REVISTA DECIENCIAS MÉDICAS Y

SALUD GLOBAL

V1 Nº01 - 2015

ORGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

Versión Electrónica

CN IAE SI C M E ÉD D IA CT ASI S V YE SR ALU

D GLOBAL

RCMSGS

REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS Y SALUD GLOBAL

Volumen 1 Número 1 2015

Miembros del Comité Editor

Vice Rector de InvesigaciónDr. Ernesto Hashimoto Moncayo

Editor Científico Dr. Eric Ricardo Peña Sánchez

Dr. Alfredo Chiclayo Padilla

Dr. Percy Zambrana Herrera.

Dr. Jaime Salazar Zuloeta

Dr. Julio Patazca Ulfe

Dr. Cristian Díaz Vélez

Miembros del Comité EditorialDr. Víctor Torres Anaya

(Gerencia Regional de Salud - Lambayeque).

Dr. Carlos Zamudio Fuertes

(Universidad Particular de Chiclayo)

Dr. César Vásquez Sánchez

(Hospital Regional Docente Las Mercedes)

Dr. Franco León Jiménez

(Hospital Regional Lambayeque)

Dr. Miguel Villegas Chiroque

(Hospital Regional Lambayeque)

Dr. Eduardo Vergara Weckselman

(Universidad Particular de Chiclayo)

ORGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

DirectorDr. Jorge Sosa Flores

EditorialREVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS Y SALUD GLOBALAutores: Jorge Sosa-Flores, Eric Ricardo Peña-Sánchez

Contenido (V1-N1-2015)

3

Artículo OriginalABSCESO RESIDUAL POST CIRUGÍA ABIERTA COMPARADA CON LAPAROSCÓPICA EN

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS, HOSPITAL NACIONAL

GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, LIMA-2014Autor: Jack Miller Sánchez-Ayllón

ANTIBIOTIPO DE CEPAS BACTERIANAS AISLADAS EN HEMOCULTIVOS POSITIVOS DE

PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO

REBAGLIATTI MARTINS LIMA-PERÚ 2014Autores: A. Perales-Gamarra, J. Salazar-Zuloeta

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE LA MORBILIDAD MATERNA

EXTREMA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN LOS HOSPITALES MINSA.

LAMBAYEQUE 2011 Autores: Willy Edinson Sánchez-Milian, Cristian Díaz-Vélez, Alonso Heredia-Delgado, Walter Carpio-Guerrero, Sergio Rodríguez-Castro.

EL SABER DE LOS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA SOBRE POSTURAS ERGONÓMICAS EN

EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” 2014Autores: Francisco D. Zapata-Coyco

4

10

Caso ClínicoENDOCARDITIS INFECCIOSA DE VÁLVULA NATIVA DE DIAGNÓSTICO TARDÍO EN

PACIENTE ADULTO MAYOR.Autores: Isabel A. Del Milagro Porro-Portero, Cesar Roberto Carpio-Chanamé

FÍSTULA SUBARACNOIDEA PLEURAL POR TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR.Autores: Priscilla Chávarry-Infante, Juan Carlos Horna-Zúñiga

33

37

Comunicación CortaCARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y LABORATORIAL DE PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA EN UN HOSPITAL DE

LAMBAYEQUE 2011 – 2014..Autores: Sandra Maricarmen Alas-Rojas, Víctor Hugo Díaz-Silva, Walter Díaz-Silva

NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE REACCIONES ADVERSAS POSTVACUNALES EN

LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA RED ASISTENCIAL CHICLAYO

EN EL PERIODO ABRIL – JUNIO DEL 2015.Autores: Luis Guevara-Barboza; José Huertas-Ramírez; Jean Pierre Loli-Cruz; Mayra Paico-Hidalgo.

42

50

Cartas al EditorADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD EN EL PERÚ

.Autor: Rodríguez J. 55

17

26

Editorial

La finalidad de realizar investigación en salud es comprender y analizar las complejas interacciones entre el

comportamiento, el medio ambiente y los determinantes del proceso salud enfermedad en el contexto de (1)una variedad genética . Pero esta generación de conocimiento debe traducirse en acciones o

(2)intervenciones para mejorar la salud de nuestra población . Existe evidencia que demuestra la necesidad de

establecer redes de colaboración, orientadas a desarrollar líneas de investigación que ayuden a solucionar las

prioridades sanitarias regionales, y utilizarlas en la generación de políticas públicas que se traduzcan en cambios (3,4)en el estado de salud de la población .

Es necesario, para tal fin, generar espacios donde se comuniquen los resultados de las investigaciones, de forma

tal que estén disponibles para los decisores políticos y los gestores en salud. No obstante, debemos tener en

cuenta que la evidencia generada es sólo un componente en la toma de decisiones políticas, además de

comprender que existe una concepción diferente de la “evidencia” entre los políticos y científicos. Por lo que es

necesario generar espacios donde se realice la discusión y concertación de dichas decisiones y esto depende,

fundamentalmente de la voluntad política de los decisores, la estructura gubernamental, limitaciones (5)presupuestales, entre otros .

Por otro lado, con la actual digitalización de los contenidos científicos y los sistemas de acceso abierto existe una (6)rápida transformación de las comunicaciones científicas , haciéndolas mas accesibles a todo el público.

Además, las instituciones gubernamentales como el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC),

vienen realizando importantes esfuerzos para promover la optimización e indización de estas publicaciones, con

el fin de no sólo incrementar la producción, sino de hacerla “visible” a la comunidad científica.

En este contexto la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruz Gallo, en un esfuerzo

por constituirse no sólo como un ente generador de conocimiento, sino de comunicación del mismo, presenta el

primer número de la Revista de Ciencias Médicas y Salud Global, órgano oficial para la difusión de los trabajos

científicos de nuestra comunidad universitaria y de la comunidad científica regional, nacional e internacional.

Seguros que el trabajo que hoy iniciamos se ira fortaleciendo con los sucesivos números, ponemos a su

disposición esta publicación, que se constituirá en un referente científico des nuestro país y región.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Walport M, Brest P. Sharing research data to improve public health. The Lancet. 2011;377(9765):537–9.

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[Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from: http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1486

3. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index

2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from:

http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1488

4. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi LP, et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de

investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from:

http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1497

5. Cabieses B, Espinoza MA. La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. Rev Peru Med Exp

Salud Publica. 2011;28(2):288–97.

6. Barsky O. La evaluación de la ciencia, la crisis del sistema internacional de revistas científicas y propuestas de políticas. Debate Univ.

2014;3(5):109–24.

CORRESPONDENCIA:Dr. Jorge Sosa Flores.

Revista de Ciencias Médicas y Salud Global

1a 2bJorge Sosa-Flores , Eric Ricardo Peña-Sánchez

1. Médico Pediatra .2. Médico Epidemiólogo.a. Decano de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.b. Docente de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

Objetivo: Comparar la formación de absceso residual en cirugía abierta (CA) y laparoscópica (CL) por apendicitis

aguda complicada con peritonitis (AAC). Material y métodos: Estudio transversal analítico en 77 pacientes

sometidos a CL y 23 a CA, atendidos en Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Lima - 2014. Se

recolectaron datos de profilaxis, lavado peritoneal, uso de drenaje, terapia antibiótica, tiempo operatorio,

formación absceso residual (AR) y complicaciones. Se utilizó el programa SPSS versión 18 obteniendo

frecuencias y la prueba de Chi cuadrado con un valor de p<0.05 como significativo. Resultados: Existe un 52%

de complicaciones en CA y 20,8% en CL, siendo la más frecuente la infección de herida operatoria con 21,7% en

CA y 7,8% en CL, el AR se presentó en el 4,3% en CA y 3,9% en CL. Los pacientes sometidos a CL tuvieron menor

estancia hospitalaria. No existe diferencia significativa (p>0,05) entre AR y: los tipos de cirugía, profilaxis,

tratamiento antibiótico, lavado peritoneal, uso de drenajes, tipo de peritonitis, tiempo de evolución y tiempo

quirúrgico. Existe diferencia significativa entre el tipo de cirugía: infección de herida operatoria, dehiscencia de

herida operatoria (p<0,05). Conclusiones: No existe diferencia significativa entre absceso residual y los tipos de

cirugía.

Palabras Clave: Absceso, Apendicitis, Peritonitis, Laparoscopía, /cirugía (Fuente: DecS.)

ABSCESO RESIDUAL POST CIRUGÍA ABIERTA COMPARADA CON LAPAROSCÓPICA EN APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS, HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, LIMA-2014

Artículo Original

1aJack Miller Sánchez-Ayllón

1. Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Galloa. Bachiller en Medicina.

Resúmen

Objective: To compare the incidence of residual abscess (RA) formation between open surgery (OS) and

laparoscopic surgery (LS) for complicated acute appendicitis with peritonitis (CAA). Material and Methods: A

descriptive cross-sectional study in 77 LS and 23 undergoing OS, attended to Lima Guillermo Almenara Irigoyen

National Hospital – 2014. Data of prophylaxis, peritoneal washing, use of drainage, antibiotic therapy, operative

time, abscess formation were collected. SPSS statistical package was used to obtain frequencies and chi-square

test with a P value <0.05. Results: There was a 52% complication rate in OS and 20.8% in LS, the most frequent

complication was surgical wound infection with 21.7% in OS and 7.8% in LS. RA was present in 4.3% in OS and

3.9% in LS. Patients that underwent LS had shorter hospital stay. No significant association (p> 0.05) between RA

and: types of surgery, prophylaxis, antibiotic therapy, peritoneal washing, use of drains, peritonitis rate, duration

and operative time were found. There was significant association between the type of surgery: surgical wound

infection, surgical wound dehiscence (p <0.05). Conclusions: There was no significant association between RA

and types of surgery.

Keywords: Abscess, appendicitis, laparoscopic surgery, open surgery. (Source: MeSH).

Abstrac

Residual abscess post open surgery compared to laparoscopic in complicated acute appendicitis with peritonitis, National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-2014

Pag. 4

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda (AA) es un proceso inflamatorio

del apéndice cecal, que constituye la causa más

frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de

indicación quirúrgica actual en las emergencias de

los hospitales. La apendicetomía convencional,

descrita en 1894, fue el tratamiento de elección

durante 10 décadas, hasta la primera apendicetomía

laparoscópica en 1983, que gradualmente ha ganado (1, 2).aceptación, gracias a la ventajas que ofrece

Las causas principales de AA son: la obstrucción

luminal del apéndice, el aumento de presión

intraluminal y la infección subsecuente. El proceso

obstructivo incrementa la producción de moco que

se acumula por falta de drenaje, esto afecta el flujo

linfático que lleva a edema de la pared, aumento de

la presión intra-luminal, e isquemia de la mucosa con (3, 4)posterior necrosis y destrucción tisular .

Según el grado evolutivo se clasifica en: Apendicitis

Aguda no Complicada (fase congestiva o catarral y

flemonosa o supurada) y Apendicitis Aguda

Complicada (AAC) (fases necrosada o gangrenosa, (5, 6)perforada con peritonitis local o generalizada) .

En los meta-análisis y estudios multicéntricos

publicados antes del año 2000, se aceptan los

beneficios del abordaje laparoscópico como

tratamiento de la AA al demostrar menos

complicaciones; sin embargo, la presencia de

peritonitis se consideraba una contraindicación para (7,8)este abordaje. . Actualmente se ha demostrado

que la cirugía laparoscópica (CL) minimiza el daño

contra los mecanismos locales y generales de

defensa de la cavidad abdominal y ayuda a que el

aclaramiento de bacterias de la cavidad peritoneal

sea más rápido; además, el dióxido de carbono

puede actuar como agente bacteriostático (9)impidiendo la replicación bacteriana. .

No obstante, desde los inicios de la cirugía

laparoscópica en apendicitis se reportó mayor

frecuencia de absceso residual; sin embargo, en los

últimos cinco años la literatura mundial reporta una ( 9 )disminución de esta compl icac ión . Las

complicaciones del tratamiento quirúrgico tanto por

cirugía abierta (CA) y cirugía laparoscópica son:

Infección del sitio quirúrgico, dehiscencia del muñón

apendicular, hemorragia apendicular, absceso

residual (absceso pélvico, absceso hepático,

intraabdominal, sub-aponeurótico), hemorragia de

pared abdominal, evisceración, pileflebitis (5, 8, 10)(trombosis séptica de la vena porta) .

Existen diversas investigaciones que informan que

los abscesos intra-abdominales post apendicectomía

son frecuentes en cirugía abierta, mientras que otras

lo identifican en cirugía laparoscópica. En dos

estudios (Li X, et al. 2010 y Thomson J. et al. 2014),

realizados en China y América compararon la CA

versus CL y concluyeron a favor de la CL con

disminución de estancia hospitalaria, dolor post

operatorio, rápida recuperación post operatoria y

una baja tasa de infección de sitio operatorio, íleo

paralitico; mientras que para AR no hubo diferencia (1,11)significativa .

Bat O. et al 2014, estudiaron 452 pacientes

intervenidos laparoscópicamente por AA no

complicada (362) y AAC (90), reportaron una

incidencia de absceso intra-abdominal en el primer (12)grupo de 14,3% vs 19,5% en el segundo grupo .

Markides G. et al 2010 (UK), concluyen a favor de

menor incidencia de infección de sitio operatorio en

CL, mientras que para absceso residual no (13)encontraron diferencia significativa . Garg CP. et al

2009 (India), reportaron que la CL ofrece una baja

incidencia de complicaciones infecciosas y ofrece al

paciente una rápida recuperación comparado con (14)CA . Hilaire R. y cols. 2014 (Cuba), obtuvieron que

las complicaciones post operatorios se dan en 20% y (15)11 % en CA y CL respectivamente . Otros estudios

(Morales JM. y cols. 2012, Quezada F. et al. 2014) no

encontraron diferencias estadísticas significativas

entre los resultados de AR en el grupo de CL (9,16)comparado con la CA , Pakula AM. et al. 2014 en

148 pacientes divididos en dos grupos, concluyeron

que el uso de drenajes en CL por apendicitis

complicada disminuye la probabilidad de desarrollo (17)de AR . Akkoyun I.et al. 2012, concluyeron que no

hay diferencia estadística significativa en las

complicaciones infecciosas postoperatorias en

ambas técnicas, y que el lavado peritoneal y uso de (18)drenajes no es necesario Kimbrell AR. et al. 2014

concluyeron que no existe diferencia significativa en

la prevención de AR en pacientes que reciben

antibiótico más de 24 h comparado con pacientes

que reciben 24h o menos de tratamiento (19)antibiótico .

Pag. 5

En Perú (2013) en 125 pacientes sometidos a CL y

CA, en un hospital de Lima, el 8,8% evolucionó con

algún tipo de complicación, principalmente AR e

infección de herida operatoria, que fue mayor en (20)CA Mohamed et al 2013 (Egipto), concluyeron que

la CL tiene una menor incidencia de complicaciones

infecciosas, incluso tiene un tiempo de recuperación

post operatorio menor que en pacientes sometidos a (21)CA . Por lo que se considera necesario realizar el

presente estudio, con el objetivo de comparar la

ocurrencia de, principalmente, absceso residual entre

estas dos técnicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio transversal analítico se realizó en

el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen –

Lima- Perú. La población estuvo constituida por 701

pacientes post operados por apendicitis aguda

atendidos de enero a setiembre del 2014.

Cumplieron con los criterios de selección 117

historias clínicas, de los cuales fueron eliminados 17

debido a falta de seguimiento y/o historias clínicas

incompletas. La muestra estuvo constituida por 77

pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y 23 a

cirugía abierta con el diagnóstico de apendicitis

aguda complicada con peritonitis, seleccionados

según los siguientes criterios: Criterios de inclusión:

Paciente mayor de 18 años de edad, con historia

clínica completa. Criterios de exclusión: Pacientes con

plastrón apendicular.

Se empleó una ficha de recolección de datos que

contenía información sobre profilaxis, lavado

peritoneal, uso de drenaje, terapia antibiótica,

tiempo operatorio, formación absceso residual (AR)

y complicaciones, datos obtenidos atreves de la

revisión de historias clínicas.

La presente investigación, por el tipo de estudio, no

requirió de consentimiento informado escrito;

comprometiéndose el autor a mantener la

confidencialidad sobre los datos de investigación de

los pacientes.

El procesamiento y análisis de los datos

recolectados se realizó en el programa SPSS versión

18, obteniendo porcentajes y frecuencias que se

colocaron en cuadros de una y doble entradas y

gráficos pertinentes. Se utilizó la prueba de Chi

cuad rado pa ra e s t ab l e ce r a soc i a c ión o

independencia entre la formación de absceso

residual con tiempo operatorio, tiempo de evolución,

uso de profilaxis, tratamiento antibiótico, uso de

drenajes, lavado peritoneal, tipo de peritonitis, tipo

de cirugía. Un valor de p<0,05 fue considerado como

significativo en las comparaciones respectivas.

RESULTADOS

El 23 % de pacientes fueron sometidos a CA y 77 %

a CL, predominó el sexo masculino en ambos

abordajes de cirugía, siendo 60.9% en CA y 65% en

CL. La edad promedio fue de 43,4 años, mientras que

en CA predominaron los mayores a 60 años

(promedio 59,8).

Tabla 1: Distribución de pacientes según sexo,

grupos de edad, tiempo de evolución, duración de

la cirugía, estancia hospitalaria, tipo de drenaje y

manejo terapéutico.

n % n %

Sexo

Femenino 9 39,1 27 35,0

Masculino 14 60,9 50 65,0

Grupo de edades

18-40 7 30,4 37 48,1

41-60 5 21,8 25 32,4

>60 11 47,8 15 19,5

Tiempo de evolución

< 24 9 39,1 35 79,5

25 – 48 7 25,0 21 75,0

49-72 4 21,0 15 79,0

4-7 días 3 33,0 6 67,0

Duración de la cirugía (minutos)

60-120 17 73,9 38 49,4

121 -180 4 17,4 32 41,6

> 180 2 8,7 7 9,0

Estancia hospitalaria (días)

4-May 9 39,1 52 67,5

6-Ago 3 13,1 15 19,5

9-Dic 7 30,4 2 2,6

13 - 20 4 17,4 8 10,4

Tipo de drenaje

Sin dren 22 42,3 28 36,4

Con dren 11 47,7 49 63,6

Dren Penrose 3 13,0 9 11,7

Dren Tubular 7 30,4 39 50,6

Dren Jackson Pratt. 1 4,3 1 1,3

Terapéutica

Profilaxis 18 78,3 64 83,1

Terapia Antibiotica 22 95,7 67 87,0

Lavado Peritoneal 9 39,1 39 50,6

Cirugía abierta Cirugía Laparoscópica

Pag. 6

Pag 7

Gráfico 1. Distribución de Complicaciones

postoperatorias.

Gráfico 2: Distribución de pacientes según tipo de

peritonitis localizada o focalizada.

Tabla 2: Asociación entre indicadores de manejo

terapéutico de absceso residual y tipo de cirugía.

Tabla 3: Asociación entre tipo de cirugía y

complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria.

