FORMULARIO E-200ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTASEste formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena

Mes al cual se refiere la información: ABRIL 20131.- ANTECEDENTES GENERALES

1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESARUT 96.733.970 9 Nombre del dueño o razón social ICM Ingeniería construcción y Montaje S.A.

Representante Legal Rubén Pando GarcíaDirección Baquedano 1072 Quilpué V 032-2914900 032-2914900 info@icm.cl

Calle Número Comuna Región Teléfono Fax e-mail2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA

(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)Datos de la faena DIVISION EL TENIENTELocalización SEWELL

6.227.430 372.250 2100 MACHALI VI 296195 296195Coordenadas Norte Coordenadas Este Cota (m.s.n.m.) Comuna Región Teléfono Fax e-mail

3.- TIPO DE INSTALACIONESInformar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° de accidentes de empresa y contratistas

3.1.- VARONES

Instalaciones

Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas

Número N° Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina SubterráneaMina Rajo Abierto 3 576 0 0 0 37 5859 0 0 0Plantas

Fundición

Refinería

Servicios

Otros

3.2.- MUJERES

Instalaciones

Empresas Contratista Empresas Subcontratistas

Número N° Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina Subterránea

Mina Rajo Abierto 4 672 0 0 0Plantas

Fundición

Refinería

Servicios

Otros4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (Nº que trabajaron durante el mes). 015.- RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Marque con “X” al régimen que la Empresa está adherida.

ACHS Mutual C.CH.C. X IST INP Ad. delegada

6.- ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.

AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES

AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES

Fatal CTP STP Fatal CTP STP

Caída de roca Herramientas de mano

Fuga de Aire Comprimido Equipo Scoop

Caída de objetos Escalas

Productos y compuestos químicos Equipo de levante

Recipiente a presión Aparatos de transmisión de energía

Manejo de Materiales

OtrosProyección de Lechada

Aparatos eléctricos

Explosivos Equipo de sondaje

Fortificación , zanjas y túneles 0 0 0 Total 0 0 0

6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADATIPO DE ACCIDENTES

PARTE DEL CUERPO AFECTADAIdentifica el evento que directamente dio comoresultado la lesión

TIPO DEACCIDENTES

N° lesionados Días perdidos PARTE DELCUERPO

LESIONADO

N° lesionados Días perdidos

Fatal CTP STP Mes Anterior sincontabilizar Cargo Fatal CTP STP Mes Anterior sin

contabilizar Cargo

Caída de personas enel mismo nivel.

CráneoOjos

Caída de personas dediferente nivel. Cara y cuello

Partículas. ensuspensión porventilación

Tronco

Sobreesfuerzo. BrazosContacto con corrienteeléctrica. Manos

Contacto con extremode temperatura. Dedos

Contacto conradiaciones, sustanciastóxicas y venenosas.

Piernas

pies

Golpeado por CaderaGolpeado contra Partes múltiples

Otros Apretadorcontra Otros Hombro

(especificar) (especificar)Total 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 0 0

6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES.Acto inseguro: Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.Condición peligrosa: Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.

ACTOS INSEGUROSNúmero accidentes

CONDICIÓN PELIGROSANúmero accidentes

Fatal CTP STP Fatal CTP STPLimpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo enmovimiento. Defecto de las herramientas

No usar equipo de protección disponible Defecto de equipoUsar vestuario personal inseguro Defecto de materialesNo asegurar ni advertir el peligro Riesgos por la vestimentaBromas, jugarretas, descuido Iluminación deficienteUso inadecuado de equipo Atmósfera contaminanteEmpleo inadecuado de las manos o de laspartes del cuerpo Temperatura extrema

Desplazar equipo sin autorización n Ruidos molestos

Falta de atención a superficies de apoyo oalrededores Radiación

Operar o trabajar a velocidades inseguras Sustancias tóxicasUbicarse en posición o peligrosa Agentes biológicosError en la conducción Métodos o procedimientos peligrososColocar, mezclar o combinar , etc en formainsegura Riesgos de colocación

Usar equipo inseguro Falta de resguardo o defensa inadecuadaActuar sin orden o desobedecer a éstas Falta o fortificación inadecuada

Incumplimiento de ProcedimientoLimpieza y orden deficiente

Otros Otros(especificar)

Total 0 0 0 Total 0 0 07.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTESRUN 15.875.413 4 Registro SNGM OH-T-817

Este documento debe ser enviado por sistema computación de laEmpresa Mandante o de la Empresa Contratista.

En caso de no disponer de sistema computacional el documentodebe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que lecorresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendasu errores.

Nombre: Johana Aedo SepúlvedaCargo: Prevencionista

Fecha: 07/Mayo / 2013