muy definidos relacionados conla virulencia propia del hongo y con la adecuada respuestainmune del individuo: a) En el primer grupo se encuentranlas ocasionadas por organismos patgenos primarios o ver-daderos per se, en las cuales el hongo patgeno es capazde producir la enfermedad en el husped normal cuandoel inculo es suficientemente grande, produciendo una re-accin histopatolgica con proceso granulomatoso; estoshongos tienen una distribucin geogrfica muy restringi-da desde el punto de vista continental y regional; es nece-sario entrar en contacto con ellos en el momento de laconidiacin y al penetrar en el organismo pasan de su for-ma micelial saproftica a la forma parasitaria en los tejidos1.b) En el segundo grupo, el desarrollo de la afeccin se rela-ciona ms con la respuesta inmune deprimida del indivi-

duo, que con la virulencia del hongo o con la cantidad deinculo por lo que se denomina infeccin oportunista. Larespuesta a la agresin por parte de los hongos genera unproceso necrtico supurativo, pobremente organizadocomo reaccin granulomatosa. Estos hongos tienen unadistribucin ecumnica y no presentan dimorfismo.

Los hongos oportunistas2,3 han emergido durante la pa-sada dcada como causa importante de morbilidad y mor-talidad, poseen virulencia muy baja, por lo cual las defensasde los pacientes deben estar muy disminuidas para que seestablezca una infeccin, en pocas anteriores se considera-ban enfermedades exticas y actualmente son de un gransignificado mdico.

El aumento de estas micosis emergentes va paralelo al in-cremento de pacientes inmunosuprimidos por enfermedadeso condiciones tales como: transplantes, enfermedades malig-nas como leucemias y linfomas, enfermedades crnicasgranulomatosas, diabetes mellitus con cetoacidosis, sndromede inmunodeficiencia adquirida, neutropenias asociadas aenfermedades o drogas, pacientes con cirugas intensas, trans-gresin de la barrera muco cutnea, utilizacin de catteresintravasculares centrales permanentes, administracinparenteral de sustancias lipdicas, uso generalizado deantibiticos antibacterianos de amplio espectro, terapiainmunosupresora, terapia esteroidea, agentes quimioterpicospara el cncer; algunos otros factores tales como linfopenia,neutropenia, deterioro de la funcin de los neutrfilos, abusodel alcohol, drogas, malnutricin y hasta la creciente expecta-tiva de vida son factores que contribuyen al aumento depatgenos emergentes, produciendo cuadros clnicos con


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sintomatologa cutnea, mucosa o sistmica. No obstante elfactor de predisposicin ms importante en estos pacientes alas infecciones fngicas, est asociado al desarrollo de unaneutropenia persistente y profunda.

Sin embargo desde el punto de vista micolgico esteconcepto de patgeno emergente no siempre tiene rela-cin con el hongo per se, sino con la respuesta del huspedinmunosuprimido al ser invadido mediante diferentes vas:traumtica, inhalatoria, digestiva, etc.

La prevalencia de las micosis endmicas juega un papelmuy importante en la diseminacin de ellas en huspedesvulnerables, como es el caso de las infecciones por H.capsulatum, C. immitis, Penicillium marneffei, etc. Los hongospatgenos son causa importante de morbilidad y mortali-dad en pacientes inmunocomprometidos por diferentescausas: Candida albicans constituye la tercera o cuarta causade infecciones nosocomiales diseminadas, las especies deAspergillus principalmente A. fumigatus causan con frecuen-cia neumonas mortales en pacientes sometidos atransplante de mdula sea, Cryptococcus neoformans pro-duce meningoencefalitis en pacientes con SIDA.

Existe adems un reconocimiento progresivo de hongospatgenos emergentes: levaduras y cepas de Candida sppresistentes a los azoles, infecciones ocasionales producidaspor hongos considerados como no patgenos, contaminan-tes o comensales, pertenecientes a gneros como Fusarium,Acremonium, Paecilomyces, Trichoderma, Penicillium,Scopulariopsis, etc., caracterizados por la presencia de micelioso hifas tabicadas hialinas (no pigmentadas). Otro grupo cons-tituido por hongos dematiceos con micelio tabicado, de pa-redes oscuras (pigmentadas) entre los que se encuentranPseudallescheria boydii, Curvularia, Cladosporium,Aureobasidium, Dreschlera, etc. y un tercer grupo caracteriza-do por la presencia en los tejidos de hifas o micelios notabicados ubicados dentro de la divisin Zygomycota, claseZigomicetos, entre los cuales se agrupa el orden de losMucorales productores de Mucormicosis.

Debido al aumento constante de casos individuales pornumerosas especies habitualmente no patgenas, la com-pleja taxonoma y la dificultad frecuente para su identifica-cin, puede agruparse a estos hongos denominados conta-

minantes o comensales segn la caracterstica macroscpicadel cultivo y luego segn la caracterstica microscpica delmismo, clasificando las diferentes especies en HongosFilamentosos, Hongos tipo Levaduras y Hongos Dimorfos.

1. HONGOS FILAMENTOSOS cuando el aspectomacroscpico de las colonias tienen el aspecto velloso ofilamentoso. Denominando a las afecciones por ellos oca-sionadas como:

Hialohifomicosis cuando se originan a partir de hon-gos filamentosos, de micelio hialino y tabicado.

Feohifomicosis cuando se originan a partir de hongosfilamentosos, de micelio oscuro y tabicado.

Zigomicosis cuando se originan a partir de hongosfilamentosos hialinos no tabicados o con septos es-casos ampliamente separados, miembros de la cla-se de Zigomicetos. Estos a su vez pueden clasificarseen Entomophtoromicosis cuando son producidospor zigomicetos del orden Entomophthorales yMucormicosis cuando son producidos porzigomicetos del orden Mucorales

Dentro de este grupo de hongos filamentosos seencuentran tambin los Dermatofitos, que estnaumentando su prevalencia y morbilidad dentro delos pacientes inmunosuprimidos.

2. HONGOS TIPO LEVADURAS cuando el aspectomacroscpico es de levaduras, podemos distinguir:

Candidiasis, ocasionados por levaduras del GneroCandida albicans o por Candida no albicans, entre lascuales existen numerosas especies.

Un segundo grupo que se presenta en medios de culti-vo como levaduras diferentes a las anteriores, entre losque se encuentra la Tricosporonosis ocasionada porlevaduras del gnero Trichosporon y Blastoschizomyces.