DISCUSIÓN

En cuanto a la distribución de pacientes con

diagnóstico de apendicitis aguda complicada según

tiempo operatorio, se observa que el mayor

porcentaje (73,9%) en CA se realiza en un tiempo de

60 – 120 min, mientras que la CL se realiza en un

tiempo de hasta 180 min. El promedio de tiempo

operatorio fue de 1h 54 y 2h 18 min para CA y CL

respectivamente, resultados que son mayores a los (21)obtenidos por Mohamed et al de 64 y 75 min,

(14)Garg et al de 79 y 98 min, Morales et al 9 de 66 y (8)69,6 min, Hilaire et al de 40,9 y 43,8 min para CA y

CL respectivamente ; se debería a que intervienen

factores tales como experiencia del cirujano, curva

de aprend iza je de la técn ica , ha l lazgos

intraoperatorios, comorbilidades del paciente, por

otro lado se puede explicar esta diferencia desde el

punto de vista de desarrollo tecnológico en

medicina.

Se observa un predominio con 67,5% en CL con una

menor estancia hospitalaria comprendida de 4 a 5

días, mientras que en CA solo corresponden el 39,1%;

el promedio general de estancia hospitalaria en los

dos tipos de cirugía de 10,6 y 6,36 días para CA y CL

respectivamente también están en favor a CL, si

comparamos estos valores con los promedios

obtenidos por otros autores tales como Morales I y

cols. de 3,4 y 2,6 días para los pacientes sometidos a

CA y CL respectivamente, Mohamed A et al con 7,2 y

5,3 días, Hilaire R y cols. de 5,4 y 4,6 días, Ríos et al

con 7,29 y 3,3 días y Garg CP et al con 7 y 2 días para

pacientes sometidos a CA y CL respectivamente;

observamos que la estancia hospitalaria en los

pacientes sometidos a CA es mayor, estos resultados

avalan una de las ventajas que tiene la CL, referido a

100%

95%

90%

85%

80%

75%

8,70%

14,30%

91,30%

85,70%

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

GENERALIZADA

CIRUGÍA ABIERTA

LOCALIZADA

Indicadores de manejo

terapéuticoTipo de cirugía x2

c p

Cirugía Abierta 0,29 >0,05

Cirugía Laparoscópica 0,634 >0,05

Cirugía Abierta 0,29 >0,05

Cirugía Laparoscópica 0,63 >0,05

Cirugía Abierta 1,62 >0,05

Cirugía Laparoscópica 0,35 >0,05

Cirugía Abierta 1,09 >0,05

Cirugía Laparoscópica 1,78 >0,05

Cirugía Abierta 0,1 >0,05

Cirugía Laparoscópica 0,925 >0,05

Cirugía Abierta 4,96 >0,05

Cirugía Laparoscópica 5,27 >0,05

Cirugía Abierta 0,369 >0,05

Cirugía Laparoscópica 3,204 >0,05

X2tab = 3,84 (°)X2tab = 7,81

Lavado peritoneal

Drenaje

Tipo de peritonitis

Tiempo de evolución(°)

Tiempo quirúrgico

Profilaxis

Tratamiento antibiótico

X2c p Significancia

Absceso residual 0,13 >0,05 NS

Infección de herida operatoria 4,09 <0,05 significativo

Dehiscencia de herida operatoria 5,12 <0,05 significativo

Íleo paralitico 0,6 >0,05 NS

Estancia hospitalaria 18,45 <0,001altamente

significativo

X2tab = 3.84 NS: no significativo

ABSCESO

RESIDUAL

INFECCIÓN

DE HERIDA

OPERATORIA

DEHISCENCIA

DE HERIDA

OPERATORIA

ILEO

PARALÍTICO

4,30% 3,90%

CIRUGÍA ABIERTACIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

21,70%

7,80%

17,40%

3,90%

8,70%

5,20%

la menor estancia post operatoria.

Los resultados obtenidos muestran un 52,1% de

complicaciones en CA mientras que solo 20,8% en

CL. De las complicaciones la más frecuente fue

infección de herida operatoria con 21,7 % para CA y

7,8% para CL. Similares resultados obtenidos por

Garg C et al y Mohamed A et al de 24,4 y 24,6%

respectivamente en CA poco superior a los

encontrados en el presente estudio, quienes

sostienen que se debería al contacto directo de

fluidos contaminados provenientes de apéndices

gangrenados o perforados; argumento que puede

explicar la diferencia de esta incidencia entre la CL y

CA, ya que en la CL la pieza quirúrgica se extrae en

bolsas plásticas estériles.

La formación de Absceso Residual es la menos

frecuente en los dos tipos de cirugía, se obtuvo un

4,3% en CA y 3,9 % en CL. Al comparar los

resultados, resultan similares a los obtenidos por los

siguientes autores Morales IM y cols. 3,96 y 1,12%,

Hilaire R y cols. 2,3y 2,2%, Mohamed AA et al 8,5 y

6,8% para CA y CL respectivamente. Los valores

obtenidos de complicaciones en este estudio para

los dos tipos de cirugía son elevados en comparación

con los obtenidos por Hilaire R y cols. quienes hallan

un 20,2 % para CA y 10,7% para CL y muchos más

para Ríos C y cols. cuyos valores son 2,4 y 6,4% para

CA y CL respectivamente. Resultados que sugieren

un uso adecuado de la técnica de asepsia y antisepsia

en dichos estudios.

La distribución según tipo de peritonitis, se observa

que el tipo de peritonitis más frecuente fue la

localizada con un 91,3% y 85,7% en CA y CL

respectivamente, en los estudios revisados no se

muestran estadísticas sobre el tipo de peritonitis,

sosteniendo que esta elevada frecuencia se debería

al predominio del menor tiempo de evolución en

que los pacientes fueron operados en el presente

estudio.

Se observa un predominio de uso de dren en los dos

tipos de cirugía, siendo mayor en CL con 63.6%. El

tipo de drenaje más utilizado es el dren tubular

encontrado en el 30,4 y 50,6% en CA y Cl

respectivamente, este predominio del uso de dren

tubular se explica gracias su eficacia en el manejo de

colecciones intraabdominales y la facilidad de su

manejo. Según la distribución de los pacientes

operados por apendicitis aguda complicada según

terapéutica antibiótica y lavado peritoneal, se

encuentra que en ambos tipos de cirugía se utilizó la

profilaxis y terapia antibiótica en la mayoría de

pacientes como parte de un protocolo adecuado, el

lavado peritoneal fue mayor en CL con un 50,6 %,

debido a que en CL se encontró un mayor número de

pacientes con peritonitis difusa.

Se relacionó la formación de absceso residual con

profilaxis, tratamiento antibiótico, lavado peritoneal,

uso de drenajes, tipo de peritonitis, tiempo de

evolución y tiempo quirúrgico, no existiendo

asociación en todos estos casos (p<0,05).

Cuando se asocia el tipo de cirugía, sus

complicaciones y estancia hospitalaria se demuestra

que existe asociación significativa con la infección de

herida operatoria, dehiscencia de herida operatoria

(p<0,05) y asociación altamente significativa

(p<0,000) con la menor estancia hospitalaria

indicando en favor de CL.

Finalmente no se encontró asociación significativa en

la formación de absceso residual y el tipo de cirugía.

La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía

abierta y cirugía laparoscópica recibió profilaxis y

tratamiento antibiótico. Existe un predominio de

peritonitis localizada en ambas cirugías. Los

pacientes operados por cirugía laparoscópica

tuvieron menor estancia hospitalaria.

Se encontró asociación significativa entre el tipo de

cirugía e infección de herida operatoria, así como con

dehiscencia de herida operatoria. Tampoco se

encontró asociación entre la formación de absceso

residual con: profilaxis, tratamiento antibiótico,

lavado peritoneal, uso de drenajes, tipo de

peritonitis, tiempo de evolución y tiempo quirúrgico,

lo cual indica que no influiría en su formación.

Los resultados obtenidos en el presente estudio

aportan evidencia en favor de la técnica quirúrgica

laparoscópica en apendicitis aguda complicada con

peritonitis. No obstante, una de las limitaciones del

estudio es la poca cantidad de pacientes, por lo que

se recomienda incrementar el número de pacientes y

el periodo de estudio para tener una mejor lectura de

la asociación entre absceso residual y los tipos de

tratamiento quirúrgico.

Pag. 8

Pag 9

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CORRESPONDENCIA.

Jack Miller Sánchez-Ayllón

Introducción. La era antibiótica disminuyó el impacto de las enfermedades infecciosas, las cuales fueron

causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. El antibiotipo o perfil de

resistencia de una bacteria nos orienta en el manejo terapéutico. El objetivo es determinar el antibiotipo en

cepas aisladas de hemocultivos positivos de pacientes de UCI. Material y Métodos: Estudio de tipo descriptivo,

retrospectivo, población de todos hemocultivos positivos con su antibiograma en pacientes atendidos en el

servicio I de UCI del HNERM durante el periodo 2014. Técnica de inspección de historias clínicas. Se analizó

datos con el Programa Excel y SPSS v 20. Resultados: Se obtuvieron 160 hemocultivos positivos, aislados en 111

pacientes, 51% de los cuales fueron mayores de 60 años. Predominio de Gram negativos (58%). Procedencia de

áreas clínicas en 71%. Producción de BLEE en 65% de E. coli. resistencia a Oxacilina en 77% de S. aureus y 97% de

S. coagulasa negativos. Conclusiones: En pacientes hospitalizados más de 10 días es más frecuente encontrar

S.aureus resistentes a Oxacilina.

Palabras Clave: Pruebas de sensibilidad microbiana, farmacorresistencia bacteriana, bacterias (Fuente: DecS).

ANTIBIOTIPO DE CEPAS BACTERIANAS AISLADAS EN HEMOCULTIVOS POSITIVOS DE PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATTI MARTINS LIMA-PERÚ 2014

Artículo Original

1a 1bA. Perales-Gamarra , J. Salazar-Zuloeta

1. Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.a. Bachiller en Medicina.b. Médico Infectólogo.

Resúmen

Introduction: Infectious diseases were the cause of most deaths worldwide in past centuries. Antibiotic therapy

has impact these entities reducing its burden. On the other hand bacterial resistance is a growing phenomenon

characterized by a partial or total lack of antibiotic effect. The objective is to determine the antibiotype in

bacterium isolated from positive blood cultures in patients of a Critical Care Unit. Material and Methods: This

descriptive and retrospective research was developed in all positive blood cultures with profile sensitivity in

patients of HNERM Critical Care Unit, during 2014. Technical inspection of medical records was performed. Data

was analyzed in Excel and SPSS program. Results: 160 positive blood cultures isolated in 111 patients, 51% of

those over 60 years. The frequency of Gram negative bacterium was 58%. Origin of clinical areas in 71%. ESBL

production in 65% of E. coli. Resistance to oxacillin in 77% of S. aureus and 97% of S. coagulase negative.

Conclusions: In hospitalization over 10 days are more frequently found S. aureus resistant to oxacillin.

Keywords: Microbial Sensitivity Tests; Drug Resistance, Bacterial; Bacteria. (Source: MeSH).

Abstrac

Antibiotype bacterial strains isolated from positive blood cultures of patients in intensive care Lima-Peru 2014 National Hospital Edgardo Rebagliatti Martins.

Pag. 10

Pag 11

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

(Infections Diseases Society of America IDSA) sigue

considerando que las terapias para tratar las

infecciones resistentes a los medicamentos es un

tema actual muy preocupante, especialmente las

infecciones causadas por patógenos gram-(1)negativos . La resistencia bacteriana es un

fenómeno creciente caracterizado por una

refractariedad parcial o total de los microorganismos

al efecto del antibiótico. La IDSA menciona en un

reporte del 2009 los gérmenes ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomona aeruginosa, and

(1,2)Enterobacter spp) .

En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es un

problema cada vez más trascendental las infecciones

intrahospitalarias y son las áreas con mayor

problema de resistencias, lo cual constituye uno de

los principales problemas de los intensivistas en su (3)práctica clínica . Es trascendental contar con un

perfil microbiológico y el antibiotipo de los

gérmenes más comunes en UCI e incluir dentro de

este perfil características del paciente como el

servicio de procedencia y los días hospitalizado en

UCI previos a la positividad del hemocultivo. El

antibiotipo es un perfil de resistencia del (4)microorganismo a los diferentes antibacterianos .

La infección con bacterias resistentes a los

antibióticos a menudo causa retraso en la terapia

antibiótica apropiada, trayendo como consecuencias (5)mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes .

Una buena terapia empírica está basada en un

conocimiento de los gérmenes más comunes en un

servicio y su perfil de resistencia. Nuestros esfuerzos

deben estar orientados a la reducción de la

administración de tratamiento antimicrobiano

inadecuado para los pacientes hospitalizados con (6)estas infecciones . Por esta razón resaltamos la

importancia de este trabajo de investigación que

busca ayudar a definir el Perfil de Resistencia a

Antibióticos o Antibiotipo en cepas aisladas de

hemocultivos positivos de pacientes del servicio I de

UCI del HNERM durante el periodo 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio retrospectivo, transversal,

descriptivo, recopiló los resultados de hemocultivos

positivos con su respectivo antibiograma de

pacientes atendidos en el servicio I de UCI del

HNERM, durante el periodo Enero a Diciembre del

2014.

Para la obtención de la información se empleó la

técnica de inspección de registros, se revisaron todas

las historias clínicas procedentes del servicio I de UCI

y se seleccionaron aquellas que contaron con datos

de hemocultivos positivos con antibiograma.

La información obtenida fue registrada en la Hoja de

Datos elaborada en Microsoft Excel 2010. Se

utilizaron tablas y figuras estadísticas realizadas en

SPSS para la determinación de Frecuencia y datos

porcentuales.

De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud

en Materia de Investigación para la Salud en su

artículo 17 apartado I, esta investigación está

catalogada como investigación sin riesgo. La

información obtenida fue confidencial siendo sólo

observada por los investigadores.

RESULTADOS

Se encontró un predominio del género masculino

(53%), el rango de edad de los 111 pacientes fluctuó

entre los 16 y 95 años, predominando las personas

mayores de 60 años en ambos géneros (51%). (Ver

gráfico Nº01).

Gráfico N° 01: Rango de edad de pacientes con

hemocultivos Positivos, del Servicio I de UCI -

HNERM – 2014.

Al analizar el servicio de procedencia de los 160

hemocultivos positivos, el 71 % (114) procedieron de

áreas clínicas, el 28% (44) de áreas quirúrgicas y el

1%(2) del área de Gineco-obstetricia.

De los hemocultivos positivos analizados, la mayoría

procedió de pacientes en diferentes áreas de

hospitalización, el 41% (65) de hemocultivos fueron

obtenidos de emergencias.

Tabla N°01: Bacterias en hemocultivos positivos

del Servicio I de UCI - HNERM – 2014.

Pag. 12

Los aislamientos microbiológicos obtenidos en los

hemocultivos se recogen en la tabla N° 01, las

bacterias grampositivas constituyeron el 42% con 68

hemocultivos, en los cuales, lo más frecuente fue

encontrar Staphylococcus coagulasa negativos 18,8%

(30), seguidos por S. aureus 13,75% (22). Las bacterias

gramnegativas constituyeron 58% con 92

hemocultivos. La bacteria más frecuente fue E. coli

con 14,38% (23), seguido de P. aeruginosa con 11,25%

(18).

Al analizar el aislamiento de las bacterias

grampositivas, observamos que se reportaron un

total de 22 hemocultivos positivos a Staphylococcus

aureus, en el periodo de estudio. En estas bacterias la

Sensibilidad a Vancomicina, Rifampicina, Linezolid y

Daptomicina fue del 100%. Se encontró una

Resistencia a Penicilina y Ampicilina del 100%. En

cuanto a Oxacilina se halló 77% de cepas resistentes.

El 45,5% de hemocult ivos posit ivos para

Staphylococcus aureus estaban hospitalizados más de

10 días en UCI.

Se reportaron un total de 30 hemocultivos positivos a

Staphylococcus coagulasa negativos. En estas bacterias

la Sensibilidad a Vancomicina, Linezolid y

Daptomicina fue del 100%. Se encontró resistencia a

Penicilina y Ampicilina en el 100%. En cuanto a

Oxacilina se halló 97% resistentes. El 46,7% de estos

hemocultivos positivos estaban hospitalizados

Tipo de

BacteriasMicroorganismo Frecuencia %

Staphylococcus aureus 22 13,75

Staphylococcus epidermidis* 17 10,63

Staphylococcus haemolyticus* 10 6,25

Enterococcus faecalis 7 4,38

Enterococcus faecium 6 3,75

Staphylococcus hominis* 3 1,88

Streptococcus mitis/oralis 2 1,25

Streptococcus anginosus 1 0,63

Escherichia coli 23 14,38

Pseudomonas aeruginosa 18 11,25

Klebsiella pneumoniae 13 8,3

Acinetobacter baumannii 10 6,25

Stenotrophomonas maltophilia 8 5

Enterobacter cloacae 6 3,75

Enterobacter aerogenes 3 1,88

Klebsiella oxytoca 3 1,88

Acinetobacter lwoffii 2 1,25

Proteus mirabilis 2 1,25

Achromobacter xylosoxidans 1 0,63

Aeromonas hydrophila 1 0,63

Salmonella choleraesuis 1 0,63

Serratia marcescens 1 0,63

* Staphylococcus coagulasa negativos

GRAM

POSITIVOS

GRAM

NEGATIVOS

Tabla N°02: Antibiotipo de Bacterias Grampositivas aisladas en Hemocultivos Positivos de pacientes del

Servicio I de UCI del HNERM - 2014.

R I S R I S R I S

Penicilina 100% 0% 0% 100% 0% 0% NR NR NR

Ampicilina 100% 0% 0% 100% 0% 0% 46% 0% 54%

Oxacilina 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR

Ampicilina/ sulbactam 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR

Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR

Ceftriaxona 68% 0% 32% 97% 0% 3% NR NR NR

Tetraciclina 5% 0% 95% 23% 0% 77% 85% 0% 15%

TMP-SMX 14% 0% 86% 73% 0% 27% NR NR NR

Ciprofloxacino 77% 0% 23% 87% 3% 10% 62% 8% 32%

Levofloxacino 50% 27% 23% 47% 40% 13% 62% 0% 38%

Moxifloxacino 5% 9% 86% 4% 3% 93% NR NR NR

Gentamicina 68% 5% 27% 63% 10% 27% NR NR NR

Eritromicina 86% 0% 14% 87% 0% 13% 62% 15% 23%

Clindamicina 86% 0% 14% 87% 0% 13% NR NR NR

Rifampicina 0% 0% 100% 20% 0% 80% 54% 8% 38%

Vancomicina 0% 0% 100% 0% 0% 100% 31% 0% 69%

Daptomicina 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100%

Linezolid 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100%

R= Resistente, S= Sensible, I=Intermedio, NR= No registrado, TMP-SMX= Trimetropin-sulfametoxazol

Enterococcus sp.Antibiotipo

S. aureus S. coagulasa negativos

Pag 13

menos de 3 días en UCI.

También se aisló un total de 13 hemocultivos

positivos a Enterococcus spp, 6 positivos a E. faecium y

7 positivos a E. fecalis. En estas bacterias la

Sensibilidad a Linezolid y Daptomicina fue del 100%

y se identificó resistencia a Vancomicina en el 31%.

Se aislaron 23 hemocultivos positivos a Escherichia

coli. Fueron sensibles a Ceftriaxona el 26% y 70%

resistentes, con similares patrones de resistencia en

el resto de Cefalosporinas. En cuanto a los

Carbapenem, la Sensibilidad fue del 96% con una

Resistencia del 4%.

En 16 hemocultivos se aisló Klebsiella spp, 13 de K.

pneumoniae y 3 de K. oxytoca. En estas bacterias la

Sensibilidad a Ceftriaxona fue del 25%, con una

resistencia del 75%, con similares patrones en las

demás Cefalosporinas. En cuanto a los Carbapenem,

la Sensibilidad fue del 100%. El 56.3% de

hemocultivos positivos estaban hospitalizados 10 o

más días.

Se reportaron un total de 18 hemocultivos positivos a

P. aeruginosa, en el periodo de estudio. En esta

bacteria no existe un antibiótico al que sea 100%

sensible. Se muestra alta resistencia en Piperacilina

/Tazobactam, Aztreonam y Ceftazidima. Al analizar el

aislamiento de P. aeruginosa con los días de

hospitalización del paciente en UCI, el 61% de

hemocultivos positivos estaban hospitalizados 10 o

más días.

Se aislaron 12 hemocultivos positivos para

Acinetobacter, 10 para A. baumanii y 2 para A. iwofii. Al

analizar el aislamiento de Acinetobacter con los días

de hospitalización del paciente en UCI, casi el 92% de

pacientes con hemocultivos positivos estaban

hospitalizados 10 o más días.

El análisis del antibiograma encontró cuatro bacterias

productoras de Betalactamasa de espectro

extendido (BLEE): Proteus mirabilis (100%), Klebsiella

pneumoniae (85%), Escherichia coli (65%) y Klebsiella

oxytoca (33%)

Tabla N°03. Antibiotipo de Bacterias Gramnegativas aisladas en Hemocultivos Positivos de pacientes del

Servicio I de UCI del HNERM – 2014.

R I S R I S R I S R I S

Ampicilina 83% 0% 17% 100% 0% 0% NR NR NR 58% 0% 42%

Cefazolina 74% 0% 26% 75% 0% 25% NR NR NR NR NR NR

Cefuroxima 74% 0% 26% 75% 0% 25% NR NR NR NR NR NR

Amoxicilina/ ác. Clavulánico 26% 35% 39% 25% 44% 31% NR NR NR NR NR NR

Cefoxitina 13% 0% 87% 0% 0% 100% NR NR NR NR NR NR

Cefotaxima 70% 4% 26% 75% 0% 25% 67% 27% 6% 58% 17% 25%

Ceftriaxona 70% 4% 26% 75% 0% 25% 67% 27% 6% 58% 17% 25%

Ceftazidima 70% 4% 26% 75% 0% 25% 83% 11% 6% 58% 9% 33%

Cefepime 70% 0% 30% 75% 0% 25% 22% 0% 78% 42% 25% 33%

Imipenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% 44% 0% 56% NR NR NR

Meropenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% 39% 0% 61% 58% 0% 42%

Ertapenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% NR NR NR NR NR NR

Aztreonam 70% 0% 30% 75% 0% 25% 89% 5% 6% NR NR NR

Ticarcilina/ ác. Clavulánico 17% 17% 66% 19% 25% 56% 6% 0% 94% 58% 9% 33%

Piperacilina NR NR NR 81% 13% 6% 6% 0% 94% 83% 8% 9%

Piperacilina/ tazobactam 9% 13% 78% 6% 0% 94% 6% 0% 94% NR NR NR

TMP-SMX 65% 0% 35% 69% 0% 31% NR NR NR NR NR NR

Ciprofloxacino 70% 0% 30% 56% 13% 31% 17% 0% 83% 58% 0% 42%

Levofloxacino 61% 9% 30% 25% 19% 56% 17% 0% 83% 58% 0% 42%

Tetraciclina 57% 0% 43% 56% 0% 44% NR NR NR 17% 25% 58%

Tobramicina 57% 4% 39% 69% 0% 31% 17% 0% 83% 58% 0% 42%

Gentamicina 52% 4% 43% 63% 0% 37% 11% 11% 78% 42% 8% 50%

Amikacina 4% 9% 87% 0% 0% 100% 11% 6% 83% 42% 16% 42%

Antibiotipo

Escherichia coli Klebsiella spp Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp

Pag. 14

DISCUSIÓN

Analizando la edad de los pacientes con

hemocultivos positivos obtuvimos que más del 50%

son pacientes mayores de 60 años, lo cual se puede

explicar por varias razones, una de las cuales es la

mayor proporción de estos pacientes en este

Hospital. Por otro lado, la edad mayor de 60 años

aumenta el riesgo de adquirir una infección severa,

ya que ésta se asocia a alteraciones anatómicas,

fisiológicas e inmunológicas que hacen a estos (7)pacientes más vulnerables .

La procedencia de los Hemocultivos fue mayor de

áreas clínicas hasta un 70%, procediendo de áreas

quirúrgicas un 28%. Esto puede explicar por la mayor

complejidad de pacientes de áreas clínicas como

Medicina Interna, Oncología, entre otras. Pacientes

que tienen mayor tiempo de estancia hospitalaria,

haciéndolos más propensos a adquirir bacteriemias y (8)desarrollar infecciones .

Los agentes encontrados con mayor frecuencia

pertenecen al grupo de los Gram negativos (58%),

hallazgo compatible con un estudio realizado en el (9)Hospital Almenara de Lima en 2008 . Cabe señalar

que en este hospital las bacterias más frecuentes

aisladas fueron Staphylococcus aureus. En nuestro

estudio, esta bacteria ocupa el tercer lugar, precedida

por S. coagulasa negativos y E. coli.

La producción de betalactamasa de espectro

extendido (BLEE) se determinó en cuatro bacterias

siendo Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae las

bacterias con mayor producción de BLEE. Estos

resultados se aprecian de forma similar en diversos

estudios cuya enterobacteria productora de BLEE por

excelencia es K. pneumoniae; probablemente esto se

deba al hecho de que ésta especie forma parte de la

flora normal, sobrevive durante un tiempo sobre la

piel y los fomites, y adquiere con cierta facilidad (10)plásmidos conjugativos .

Por otro lado, las infecciones causadas por S. aureus

meticilin resistentes (SAMR) han sido reportadas en

todo el mundo. Muchos estudios anteriores han

demostrado la creciente prevalencia de cepas de (11,12)SAMR en la comunidad y en el hospital .

Se encontró 30 hemocultivos positivos para

Staphylococcus coagulasa negativos, siendo el 57% de

ellos S. epidermidis con una resistencia del 100% a

Penicilina y Ampicilina y 97% a Oxacilina, siendo este

valor mayor a los S. aureus. Al mismo tiempo, S.

epidermidis es de lejos el organismo más recuperado

en los casos de bacteriemia, que representan del 50%

a más del 80% de los aislamientos, asimismo en

estudios previos las cepas de S. coagulasa negativos (13)muestran hasta 82,6% de resistencia a la meticilina .

El 100% de bacterias fueron Sensibles a Vancomicina,

Linezolid y Daptomicina. Enterococcus es la tercera

causa más común de bacteremia en diferentes

hospitales. El Enterococcus Resistente a Vancomicina

(VRE) es un problema importante en Europa, EE.UU.,

y América Latina y ha sido aislado en muchos otros

países. Aunque VRE fue aislado por primera vez en

1986, el porcentaje de resistencia a vancomicina

aumentó 20 veces en los últimos 20 años,

especialmente entre los pacientes en unidades de

cuidados intensivos, con tasas reportadas de

r e s i s t e n c i a a l a v a n c om i c i n a v a r i a b l e (14)internacionalmente desde 0% a 35% . En nuestro

estudio el 31% de Enterococcus fueron Resistentes a

Vancomicina, pero el 100% fue sensible a Linezolid y

Daptomicina. Obsérvese que Enterococcus faecium es

el principal enterococo resistente a Vancomicina, no se

mostró resistencia a Vancomicina en el E. fecalis.

En las bacterias gram negativas, la más frecuente fue

E. coli, con un total de 23 hemocultivos. 61% de los

cuales fueron aislados en los primeros días de

hospitalizado el paciente en UCI. La Sensibilidad a las

Cefalosporinas, como Ceftriaxona fue de 26%,

mostrando Resistencia hasta en 70% de los casos. En

cuanto a los Carbapenems, la sensibilidad llegó a ser

96%. Hoy por hoy y hasta no disponer de mayor

experiencia clínica procedente de ensayos

aleatorizados, el tratamiento de elección de las

infecciones graves por bacterias gramnegativas

productoras de BLEE son los carbapenemes, siendo (15)Imipenem el más estudiado hasta ahora . En

nuestro estudio 65 % de bacterias E. coli fueron

productoras de BLEE. En los días 0 a 2 se encontró la

misma frecuencia de cepas BLEE positivo y BLEE

negativo. En pacientes hospitalizados más de 10 días

fue más frecuentes encontrar BLEE. Este resultado

puede atribuirse al hecho que desde los primeros

Pag 15

días de hospitalizado el paciente ya se encuentran

BLEE, esta teoría podría ser motivo de futuros

estudios.

Respecto al aislamiento de Klebsiella spp, se

encontraron 16 hemocultivos, 13 de K. pneumoniae y 3

de K. oxytoca y se demostró una sensibilidad a

cefalosporinas de 3° generación en un 25%, 75% se

mostró Resistente. La Sensibilidad a los Carbapenem

fue de 100%. El 75% de Klebsiella spp fueron

productoras de BLEE. En comparación con (16)Rodriguez el cual informó un simultáneo aumentó

de porcentaje de resistencia de K. pneumoniae a

Imipenem (1,3% a 4,0 %), ciprofloxacina (10 % a 14 %),

y cefotaxima (28 % a 31%) durante los periodos

2007-2009. El 56% del total de hemocultivos fueron

hallados en pacientes hospitalizados más de 10 días

en UCI.

No se encontró un Antibiótico ante el cual la bacteria

sea 100% sensible. La mayor sensibilidad se registró

en Ciprofloxacino, Levofloxacino y Tobramicina con

85%. A los Carbapenem la Sensibilidad fue mayor del

50%. Alta resistencia a antibióticos como

Piperacilina/Tazobactam y ceftazidima (>80%). Estos

son datos son muy importantes a la hora de optar

por un tratamiento antibiótico empírico en UCI.

Como lo demuestran Gonzales et al en el su estudio,

donde confirman el fuerte papel protector del

tratamiento antimicrobiano inicial adecuado sobre la

mortalidad hospitalaria en pacientes de cuidado (17)intensivo con bacteriemia por P. aeruginosa .

En nuestro estudio se aislaron 12 hemocultivos

positivos a Acinetobacter spp. No se aisló Acinetobacter

en los primeros días de hospitalización. Casi el 92%

se aislaron en más de 10 días de hospitalización. Es

una de las razones por las cuales esta es una de las

bacterias más típicas en UCI que en otros servicios. La

Resistencia en la mayoría de antibióticos es mayor al

50%, en meropenem esta llega al 58%. En diversos

estudios los resultados fueron similares mostrando

alta resistencia a los antibióticos más comúnmente

utilizados en la UCI, incluyendo imipenem,

c i p r o f l o x a c i n o , c e f e p i m e , y (17)piperacilina/tazobactam .

Los resultados obtenidos pueden ser aplicados en el

ámbito clínico de este hospital, en pacientes de

Cuidados Intensivos en los cuales se aíslen bacterias

en hemocultivos, ya sea por bacteriemias o por

infecciones.

Finalmente los agentes más frecuentes en

hemocultivos positivos de UCI son las bacterias gram

negativas.

El antibiotipo de las bacterias grampositivas mostró

que todas presentaron una sensibilidad del 100%

para Linezolid y Daptomicina, y una elevada

resistencia a penicilina y ampicilina, además los S.

coagulasa negativos muestran mayor resistencia a la

Oxacilina que los Staphylococcus aureus.

En bacterias Gram negativas la resistencia a

Cefalosporinas de 3° generación oscila alrededor de

70%, siendo más resistentes Enterobacter spp. La

Sensibilidad a los Carbapenem es mayor del 96% en E.

coli y Klebsiella spp. Por otro lado P. aeruginosa y

Acinetobacter muestran menor Sensibilidad. Las

bacterias de mayor producción de BLEE fueron

Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.

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crítico con bacteriemia por Pseudomonas

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58-66

CORRESPONDENCIA.

A. Perales-Gamarra

Pag 17

Introducción. El control y análisis de la morbilidad materna extrema es considerado como uno de los

indicadores más sensibles de la calidad de los servicios de atención a la mujer en su estado de gravidez, pues

sustituye al de mortalidad como indicador de la situación sanitaria de la población. Motivados por esta situación

nos propusimos identificar las principales características clínico epidemiológicas de la morbilidad materna

extrema. Objetivo: Identificar las características clínico - epidemiológicas de las pacientes con morbilidad

materna extrema durante el embarazo, parto y puerperio en los hospitales MINSA - Lambayeque, 2011. Material

y Método: Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, se estudian todas las pacientes atendidas por

causa obstétrica que cumplan con al menos un criterio de inclusión de morbilidad materna extrema. Estadística:

Los datos fueron recopilados y analizados con el paquete estadístico SPSS versión 19 y el graficador de EXCEL

versión 2007. Las variables cualitativas se registraron en porcentajes, mientras que las cuantitativas se

expresaron en medidas de tendencia central y dispersión Resultados: La morbilidad materna extrema fue más

frecuente en mayores de 35 años (45,5%), multigestas (56,1%), multíparas (54,7%) y las que presentaron < de 4

controles prenatales (22,8%). Las causas más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos del embarazo

(41,8%), los trastornos hemorrágicos (35%) y la sepsis (10,6%). La principal disfunción orgánica fue la vascular

(43,6%) y la cirugía fue la principal intervención (62,9%).

Palabras Clave: Morbilidad, mortalidad materna, complicaciones del embarazo (Fuente: DecS-BIREME)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN LOS HOSPITALES MINSA. LAMBAYEQUE 2011

Artículo Original

1,2,a 2,3,bWilly Edinson Sánchez-Milian , Cristian Díaz-Vélez , 2,c 2,dAlonso Heredia-Delgado , Walter Carpio-Guerrero ,

1,2,dSergio Rodríguez-Castro

1. Hospital Provincial Docente Belen de Lambayeque-Perú.2. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque-Perú3. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.a. Médico Residente de Medicina Familiar.b. Médico Epidemiólogo.c. Médico Cirujano.d. Médico Gineco-Obstetra.

Resúmen

Introduction: Control and analysis of extreme maternal morbidity is considered one of the most sensitive

indicators of quality care services to women in her pregnancy, it replaces the mortality as an indicator of the

health status of the population. Motivated by this situation we decided to identify the main clinical epidemiology

of extreme maternal morbidity. Objective: To identify clinical characteristics - epidemiology of patients with

extreme maternal morbidity during pregnancy, childbirth and postpartum in MOH hospitals - Lambayeque,

2011. Material and Methods: A retrospective cross-sectional study all patients were treated by obstetric cause

that meet one or more criteria for inclusion of extreme maternal morbidity. Statistics: Data were collected and

analyzed with SPSS version 19 and version plotter EXCEL 2007. Qualitative variables were recorded in

percentages, while quantitative variables were expressed as measures of central tendency and dispersion

Abstrac

Clinical epidemiological characteristics of extreme maternal morbidity during pregnancy, childbirth and postpartum in hospitals MINSA. Lambayeque 2011

INTRODUCCIÓN

En los países en vía de desarrollo, lamentablemente,

la disminución de la tasa no ha ido a la misma

velocidad. A finales de los años 80, las primeras

estimaciones para el mundo fueron de 500 000

muertes maternas por año. Dieciséis años más tarde,

una revisión de estas cifras señaló que el problema

era aún más serio de lo que inicialmente se había

pensado. Las nuevas estimaciones mostraron que

anualmente ocurren 600,000 defunciones maternas y (1)casi todas ellas suceden en los países en desarrollo .

El informe de la secretaría de la OMS de 2004 refiere

que cada año fallecen 529,000 embarazadas y

8,000,000 sufren morbilidad con complicaciones

potencialmente mortales, secuelas y discapacidad (2)prolongada . La estimación habitual es que hasta un

15% de las embarazadas experimentará alto riesgo

de complicaciones del embarazo o del parto

suficientemente grave como para requerir atención

obstétrica en un establecimiento de salud, según (3)indicadores de la OMS .

La morbilidad materna extrema (MME), constituye un

indicador de los cuidados obstétricos y es uno de los

temas que más atención ha tenido a nivel mundial,

debido a su estrecha relación con la mortalidad

materna reconociéndose que por cada muerte de

una paciente obstétrica cerca de 118 mujeres sufren (1,3)una MME. Este fenómeno es significativamente

(3-6)mayor en los países en desarrollo , donde se

registra cerca del 99% de la mortalidad materna (4,5)global . En 1991, W. Stones uso el término “near

miss” para definir una reducida categoría de

complicaciones que amenazan la vida de la mujer

gestante; y fue el primero en proponer un estudio

para la evaluación de la calidad de la atención

obstétrica hospitalaria en áreas de baja mortalidad (4)materna del Reino Unido .

El interés creciente de integrar al estudio de la

mortalidad materna, el análisis de la morbilidad

materna extremadamente grave, permite identificar

los factores de riesgos presentes en las gestantes,

desde un embarazo sin complicaciones hasta la

muerte, pues se presenta en un mayor número de

casos y con el manejo de aquellos que evolucionaron

favorablemente después de la gravedad extrema, se (3)pueden evitar nuevos casos de muerte . Según

de f i n i c i ón b r i ndada po r l a F ede r a c i ón

Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología

(FLASOG) se conoce la morbilidad materna

extremadamente grave o severa como "la

complicación grave que ocurre durante el embarazo,

parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la

mujer o requiere de una atención inmediata con el fin (3-6)de evitar la muerte" .

En los países industrializados la tasa de MME varía (7,8)entre 3,8 a 12 por cada 1000 nacimientos . En

Latinoamérica existen pocos reportes acerca del

tema, desconociéndose la magnitud real del

problema; sólo se han encontrado estudios en Brasil (9,10)y Cuba . La identificación de la morbilidad materna

extrema debe tener un lugar importante para el

equipo de salud. Los criterios para definir y

caracterizar la MME, se basan en la presencia de al

menos una de las tres directrices propuestas

tradicionalmente: la identif icación de una

enfermedad específica, el desarrollo de disfunción

orgánica y la necesidad de intervenciones

adicionales requeridas para salvarle la vida a la (11)paciente .

Los factores de riesgo que más se han asociado a la

Results: The maternal morbidity was more frequent extreme age 35 (45.5%), multigesta (56.1%), multiparous

(54.7% ) and who had <4 prenatal care (22.8%). The most common causes were hypertensive disorders of

pregnancy (41.8%), bleeding disorders (35%) and sepsis (10.6%). The major organ dysfunction was vascular

(43.6%) and surgery was the main intervention (62.9%).