Pitirosporosis ocasionadas por levaduras del gneroPityrosporum y Malassezia spp.

Otras afecciones ocasionadas por Rhodotorula sp. ySaccharomyces sp.

Finalmente existe un grupo de hongos filamentosos,algas, etc, que pueden producir colonias que aseme-jan a levaduras, como pueden ser Geotrichum sp.,Prototheca sp. denominados Hongos Levaduriformeso Levaduras Like.

3. DIMORFOS EMERGENTES aquellos hongos que en lostejidos se presentan en forma ovaladas o redondas,intracelulares o no, semejando levaduras, adoptando igualforma en cultivos a 37C, en cambio en los cultivos a tempe-ratura ambiente (25C) crecen en forma de mohos. Si bienlos agentes etiolgicos de las infecciones por hongospatgenos presentan dimorfismo, esta transicin en gene-ral no es mostrada por los microorganismos de las enferme-


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dades por hongos oportunistas. Por lo que en esta oportuni-dad no me refiero a los hongos como Histoplasmacapsulatum, Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis,Paracoccidioides brasiliensis y otros habitualmente patgenos,sino a especies del gnero Penicillium como P. marneffei, P.chrisogenum y P. commune.

Clasificacin Etiolgica de Micosis EmergentesH o n g o s

Filamentosos Levaduras Dimorfos

Hialohifomicosis Candidiasis Hongos PrimariosFeohifomicosis Tricosporonosis Hongos EmergentesZigomicosis Pitirosporosis

OtrosH. Levaduriformes

1. HONGOS FILAMENTOSOS:HIALOHIFOMICOSIS:Este trmino fue propuesto por Ajello y Mc Ginnis 19844

para agrupar las micosis en las cuales el agente etiolgicoen los tejidos est identificado por hifas septadas y sin pig-mento en la pared micelial Existen miles de hifomicetos enel medio ambiente, tcnicamente agrupa diversos gneroscomo Aspergillus, Pseudallescheria, Fusarium, Acremoniun,Beauvaria, Chrysosporium, Paecilomyces, Penicillium,Scopulariopsis, Scytalidium, pero en la prctica no desplazatrminos como Aspergilosis y ha sido usado para agruparinfecciones por hongos de la clase Hifomicetos, pertenecien-te a su vez al filum Deuteromycota (Fungi Imperfecti), ordenMoniliales, familia Moniliacea habitualmente en pacientesinmunodeficientes.

HIALOHIFOMICOSIS (Ajello y McGinnis, 1974).

Clase Hyphomycetes

Orden Moniliales

Familia Moniliaceae

Gneros Aspergillus, Pseudallescheria, Fusarium, Acremonium,Beauvaria, Chrysosporium, Paecilomyces, Penicillium,Scopulariopsis, Scytalidium.

Aspergillus spp.AspergilosisDenominamos Aspergilosis a la colonizacin, alergia o ata-

que a los tejidos por especies de hongos pertenecientes al G-nero Aspergillus, es un gnero importante productor de patolo-ga en pacientes inmunocomprometidos con linfomas,leucemias, cncer, transplantados de mdula sea o de rga-nos slidos, principalmente neutropnicos5. Los organismos seencuentran ubicados en ambientes diversos, en una ampliavariedad de material orgnico y las conidias son facilmente trans-portadas por el aire, se desarrollan bien en granos almacenados,vegetales en descomposicin, suelo, estircol y pueden aislarse

de ambientes de aire acondicionado, por lo que se encuentranampliamente diseminados en el medio ambiente; la especieAspergillus fumigatus es la ms frecuentemente aislada de pa-cientes, seguido por A. flavus en pacientes inmunosuprimidoscausando enfermedad invasiva de regin nasal y senosparanasales aunque se han reportado aislamientos de A. nger,A. ustus6-8, A. terreus, A. glaucus, A. clavatus y A. sydowi.

El Aspergillus se adquiere por va inhalatoria, aunque pue-de penetrar directamente a travs de traumas cutneos omucosos9, es capaz de colonizar material de prtesis, vlvu-las cardacas y lentes intraoculares, e incluso transmisin dedonante a receptor a travs de rganos infectados10.

El cuadro clnico vara de acuerdo con la inmunocompe-tencia del paciente, el mecanismo patolgico y la localizacin11.En los pacientes inmunosuprimidos podemos distinguir di-versas formas: Aspergilosis cutnea Primaria, Aspergilosis sino-orbitaria, Aspergilosis pulmonar, Aspergilosis del sistema ner-vioso central y Aspergilosis invasiva diseminada.

La Aspergilosis cutnea es sumamente rara, ocurre en pa-cientes leucmicos o con enfermedades tumorales, se carac-teriza por ppulas o placas eritematosas induradas que evolu-cionan a la necrosis con escara negra, en ocasiones desde si-tios de inoculacin como el catter causando posteriormentediseminacin invasiva12, en ciertas ocasiones se puede encon-trar afeccin cutnea secundaria a diseminacin hemtica13.

En la afectacin de senos paranasales la especie implica-da con ms frecuencia es Aspergillus flavus; la ulceracin dela mucosa puede evolucionar a necrosis y extenderse haciala rbita e incluso hasta el cerebro, hallazgo no infrecuente.

El transplante de mdula y la infeccin por citomegalovirusoriginan un mayor riesgo para Aspergilosis invasiva, la cual sedemuestra por la presencia de hifas caractersticas en las mues-tras de biopsias, se puede localizar en pulmn, cerebro, senosparanasales, vlvulas cardacas, etc14. Se ha reportado reciente-mente un caso de afectacin sistmica por Aspergillus ustus15.

Habitualmente la afectacin cerebral ocurre desde unadiseminacin pulmonar o por contigidad a partir de senosparanasales; habitualmente la afectacin esta dada por abs-cesos medulares y meningitis basilar.

Igual como sucede con la Candidiasis el ms importantedefensor de nuestro organismo contra la Aspergilosis sonlos neutrfilos y los macrfagos alveolares.

Scedosporium spp.Tras diversos cambios en la taxonoma con el correr de

los aos actualmente se acepta que el gnero Scedosporiumcomprende dos especies: Scedosporium apiospermum(Sn:Monosporium apiospermum) cuya forma perfecta esPseudallescheria boydii y Scedosporium prolificans(Sn:Scedosporium inflatum). Se encuentra en tierra, playas, res-tos orgnicos y deyecciones de ganado y aves, igualmentelas aguas estancadas o residuales constituyen un reservorioimportante.