Keywords: Extreme maternal morbidity, Near Miss. (Source: MeSH).

.../Abstrac

Pag. 18

aparición de la MME en los estudios publicados son:

raza negra, obesidad, multiparidad, cesárea de

urgencias durante el trabajo de parto así como el

antecedente de cesárea previa y por último la

presencia de patologías coexistentes como diabetes, (8,12)hipertensión y los trastornos cardiovasculares . La

falta de reconocimiento por parte del personal de

salud y del paciente de estos factores de riesgo, así

como la deficiencia en el manejo oportuno de las

principales complicaciones del embarazo, aseguran

que esta entidad permanezca latente en nuestra

población.

En Estados Unidos el Embolismo encabeza la lista,

seguido por las hemorragias, pre eclampsia y (8,9)eclampsia, infecciones, cardiomiopatía y anestesia .

En Cuba las principales causas de morbilidad

materna extrema son las pérdidas masivas de

sangre, enfermedad trombo embolica, la sepsis y los

trastornos hipertensivos del embarazo, en este orden

de apar i c ión . S in embargo Rodr íguez y

colaboradores encontraron que la infección fue la

causa principal de morbilidad, relacionadas con la

atonía uterina por la vía abdominal y el shock séptico (10)por la vía de la vagina .

Cabeza Cruz E, plantea que la morbilidad materna

extremadamente grave se presenta 1,7 veces más en

la cesárea que en el parto vaginal según diferentes (10)estudios realizados . Otros autores plantean que la

cesárea es un factor de riesgo muy elevado para que

ésta se produzca, por lo que si se disminuye el (11)proceder se pude reducir la morbilidad en un 60% ,

Olarra y col., estudio realizado en el Sur de Inglaterra,

constataron que la enfermedad Hipertensiva del

Embarazo represento el 50,4% de todos los ingresos

en UCI, seguida de las Hemorragias Puerperales con (10,11)el 38% .

Un estudio multicéntrico realizado al Sur de

Inglaterra, que abarcó 14 UCI y que incluyó 210

pacientes reportó como principales causas de

ingreso la enfermedad hipertensiva del embarazo

(39,5%) y en segundo lugar la hemorragia postparto (10,11,12)(33,3%) .

Desde que se generó la tendencia en salud pública

de identificar la MME, existen controversias en

cuanto a su definición. La estandarización de los

criterios de MME habían sido poco claros hasta hace

pocos años. Desde el año 1998 se viene trabajando

con varias definiciones basadas en diversos criterios,

donde el criterio de ingreso a cuidados intensivos ha (13-15)sido considerado una constante .

A partir del año 2009 se han planteado unos

indicadores que permiten evaluar la atención

obstétrica desde la perspectiva de la MME. La

importancia de estos indicadores, radica en que son

herramientas novedosas, que permiten la evaluación

a través del tiempo de la calidad en la atención

obstétrica en la institución y facilita las acciones de

los comités de auditoría para mejorar el cuidado (16)materno . La información en Latinoamérica sobre

MME aún es muy escasa; sólo hasta el año 2007 se

inició el proceso de identificación de esta (17)patología . Y hasta el momento, no se han validado

los indicadores en nuestro medio y no existen datos

previos en nuestras instituciones sobre el

comportamiento de la MME.

Por todo esto la identificación y vigilancia

epidemiológica de la morbilidad materna extrema

adquiere gran importancia en nuestra región porque

se presenta con mayor frecuencia que los casos de

mortalidad materna, su control y análisis es

considerado como uno de los indicadores más

sensibles de la calidad de los servicios de atención a

la mujer en su estado de gravidez, pues sustituye al

de mortalidad como indicador de la situación

sanitaria de la población.

Con el propósito de contribuir al conocimiento de la

situación de la salud materna en nuestra región, el

presente estudio tiene como objetivo caracterizar

desde el punto de vista epidemiológico y clínico las

pacientes con morbilidad materna extrema atendidas

en el Hospital regional docente “Las Mercedes” –

Chiclayo y en el Hospital Provincial Docente Belén de

Lambayeque en el 2011.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Investigación: estudio retrospectivo

descriptivo de corte transversal.

Población: pacientes en estado de gravidez de

Pag 19

Pag. 20

cualquier edad gestacional o puérperas, que

presentaron 1 o más criterios de morbilidad materna

e x t rema adm i t i da s en l o s s e r v i c i o s de

ginecoobstetricia y UCI del Hospital regional

docente “Las Mercedes” – Chiclayo y el Hospital

provincial docente ”Belén” de Lambayeque en el

2011.

Muestra: Para calcular el tamaño de la muestra se

utilizo el programa para análisis epidemiológicos de

datos tabulados EPIDAT 3.1. Con una precisión del (18)3%, una proporción esperada del 15% y un nivel de

confianza del 95% el tamaño de la muestra es 545,

agregándose 5% de tasa de error.

Muestreo: seleccionadas las pacientes con uno o

más criterios de morbilidad materna extrema se

realizo muestreo aleatorio simple hasta completar el

tamaño muestral.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión: pacientes admitidas en los

servicios de ginecoobstetricia y UCI en el Hospital

regional docente “Las Mercedes” – Chiclayo y el

Hospital provincial docente “Belén de Lambayeque

2011.

Criterios de exclusión: pacientes que presenten

información incompleta > 30% en las Historias

clínicas.

Metodología e instrumentos de recolección de

datos: La información se obtuvo directamente de las

historias clínicas de las gestantes, así como de los

carnés obstétricos de la atención prenatal y de los

registros de la Unidad de Cuidados Intensivos, se

recolectó mediante un formulario diseñado por la

Federación Latino Americana de Sociedades de

Ginecología y Obstetricia (FLASOG - 2007), el cual

está constituido por cuatro partes: en la primera se

recolectara los datos sobre las instituciones en

investigación, la segunda parte contiene información

general sobre la paciente y el embarazo (edad, nivel

de educación, estado civil, formula de paridad, edad

gestacional, periodo intergenesico, vía del parto, etc),

la tercera parte contiene datos sobre el manejo de la

paciente ( ingreso a UCI, cirugías adicionales, días de

hospitalización global) y la cuarta parte contiene los

datos relacionados con el diagnostico según el CIE

10 (causa principal de la morbilidad).

Análisis Estadístico de los datos: los datos fueron

recopilados y analizados con el paquete estadístico

SPSS versión 19 y EXCEL versión 2007. A las variables

cualitativas se determinó distribución de frecuencias

y se registro en porcentajes, mientras que las

variables cuantitativas se expresaron en medidas de

tendencia central y de dispersión.

Aspectos éticos: se mantuvo la confidencialidad de la

información recolectada otorgándose un código que

definió su identidad, la cual fue conocida solo por el

investigador, y se limitó el acceso a los datos, además

se respeto la veracidad de la información. El estudio

fue aprobado y autorizado por las oficinas de

capacitación y estadísticas de las instituciones en

estudio.

RESULTADOS

Tabla Nº01. Características socio demográficas de

las pacientes con morbilidad materna extrema

atendidas en Hospital regional docente “Las

Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital provincial

Docente “Belén” de Lambayeque 2011.

Características n %

EDAD

< 15 años 3 0,6

15 a 19 años 209 38,3

20 a 34 años 83 15,2

35 a 44 años 246 45,2

> 45 años 4 0,7

LUGAR DE PROCEDENCIA

Lambayeque 206 37,8

Chiclayo 263 48,3

Ferreñafe 18 3,3

Fuera de Lambayeque 58 10,6

NIVEL DE EDUCACION

Sin instrucción 9 1,7

Primaria 265 48,6

Secundaria 230 42,2

Técnica 20 3,7

Superior 21 3,9

ESTADO CIVIL

Casada 130 23,9

Unión estable 364 66,8

Soltera 50 9,2

sin dato 1 0,2

Las características socio demográficas de las

pacientes se observan en la tabla Nº01, donde las

gestantes diagnosticadas se encontraban entre 14 y

48 años, con una edad promedio de 27,02. El grupo

de edad con mayor morbilidad fueron las mayores de

35 años (45,5%), seguido por el grupo de 15 a 19

años (38,3%) y de 20 a 34 años (15,2%). En cuanto al

lugar de procedencia el 48,3% y 37,8% proceden de

las zonas rurales de las provincias de Chiclayo y

Lambayeque respectivamente. Para el nivel de

escolaridad predomino el nivel primario (48,6%)

seguido del secundario (42,2%), siendo el (66,8%)

convivientes y el (23,9%) casadas.

Tabla Nº02. Características de la gravidez y

paridad de las pacientes con morbilidad materna

extrema atendidas en Hospital regional docente

“Las Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital

provincial docente “Belén de Lambayeque 2011.

En la tabla Nº02, El número de gestaciones en las

pacientes diagnosticadas se encontraban entre 1 y 9

gestas con una media de 2,45; siendo las

multigestas (56,1%) y multíparas (54,7%) las que

presentaron mayor frecuencia de morbilidad.

Tabla Nº03. Características de la edad gestacional,

controles prenatales y periodo intergenésico de

las pacientes con morbilidad materna extrema

atendidas en Hospital regional docente “Las

Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital provincial

docente ”Belén” de Lambayeque 2011.

En la tabla Nº03, de las pacientes diagnosticadas, la

edad gestacional se encontró entre 12 a 41 semanas,

con una media de 35,57, encontrándose la mayor

frecuencia en las pacientes con edad gestacional < a

37 semanas (49,4%). En las fichas de control prenatal

solo 220 (40,4%) pacientes registraron controles

prenatales de las cuales el 22,8 % presentó menos de

4 controles prenatales, donde el 23,7% inicio sus

controles en el segundo trimestre del embarazo.

Tabla Nº04. Vía del parto y estado del recién

nacido de las atendidas en Hospital regional

docente “Las Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital

provincial Docente”Belén de Lambayeque 2011.

Pag 21

Características n %

NUMERO DE EMBARAZOS

Primigestas 239 43,9

Multigestas 306 56,1

PARIDAD

Nulípara 1 0,2

Primípara 233 42,7

Multípara 298 54,7

Gran multípara 13 2,4

NUMERO DE ABORTOS

Ninguno 412 75,6

1 aborto 112 20,6

2 abortos 19 3,5

3 abortos o más 2 0,4

Características n %

EDAD GESTACIONAL

< 22 semanas 6 1.1

22 a 27 semanas 36 6,6

28 a 36 semanas 227 41,7

37 a 42 semanas 263 48,3

Sin dato 13 2,4

NUMERO DE CONTROLES PRENATALES

< 4 controles 124 22,8

4 a 6 controles 83 15,2

> 6 controles 13 2,4

Sin dato 325 59,6

SEMANA PRIMER CONTROL PRENATAL

< 12 semanas 19 3,5

12 a 24 semanas 129 23,7

> 24 semanas 72 13,2

Sin dato 325 59,6

PERIODO INTERGENESICO

< 24 meses 74 13,6

25 a 120 meses 76 13,9

> 120 meses 35 6,4

Características n %

VIA DEL PARTO

Vaginal 210 38,5

Cesárea 335 61,5

ESTADO DEL RECIEN NACIDO

Vivo 501 91,9

Muerto 44 8,1

Pag. 22

En la tabla 04, la vía de parto más común fue la

cesárea, siendo 1,6 veces más frecuente que la vía

vaginal.

Tabla Nº05. Causas de morbilidad materna

extrema de las pacientes atendidas en el Hospital

regional docente “Las Mercedes” – Chiclayo y en el

Hospital provincial Docente Belén de Lambayeque

2011.

Las causas de morbilidad materna extrema se

presentan en la tabla 05, siendo los trastornos

hipertensivos asociados al embarazo (41,8%) los más

frecuentes, seguido de los trastornos hemorrágicos

(35%) y la sepsis (10,6%) de foco ginecológico

(endometritis puerperal, infección de sitio

operatorio, infección de vías urinarias, etc).

Tabla Nº06. Criterios de morbilidad materna

extrema de las pacientes atendidas en el

Hospital regional docente “Las Mercedes” –

Chiclayo y en el Hospital provincial Docente

“Belén de Lambayeque 2011

Los criterios de morbilidad materna extrema se

presentan en la tabla 06. La principal disfunción

orgánica encontrada dentro de las pacientes fue la

vascular (43,6%), seguida de la renal (15,8%),

hepática (11,4%), coagulación (11%) y respiratoria

(4,9%). En relación al criterio de manejo, la cirugía fue

la principal intervención con el 62,9%, seguido de la

trasfusión con el 53,8% de las pacientes.

DISCUSION

La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema en

los países industrializados se encuentra entre 0,05 y

1,7%, en los países en vías de desarrollo es de entre

0,6 y 8,5%. En los hospitales del MINSA en

DIAGNOSTICO n %

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS 228 41,8

Preeclampsia 173 31,7

Eclampsia en embarazo 20 3,7

Eclampsia en puerperio 35 6,4

SINDROME DE HELLP 31 5,7

HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO 191 35

Post parto 140 25,7

Retención de restos placentarios 72 13,2

Atonía uterina 60 11

Trauma 6 0,11

Placenta íncreta 2 0,4

Tercer trimestre 45 8,2

Placenta previa 26 4,7

Desprendimiento prematuro de placenta 16 2,9

Ruptura uterina 3 0,6

Primer trimestre 6 1,1

Embarazo Ectópico 2 0,4

Aborto Incompleto 2 0,4

Enfermedad Trofoblástica 2 0,4

SEPSIS 58 10,6

Ginecológico 38 6,9

Urinario 10 1,8

Abdominal 5 0,9

Pulmonar 3 0,6

Otros focos 2 0,4

INFECCION HERIDA OPERATORIA 12 2,3

CID 2 0,4

OTRAS CAUSAS 23 4,2

Renal 8 1,5

Pulmonar 5 0,9

Hematológica 4 0,8

Endocrino 2 0,4

Neurológica 2 0,4

Gastrointestinal 2 0,4

Cardiovascular 1 0,2

Intoxicación 1 0,2

TOTAL 545 100

CRITERIOS DE MORBILIDAD

MATERNA EXTREMAn %

Enfermedad específica

Eclampsia 55 10,1

Shock séptico 42 7,7

Shock hipovolémico 264 48,4

Falla orgánica

Vascular 260 47,6

Renal 86 15,8

Hepática 62 11,4

Coagulación 60 11

Respiratoria 5 0,9

Metabólica 4 0,7

Cardiaca 1 0,2

Cerebral 0 0

Manejo

Cirugía 343 62,9

Transfusión 293 53,8

UCI 37 6,8

CIRUGIA ADICIONAL

Histerectomía 4 0,7

Cesárea- Histerectomía 21 3,9

Laparotomía 4 0,7

Legrado Uterino 172 31,6

Ninguna 344 63,1

Lambayeque durante el periodo en estudio la

prevalencia fue de 5,1%. Este valor es el reportado

en otros países en vías de industrialización e incluso

se considera bajo de acuerdo con los datos de países (9)en África o Bolivia .

La prevalencia de acuerdo con los criterios de la

FLASOG (enfermedad específica, insuficiencia

orgánica y manejo) mostró en esta revisión datos

similares a los reportados en la bibliografía, excepto

del grupo de insuficiencia orgánica en el que la (16)prevalencia fue menor a la reportada en el mundo .

El grupo más afectado fueron los extremos de la vida

donde el grupo de edad con mayor morbilidad

fueron las mayores de 35 años (45,5%), seguido por

el grupo de 15 a 19 años (38,3%), esto concuerda con

otros reportes que indican que las mujeres de 35 (6)años son las mas afectadas por las complicaciones .

Los resultados con relación a la gestación y a la

paridad coincidieron con los resultados obtenidos

por Tracy quien refiere una relación estrecha entre la

multiparidad y los procesos morbosos del puerperio (11)en el hospital "Bertha Calderón" en 2002 .

Por otra parte Ballestena plantea, en un estudio que a

medida que aumentan las gestaciones, aumenta la (12)morbilidad materna . Este estudio tiene resultados

similares a estudios publicados en Argentina, Brasil y

Cuba que muestran una incidencia de MME basados

en el ingreso a la UCI entre 0,3% y 7,5%. A su vez, las

causas de ingreso de las pacientes obstétricas a la

UCI en la región latinoamericana siguen siendo

similares; encabezadas por los trastornos

hipertensivos, con un índice de mortalidad elevado (4,5,6)en la hemorragia posparto .

La literatura revisada concuerda con que las

puérperas requieren con mayor frecuencia de

cuidados intensivos y en especial el puerperio (6)quirúrgico , lo que está en relación con la

terminación por cesárea de la mayoría de las

maternas críticas.Bernardo-Morales y otros,

encontraron que la preeclampsia severa, seguida de

la hemorragia severa, constituía la morbilidad (7)materna crítica más frecuente en Cali, Colombia . En

Estados Unidos la enfermedad Tromboembólica

encabeza la lista, seguido por las hemorragias,

p ree c l amps i a y e c l amps i a , i n f e c c i one s ,

(8)cardiomiopatía y complicaciones anestésicas . (9,10)Resultados similares reportan otros estudios .

En Cuba las principales causas de morbilidad

materna crítica son las pérdidas masivas de sangre, la

enfermedad tromboembólica, la sepsis y los (11)trastornos hipertensivos del embarazo . Mientras

otros investigadores encontraron que la infección y

la atonía uterina fueron las causas principales de

morbilidad relacionadas con la cesárea, el parto

vag ina l se re l ac ionó más con e l shock (12)hipovolémico .

En nuestro estudio resultó ser los trastornos

hipertensivos seguido de las hemorragias y la sepsis

las principales causas más frecuentes de morbilidad

materna extrema siguiendo un comportamiento

similar al encontrado en otras series reportadas a (19-20)nivel internacional .La histerectomía obstétrica es

frecuentemente usada como proceder de

emergencia para salvar la vida de la mujer, sus

indicaciones más frecuentes incluyen: la atonía (13)uterina, la rotura uterina y las infecciones .

Otros estudios plantean un franco predominio de

realización de histerectomía en los nacimientos por (11,14)cesárea . Consideramos que esto está en relación

con el hecho de escoger la cesárea para finalizar el

embarazo en las mujeres con afecciones graves y no

al proceder quirúrgico en sí, sin perderle el respeto a

la intervención quirúrgica y a la anestesia que a su

vez constituyen riesgos para la mujer y pueden ser

causas de mortalidad.

Afessa plantea que la cesárea lleva aparejada un

aumento de riesgo de infecciones más frecuentes y

graves, debido a que existe mayor manipulación

intrauterina, presencia de necrosis, hematomas y

material de sutura. Por otra parte los traumatismos

del parto son un factor de riesgo para que se

produzca la proliferación bacteriana, de ahí que los

resultados de este trabajo coincidieron con los

obtenidos por otros investigadores, al existir una

fuerte relación entre la sepsis y la cesárea, debida a (3,6,10,14-16)infección de sitio operatorio .

Entre las principales limitaciones tenemos las

diferentes definiciones de MME así como los diversos

criterios de clasificación.

Pag 23

Pag. 24

Podemos concluir que la morbilidad materna

extrema se presento con mayor frecuencia en las

mayores de 35 años, procedentes de las zonas

rurales de las provincias de Chiclayo y Lambayeque,

con nivel de escolaridad primaria y estado civil

conviviente. La morbilidad materna extrema se

presento con mayor frecuencia las pacientes

multigestas y multíparas con edad gestacional <37

semanas, con menos de 4 controles prenatales,

siendo la cesárea la vía de parto más común; y las

causas más frecuentes de morbilidad materna

extrema fueron los trastornos hipertensivos, seguido

de los trastornos hemorrágicos y sepsis. La principal

disfunción orgánica encontrada fue la vascular y la

renal. La cirugía y la transfusión fueron las principales

intervenciones realizadas.

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CORRESPONDENCIA:Willy Edinson Sánchez-Milian

Email: weisman1247@hotmail.com

Pag 25

Pag. 26

Introducción: Investigación cualitativa, que tuvo como objeto de estudio el saber de los técnicos de enfermería

sobre posturas ergonómicas. El abordaje teórico se basó en conceptos sobre saber según Japiassu, posturas

ergonómicas según el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Material y Métodos: El abordaje

metodológico se basó en el método creativo y sensible de Cabral (1998), cuya dinámica de creatividad y

sensibilidad (árbol del conocimiento) fue desarrollada en 01 encuentro con 10 técnicos de enfermería del

servicio de Cirugía. Para el análisis de datos se hizo uso de los principios del análisis de discurso según Orlandi

(1997). Resultados: Los resultados de la tesis se basaron en el diálogo establecido entre el investigador y los

participantes, develando en el debate colectivo tres grandes categorías: Saber sobre los factores de riesgo, como

son: los factores físicos y biomecánicos, los factores organizativos y psicosociales y finalmente los factores

individuales. Conclusiones: Las consecuencias que puede generar las posturas ergonómicas: el dolor lumbar y

la inefectividad laboral; y las medidas de prevención para evitar las LME: la educación y la infraestructura

adecuada.

Palabras Clave: Saber, ergonomía, posturas ergonómicas (Fuente: DecS).

EL SABER DE LOS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA SOBRE POSTURAS ERGONÓMICAS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” 2014

Artículo Original

Francisco D. Zapata-Coyco

1. Hospital Regional Docente Las mercedes.

Resúmen

Introduction: Qualitative research developed with the aim of study the knowledge of nursing technicians on

ergonomic postures. The theoretical approach is based on concepts of knowledge according Japiassu (1991),

ergonomic postures ACGIH TLV (). Material and Methods: The methodological approach was based on the

creative and sensitive method Cabral (1998), whose dynamics of creativity and sensitivity (Tree of Knowledge)

was developed in January 10 technicians encounter with nursing staff of Surgery. For data analysis was made

using the principles of discourse analysis as Orlandi (1997). Results: The results of the thesis were based on the

dialogue between the researcher and the participants, revealing unveiled in the collective debate three broad

categories: Learn about risk factors, such as: physical and biomechanical factors, organizational and psychosocial

factors and finally the individual factors. Conclusions: The consequences that can generate ergonomic

positions: back pain and labor ineffectiveness; and prevention measures to avoid LME: education and adequate

infrastructure.

Keywords: Knowledge, ergonomics, ergonomic postures. (Source: MeSH).

Abstrac

Knowledge of nursing technicians on ergonomic in the surgery department of the Hospital Regional Docente Las Mercedes 2014.

INTRODUCCIÓN

Uno de los mayores retos de la ergonomía ha sido el

estudio de la interacción del hombre frente a los

requerimientos físicos. Cuando estos requerimientos

sobrepasan la capacidad de respuesta del individuo o

no hay una adecuada recuperación biológica de los

tejidos, este esfuerzo puede asociarse con la

presencia de lesiones musculoesqueléticas (1)relacionadas con el trabajo (LME) . Las lesiones

musculoesqueléticas son uno de los problemas de

salud más importantes, en el trabajo; tanto en países (2)industrializados como en vías de desarrollo . Los

c o s t o s e c o n ó m i c o s d e l a s l e s i o n e s

músculoesqueléticas, en términos de días de trabajo

perdido e invalidez resultante, se calculan en 215 mil

millones de dólares al año en Estados Unidos. En la

Unión Europea los costos económicos de todas las

enfermedades y accidentes de trabajo representan

2,6 a 3,8% del producto interno bruto, 40 a 50% de

e s o s c o s t o s s e d e b e n a l a s l e s i o n e s (3)músculoesqueléticas .

En el Perú, se desconoce la magnitud de la población

trabajadora que se encuentra expuesta a diferentes

riesgos ocupacionales y no se cuenta con

información estadística sobre enfermedades y (4)accidentes de trabajo .

Esta realidad representa un problema de salud,

situación que el investigador ha comprobado al

realizar su práctica clínica en el Hospital Regional

Docente “Las Mercedes” – Servicio de Cirugía donde

laboran 16 Técnicos de Enfermería quienes están

expuestos a diferentes lesiones musculoesqueléticas

debido a las diversas actividades físicas que realizan.

Teniendo en cuenta que los Técnicos de Enfermería

desarrollan actividades de alta exigencia física como

la movilización y/o traslado de pacientes, la

movilización de equipos y posiciones viciosas es que

estas condicionan a las lesiones músculo

esqueléticas.

Lo anterior mencionado conlleva a una amplia gama

de desórdenes que pueden diferir en grado de

severidad desde síntomas periódicos leves, hasta

condiciones debilitantes crónicas severas que

pueden provocar dolores tan fuertes que podrían

imposibilitar la realización de tareas cotidianas,

generando disminución del rendimiento laboral,

disminución de la fuerza y velocidad del movimiento,

mayor posibil idad de sufrir enfermedades

cardiovasculares, patologías lumbares y de los

diferentes segmentos corporales. Los cuales generan

gran ausencia de recursos humanos vitales en la

prestación del cuidado del paciente.

Al analizar esta realidad, se hace evidente el

problema que involucra a los Técnicos de Enfermería

quienes día a día practican las mismas posturas

ergonómicas, y más aún con desconocimiento de los

efectos que puede provocar en su salud.

El objeto del presente estudio es explorar los saberes

sobre posturas ergonómicas de los Técnicos de

Enfermería del Servicio de Cirugía del Hospital

Regional Docente “Las Mercedes”. La exploración de

estos saberes permitirán implementar las medidas

necesarias y correctivas, proponer programas de

educación para la salud orientadas a mejorar sus

c ono c im i en to s y a s í p r e ven i r l e s i o ne s

musculoesqueléticas.

Los resultados son útiles desde la perspectiva

preventiva, laboral, social, organizacional; y útil para

futuras investigaciones cualitativas y cuantitativas

que permitan aportar mayor evidencia al respecto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio exploratorio de enfoque

cualitativo, utilizando el método creativo y sensible

que relaciona dinámicas de creatividad y sensibilidad

y como técnica de recolección de datos la entrevista

semi-estructurada. Se entrevistó a un total de nueve

técnicos de enfermería a quienes se les solicitó el

consentimiento informado para su participación. La

cantidad de sujetos a entrevistar fue obtenida hasta

llegar a la saturación de conceptos.

Para el análisis de los datos, se trabajó con los

principios del análisis de discurso, en el cual se

realizaron el análisis de las palabras del texto, análisis

de las construcciones de frases, construcción de una

red semántica y consideración de la producción

social.

Pag 27

Pag. 28

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Partiendo del diálogo establecido entre los

participantes del estudio y el investigador, bajo la

d inámica c rea t i vo y sens ib le (á rbo l de l

conocimiento), y a su vez conducida por la siguiente

pregunta generadora de debate: ¿Cuáles son sus

conocimientos sobre posturas ergonómicas?, se

generan las siguientes categorías:

I. Saber sobre los factores de riesgo.

El discurso de los participantes sobre el saber de los

factores de riesgo, nos llevó a codificar la categoría

secundaria de anál is is : Factores f ís icos y

biomecánicos.

I.1 Factores físicos y biomecánicos.

I . 1 . 1 Man ipu l a c ión manua l de ca rgas

(levantamientos, transportes, empujes).

Algunos trabajos requieren la manipulación de

cargas en las que interviene directamente el esfuerzo

humano para alzar, sostener, desplazar y colocar e

indirectamente para desplazar (empujar). Estos

esfuerzos pueden provocar múltiples lesiones en el (5)trabajador por cansancio, fundamentalmente .

Todo lo mencionado se revela a través de los

siguientes discursos de los Técnicos de Enfermería

ante la pregunta_ ¿Qué sabe sobre los factores de

riesgo?

La participante 05 responde: _Son lo que causa las

LME, por ejemplo: “cuando hay que mover al

paciente no hay quien nos ayude y prácticamente

hay que cargarlo…”

La participante 08 acota: _ Los factores de riesgo

tienen que ver también con el peso que cargamos y a

veces he cargado pacientes de más de 100

kilogramos.

Francisco cuestiona: _ Por qué en la raíz del árbol?

La participante 05 explica: _ Porque todo se origina

debido a los factores de riesgo a los que estamos

expuestos.

Si analizamos lo descrito anteriormente, podemos

precisar que los Técnicos de Enfermería poseen

saberes acerca de los factores de riesgo, como son

los factores de riesgos físicos y biomecánicos, pues

ellos mismos explican que movilizan o cargan a

pacientes muchas veces de mayor peso que el

permitido, situación que los pone en riesgo a generar

una LME.

I.1.2 Adopción de posturas forzadas.

Posiciones de trabajo que supone que una o varias

regiones anatómicas dejen de estar en una posición

natural de confort para pasar a una posición forzada

que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o

hiperrotaciones osteoarticulares con la consecuente (6)producción de lesiones por sobrecarga .

Todo lo citado se revela a través de los siguientes

discursos de los Técnicos de Enfermería cuando

Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los factores de

riesgo?

La participante 03 responde: _ A veces hay muchos

pacientes y tenemos que hacer el trabajo solos:

“…subirlos y bajarlos a la tina, encima hay que

bañarlos agachándose y por más que uno se trate de

acomodar es doloroso.

La participante 02 manifiesta: _ “… A mí me cuesta

mucho bañar a los pacientes porque uno tiene que

ingeniarse como ponerse…”

Los discursos de los participantes revelan que ellos

saben que la adopción de posturas forzadas como el

mantenerse agachado genera consecuencias como

el dolor.

I .2 Factores de r iesgo organizat ivos y

psicosociales.

Los factores de riesgo psicosociales son aquellas

características de las condiciones de trabajo y, sobre

todo, de su organización que afectan a la salud de las

personas a través de mecanismos psicológicos y

fisiológicos.

Consisten en interacciones entre, por una parte el

trabajo y el medio ambiente y las condiciones de

organización, y por la otra, las capacidades del

trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación

personal fuera del trabajo, todo lo cual, a través de

percepciones y experiencias, pueden influir en la (7)salud, el rendimiento y la satisfacción en el trabajo .

En los relatos de los participantes también se revela

el saber sobre el bajo nivel de satisfacción de los

trabajadores, y da lugar a la primera subcategoría.

I.2.1 Bajo nivel de satisfacción de los trabajadores.

La satisfacción laboral ha sido definida como el

resultado de varias actitudes que tiene un trabajador

hacia su empleo, los factores concretos (como lugar

de trabajo, compañeros de trabajo, salarios,

ascensos, condiciones de trabajo, etc.) y la vida en (8)general .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los

factores de riesgo?

La participante 07 responde: _ “…Nadie reconoce

nuestro trabajo, hace años que trabajo aquí y nadie

nos da un aumento o al menos mejoran la

infraestructura”

El participante 08 explica: _ “…Nosotros hacemos

todo el trabajo pesado, los médicos solo vienen y

ordenan… ¿y acaso alguien nos reconoce algo?”

I.2.2 Trabajos monótonos y repetitivos.

Además de la realización cíclica de los mismos

movimientos centenares o miles de veces que obliga

al mantenimiento de posturas forzadas e incómodas,

trabajo repetitivo significa también poca variedad de

tareas, escasas oportunidades de aprendizaje, pocas (9)cosas a decidir, monotonía y aburrimiento .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los

factores de riesgo?

La participante 04 explica: _ “…Yo soy joven, pero

cuando me toca rotar a quemados no me gusta

porque eso de bajar y subir a los pacientes de la

camilla a la tina es muy pesado, y ese trabajo es de

todos los días y con todos los pacientes…”

El participante 09 añade: _ “… Llega un momento en

el que uno se cansa de hacer lo mismo todos los días;

el cuerpo ya no da a veces…”

La participante 10 acota: _ “Ahora cumplo con mi

trabajo aunque me canso porque estar de un lado a

otro o estar de pie toda la mañana hace que uno se

cansé”

I.3 Factores de riesgo individuales.

Parecen existir evidencias significativas donde

mencionan la edad de los trabajadores, su género y

los años de servicio como factores de riesgo (10)individuales .

I.3.1 Edad y años de servicio.

Buckwalter sostiene que las LME constituyen el

problema de salud más importante entre los (11)trabajadores de mediana y avanzada edad .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los

factores de riesgo?

La participante 01 explica: _ “…La edad nos va

pasando la factura conforme avanza los años…”

La participante 03 añade: _ Uno por la edad ya se

siente cansada y llego mal a mi casa donde también

tengo que hacer mis cosas.

La participante 05 añade: _ Yo tengo 31 años de

Servicio y siento que cada día me canso más, cada

día es más pesado.

La participante 07 añade: _ Tengo 62 años de edad

de los cuales me he dedicado 32 años a trabajar día a

día, me siento muy cansada.

I.3.2 Género

Aunque las LME afectan a trabajadores de todos los

sectores y de ambos sexos, las mujeres parecen

Pag 29

Pag. 30

presentar un mayor riesgo de padecerlos, suele

atribuirse a diferencias biológicas, mentales y (12)sociológicas .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los

factores de riesgo?

El participante 09 añade: _ “…Yo siento que por ser

hombres a veces quieren que hagamos el trabajo

más pesado y uno también siente que el cuerpo le

duele, sobretodo la espalda…”

El participante 08 acota: _ “…Muchas veces nos

piden a nosotros que carguemos a los pacientes o

solicitan nuestro apoyo de otra áreas, pero nosotros

también no nos encontramos bien…”

II. Saber sobre las consecuencias de las posturas

ergonómicas.

II.1 Dolor lumbar.

La lumbalgia puede considerarse como el dolor

crónico o agudo de la región lumbosacra o de la

región superior de la pierna. La evidencia científica

de los factores que influyen en la presencia del dolor

lumbar asociado a factores del trabajo son: el trabajo

físico fuerte, los movimientos fuertes alzando

objetos, las posturas torpes, las posturas estáticas del (11)trabajo .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre las

consecuencias de las posturas ergonómicas?

La participante 03 explica: _ A veces hay muchos

pacientes y tenemos que hacer el trabajo solos:

“…subirlos y bajarlos a la tina, encima hay que

bañarlos agachándose y por más que uno se trate de

acomodar es doloroso.

El participante 09 añade: _ “…Yo siento que por ser

hombres a veces quieren que hagamos el trabajo

más pesado y uno también siente que el cuerpo le

duele, sobretodo la espalda…”

Francisco cuestiona: _ Por qué en el tronco del

árbol?

La participante 05 explica: _ Porque estas

consecuencias han sido generadas por los factores

de riesgo los cuales están en la raíz.

II.2 Inefectividad laboral.

Una persona inefectiva en su trabajo es aquélla que

no cons igue los resu l tados prev iamente

establecidos, bien en cantidad o en calidad de su

trabajo.

En los discursos de los participantes también se (11)revela el saber sobre la inefectividad laboral .

Así lo manifiestan algunos de los participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre las

consecuencias de las posturas ergonómicas?

La participante 02 explica: _ “…Por mi edad ya no

puedo hacer el mismo esfuerzo, y para movilizar,

bañar o realizar mis actividades diarias me demoro

mucho…”

La participante 09 añade: _ “… Cuando estoy mal de

la espalda me tomo mucho tiempo en cumplir con mi

trabajo y lo que antes lo hacía en una mañana ahora

me lleva hasta la tarde cumplir con todo…”

III. Saber sobre medidas de prevención para

evitar las LME.

El conjunto de medidas preventivas tienen como

objeto proteger la salud y seguridad personal de los

profesionales de salud y pacientes frente a los

diferentes riesgos producidos por agentes

biológicos, ergonómicos, físicos, químicos y

mecánicos. Estas normas nos indican cómo hacer

para cometer menos errores y sufrir pocos accidentes

y, si ellos ocurren, cómo debemos minimizar sus (11)consecuencias .

III.1 Educación.

La educación es importante, no sólo como uno de los

modos instrumentales del saber que permite a la

persona desarrollarse en el proceso de la

socialización, sino que además lo considera como un

ente vital, dinámico que ayuda a descubrir,

desarrollar y cultivar cualidades, formando

integralmente la personalidad de cada individuo (13)para que sea de servicio a su propia familia .

Así lo manifiestan algunas de las participantes

cuando Francisco pregunta_ ¿Qué medidas de

prevención conocen?

La participante 04 explica: _ “…Yo sé que en otros

hospitales los capacitan y les enseñan cómo deben

trabajar…”

La participante 10 añade: _ “…Aquí en el trabajo

nadie nos ha enseñado como debemos agacharnos o

levantar peso, o al menos una capacitación cada

cierto tiempo… ”

Francisco cuestiona: _ Por qué ubicaron este tema

en la copa?

La participante 04 explica: _ Porque en la parte de la

copa hemos colocado todo lo bueno que deseamos

para solucionar nuestros problemas.

III.2 Infraestructura adecuada.

La infraestructura tiene un efecto significativo sobre (14)la productividad y eficiencia de los trabajadores .

Así lo manifiestan algunas de las participantes

La participante 04 explica: _ “…Para ayudarnos un

poco, deberían al menos ir cambiando las camillas y

así mejorar nuestra infraestructura…”

La participante 07 añade: _ “…Yo llevo muchos años

trabajando aquí y no he visto mejoras en cuanto a la

infraestructura, al menos en áreas donde realmente

es necesario…”

Los discursos de los participantes revelan que

poseen saberes sobre una de las medidas de

prevención, que es la infraestructura adecuada, pero

son las autoridades quiénes deben implementar o

cambiar la infraestructura antigua por una más

moderna y sobretodo que sea acorde al personal

Técnico.

CONCLUSIONES

Los Técnicos de Enfermería poseen saberes sobre

posturas ergonómicas como son: los factores de

riesgo físicos y biomecánicos, organizativos y

psicosociales, y los individuales, además poseen

saberes sobre las consecuencias de las posturas

ergonómicas como: el dolor lumbar e inefectividad

laboral, así mismo sobre las medidas de prevención,

como es la educación e infraestructura adecuada.

El saber de los Técnicos de Enfermería sobre posturas

ergonómicas es limitado, debido a esto utilizan

posturas y movimientos inadecuados que a su vez les

generan lesiones musculoesqueléticas.

El saber limitado de los Técnicos de Enfermería sobre

posturas ergonómicas se debe a la falta de

capacitación e incentivo por parte de su centro de

labores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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musculoskeletal injuries and disorders”.

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Disponible en:

http://www.sanidad.ccoo.es/comunes/recursos/

30/986632Manual_para_prevencion_riesgos_er

gonomicos.pdf.