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Producen sintomatologa clnica que se agrupa con el tr-mino de Seudallescheriasis o Escedosporiosis y produce le-siones localizadas en inmunocompetentes o enfermedadprogresiva en pacientes inmunosuprimidos habitualmentecon factores agregados como alcoholismo, diabetes, tuber-culosis, insuficiencia renal, drogadictos y sarcoidosis.

La principal fuente de entrada es la va respiratoria, aunquehay casos de entrada por catter intravascular16.

Las formas pulmonares pueden manifestarse como colo-nizacin o de manera progresiva, la colonizacin se favorececon broncopatas crnicas y la corticoterapia, hasta llegar aformar bolas fngicas con expectoracin y hemoptisis. La for-ma pulmonar invasiva es similar a la Aspergilosis y ocasionafrecuentemente diseminacin hemtica, en los pacientesinmunosuprimidos la diferencia entre Aspergilosis ypseudalescheriosis es muy sutil, imita al Aspergillus en su ca-pacidad de invadir vasos sanguneos y diseminarse a tiroidesy cerebro.

La afectacin de senos paranasales en diabticosdescompensados y en leucmicos es muy similar a laMucormicosis con sintomatologa aguda.

La afectacin del SNC se presenta principalmente en pa-cientes inmunosuprimidos, en pacientes con riesgo de aho-gamiento y despus de cirugas extensas. La sintomatologaesta dada por abscesos cerebrales y en menos cuanta me-ningitis aguda o crnica con ataque a ventrculos y meninges17-21. La enfermedad tiene un curso rpidamente progresivo yproduce lesiones subcutneas, artritis con osteomielitis, endo-carditis, endoftalmitis22 y diseminacin a tiroides.

El aislamiento a partir de muestras de sangre es infrecuente,las estrategias teraputicas contra esta afeccin son limitadas.

Fusarium spp.Son microorganismos del suelo muy comunes,

patgenos de plantas. Son los ms representativos del gru-po de mohos hialinos y pueden causar afecciones cutneas,respiratorias y diseminadas en pacientes inmunocompro-metidos23,24. La forma de infeccin habitualmente es poste-rior a exposicin traumtica con vegetales en descompo-sicin. Las especies mas importantes dentro del generoFusarium son: F. moniliforme, F. oxysporum y F. solani.

La Neutropenia es el factor crtico junto al uso indiscrimi-nado de esteroides para la predisposicin de Fusariosisinvasiva, igual que el Aspergillus y la mucormicosis es alta-mente angioinvasivo.

Se reconocen como patgenos desde hace varias dca-das, siendo responsables de queratitis, de afectacin cutneay ungueal, en el ao 1973 se describe el primer caso de infec-cin diseminada por Fusarium solani en paciente leucmico25.El cuadro clnico est caracterizado por un paciente febril queno responde a terapia antibacteriana, neutropnico, con le-siones tipo ppulas o ndulos eritematosos, dolorosos queevolucionan a la necrosis26,27, en ocasiones se puede presentar

celulitis con o sin fascitis, con una particularidad muy especialque es la de afectar la zona periungueal de los pies.

En ocasiones puede afectar mucosa nasal y senosparanasales, con edema severo de la cara e incluso trombo-sis vascular en forma similar a lo que pueden hacerloAspergillus y Mucor28.

Los pacientes inmunodeprimidos y los sometidos a trata-mientos con dilisis peritoneal presentan cada vez msosteomielitis, abscesos cerebrales, funguemias, asociadas o noa catter; la peritonitis en pacientes con dilisis peritonealambulatoria cursa con fiebre, dolor abdominal, y disminucindel drenaje, en estos casos es necesario retirar el catter.

En la fusariosis diseminada se aprecia:1. afectacin de la piel,2. afectacin de mucosa nasal, ocular y senos paranasales, y3. funguemia presente en ms del 50% de los casos29,30.

A diferencia de la mayora de los otros hongos filamen-tosos el aislamiento por hemocultivo es frecuente.

El tratamiento de la forma diseminada es desafortunadoresultando en mortalidad hasta del 80% en grandes series31,32,es resistente incluso a la anfotericina. Algunas estrategias te-raputicas proveen alguna oportunidad:

1. factor estimulante de colonias de granulocitos2. nuevos agentes teraputicos especficamente

voriconazol, SCH56592 o BMS20714733,34.La Natamicina es til en la forma localizada de queratitis.

Acremonium spp.Las especies de Acremonium (Sinonimia: Cephalosporium)

son mohos hialinos frecuentes en el medio ambiente, alimen-tos, suelo, vegetales en descomposicin, colonizadores de len-tes de contacto. No se asocia generalmente a enfermedadhumana, pero puede producir micetomas, queratomicosis,onicomicosis, y endoftalmitis post operatoria35.

Varias especies A. alabamensis, A. falciforme, A. kiliense, A.roseo-griseum, y A. stricktum han sido implicadas en infeccindiseminada36-39. Los pulmones y el tracto gastrointestinal sonlas vas aparentes de entrada para la infeccin en pacientesinmunosuprimidos. La respuesta a la anfotericina B es muyvariable sugiriendo resistencia, por lo que necesariamentese debe de recurrir a los nuevos triazoles igual que Fusarium.

Paecilomyces spp.Son especies igual que Penicillium ampliamente saprofitos

del suelo, las dos especies ms comunes son Paecilomycesvarioti y P. lilacinus, aunque otras como P. marquandii, P. viridisy P. javanicus han sido obtenidos de infeccin humana, prin-cipalmente en inmunosuprimidos asociados con endocar-ditis, nefritis, infeccin cutnea, y endoftalmitis seguida a im-plante de lentes intraoculares.

Habitualmente la puerta de entrada es la piel y el tracto res-piratorio generalmente en pacientes inmunocomprometidos,puede manifestarse como afecciones de tejidos blandos,


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fungemia e infeccin diseminada. Cuando Fusarium,Paecilomyces y Acremonium invaden los tejidos ellos producenno slo hifas sino tambin estructuras pequeas consistentescon microconidias que pueden diseminarse a travs de la san-gre40. Algunas especies de Paecilomyces son resistentes a laanfotericina in vitro e in vivo.

FEOHIFOMICOSISTrmino creado por Ajello y Cols. en 197441 para identifi-

car a las afecciones ocasionadas por hongos pertenecientesigualmente que los anteriores a la clase Hifomicetos, filumDeuteromycota (Fungi Imperfecti), orden Moniliales, pero ala familia Dematicea, caracterizados por presentar paredmicelial y conidias de color oscuro, debido a la presencia depigmento de melanina en sus paredes42. En los tejidos se pre-sentan semejando hifas moniliformes, regulares, hinchadas,deformadas, largas, cortas, o combinaciones varias. De estadenominacin se separan los agentes igualmentedematiceos de la Cromomicosis, Esporotricosis y los pro-ductores de Micetomas a granos negros, as como los agen-tes de Piedra negra, tinea nigra o queratitis mictica. Utilizn-dose esta denominacin de Feohifomicosis para el resto delas afecciones ocasionadas por hongos oscuros.

FEOHIFOMICOSIS (Ajello et al, 1974).

Clase Hyphomycetes

Orden Moniliales

Familia Dematiaceae

Gneros Alternaria, Aureobasidium, Bipolaris,Cladophialophora bantiana, Curvularia, Cladosporium,Dactylaria, Exophiala, Dreschlera, Phialophora, Exserohilum.

Los mohos septados dematiceos representan un diver-so grupo de hongos causales de diversas entidades clnicasen pacientes inmunodeficientes, entre los cuales se encuen-tran Bipolaris spp. Cladophialophora bantiana, Dactylariagallopava, Alternaria spp., Curvularia spp. y otros.

Son muy comunes en la naturaleza relacionados con detri-tus del suelo, causan enfermedades en plantas y diferentesanimales como gatos, vacas, peces, tortugas, ranas y muchasespecies ms.

Desde el punto de vista clnico las diferentes formas se ca-racterizan principalmente por una localizacin subcutneaqustica crnica, afectacin de senos paranasales y una formainvasiva generalizada.

Quizs la descripcin original de la forma qustica subcu-tnea corresponda a Kano en 193443. En 1907, Beurmann yGougerot reportaron un caso de absceso micticointramuscular y Matruchot en 191044 denomin el hongocomo Sporotrichum gougerotii y posteriormente Phialophoragougerotii por Borelli45 actualmente como sinnimo deExophiala jeanselmei46.

Esta forma qustica se presenta principalmente en adul-tos como un ndulo subcutneo solitario, en ocasiones con-fundido con ganglio linftico, quiste epidrmico o granulomaa cuerpo extrao, puede ulcerarse y expulsar pus con restosde astillas de madera, se observa la presencia de hifastabicadas pigmentadas, generalmente ubicados en sitios deprobable trauma, como los miembros superiores o inferio-res. Dichos ndulos habitualmente se encuentran bien deli-mitados y en ocasiones encapsulados, en pacientes diabti-cos e inmunodeprimidos se describen reas extensas porinyecciones o diseminaciones hemticas47. El agente msimportante de lesiones qusticas es Exophiala jeanselmei,Exophiala dermatitidis (Wangiella dermatitidis) es causa deenfermedad subcutnea pero tambin de afeccin sistmica;es neurotrpico, tiene la particularidad de ser dimorfo y sepresenta en los cultivos como una levadura dematicea de-sarrollando hifas en los tejidos.

Nuevos casos de sinusitis debidos a hongos dematiceosse reportan en la literatura. Inicialmente sinusitis indolora quepuede permanecer confinada a la cavidad de los senos prin-cipalmente maxilares, o diseminarse a estructuras contiguasen pacientes inmunosuprimidos. La especie Bipolaris48 es laproductora ms frecuente de sinusitis feohifomictica, tradi-cionalmente refractaria a la Anfotericina B, pero puede be-neficiarse del Itraconazol, otros agentes causales sonDreschlera49, Alternaria50, Aureobasidium, Cladosporium,Phialophora, Curvularia51, Exserohilum.

La feohifomicosis invasiva generalizada y cerebral es laforma ms grave, el primer reporte de enfermedad cerebralfue publicado en 1911 por Guido Banti52 y el hongo descritoen 1912 por Sacardo como Torula bantiana53, fue transferidoal gnero Cladosporium por Borelli en 196054, actualmentedenominada Cladophialophora bantiana.

Es agente fatal de ataque al sistema nervioso central55,56.Habitualmente en inmunosuprimidos. La puerta de entradaes cutnea, sinusal o pulmonar, las formas ms frecuentesestn constituidas por granulomas o abscesos cerebrales57,algunas veces solitarios, encapsulados asociados a buen pro-nstico y otras veces numerosos, pobremente encapsulados,no granulomatosos, de mal pronstico58 aunque en ocasio-nes se presenta como meningoencefalitis. Ramichloridiumobovoideum (R. Mackenziei) es bien conocida como causade infeccin del SNC en pacientes transplantados en el me-dio oriente59 igual que Dactylaria gallopava (Ochroconisgallopava) en pacientes inmunocomprometidos60,61.

ZIGOMICOSISEn 1855 Kurchenmeister62 describi en material pulmonar

la primera infeccin en el humano y denomina al microor-ganismo Mucor presentando en sus dibujos esporos e hifasno tabicadas. Paltauf63 en 1885 present un caso en laringe yfaringe, junto a lesiones centrofaciales que correspondan altipo primario clsico de Zigomicosis Rinocerebral, asociado


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con la acidosis diabtica y denomin al hongo Mucorcorymbifera; ya en 1884 Lichtheim estudia la enfermedadexperimental en animales y clasifica a los microorganismosen patgenos y no patgenos, en 1943 Gregory y colabora-dores64 describieron tres casos de Z. Para 1960 lo que paraentonces era una enfermedad rara, pierde esa caractersticapor el aumento de la poblacin con dficit inmunolgico.

Con relacin a la terminologa usada: Ficomicosis,Mucormicosis y Zigomicosis, anteriormente la descripcinde Ficomicosis se usaba cuando los zigomicetos,oomicetos y qutridos se agrupaban por taxonoma en unasola divisin: Ficomicetos. Hoy en da no es aceptado, se-gn la taxonoma actual en la Divisin Zygomycota, sub-divisin Zygomicotyna, clase Zygomycetos, se incluyen dosrdenes: Mucorales y Entomophthorales, en las cuales seincluyen familias, gneros y especies que en forma muyespecfica van a originar cuadros clnicos y evolutivos di-ferentes, caracterizados por una evolucin bien definidade tipo aguda o crnica.

La caracterstica microscpica de todos los Zygomycetoses la presencia en los tejidos de hifas hialinas, anchas, notabicadas o poco tabicadas las cuales son comunes paraambas rdenes, familias, gneros y especies de hongos ca-paces de producir la Zigomicosis.