CORRESPONDENCIA:Francisco D. Zapata Coyco

Pag 33

La endocarditis infecciosa ha experimentado numerosos cambios desde que fue descrita por vez primera por

William Osler en 1885. Estos cambios se han producido tanto en sus aspectos clínicos y microbiológicos como

en los terapéuticos y pronósticos, siendo mucho más notables en las dos últimas décadas gracias, entre otros

factores, al desarrollo de la cirugía cardíaca y de la ecocardiografía transesofágica. Se reporta caso clínico de

paciente adulto mayor que fue admitido en el servicio de emergencia del hospital (tópico de Medicina Interna),

evitando el AI por presentar dolor torácico, disnea a moderados esfuerzos y edema en miembros inferiores,

tratado como Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada al permanecer estable es dado de Alta a las 48

horas. Después de 7 días reingresa por emergencia con diagnóstico ecocardiográfico: “endocarditis de válvula

aórtica, insuficiencia severa e hipertensión pulmonar moderada”. Si bien es cierto la endocarditis infecciosa es

de difícil diagnóstico; el papel imagenológico cumplió uno de los criterios diagnósticos de Endocarditis

Infecciosa y la realización de pruebas diagnósticas complementarias que estaban dirigidas a Endocarditis

infecciosa se hicieron tardíamente; es importante conocer que el diagnóstico precoz asociado a un adecuado

tratamiento empírico, ayuda a prevenir letal evolución en pacientes adulto mayor con al menos 1 criterio de

Endocarditis..

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE VÁLVULA NATIVA DE DIAGNÓSTICO TARDÍO EN PACIENTE ADULTO MAYOR.

Caso Clínico

1,2,a 2,bIsabel A. Del Milagro Porro-Portero , Cesar Roberto Carpio-Chanamé

1. Universidad Particular de Chiclayo.2. Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Perú.a. Interna de Medicina.b. Médico Internista.

Resúmen

Infective endocarditis has undergone many changes since it was first described by William Osler in 1885. These

changes have occurred in both their clinical and microbiological aspects and therapeutic and prognostic, being

more noticeable in the last two decades thanks, among other factors, the development of cardiac surgery and

transesophageal echocardiography. Clinical case of elderly patients admitted for emergency Al Topic Internal

Medicine have chest pain, dyspnea on moderate exertion and leg edema, treated as congestive heart failure

decompensated to be stable is released from Alta at 48 hours is reported. After 7 days readmitted for emergency

echocardiographic diagnosis: "aortic valve endocarditis, severe regurgitation and moderate pulmonary

hypertension". While it is true infective endocarditis is difficult to diagnose; the imaging role fulfilled one of the

diagnostic criteria for Infective Endocarditis and complementary diagnostic tests that were directed to infectious

endocarditis were late; is important to know that early diagnosis associated with a suitable empirical treatment

helps prevent lethal evolution in elderly patients with at least 1 criterion Endocarditis.

Keywords: endocarditis, early diagnosis. (Source: MeSH).

Abstrac

Endocarditis infecciosa native valve diagnostic late in an elderly patient.

Pag. 34

INTRODUCCIÓN

En su obra “Lecturas Gulstonianas sobre endocarditis

maligna” publicado en 1885, William Osler comentó

que “pocas enfermedades presentan mayor

dificultad en el diagnóstico, que la endocarditis

maligna, dificultades que en muchos casos son

prácticamente insuperables”.

La preocupación actual de las enfermedades

infecciosas, sigue constituyendo un problema para la

medicina a pesar del desarrollo científico.

La endocarditis infecciosa se enmarca en 2 grandes

problemáticas actuales de salud: las enfermedades

infecciosas y las cardiovasculares. De forma separada

ambas constituyen y contribuyen, a elevar los

indicadores de morbilidad y mortalidad en países

desarrollados y no desarrollados. Esta afección

requiere de cuant iosos recursos para su (1)enfrentamiento diagnóstico y terapéutico . En los

últimos años se han producido importantes cambios

tanto en el diagnóstico y tratamiento. La

incorporación de nuevas técnicas ecocardiográficas y

la aplicación de los criterios de Duke permiten ser

más precisos en el diagnóstico y su categorización.

La sospecha precoz, el diagnóstico temprano y el

tratamiento agresivo son piedras angulares para el

manejo de la endocarditis infecciosa. El caso

reportado cuyas manifestaciones clínicas fueron

inespecíficas, ocasionó retraso en el diagnóstico; se

reconoce el papel de la Ecocardiografía como

herramienta clave para el diagnóstico, y posterior (1)tratamiento .

La tasa de letalidad calculada en nuestro medio es

del 6%, el estudio de Sánchez y col. Encontraron una

tasa de letalidad del 14,7% en el Hospital Dos de

Mayo, siendo los factores que más afectan la

posibilidad de supervivencia las complicaciones

sépticas y renales. Se reporta que en la década de los

90, las tasas de mortalidad en países como Estados

Unidos, Francia y Holanda eran de 21%, 24% y 20% (6)respectivamente .

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente varón de 69 años con antecedente: dolor

poliarticular de 6 meses de evolución, que 19 días

antes de ingreso presenta cuadro de dolor torácico

paraesternal de gran intensidad, tipo opresivo, sin

irradiación, asociado a escalofríos que tuvo una

duración aproximadamente de 1 hora. Cuadro remite

espontáneamente. 7 días antes de ingreso inicia con

cuadro de disnea a moderados esfuerzos, dolor

torácico intenso tipo punzada, y edema en miembros

inferiores, motivo por el cual, hace primer ingreso

por emergencias del Hospital Regional Lambayeque.

Se le realizan los exámenes analíticos básicos,

electrocardiograma, queda en observación 1 día y es

dado de alta para manejo ambulatorio. Paciente

continúa con cuadro descrito pero en menor

intensidad, decide realizarse ecocardiografía la cual

concluye endocarditis de válvula aórtica complicada

con insuficiencia severa, hipertensión pulmonar

moderada. Reingresa por emergencia, al examen

físico: signos vitales estables, se visualizaba edemas

+/3+ en miembros inferiores, presentaba ruidos

cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI en foco

aórtico, en aparato respiratorio el murmullo audible

en ambos campos pulmonares, crépitos en 2/3

inferiores de ambos campos pulmonares (Ver figura

Nº01), el resto de la exploración fue normal.

Analíticamente destacaban: leucocitos: 10. 900,

Abastonados 1%, plaquetas 165, 000, Reacción en

cadena de la polimerasa 37,8, Urea: 48, Creatinina:

1,21, Reagina plasmática rápida: NO REACTIVO,

antiestreptolisina O: 36,69, se realizó hemocultivo

antes del inicio de tratamiento antibiótico con

resultado negativo y siete días después de iniciado el

tratamiento se repitió con el mismo resultado.

Figura Nº01. Radiografía de tórax al momento de

la admisión, en la cual se observa consolidado

neumónico en segmento de lóbulo inferior

derecho y discreto derrame pleural bilateral.

Pag 35

Se le inicia terapia antibiótica: Vancomicina 750 mg

endovenoso c/12 horas y Gentamicina 160 mg

endovenoso c/ 12 horas, paciente es hospitalizado,

permaneciendo 17 días aproximadamente en el

Servicio de Medicina Interna, Presentó 3 días de alza

térmica 39 °C, últimos 2 días disnea progresa a

pequeños esfuerzos, hiporexia, cefalea, hipertensión

arterial, mal patrón respiratorio; en analítica control:

leucocitosis (16, 000), Hg: 8,1, plaquetas: 17, 000; se le

transfunde 6 paquetes de plaquetas. Paciente ingresa

Al Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos por

presentar Edema agudo de pulmón permaneciendo

aproximadamente 1 mes, los especialistas deciden

continuar cobertura antibiótica, no lográndose la

intervención quirúrgica inmediata, teniendo como

consecuencia la muerte del paciente.

DISCUSIÓN

Su baja incidencia, la escasa sospecha diagnóstica y

los síntomas inespecíficos generan retraso entre el

inicio de los síntomas y su reconocimiento. En el caso

reportado, la duración promedio desde el inicio de

los síntomas hasta el diagnóstico fue de 19 días y los

síntomas más frecuentes fueron: disnea, dolor

torácico, edema en miembros inferiores; los cuales

orientaban hacia la falla cardiaca descompensada. La

Endocarditis bacteriana comienza a ser tratada

rápidamente, en general, debido a su diagnóstico

ecocardiográfico, ya que su diagnóstico clínico se (3)inclinaba a otra patología .

Actualmente, el uso de nuevos métodos para la

detección de microorganismos no identificados en

los hemocultivos se basan en la ejecución de pruebas

i n m u n o h i s t o l ó g i c a s c o m o : t i n c i ó n d e

inmunoperox idasa , EL ISA (enz ime l inked

immunosorbed assay), ELIFA (enzyme Linked

Immnuofiltration Assay) e inmunofluorescencia

directa, además de la utilización de técnicas

moleculares (la más usada es la reacción en cadena

de la polimerasa de ácido nucleico (PCR), la cual ha

demostrado su validez en la identificación de

gérmenes causantes de Endocarditis infecciosa,

específicamente Coxiella burnetii, Bartonella,

Chlamidias y otros poco frecuentes, pero que en

muchos centros forman parte de los exámenes del

paciente con sospecha de nndocarditis bacteriana; su

alto coste y la tecnología especializada requerida son

sus principales desventajas. Las 2 últimas décadas

han ocurrido grandes avances en el conocimiento de

la endocarditis infecciosa y se han introducido

nuevos procedimientos diagnósticos, tanto en el

ámbito de la imagen como de la microbiología; no

obstante, estas innovaciones no han mejorado el

pronóstico de los pacientes con endocarditis y

algunas infecciones aún determinan tasas de (4)mortalidad de 40-50 % .

La presentación clínica más frecuente en el estudio

retrospectivo en el Hospital Nacional Arzobispo

Loayza6 fue soplo cardiaco (93.9%), fiebre (75.8%) y

s ín tomas const i tuc iona les (63 ,6%) como

adelgazamiento y malestar general, similar a lo

encontrado en otros trabajos donde fiebre, soplos

nuevos o cambios en soplos preexistentes, anorexia,

pérdida de peso, mialgias y sudoración nocturna

fueron las características clínicas más frecuentes. El

estudio multinacional de Murdoch y col encontró

fenómenos vasculares embólicos en 17% de

pacientes, hematuria en 26%, hemorragia

subungueal en 8%, aumento del factor reumatoide,

hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway en 5%,

nódulos de Osler en 3% y manchas de Roth en 2%.6

Como vemos los signos clásicos considerados a

menudos diagnósticos para EI son infrecuentes.

Las complicaciones más frecuentes en estudios (7)realizados en hospitales de nuestro medio fueron la

insuficiencia cardiaca congestiva (51,5%), injuria renal

aguda (18,2%) y fenómeno embólico (12,1%). Un

estudio retrospectivo en Chile encontró que el

embolismo y la Insuficiencia cardiaca congestiva

estuvieron presentes en 32,1 y 20,6% de casos

respectivamente; otro estudio multicéntrico en

Argentina reporta Insuficiencia cardiaca congestiva

en 36,2% de pacientes, Injuria renal aguda en 21,5%,

embolismo en 21%, shock séptico en 12,9% y (7)absceso intracardiaco en 7,2% .

En el ecocardiograma encontramos que la válvula

aórtica (60,6%) es la más afectada, seguida de la

mitral (54,5%) y en un menor porcentaje la válvula

pulmonar (9,1%) y tricuspídea (3,0%). En el 61,3% de

pacientes el compromiso por vegetación fue en

válvula única.

Pag. 36

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CORRESPONDENCIA:Isabel Adriana del Milagro Porro Portero

Teléfono: 963650895 – (074) 613012

Correo: Adriana9023@gmail.com

Pag 37

Introducción: La fístula subaracnoidea - pleural traumática es una lesión rara debida a la comunicación anómala

entre el espacio pleural y el subaracnoideo. Se reporta un caso de fístula de LCR a cavidad pleural por

traumatismo vertebromedular. Caso clínico: Paciente masculino de 5 años con antecedente de traumatismo

vertebromedular: Luxofractura anterior D4 – D5 y disrupción total de médula dorsal a nivel de D5, que presentó

derrame pleural persistente durante la hospitalización; con diagnóstico final de fístula de LCR a cavidad pleural.

Interpretación: A propósito de este caso se encontró que la fístula subaracnoidea pleural es una lesión muy

poco común, con escasos reportes en la literatura. Teniendo como causa principal los traumatismos. Este

paciente tuvo larga estancia hospitalaria, con un antecedente de traumatismo vertebromedular de tres meses

antes del ingreso y con un derrame pleural persistente. Durante las últimas semanas se pudo llegar al

diagnóstico en base a la clínica y a las imágenes. De ahí la importancia del reporte de este caso, el primero en

nuestro Hospital y la forma de llegar al diagnóstico.

Palabras Clave: Fístula subaracnoidea pleural, traumatismo vertebromedular (Fuente: DecS).

FÍSTULA SUBARACNOIDEA PLEURAL POR TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR.

Caso Clínico

1,a 1,bPriscilla Chávarry-Infante , Juan Carlos Horna-Zúñiga

1. Hospital Regional de Lambayeque.a. Interno de Medicina.b. Cirujano de Tórax y Cardiovascular.

Resumen

Introduction: The subarachnoid fistula is a rare pleural traumatic injury due to abnormal communication

between the pleural space and the subarachnoid. A case of CSF fistula with pleural cavity vertebromedular

trauma is reported. Case report: Male patient five years with history of trauma vertebromedular: Previous

Luxofractura D4 - D5 and full disrrupción spinal dorsal level D5, who presented persistent pleural effusion during

hospitalization; with final diagnosis of CSF leak to pleural cavity. Interpretation: Purpose of this case found that

subarachnoid pleural fistula is a rare injury, with few reports in the literature. With the main cause injuries. This

patient had long hospital stay, with a history of trauma vertebromedular three months before admission and

persistent pleural effusion in recent weeks could make the diagnosis based on clinical and imaging. Hence the

importance of this case report, the first in our hospital and how to make the diagnosis

Keywords: Subarachnoid pleural fistula, vertebromedular trauma. (Source: MeSH).

Abstrac

Subarachnoid-pleural fistula for vertebral medullary trauma.

INTRODUCCIÓN

La fístula subaracnoidea-pleural traumática (FSPT), es

una lesión muy poco común, con escasos reportes en (2)la literatura, según Sánchez Lozada fue descrita por

primera vez en 1959 y se han descrito las lesiones

penetrantes como responsables de 44% de los casos,

la causa más común son las heridas por arma de

fuego; no se encuentran en la literatura estadísticas (1)formales sobre su incidencia. Para Vásquez Eduardo

las fístulas subaracnoideas – pleurales son

comunicaciones anormales entre los espacios

Pag. 38

subaracnoideos y pleural. Para que se origine,

obviamente debe existir solución de continuidad en

las membranas dural y pleural, permitiendo que se

forme trayecto entre ambos espacios; una vez que se

establece, es fácil comprender porque el líquido

cefalorraquídeo fluye hacia la cavidad pleural por

presión negativa. La mayoría de lesiones son

producidas por trauma cerrado o penetrante, como

sería el caso de proyectiles de arma de fuego, o una

fractura vertebral que desgarre a ambas membranas.

También se han descrito como complicaciones de

toracotomía, toracoscopía y descompresión tumoral (3)como lo menciona J. Olarra . El dato característico en

la recurrencia de un derrame en un paciente que se

queja de cefalea, náuseas y vómitos. El derrame

puede ser masivo o pequeño y a veces se asocia a

ensanchamiento mediastinal sin lesión aórtica. En las

muestras las células son muy escasas, la

concentración de glucosa es inferior a la sérica, con

muy bajo contenido de proteínas < 1g/dl. Los datos

cambian si se asocia a hemorragia, infección o

neumonía. La prueba es la detección de una proteína

que sólo puede ser producida por tejido cerebral,

como es el caso de la b2-transferrina que se produce

por la acción de la neuraminidasa sobre dicho tejido.

El sitio de la fuga se detecta por la mielografía, la TAC

y la mielocintiografía. Existen varias modalidades de

tratamiento todas diseñadas para cerrar la

comunicación anormal.

REPORTE DE CASO:

Presentamos el reporte de una FSPT secundaria a

lesión vertebro medular. Paciente varón de 5 años de

edad que ingresa por emergencia de Hospital Nivel

III 1, con tiempo de enfermedad 4 días con disnea,

taquipnea y alza térmica esporádica no cuantificada

que cedía con paracetamol. Síntomas que fueron

incrementando de intensidad con el paso de los días

asociados a hiporexia y dolor abdominal difuso tipo

cólico. A demás los padres refieren que el menor

presentó accidente de tránsito tres meses antes del

ingreso, por el que permaneció hospitalizado

aproximadamente 1 mes en Establecimiento de

Salud nivel II. Consigna los siguientes diagnósticos

en un informe médico de dicho establecimiento de

salud: Contusión pulmonar, Fractura de tercer arco

costal derecho, Hemotórax izquierdo que requirió

drenaje que permaneció aproximadamente quince

d í a s y que s e r e t i r ó a c c i d en t a lmen te ;

Espondilolistesis, anterolistesis y Subluxación lateral

entre D3 y D4, Luxofractura anterior D4 – D5,

disrrupción total de médula dorsal a nivel de D5 con

mielitis D3-D6 con la consecuente paraplejía.

Paciente ingresa taquicárdico, taquipneico,

diaforético, afebril, pálido. Al examen físico se

encuentra murmullo vesicular abolido desde tercio

medio de hemitórax izquierdo, no rales. El paciente

despierto, conectado con el medio, obedece órdenes

Figura Nº01: Radiografía de tórax PA del ingreso que muestra derrame pleural izquierdo masivo que

desplaza el mediastino. Figura Nº02: Tomografía de tórax sin contraste que confirma derrame masivo.

Pag 39

sencillas, paraplejía. En radiografía de tórax se

encuentra derrame pleural masivo de hemitórax

izquierdo que desplaza el mediastino.

Se realiza toracocentesis evacuatoria a nivel del 5to

espacio intercostal y línea medioclavicular, drenando

1000cc. de líquido cetrino. En radiografía control se

encuentra derrame pleural que ocupa 2/3 del

hemitórax izquierdo por lo que se decide drenaje de

300cc cada 4 horas, Tomografía helicoidal multicorte

de tórax confirma diagnóstico, se obtiene del drenaje

aproximadamente 900cc. Resultados de líquido

pleural: Recuento celular 37 células/mm3, glucosa

109 mg/dl, proteínas 0.9%, albúmina 0.7%, LDH 88

u/l, ADA 2 u/l, cultivo de líquido pleural negativo. Se

procede a colocación de tubo de drenaje en sala de

operaciones, paciente permanece en observación de

emergencia por 7 días con antibioticoterapia:

ceftriaxona y oxacilina. Luego se hospitaliza en

Pediatría con Diagnóstico de derrame pleural

izquierdo secundario a neumonía complicada, donde

permanece con drenaje con flujos entre 100 a 550 cc

diarios por aproximadamente 2 semanas, hasta que

flujo permanece en 0 por 4 días y tubo es retirado. Se

completa tratamiento antibiótico por 28 días,

paciente hemodinámicamente estable, asintomático,

despierto y conectado. Se procede a radiografía

control para alta, se encuentra Engrosamiento Pleural

i zqu ie rdo . Tomograf ía de tórax muest ra

consolidación basal izquierda, derrame pleural

izquierdo encapsulado de paredes engrosadas, ecos

densos a considerar empiema y derrame pleural

izquierdo basal. Paciente es evaluado por

neumología y por cirugía de tórax y cardiovascular,

se propone: Toracotomía para biops ia y

decorticación. Se inicia a su vez antibioticoterapia

con vancomicina e imipenem.

Figura Nº03. Radiografía control: Derrame pleural

y paquipleuritis izquierda.

Figura Nº04 y 05. Resonancia Magnética de Columna Dorsal: Se evidencia luxofractura anterior D4 – D5,

con aparente comunicación de espacio subaracnoideo con cavidad pleural.

Pag. 40

Una semana después el paciente ingresa a sala de

operaciones, con diagnósticos: Derrame pleural y

paquipleuritis izquierda. Se realiza drenaje pleural y

decorticación. Se encuentra líquido abundante de

aspecto transparente, pulmón atrapado, pleura

engrosada, se decortica la pleura parietal y visceral

en su totalidad, se deja doble drenaje. Paciente cursa

los días post decorticación hemodinámicamente

estable, afebril, sin signos de distrés respiratorio,

tolerando vía oral, sin apoyo oxigenatorio saturando

adecuadamente, con flujos altos por dren posterior.

Por el alto flujo por drenaje y las características del

líquido: claro, cantidades similares diarias

aproximadamente 600cc, asociado al examen

citológico de líquido pleural: Negativo para

neoplasia maligna en relación a proceso inflamatorio

y Biopsia pleural: Pleuritis crónica moderada; se

sugiere posible fístula de LCR. Se solicita Resonancia

Magnética con contraste de columna dorsal y

lumbar. Se evidencia luxofractura anterior D4 – D5,

con apa ren te comun i cac ión de espac io

subaracnoideo con cavidad pleural.

Se realiza junta médica: Pediatría, Neumología,

Cirugía de Tórax y Cardiovascular y Neurocirugía; se

concluye el diagnóstico de fístula subaracnoidea

pleural secundaria a traumatismo vertebromedular

de tratamiento quirúrgico. Tres semanas después el

flujo llega nuevamente a cero, se retira tubos de

drenaje y paciente es intervenido quirúrgicamente:

abordaje posterior dorsal para corrección quirúrgica

de la fístula, no se consigue diferenciar fístula.

Radiografía control muestra engrosamiento pleural,

no derrame. Se concluye cierre espontáneo de la

fístula. Paciente permanece hemodinámicamente

estable, completa 28 días de tratamiento antibiótico

y es dado de alta.

DISCUSIÓN:

Debido a su rareza, existen muchas controversias

respecto al diagnóstico y manejo de la FSPT. Siempre

debe sospecharse en los pacientes con lesión

contusa o penetrante de la columna torácica y con

derrame pleural persistente o recurrente. Según

Olaiz Navarro también en caso de neumectomías,

desde el primer caso de neumoencéfalo descrito en

la bibliografía en 1974, se han encontrado, mediante

el sistema de búsqueda bibliográfica MEDLINE, 17

casos de fístula de LCR secundarios a toracotomía

para resección de neoplasia pulmonar. El derrame

persistente se debe a la pérdida continua de líquido

cefalorraquídeo que se puede manifestar por disnea.

También se han reportado otros síntomas que no son

poco frecuentes como lo relata Sánchez Lozada entre

los que se encuentran cefalea, náusea y vómito,

atribuidos a la baja de presión del líquido

cefalorraquídeo. Este caso permitió el diagnóstico

clínico de la FSPT por los datos ya mencionados de

asociación entre lesión medular y derrame pleural

persistente. Consideramos que la fístula fue debida a

la laceración de la duramadre y la pleura por la

vértebra fracturada. El derrame pleural constituyó la

manifestación de ese daño, aunque inicialmente fue

atribuido a una neumonía complicada. No debemos

olvidar que el derrame se diagnosticó en apoyo

conjunto por las especialidades de pediatría,

neurocirugía, cirugía de tórax y neumología.

Una vez que se sospecha la FSPT se debe confirmar.

La identificación radiológica de fracturas vertebrales

es un dato muy inespecífico para el diagnóstico. Se

puede lograr una mayor exactitud con el uso de la

tomografía y mejor aún con mielografía, que fue el

estudio que no pudimos completar. Recientemente

este estudio se ha complementado y hasta sustituido

por la Mielotomografía que reporta resultados

similares y se ha convertido en el estudio de elección.

Se han sugerido otros métodos diagnósticos, como

el análisis del líquido pleural, pero sus resultados

pueden no ser concluyentes, como sucedió en

nuestro caso.

El manejo puede ser médico o quirúrgico. Cuando la

fístula es pequeña se ha reportado una resolución

espontánea de la misma con o sin sonda de

pleurostomía. Cuando el derrame es persistente o los

síntomas no remiten se indica el manejo quirúrgico.

Además se ha mencionado que una fístula no

resuelta puede presentar compl icac iones

potencialmente mortales como la meningitis. Debido

a esto último se decidió el manejo quirúrgico del

paciente y el uso de antibioticoterapia para evitar la

complicación de meningitis. Las técnicas incluyen el

cierre de la fístula con tejidos como grasa, músculo,

pleura o fascia o sustancias como el metilmetacrilato.

Cuando la lesión medular es extensa, con sección

Pag 41

completa se puede emplear la ligadura del saco

dural, cirugía que se propuso en este caso. No se han

reportado recurrencias con ninguno de estos

métodos. En este caso no se pudo efectivizar debido

a que no se logró localizar la fístula, concluyendo que

se había producido un cierre espontáneo.

Concluimos señalando la importancia de tratar

adecuadamente a los pacientes con lesiones

vertebrales y derrame pleural persistente asociado,

por la posibilidad de presentar una FSPT. El

diagnóstico es factible con base en datos clínicos y

métodos radiográficos como la mielografía.

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CORRESPONDENCIA:Priscilla Chávarry Infante.

Pag. 42

Objetivo: Describir las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de pacientes pediátricos con

diagnóstico de leucemia aguda. Material y Métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se

revisaron 40 historias clínicas tomadas de la oficina de archivos del “Hospital Regional Docente Las Mercedes”

durante el periodo de 2011 a 2014. Resultados: El género que predominio fue el sexo masculino (60%), la edad

más frecuente fue de 2 a 4 años (representando el 40%). Los lugares de procedencia más frecuentes fueron las

provincias de Chiclayo (47,5%) y Jaén (12,5%). El rango de peso al nacer fue de 3000 – 3500 g (40%), el tiempo de

lactancia materna exclusiva promedio fue de 5,5 meses y en cuanto al estado nutricional fueron eutróficos (60%).

Las características clínicas más frecuentes fueron: fiebre, hepatomegalia, sangrado mucocutáneo e hiporexia. En

el aspecto laboratorial se encontró trombocitopenia (92,5 %), anemia severa (50%) y leucocitosis (45%). La

leucemia linfoblástica aguda fue la más frecuente (42%). El ingreso promedio mensual de los padres fue de S/

460. Conclusiones: La leucemia aguda predominó en los varones, entre los 2 a 4 años provenientes de las

provincias de Chiclayo y Jaén, el estado de nutrición de la mayoría era eutrófico, clínicamente se asoció más con

fiebre, hepatomegalia, en laboratorio mostró más frecuencia con trombocitopenia, sus familias percibían

ingresos económicos muy bajos. Además predominó la leucemia linfoblástica aguda .

Palabras Clave: Leucemia, Epidemiología, Clínica, Laboratorio (Fuente: DecS).

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y LABORATORIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA EN UN HOSPITAL DE LAMBAYEQUE 2011 – 2014.

Comunicación Corta

1Sandra Maricarmen Alas-Rojas , Víctor Hugo 1a 1,aDíaz-Silva , Walter Díaz-Silva

1. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque Perú.a. Médico Hematólogo.

Resúmen

Objetive: To describe the epidemiological, clinical and laboratory characteristics of pediatric patients with acute

leukemia diagnosis. Material and Methods: This descriptive, cross sectional study reviewed a total of 40 medical

records with the diagnosis of acute leukemia, taken from thet “Hospital Regional Docente Las Mercedes”

registration office during the period from 2011 to 2014. Results: The most frequent gender was males (60%),

was more frequent in 2-4 years of age (40%).The range of birth weight was 3000-3500g (40%), the average time

of breastfeeding was 5.5 months and nutritional status was eutrophic(60%). The most frequent clinical features

were: fever, hepatomegaly, mucocutaneous bleeding and hiporexia. The laboratory characteristics were

leukocytosis (55%), severe anemia (50%) and severe thrombocytopenia (32.5 %). The most common leukemia

was acute lymphoblastic leukemia (42 %). The average monthly income of the parents was S/ 460. Conclusions:

The disease predominated in males, ranging in age from 2 to 4 years, from the provinces of Chiclayo and Jaén,

the diagnosis nutritional status was eutrophic, clinically it's associate with fever, hepatomegaly, laboratory

showed with leukocytosis and their families paid very low income. Acute lymphoblastic leukemia was

predominant.

Keywords: Leukemia, Epidemiology, Clinical, Laboratory. (Source: MeSH).

Abstrac

Epidemiological, clinical and laboratory characterization of pediatric patients with acute leukemia diagnosis in a hospital of Lambayeque 2011-2014

Pag 43

INTRODUCCIÓN

Las leucemias agudas son un grupo heterogéneo de

enfermedades caracterizadas por la proliferación

clonal maligna de células hematopoyéticas

inmaduras de tipo blástico, su acumulación

progresiva conduce a la insuficiencia de la médula (1)ósea y a la infiltración de diversos órganos .

En el mundo, las leucemias agudas representan el

30% de las neoplasias malignas en menores de 15 (2)años . En el ámbito nacional el cáncer infantil ocupa

el 4% de las enfermedades en la edad pediátrica,

siendo la leucemia aguda la neoplasia infantil de

mayor incidencia sobre todo en las edades de 0 a 5 (3)años (40%) .

Según la clasificación morfológica se consideran dos

grandes tipos de leucemias agudas, las leucemias

agudas linfoblásticas y las leucemias agudas

mieloblásticas, siendo la más frecuente las del tipo (5)linfoblástico (75%) .

Actualmente la etiología de las leucemias agudas no

es clara, pero se conocen algunos factores que

pueden predisponer o proteger la aparición de la

enfermedad, estos comprenden al medio ambiente

en donde el individuo se desarrolla tales como:

infecciones, exposición a sustancias químicas así

como sus características individuales como: el peso al

nacer, estado nutricional, tiempo de lactancia

materna (6-13).

El cuadro clínico depende de la infiltración medular:

anemia, fiebre, dolor óseo y/o articular y de la

extensión extramedular : hepatomegalia y/o

esplenomegalia, adenopatías, afectación testicular y (14)del sistema nervioso central .

El diagnóstico de leucemia aguda se establece

cuando existe al menos un 20% de células

leucémicas en el aspirado de médula ósea y/o en la

sangre periférica, o infiltración blástica de tejidos (1)extramedulares .

Estudios latinoamericanos y nacionales indican que

en pacientes pediátricos con diagnóstico de

leucemia linfoide aguda, es más frecuente en el sexo

masculino (57%), y el rango de edad más frecuente

es de 5 a 15 años (68%). Los hallazgos encontrados

fueron la palidez mucocutánea (66%) y afectación del

estado general (53%), fiebre (46%), visceromegalias (15)(42,7%) y trombocitopenia (81%) .

Pocos estudios se han realizo en nuestra región, en el

hospital del seguro social, indica que el 40,5% eran

pacientes menores de 15 años, y el lugar de

procedencia más frecuente fue la provincia de

Chiclayo (47%). El síndrome anémico fue el más

frecuente (87%), los hallazgos de laboratorio más

frecuentes fueron: trombocitopenia, hemoglobina (16)baja y leucopenia .

Es necesario actualizar la información respecto de

esta importante patología, por lo que el presente

trabajo busca describir las característ icas

epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de

pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia

aguda en el Hospital Regional Docente Las Mercedes

2011 – 2014.

MÉTODOS

El estudio fue descriptivo, retrospectivo, de corte

transversal. La población se formó por todos los

pacientes en edad pediátrica de 2 a 14 años con

diagnóstico de leucemia aguda atendidos en el

Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo

(HRDLM-CH) durante los años 2011- 2014.

Se consideró los casos en los que se demostró por

biopsia y aspirado de medula osea, reportándose 67

casos, de los cuales solo se hallaron en los archivos

40 historias que contenían todos los datos

dispuestos en el instrumento de recolección de

datos.

Una vez seleccionadas las historias clínicas se

recolectó la información en unas fichas elaboradas

para guardar la información. Se registró edad, sexo,

procedencia, ingreso mensual de los padres, tiempo

de lactancia materna que recibió el niño, hemograma

completo. Respecto al recuento de leucocitos, los

pacientes fueron agrupados según los valores de

referencia establecidos en Kliegman y col (20) en

leucopenia, normales y leucocitosis.

Pag. 44

Finalmente los datos fueron vaciados a una hoja de

cálculos del programa Microsoft Excel 2010. El

análisis de datos se realizó mediante estadística

descriptiva utilizando análisis univariado como

medidas de tendencia central y dispersión. Se

presentan gráficos de barras y circulares, mostrando

frecuencia y porcentajes.

Se elaboraron tablas de una y doble entradas

además de gráficos, empleando el software

Microsoft Office-Excel 2010.

Se contó con el permiso del comité de Investigación

de la facultad de Medicina de la Universidad

Nacional Pedro Ruiz Gallo, y aprobación del Hospital

Regional Docente Las Mercedes, Chiclayo. El registro

fue totalmente anónimo, respetando la privacidad de

los pacientes.

RESULTADOS

De los 40 participantes, el sexo que más predomino

fue el masculino (60%). Es notable la aparición de la

enfermedad entre las edades de 2 a 4 años (40%) y

11 a 13 años (27,5%).

En cuanto la distribución geográfica de la

enfermedad, la provincia de Chiclayo (47,5%)

seguidas de las provincias de Jaén (12.5%) y Cutervo

(7,5%). (Ver Figura N°01).

Figura Nº01: Procedencia de los pacientes

pediátricos con diagnóstico de leucemia aguda en

el HRDLM 2011-2014.

En cuanto al peso al nacer, su media fue de 3210.4 ±

543 g. La gran mayoría de pacientes recibió lactancia

materna exclusiva por lo menos 6 meses (80%), el

ingreso económico de los padres era de 454 soles

mensuales.

Sobre estado nutricional encontramos que la

mayoría de pacientes presentó al momento de su

diagnóstico un estado nutricional eutrófico (60%).

(Ver figura N°02).

Figura N°02 Estado nutricional de pacientes con

Leucemia aguda.

Dentro de las manifestaciones clínicas al momento

del ingreso encontramos con mayor frecuencia

síntomas generales como: fiebre e hiporexia, además

de hepatomegalia y sangrado mucocutáneo,

seguidas de la presencia de linfoadenopatías. (Ver

tabla N° 02).

Tabla N°02 Características clínicas – laboratoriales

de los pacientes pediátricos con diagnóstico de

leucemia aguda en el Hospital Regional Docente

Las Mercedes 2011-2014.

Tomando como referencia a Kliegman, para el

recuento de leucocitos se encontró que en un mayor

porcentaje leucocitosis (45%). En trombocitos se

ag r upa ron en t romboc i t o s i s , no rma l y

trombocitopenia, encontrándose en su mayoría

trombocitopenia (92,5%). Finalmente, según los

criterios clínicos de la Organización Mundial de la (21)Salud respecto a las anemias el 50% de los

pacientes presentaba anemia severa. (Ver tabla N°

03).

EUTROFICO

DESNUTRIDO

SOBREPESO

CLÍNICA  N  %

Fiebre 29 72,5

Hepatomegalia 29 72,5

Sangrado mucocutáneo 29 72,5

Hiporexia 29 72,5

Linfoadenopatías 27 67,5

Esplenomegalia 17 42,5

Pag 45

Tabla Nº03: Características laboratoriales de los

pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia

aguda en el HRDLM 2011-2014.

Según la clasificación morfológica, la leucemia

linfoblástica aguda fue la de mayor frecuencia

representando el 52% de los casos encontrándose un

porcenta je impor tante de leucemias no

determinadas (30%).

Los síntomas y signos más frecuentes en los

pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica

aguda fueron : l in foadenopat ías (89 ,9%) ,

esplenomegalia (87,5%), hepatomegalia (84,2%) y

fiebre (80%). En cuanto a los pacientes con

diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda fueron:

el sangrado mucocutáneo (35,3%), hiporexia (28,6%)

y fiebre (20%).

La leucocitosis se presentó con mayor frecuencia en

las leucemias linfoblásticas (42,9%) pero un

porcentaje considerable tuvo recuentos leucocitarios

de normales a bajos, sobre todo en las leucemias

mieloblásticas (57,2%).

En cuanto al recuento de plaquetas los pacientes con

diagnóstico de leucemia linfoblástica presentaron

trombocitopenia en un 85,7% y en las leucemias

mieloblásticas el 100% presentó trombocitopenia.

DISCUSIÓN

En este estudio, se encontró predominio del sexo

masculino en ambos tipos morfológicos de

leucemias agudas coincidiendo con el reporte de (16, 21-23)otras investigaciones . En la revisión de literatura

el intervalo de edades más frecuentes en los que se

diagnosticó la enfermedad fue de 5 a 9 años

correspondiendo la gran mayoría a leucemias (16,25)linfoblástica . En el ámbito local un estudio

concluyó que la edad de presentación más frecuente

fue de 2 a 9 años quienes presentaron en su mayoría (19)leucemia mieloblástica ; contrastando con nuestro

estudio donde el intervalo correspondió a edades

menores, es decir de 2 a 4 años.

De 40 historias clínicas de los pacientes, 28 contaron

con diagnóstico morfológico, las cuales tomamos

para realizar el análisis bivariado de las variables en

estudio según el diagnóstico morfológico de las

leucemias agudas, del que obtuvimos que el sexo

masculino predominó ambos tipos de leucemia.

Respecto a las edades de presentación los pacientes

la leucemia linfoblástica fue más frecuente a las

edades de 02 a 04 años (52,4%) y la leucemia

mieloblástica lo fue entre edades de 5 a14 años

(85,8%).

Es llamativa la elevada frecuencia de casos de

leucemia en la provincia de Chiclayo (47,5%) respecto

a las demás provincias de Lambayeque, coincidiendo (19)con el trabajo de Polo et al donde la provincia de

Chiclayo representó el 47,3%. En cuanto a las

provincias de la sierra (Jaén y Cutervo) no se ha

encontrado bibliografía para comprar estos

resultados.