Por otro lado al definir la Zigomicosis como una enfer-medad mictica aguda, sub-aguda o crnica, se incluyennumerosos agentes causales pertenecientes al ordenMucorales pertenecientes a diversos gneros y especies queoriginan manifestacin aguda y sub-aguda y al ordenEntomophthorales causante de infeccin crnica.

Existe la tendencia de usar el trmino deMucormicosis para indicar infeccin aguda o sub-agu-da por hongos Mucorales, habitualmente oportunistas,en pacientes inmunosuprimidos; histolgicamente seobservan hifas no tabicadas, sin vaina eosinoflica en laperiferia de la hifa. El trmino de Entomoftoromicosisse reserva para las infecciones crnicas de pacientesinmunocompetentes ocasionadas por hongosEntomophthorales, gneros Conidiobolus y Basidiobolus,con presencia de hifas no tabicadas o poco tabicadas agrandes trechos, presencia de halo o vaina eosinoflica(fenmeno de Splendore-Hoepplii) en la histopatologa;pueden denominarse Conidiobolomicosis yBasidiobolomicosis, ambas son afecciones crnicas ylas hifas no infiltran las paredes vasculares ni invaden laluz vascular, la clnica es totalmente diferente a laZigomicosis por Mucorales.

La Mucormicosis o Zigomicosis por Mucorales, esuna afeccin aguda o sub-aguda, que aparece generalmen-te en pacientes inmunosuprimidos, con enfermedades de-bilitantes (diabticos en cetoacidosis, pacientestraumatizados, quemados extensos, post operatorios delarga evolucin).

ETIOLOGALos agentes causales de las Zigomicosis se agrupan en la

forma siguiente65:

Reino: Hongos.Divisin: Zygomycota.Clase: Zygomycetos.Orden:

Mucorales. Entomophthorales(Mucormicosis) (Entomophtoromicosis)

Familias:Mucoraceae EntomophthoraceaeCunninghamellaceae BasidiobolaceaeMortierellaceaeSaksenaeaceaeSyncephalastraceaeApophysomyceaeThamnidiaceae

Orden: Mucorales.Familia Gnero EspecieMucoraceae Absidia corymbifera

ramosaMucor circinelloidesRhizopus arrhizus (oryzae)

rhizopodiformisRhizomucor pusillus

Familia Gnero EspecieCunninghamellaceae Cunnighamella bertholletiaeMortierellaceae Mortierella wolfiiSaksenaeaceae Saksenaea vasiformisSyncephalastraceae Syncephalastrum Apophysomyceae Apophysomyces elegansThamnidiaceae Cokeromyces recurvatus

Orden: Entomophthorales.Familia Gnero EspecieEntomophthoraceae Conidiobolus coronatus incongruansBasidiobolaceae Basidiobolus ranarum

DiagnsticoEl gnero ms aislado en la Mucormicosis corresponde a

Rhizopus el cual representa casi 60% de los casos en humanos,90 % de tipo Rinocerebral, seguido del gnero Absidia que esel ms frecuente en patologa de animales de granja mamfe-ros y aves, el gnero Mucor es poco productor de infeccionesen humanos, Rhizomucor causa abortos micticos en bovinosy se ha descrito como agente causal de MucormicosisRinocerebral en pacientes leucmicos; especies mas raras ancausantes de enfermedad son Saksenaea vasiformis yApophysomyces elegans, entre otros66,67.

Estos organismos termotolerantes, se localizan en cual-quier parte del mundo, sin importar climas o condicionesgeogrficas especiales, crecen en un rango de 25 a 55 oCcomo hongos filamentosos, la temperatura ptima de creci-miento en el laboratorio es de 28 a 30 oC, aunque habitual-mente crecen entre 25 a 37 oC. No deben emplearse me-dios de cultivo que contengan cicloheximida ya que inhibeel desarrollo del hongo. La identificacin en los medios de


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cultivo se basa en los aspectos micromorfolgicos estudian-do los rizoides, la presencia de apfisis, y la morfologa de lascolumnelas. En la histopatologa y al examen directo delmaterial sospechoso con o sin coloraciones especiales seaprecia la presencia de hifas anchas, de paredes gruesas,refringentes, de 10 hasta 50 um, irregulares, no tabicadas opoco tabicadas a grandes trechos, generalmente ramificadasen ngulo recto.

Como se mencion anteriormente, la Mucormicosis esuna afeccin aguda o subaguda, que aparece en pacien-tes inmunosuprimidos o con enfermedades debilitantes68-73; raramente en pacientes sin factores o enfermedadespredisponentes. Hoy en da el aumento de pacientes coninmunosupresin adquirida y los procedimientosinvasivos con la finalidad de preservar la vida, han hechoque estos reportes se hayan incrementado, en ocasionesse presenta esta patologa como primera manifestacinde inmunosupresin74. Otros reportes hacen referencias ainfecciones de esta naturaleza en pacientes sin estadosaparentes de inmunosupresin previa, pero con factorespredisponentes como traumatismos extensos, drogadic-cin, la utilizacin de yesos, curas oclusivas o heridas con-taminadas75,76. Es importante tener presente que en todosestos casos es de primordial importancia el tratamientode la enfermedad subyacente, el diagnstico temprano,el tratamiento mdico y quirrgico agresivo para que sepueda mejorar el pronstico y la supervivencia de estospacientes.

Aunque la patognesis no es realmente clara, es impor-tante conocer:

1. Que la defensa primaria del husped contra losMucorales est constituida por macrfagos y neutrfilos,por lo que, los pacientes neutropnicos estn en cons-tante riesgo de infeccin.

2. Es conocido el hecho que los pacientes diabticos concetoacidosis son los mas atacados con la forma graveaguda de tipo Rinocerebral; presumiblemente laacidosis interfiere con la quimiotaxis del neutrfilo, ypor lo tanto con la digestin y muerte del hongo.

3. Existe un tercer grupo de pacientes susceptibles a lainfeccin por Mucorales como son aquellos que estnrecibiendo Deferroxamina por intoxicacin con hierro,donde estos hongos tienen la habilidad de usurpar lafuncin del quelador y aumentar su propio crecimien-to posiblemente por aumento de los siderforos.

Despus del ingreso al organismo el hongo es capazde multiplicarse rpidamente, principalmente en pacien-tes inmunosuprimidos, diabticos en cetoacidosis y pa-cientes en tratamientos con dosis altas de esteroides, in-vade la pared y la luz vascular produciendo mbolos,isquemia y necrosis de tipo fulminante. Frater J.L. y cols77

en 2001 reportaron invasin neural en el 90% de lasbiopsias evaluadas.

ClnicaLas formas clnicas dependen de la forma de penetracin

y ubicacin del hongo en el organismo, de tal manera quepodemos clasificarla en:

1. Pulmonar. 4. Rinocerebral.2. Gastrointestinal. 5. Cutnea.3. Cerebral. 6. Diseminada.La forma pulmonar esta ocasionada en la mayora de los

casos por R. Arrhizus, ms notoria en pacientes neutropnicoscon leucemia, linfoma o trasplante de mdula sea, penetrapor la inhalatoria, pasa de los bronquios o bronquolos hacialos vasos sanguneos, muy rara vez por aspiracin de materialrinocerebral o aspirado intestinal, posteriormente produce unasintomatologa severa acompaada de fiebre, disnea, dolorpleural y esputo sanguinolento. Puede observarse la presen-cia de infiltrados nodulares pulmonares no especficos y enocasiones se produce colonizacin en cavidades preformadassimilares a los aspergilomas, por lo general es una enferme-dad grave de pronstico mortal.

La forma gastrointestinal producida por Absidiacorymbifera es rara en el humano, ms frecuente en animalescomo vacas y cerdos, se presenta habitualmente en personasdesnutridas, sobre todo en nios tipo kwashiorkor, la causa demuerte es hemorragia intestinal.

La forma cerebral es rara y se produce por extensin dela Mucormicosis desde las fosas nasales y senos paranasalesa travs del hueso con invasin de los grandes vasos sangu-neos y nervios produciendo necrosis cerebral, puede produ-cirse tambin por ciruga o trauma directo.

La forma rinocerebral frecuentemente viculada a pa-cientes diabticos en cetoacidosis. Inicialmente se desa-rrolla a partir de manifestaciones en la nariz, senosparanasales o paladar, con extensin progresiva a la cara(celulitis) y posterior necrosis, puede evolucionar a una for-ma cerebral severa con lesin de lbulos frontales, se apre-cia secrecin negruzca por orificios nasales e incluso delas fosas orbitarias.

La forma cutnea ocasionada por Mucorales, habitual-mente Rhizopus arrhizus (oryzae) o R. Rhizopodiformis, tie-ne una evolucin aguda o subaguda, a diferencia de losentomophthorales que llevan a una evolucin crnica. Sepresenta en pacientes quemados, traumatizados oinmunosuprimidos, se ha descrito en pacientes usandovendas elsticas post quirrgicas, o pacientes sometidosa inyecciones repetidas. En caso de lesiones preexistentes,como en los quemados y/o traumatizados, la aparicin defiebre y cambios en el aspecto inicial pueden hacer sos-pechar el diagnstico y en ocasiones es confirmatoria laaparicin de micelio algodonoso en la superficie de la pielafectada. Otras veces comienza como una afeccininflamatoria con puntos de evolucin rpida a la necrosis.

La forma diseminada es rara, con diseminacinhemtica prcticamente a todos los rganos.


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Manifestaciones Clnicas de la Mucormicosis

Categora Organo afectado

Rinocerebral Edema facial. Proptosis. Dao orbital.Complicaciones: Seno cavernoso, cartida.

Pulmonar Fiebre, tos, disnea, hemoptisis.

Gastrointestinal Estmago, ileo, colon.Complicaciones: Hemorragia.

Cutnea Necrosis (quemados y traumatizados).

Otros Corazn, hueso, rin, vejiga, trquea, mediastino.

El tratamiento esta enfocado a:1. Erradicacin, correccin o manejo de la enfermedad de base.2. Tratamiento quirrgico rpido y extenso.3. Uso de Anfotericina. Los procedimientos teraputicos

habituales reportados en la literatura conllevan a unabuena respuesta siempre y cuando se combine tem-pranamente la administracin de la anfotericina y la lim-pieza quirrgica para eliminar el tejido necrtico78-81.

En ocasiones la va de administracin del medicamento tam-bin es importante y debe tomarse en cuenta en infecciones comola cerebral o rinocerebral, donde adems del desbridamiento y laanfotericina endovenosa debe considerarse la va intracavitaria,intersticial y la perfusin espinocerebral82 la Anfotericina B por vaendovenosa se usa a dosis altas, entre 1 a 1,5 mg/Kg-peso/da,hasta conseguir la estabilizacin del paciente.

Los reportes del uso de anfotericina liposomal, nebulizaciones,debridacin quirrgica83,84, las experiencias con fluconazol85,itraconazol86 y otras medidas en pacientes con alteraciones gra-ves de piel como las quemaduras, son experiencias y alternativasque deben ser consideradas.

2. Hongos tipo levadurasCandidiasisYa hemos comentado que entre las diferentes formas de

presentacin de los hongos en los tejidos y medios de cultivose encuentra la forma de levaduras, entre ellas, el gneroCandida productora de Candidiasis o Candidosis. Su incidenciase incrementa tanto en pacientes sanos como en inmunocom-prometidos. Bodey y col.87 definieron el concepto de Candidiasisdiseminada aguda, diseminada crnica y candidemia de acuer-do a aspectos clnicos, diagnsticos y pronstico.

La candidiasis diseminada aguda corresponde a la infec-cin del gnero Candida en mas de dos rganos internos nocontiguos, con aislamiento del hongo en uno de ellos, o suidentificacin mediante histopatologa; o la infeccin de unrgano acompaado de hemocultivo positivo para Candida.No presenta una sintomatologa patognomnica, es posibleobservar fiebre de origen desconocido , en presencia o node deterioro clnico contnuo o aparicin brusca de un cua-dro de shock asptico con hipotensin u otros signos y sn-tomas de sepsis asociados. Es difcil diferenciar de un cuadrode shock bacteriano por Gram negativos.

La Candidiasis diseminada crnica se observa en pacien-tes con neutropenia prolongada, tales como leucemia, ane-mia aplstica, sndrome mielodisplsico, ocasionalmentedenominada Candidiasis hepatoesplnica, conlleva una evo-lucin de meses hasta ms de un ao y generalmente com-promete otros rganos como pulmones, riones, piel etc. Serequiere la confirmacin histolgica o micolgica de Candidamediante la biopsia heptica. En estos pacientes inicialmen-te los niveles de fosfatasa alcalina suelen ser normales, peroal lograr la remisin hematolgica con neutrfilos superan-do el millar, se observa una elevacin significativa de los ni-veles de fosfatasas alcalinas; en la exploracin heptica y delbazo mediante TC y ultrasonido habitualmente se visualizala presencia de abscesos lo cual inicialmente no es posible.

La candidemia est relacionada con el aislamiento de le-vaduras del gnero Candida en un hemocultivo. El valor diag-nstico y las implicaciones clnicas estn relacionadas a laasociacin con implantes de catter endovasculares y sumanifestacin en pacientes inmunodeprimidos oinmunocompetentes. Existen criterios bacteriolgicos biendefinidos para su evaluacin en caso de implante de catterendovascular, en caso de retirarse el catter se le considerala fuente de infeccin si al cultivarlo crecen ms de 15 colo-nias en las placas o ms de 100 con la tcnica de sonicacin88.La candidemia con manifestaciones clnicas infecciosas, ansin los criterios histolgicos y micolgicos se considera unaforma de Candidiasis diseminada.

La exposicin a las especies de Candida es universal debi-do a la presencia de Candida albicans como parte de la floradel tracto gastrointestinal. Uno de los factores ms impor-tantes es la disrupcin de la mucosa gastrointestinal89. El usode antibiticos, esteroides, quimioterapia, etc. modifica la flo-ra intestinal y aumenta el potencial inculo de el hongo.

Las defensas primarias del husped contra la Candida sonlos neutrfilos, los cuales previenen la diseminacin hematgenadel organismo y los linfocitos T, importantes en la prevencinde la Candidiasis mucosa. Por lo tanto, el perodo de mayor ries-go para el desarrollo de la Candidiasis en un paciente conleucemia aguda es durante el tiempo de neutropenia, especial-mente si ello se prolonga. Igualmente los pacientes con tras-plante de mdula sea con neutropenias prolongadas o condesarrollo de enfermedad de injerto contra husped.


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El gnero Candida agrupa ms de 150 especies y deellas, doce son patgenas para el humano. La especieCandida albicans es responsable de 70% de los casos90.Otro elemento importante en el juego epidemiolgico dela Candidiasis es la transmisin nosocomial de las diferen-tes especies de Candida en las unidades de terapia inten-siva, estudios a nivel hospitalario han demostrado que msde 70% del personal hospitalario es portador de levadu-ras en manos y uas91, igualmente la diseminacin a par-tir de aparatos o soluciones contaminadas con C. albicansy C. parapsilopsis. En los ltimos aos la proliferacin decasos debido a cepas de Candida no albicans ha aumen-tado de forma constante causando infeccionesnosocomiales en pacientes inmunocomprometidos92-94.

Los receptores de trasplante de rganos slidos habi-tualmente desarrollan Candidiasis en los dos primeros me-ses posteriores al transplante. En los pacientestransplantados de mdula sea la especie mas frecuente-mente aislada es Candida albicans en un 50% seguida deC. tropicalis en un 25%

C. dubliniensis95,96 se asla frecuentemente de la cavidadbucal de pacientes infectados con VIH y SIDA que recibenprofilcticamente fluconazol para tratamiento de Candidiasisorofarngea, uno de los factores para ello sera la induccinen presencia del fluconazol de elementos de adherenciaconstituidos por la secrecin de proteinasas presentes en lasuperficie celular de dicha levadura97.

C. tropicalis afecta con frecuencia a los pacientesleucmicos o neutropnicos tiene gran capacidad invasiva yse estima que 50 a 60% de los casos colonizados desarrollanCandidiasis diseminada, a diferencia de la C. albicans que lohace en 2 a 15% de los casos.

La C. glabrata se ha aislado de pacientes con tumoresslidos y est asociada a una elevada mortalidad.

C. parapsilosis ocupa el cuarto lugar como productorde Candidiasis diseminada, asociada a la implantacin decatteres venosos centrales para terapia antimicrobianaambulatoria y nutricin parenteral98. A diferencia de lasanteriores no precede habitualmente de colonizacin.

C. krusei, junto a C. glabrata constituyen las especiesmenos susceptibles a fluconazol, por lo cual en laepidemiologa de la infeccin por Candida un hecho im-portante es la utilizacin de ste frmaco de forma pre-ventiva en los pacientes neutropnicos, en los que apa-rece un aumento de la prevalencia de C. glabrata quepresenta menor sensibilidad al fluconazol y C. krusei conresistencia intrnseca al mismo99,100.

C. stellatoidea es productora de endocarditis, junto aotras como C. tropicalis, C. krusei, C. Guilliermondii, C.pseudotropicalis y C. glabrata.

C. lusitaniae en ocasiones puede constituirse en agentede infeccin nosocomial101, tambin es causa infrecuentede fungemia en pacientes neutropnicos102.

Infecciones por otras levadurasdiferentes a las CandidasLas levaduras son organismos constantes en el medio am-

biente, comunes de la flora cutnea, mucosa y del tubogastrointestinal. De casi 500 especies clasificadas y agrupadasen mas de cincuenta gneros, al menos 167 han sido aisladasde especimenes clnicos como esputo, piel y heces103,104, man-tenindose en equilibrio entre las diferentes especies. En oca-siones ese equilibrio se rompe, la flora prolifera y origina unasintomatologa clnica muchas veces inespecfica, que hacenecesaria la demostracin del microorganismo en los tejidospara establecer su patogenicidad.

En este punto trataremos las infecciones ocasionadas porlevaduras no patgenas o de baja virulencia, del tipo oportu-nista, que se presentan en pacientes con inmunodeficiencia opor destruccin de las barreras protectoras, por ejemplocatteres introducidos, unidades de hemodilisis y otros dis-positivos que favorecen colonizacin por levaduras ysepticemias posteriores.

TricosporonosisTRICHOSPORON SPP. BLASTOSCHIZOMYCES SP.Trichosporon beigelii 1902. y Trichosporon capitatum 1942,

hoy Blastoschizomyces capitatus, son componentes norma-les de la piel. Trichosporon beigelii es el agente de la piedrablanca, caracterizada por ndulos blandos sobre los pelos,hoy en da agente de infeccin diseminada. Son levaduraspatgenas que causan infeccin diseminada fatal en pacien-tes inmunocomprometidos105-107. El gnero Trichosporon hasido revisado en los ltimos aos, si bien las especies beigeliiy cutaneum eran sinnimos, por estudios de rDNA se ha lle-gado a la conclusin de que geneticamente existen variasespecies agrupadas dentro de este gnero, en la actualidadTrichosporon asahii es la causa mas comn de enfermedaddiseminada fatal.


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Los casos de enfermedad invasiva se presentan en pacien-tes con tratamientos inmunosupresivos, en leucmicos108, uotras neoplasias, en pacientes transplantados109,110, pacientesHIV positivos111, recin nacidos prematuros112,113 o con abusode frmacos intravenosos. Las infecciones comienzanabruptamente con fiebre en pacientes neutropnicos, ge-neralmente es mortal en pocos das. Las autopsias demues-tran amplia diseminacin en cerebro, pulmones, hgado, bazo,rin, y otros rganos. Pacientes que se recobran deneutropenia pueden complicarse con hepatitis crnica.

Trichosporon spp. son resistentes a los efectos funguicidasde la anfotericina B y proveen un modelo para el entendimien-to de las levaduras resistentes a los antibiticos polinicos puesson capaces de producir elementos diferentes como son hifas,pseudohifas, blastoconidias y artroconidias. El gneroTrichosporon puede ser inhibido por Anfotericina pero es re-sistente a la accin fungicida por lo cual causa efectos severosen pacientes neutropnicos.

HANSENULA spp.Frecuentemente encontradas en frutas, vegetales fermen-

tados, suelo y otras sustancias orgnicas, dos especies hansido involucradas en patogenicidad en humanos: H. anomalay H. polymorpha.

RHODOTORULA sp.Es una especie aislada del aire, jugos de frutas, suelo, agua,

y otras sustancias comunes del medio ambiente. Ha sidoaislada de piel, orina, heces, esputo y garganta de pacien-tes hospitalizados. La infeccin por especies de Rhodotorulano es frecuente, existen reportes de endocarditis, meningi-tis y ventriculitis. La fungemia es la forma de infeccin msfrecuente y la fuente mas comn son los catteres o lassoluciones intravenosas en pacientes con enfermedadesdebilitantes y cncer114,115.

MALASSEZIA spp.Malassezia spp. son levaduras lipoflicas frecuentes coloni-

zadoras de la piel. Eichstedt en1846, fue el primero en descri-bir la enfermedad116. En 1853 Robin117 denomina al agenteMicrosporum furfur, Malassez en 1874118 insiste en la natura-leza levaduriforme del microorganismo y Baillon119 en 1889propone el gnero Malassezia e incluye al agente etiolgicocomo Malassezia furfur. Sabouraud en 1940 establece el g-nero Pityrosporum, Morris y Gordon en 1951120 le da el nom-bre de Pityrosporum orbiculare, posteriormente se concluyeque el nombre correcto es M. furfur y Pityrosporum orbicularees sinnimo, hasta 1984 se mantiene M. furfur y M. ovalis comodos especies diferentes.

Actualmente por estudios secuenciales se conocen sieteespecies Malassezia furfur, M. globosa, M. obtusa, M.pachydermatis, M. restricta, M. slooffiae y M. sympodialis,genticamente distintas unas de otras121.

La proliferacin de Malassezia furfur en el estrato crneoproduce la Pitiriasis versicolor, caracterizada por la presenciade manchas finamente descamativas furfurceas, dando a lapiel una coloracin de tonalidad hipocrmica, hipercrmicao eritematosa. Infrecuente causa de fungemia en pacientescon hiperalimentacin con emulsiones lipdicas,inmunosupresin, catter venoso central u otros factores122,por el contrario no tiene importancia la neutropenia o el usode antibiticos de amplio espectro123.

Hongos levaduriformesProtothecosisLa Prototecosis es una enfermedad crnica infrecuen-

te causada por especies de Prothoteca, tradicionalmenteincluida entre los hongos, es considerada un alga sin clo-rofila, afecta con ms frecuencia a la piel, tejidos blandosy causa bursitis del olecranon. Dos especies han sido im-plicadas: Prototheca zopfii, 1894124 y Prototheca wickerhamii,1959125. Descrita por primera vez en el humano en 1964por Davies y col.126, Chao y col.127 describieron cinco nue-vos casos, todos en pacientes inmunocomprometidos, conmanifestaciones floridas debido al uso de esteroides y re-visan 80 casos de la literatura mundial.

3. Hongos dimorfos emergentesAlgunos saprofitos y patgenos del suelo adaptan su

fisiologa al ambiente tisular al momento de introducirseen el organismo, pasando de una forma saprofticamicelial a 25 oC a una forma patgena levaduriforme alos 37oC , este cambio es lo que se denomina Dimorfis-mo. Esta transicin morfolgica hacia la forma de leva-duras se observa en aquellos hongos que producen in-fecciones general izadas, como es el caso deH.capsulatum, Blastomyces dermatitidis , Coccidioidesimmitis, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckiiy en el caso de C. immitis se produce una forma esferularcon endosporos.


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Existen otras causas de afecciones emergentes relaciona-das con etiologa mictica, como es el caso de micosis porpatgenos verdaderos importadas desde zonas endmi-cas128. Otros factores locales son cambios epidemiolgicos,como en la coccidioidosis que de 441 nuevos casos en 1990,aument a 4500 en 1992 lo que se ha relacionado a cambiospluviomtricos y no a epidemias de HIV129.

Penicillium marnefiiDentro del grupo de hongos dimorfos se agrupa una es-

pecie saproftica perteneciente al gnero Penicillium, hongoemergente en el sudeste Asitico particularmente enTailandia130,131 y China donde constituye la tercera causa deinfeccin en pacientes con SIDA132 despus de Tuberculosis yCryptococcosis, la especie Penicillium marneffei, fue aislada porprimera vez de una lesin heptica de una rata del bamb(Rhizomys sinensis) por Segretain en 1959 quien se infect ac-cidentalmente un dedo con la cepa aislada. Todos los pacien-tes infectados son oriundos o infectados en el medio oriente.

Las manifestaciones clnicas133-138 incluyen fiebre, prdida depeso, anemia, con generalizacin progresiva afectandoganglios, pulmones, hgado, bazo, mdula sea, huesos, piel,rin, pericardio, etc. Los macrfagos alveolares y las clulasmononucleares pueden estar repletos de mltiples levadurasque se reproducen en forma binaria. En el laboratorio a tem-peratura ambiente crece con un pigmento rojo que difunde.

La Anfotericina parece ser la droga de eleccin, aunque elorganismo parece ser sensible igualmente a flucytosine.

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