En nuestro estudio el peso al nacer más frecuente se

encontró entre 2500 a 3999 g, clasificándose como ( 9 )norma l según e l Min i s te r io de Sa lud ,

c o r r e s p ond i e n do c o n l o s e s t u d i o s d e (18) (27)Lescano–Leyva y Paltiel et al donde el peso al

nacer más frecuente se presentó entre 3000 a 3999 g

en ambos tipos de leucemia, coincidiendo con los

datos ofrecidos por nuestro estudio; sin embargo un

estudio de cohorte nacional realizado en Suecia,

encontró como factor de riesgo de leucemia el

elevado peso al nacer (>4000g), especialmente en las

leucemia linfoblástica, en el caso de las leucemia

mieloblásticas se hallaron como como factores de

riesgo tanto al elevado (>-4000g) como el bajo peso

al nacer (<2500g).

 N  %

Leucopenia 12 30

Normal 10 35

Leucocitosis 18 45

Trombocitopenia 37 92.5

Normal 3 7,5

Anemia leve 6 15

Anemia moderada 14 35

Anemia severa 20 50

RECUENTO DE LEUCOCITOS

RECUENTO DE PLAQUETAS

HEMATOCRITO

Pag. 46

La nutrición durante los primeros meses vida es

importante. Se ha estudiado a la duración de la

lactancia materna como factor protector para

desarrollar leucemia, comprobándose este efecto si

fue ofrecida durante un tiempo mayor de seis meses

a comparación de los niños que nunca recibieron (7 )lactancia materna . Nuestros resultados se

contrastan con esta fuente bibliográfica.

Uderzo y col en su estudio realizado en Italia

describe que la desnutrición no es un problema al

momento del diagnóstico, pudiendo ser el estado

nutricional similar al de un niño sin una enfermedad (12)maligna . Anzola en su estudio encontró que el

83% de niños con diagnóstico de leucemia se

encontraban eutróficos, el 9% estaba desnutrido y (30)existió un 7% de casos con obesidad . Estos

estudios corroboran nuestros resultados en cuanto el

estado nutricional eutrófico de la mayoría de

pacientes en el momento del diagnóstico y la

presencia de obesidad en un menor porcentaje de

los casos.

La obesidad se presentó en el 10% de los pacientes

de este estudio, Larsson S. et al en su metaanálisis

indicó que el exceso de peso corporal se asocia con (14)un mayor riesgo de desarrollar leucemia . La

obesidad juega un papel negativo importante en

niños con leucemia mieloblástica, produciendo

mayores casos de muerte y complicaciones en los (13)sobrevivientes obesos . En este estudio la mayor

frecuencia de obesidad se presentó en los niños con

diagnóstico de leucemia mieloide. Por lo que sería

conveniente hacer un seguimiento de estos

pacientes para conocer cuál es su verdadero impacto

en el desarrollo y tratamiento de la enfermedad.

El Instituto Nacional de Estadística e Informática

establece la canasta básica familiar con el monto de

S/ 292 por cada persona que forma una familia.

Según la información brindada en este trabajo y

asumiendo que el hogar del paciente estuvo

integrada solo por los padres y el niño con leucemia

aguda, ya que no contamos con el dato del número

de integrantes del hogar en todas las historias

clínicas, la media del ingreso económico mensual de

los padres (S/. 454) no cubría el costo de la canasta

básica familiar en los pacientes con diagnóstico de

leucemia linfoblástica y mieloblástica.

Corroborando con nuestros hallazgos, en el estudio (33)de Lopez H,J. et al , el promedio de ingresos de la

familia a la que pertenecen los pacientes con

leucemia es de $2926,47 pesos mexicanos

mensuales, es decir S/.615.87, estando el promedio

de ingreso neto de los hogares en el nivel de pobreza

patrimonial de $3072 (S/. 633), por lo que en esa

situación las personas no pueden pagar los

productos de la canasta básica y menos aún los

gastos relacionados con la salud y la educación

aunque se asigne el ingreso total sólo a estos rubros.

En cuanto a los datos de laboratorio, en el

hemograma encontramos: anemia de mayor

frecuencia en la leucemia linfoblástica, recuento de

leucocitos es variable, alto, normal o bajo,

dependiendo del grado de infiltración blástica de la

sangre periférica y trombocitopenia intensa, sobre (1, 15)todo en la leucemia mieloblástica .

Nuestro estudio corrobora la información

bibliográfica mencionada, en cuanto a las

manifestaciones clínicas y laboratoriales al momento

del diagnóstico, tenemos que los síntomas generales

como fiebre e hiporexia fueron comunes a ambos

tipos de leucemia. La mayor parte de pacientes con

leucemia linfoblástica aguda, presentó en orden de

frecuencia: linfoadenopatías, esplenomegalia,

hepatomegalia y fiebre. En el tipo de leucemia

mieloblástica, los síntomas más frecuentes son: el

sangrado mucocutáneo, hiporexia y fiebre.

En el hemograma se encontró que los todos los casos

presentaban un grado de anemia, los pacientes con

diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda

presentaron en su mayoría leucocitosis y

trombocitosis, en el caso de los pacientes con

leucemia mieloblástica aguda presentaron tanto

leucopenia como leucocitosis y todos presentaron

trombocitopenia.

Según la clasificación morfológica, la leucemia

linfoblástica aguda fue el tipo más frecuente

representando el 52% de los casos, la leucemia

mieloblástica aguda se presentó en un 18% y el 30%

fueron leucemias agudas no determinadas. Estos

resultados concuerdan con los datos obtenidos de (16,17,23)una de nuestras fuentes bibliográficas .

Pag 47

Es posible que el importante porcentaje de

leucemias no determina se deba a que en algunas

ocasiones el recuento de blastos en sangre periférica

o mielograma no proporcionan un diagnóstico

definitivo, siendo necesarios métodos de citometría

de flujo e inmunohistoquímica, métodos con los que

el hospital donde se ha realizado la investigación no

cuenta.

CONCLUSIONES

En los pacientes pediátricos con diagnóstico de

leucemia aguda existió predominancia en varones de

2 a 4 años y de 11 a 13 años; las provincias de donde

proceden son Chiclayo, Jaén y Cutervo; más de la

tercera parte de pacientes percibía ingresos

económicos muy bajos, el peso al nacer de la mayor

proporción de niños se clasificó como normal, la gran

mayoría recibió lactancia materna durante o por más

de 6 meses, el estado nutricional predominante fue el

eutrófico.

Las características clínicas más frecuentemente

halladas fueron: fiebre, hepatomegalia, sangrado

mucocutáneo e h iporex ia . Los ha l lazgos

laboratoriales fueron: anemia severa, leucocitosis y

trombocitopenia.

La leucemia más frecuente encontrada en los niños

con diagnóstico morfológico fue la leucemia

linfoblástica aguda.

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URL disponible en:

http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/vi

ew/39143/37748.

CORRESPONDENCIA:Sandra Maricarmen Alas Rojas

Dirección: #950425091

Correo: smar_345@hotmail.com

Pag. 50

Se realizó un estudio en los centros de salud de atención primaria en la red asistencial de Chiclayo del ámbito del

Gobierno Regional Lambayeque, que tuvo como objetivo principal estimar el nivel de conocimientos sobre

reacciones adversas postvacunales en los médicos que laboran en dichos centros. El estudio fue de tipo

descriptivo observacional transversal. El instrumento utilizado fue un cuestionario de 16 preguntas múltiples, el

cual tenía buena confiabilidad y validez estadística mediante las pruebas de Kuder Richarson y el coeficiente R

de Pearson respectivamente. Para tal efecto se determinó una muestra de 101 médicos del primer nivel de

atención, entrevistados en un período de cuatro semanas durante los meses de mayo y junio del 2015. Los

resultados encontrados son de un 14,85% conoce sobre reacciones adversas postvacunales y 85,15% desconoce

sobre reacciones adversas postvacunales, predominando en el sexo masculino que conocen sobre el tema.

Luego analizando no se encontró evidencia estadística entre el nivel de conocimientos y el resto de variables.

Palabras Clave: Conocimientos, reacciones adversas, médicos de atención primaria (Fuente: DecS).

NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE REACCIONES ADVERSAS POSTVACUNALES EN LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA RED ASISTENCIAL CHICLAYO EN EL PERIODO ABRIL – JUNIO DEL 2015.

Comunicación Corta

1a 1aLuis Guevara-Barboza ; José Huertas-Ramírez ; 1a 1aJean Pierre Loli-Cruz ; Mayra Paico-Hidalgo1. Facultad de Medicina Universidad de San Martín de Porres Filial Norte.

a. Estudiante de medicina.

Resúmen

This study was carried out in primary care health centers in Chiclayo, Lambayeque Peru. The main objective was

to estimate the level of knowledge about adverse events following immunization in the primary care physicians

working in these centers .The cross sectional study utilized an instrument of a questionnaire of 16 multiple

questions, which had good reliability and statistical intervening validity Kuder Richarson's proofs and the

coefficient Pearson's R respectively. We selected a sample of 101 physicians of the first level of attention who

were interviewed in a period of four weeks during the months of May and June of 2015. The results found were a

proportion of 14.85 % of good knowledge on adverse reactions after vaccination, predominating in males

physicians.

Keywords: LAdverse reactions, vaccine, Primary care, Physicians. (Source: MeSH).

Abstrac

Level of knowledge about adverse events following immunization in primary care health care network of Chiclayo in the period April - June 2015.

INTRODUCCIÓN

La vacunación ha demostrado ser una de las

estrategias de salud pública con mayor costo -

efectividad, disminuyendo la presencia de

enfermedades inmunoprevenibles e incluso

logrando la erradicación de algunas como la (1)viruela . Sin embargo, la inmunización no está libre

de controversias, ya que el mundo ha presenciado

algunos de sus peligros y los efectos adversos

alterando la percepción y confianza en las mismas.

Las reacciones adversas siguientes a la vacunación

Pag 51

pueden clasificarse, en función de su causa según la

Organización mundial de la salud (OMS), en

reacciones inducidas por la vacunación, estas pueden

ser locales y sistémicas, y a su vez pueden

subclasificarse en comunes, que suelen ser leves, y en (2)raras, que pueden ser más graves .

Es de transcendental importancia que los médicos

que realizan atención primaria tengan los

conocimientos adecuados para informar y educar

adecuadamente a los padres o familiares de infantes

que presente alguna reacción adversa, ya que las

vacunas son el medio más eficaz y de menor costo

para la prevención de una gran cantidad de

enfermedades.

Los resultados de la presente investigación

permitirán generar evidencia sobre la necesidad de

capacitación de los médicos de atención primaria,

sobre el tema, lo que permitirá evitar eventos de

mala información y desconfianza en la estrategia.

Este estudio tuvo como objetivo estimar el nivel de

conocimientos sobre reacciones adversas

postvacunales en médicos de atención primaria de

salud de la red asistencial Chiclayo desde Abril a

Junio del 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue de nivel aplicativo porque permitió

conocer cuál es el nivel de conocimientos sobre

reacciones adversas postvacunales en los médicos

de atención primaria de salud de la red asistencial

Chiclayo del ámbito del Gobierno Regional de

Lambayeque. El método fue descriptivo, ya que

describió las características del conocimiento que

tienen los médicos de la red asistencial Chiclayo

sobre los t ipos de reacc iones adver sas

postvacunales, y de corte transversal porque

permitió conocer la información tal y como se

presentó en un determinado tiempo y espacio.

El estudio se realizó en los establecimientos de la

jurisdicción de la red asistencial Chiclayo adscritos a

la Gerencia Regional de Salud Lambayeque, por tal

motivo se tuvo que realizar visitas a todos los

establecimientos de salud de la red Chiclayo, desde

el nivel I – 1 a I – 4, con la finalidad de recolectar toda

la información requerida. El universo poblacional

para la presente investigación estuvo representado

por el total de médicos de atención primaria de la red

asistencial de Chiclayo (136) en el periodo de abril a

junio del 2015. El tamaño de la muestra se determinó

con la formula estadística de proporciones y se utilizó

el método probabilístico aleatorio simple,

obteniéndose una muestra de 101 médicos.

Los criterios para la selección de la población de

estudio fueron los siguientes: médicos de atención

primaria de la red asistencial Chiclayo, no hubo

criterios de exclusión, ya que todos tuvieron la misma

posibilidad de ser incluidos en el presente trabajo.

La técnica que se utilizó fue la encuesta y el

instrumento donde se recolectó la información fue

un cuestionario que constó de una presentación,

instrucciones y datos generales estos últimos

conformados por la edad, el sexo, año de egreso del

pregrado, si contaban con especialidad en medicina

familiar, maestrías en epidemiología y diplomados y

capacitaciones en inmunizaciones. Por último los

datos específicos constaron de 16 preguntas

cerradas con respuestas múltiples.

La recolección de datos se realizó previo trámite

administrativo a fin de obtener la autorización de

parte del director de la red de salud Chiclayo.

Posteriormente se realizó las visitas a los diferentes

establecimientos de salud de la mencionada red con

la finalidad de aplicar el cuestionario a los médicos

que formaron parte de la muestra.

Los datos fueron ingresados a una base de datos en

el programa Excel, para luego ser procesados

haciendo uso del programa STATA 12, previa

elaboración de la tabla de codificación y tabla matriz

de datos (Ver anexo).

Para la medición de la variable se asignará a la

respuesta correcta el valor de 1 y a la incorrecta 0. Se

aplicó la escala de promedio aritmético donde el

valor total es desconoce de 0 a 8 y conoce de 9 a 16.

Además se trató de encontrar asociaciones

significativas entre la edad, sexo, especialidad,

maestrías y capacitaciones con el nivel de

conocimiento de los médicos sobre reacciones

Pag. 52

adversas postvacunales.

Para la presente investigación se consideró la

autorización de la institución, el consentimiento

informado de los médicos de la red asistencial

Chiclayo, conservando en todo momento el principio

de respeto por la autonomía, así mismo se comunicó

que el instrumento que el instrumento aplicado es de

carácter anónimo y confidencial, garantizando de

esta manera la reserva respectiva de la información

obtenida y la utilización de éste para fines del estudio

realizado.

RESULTADOS

De los 101 médicos incluidos 62 (61,39%) fueron

varones, la edad promedio está alrededor de 42 años

(26-27%). En cuanto al tipo de universidad donde

realizaron sus estudios de pregrado, 74 médicos

(73,27%) egresaron de universidades nacionales y 27

(26,73%) universidades privadas. El promedio de los

años de experiencia laboral es 14 años (1 a 38 años).

Por otro lado podemos ver que solo 10 médicos

(9,9%) tiene especialidad en medicina familiar, 34

( 3 3 , 6 6% ) r e c i b i e ron c apa c i t a c i o n e s e n

inmunizaciones y 7 (6,93%) tienen diplomado en

inmunizaciones. Finalmente se observa que 9

médicos (8,91%) tienen maestría en salud pública

(Tabla Nº01). Del total de nuestra muestra se obtuvo

que 15 médicos (14,85%) si tienen un buen nivel de

conocimientos sobre reacciones adversas

postvacunales, mientras que 86 médicos (85,15%)

desconocen o no tienen conocimientos sobre este

tema.

Al explorar potenciales asociaciones no se identificó

asociación entre el sexo de los médicos estudiados y

su conocimiento sobre reacciones post vacunales.

Tampoco se identificaron diferencias entre edad,

años de actividad como médico, tipo de universidad,

especialidad y capacitaciones. De los 15 médicos que

tienen buen conocimiento sobre efectos adversos

postvacunales, 3 (20%) tienen especialidad en

medicina familiar.

Finalmente de los 15 médicos que conocen sobre

efectos adversos postvacunales, 3 (20%) tienen

diplomado en inmunizaciones y ninguno tenía

maestría en salud pública o inmunizaciones. (Tabla

Nº02).

Tabla Nº02.- Análisis bivariado simple entre el

nivel de conocimientos y las características de los

médicos.

características  N  %

EDAD (PROMEDIO EN RANGOS) 42 26 -67

Genero

Femenino 39 38,61

Masculino 62 61,39

UNIVERSIDAD EN PREGRADO

Nacional 74 73,27

Privada 27 26,73

AÑOS DE ACTIVIDAD (Promedio 14

Especialidad

Si 10 9,9

No 91 90,1

Capacitaciones

Si 34 33,66

No 67 66,34

Diplomados

Si 7 6,93

No 94 93,07

Maestría

Si 9 8,91

No 92 91,09

Nivel de conocimiento

Conoce 15 14,85

Desconoce 86 85,15

Tabla 1.- Características generales en médicos de

atención primaria de la red Asistencial Chiclayo en

el periodo Abril-Junio del 2015.Conoce (%) Desconoce(%)

EDAD (PROMEDIO EN RANGOS) 0,2087

Genero

Femenino 6(40,00) 33(38,37)

Masculino 9(60,40) 53(61,63)

UNIVERSIDAD EN PREGRADO

Nacional 12(80,00) 62(72,09)

Privada 3(20,00) 24(27,91)

AÑOS DE ACTIVIDAD (Promedio

rangos)0,1541

Especialidad

Si 3(20,00) 7(8,14)

No 12(80,00) 79(91,86)

Capacitaciones

Si 5(33,33) 29(33,72)

No 10(66,67) 57(66,28)

Diplomados

Si 3(20,00) 4(4,65)

No 12(80,00) 82(95,35)

Maestría

Si 0(0) 9(10,47)

No 15(100,00) 77(8953)

características PNivel de conocimientos

42 (26-27)

0,905

0,349

0,753

4(1-38)

0,167

1

0,065

Pag 53

DISCUSIÓN

El personal que administra las vacunas u otros

productos biológicos debe estar preparado para

reconocer y tratar las reacciones adversas pues,

ninguna vacuna es completamente segura y eficaz (3)para todas las personas .

De acuerdo a los resultados obtenidos los médicos

generales de atención primaria en su mayoría el

85,15%(86), desconocen sobre las reacciones

adversas post-vacunales, lo que los convierte en una

debilidad en el área preventiva promocional donde

se requiere de conocimientos que les permita, no

sólo identificarlas, sino educar e informar a los padres

de familia sobre éstas.

Las potenciales asociaciones presentadas en el

presente estudio no se pueden entender como

concluyentes, debido a que el estudio es descriptivo,

y el tamaño de muestra no esta diseñado para

identificar asociaciones. No obstante, se logró

identificar una potencial asociación marginalmente

significativa (p=0,065) entre cursar diplomados sobre

el tema y el mejor conocimiento. Esto llama la

atención, debido a que el médico debe egresar con

las competencias necesarias sobre el tema en

particular y sobre temas en atención primaria en

general. Por otro lado, surge una interrogante

adicional, que cuestiona si las especializaciones,

maestrías y diplomados sobre salud familiar,

atención primaria y afines, realmente están

entregando los conocimientos pertinentes.

Existe la necesidad de que los profesionales

encargados de vacunar, comuniquen sus riesgos

(potenciales reacciones adversas) y sobre todo sus

beneficios a una población cuya experiencia directa

con enfermedades prevenibles por vacunas es cada (4)vez más exigente .

Los estudios relacionados a este tema tiene

resultados similares al nuestro (aunque son pocos),

en un estudio realizado en estudiantes de enfermería

del tercero al quinto año, el 54% desconoce sobre las

reacciones adversas locales y sistémicas tras la (5)aplicación de vacunas .

Las limitaciones del estudio fueron en el desarrollo

del cuestionario por parte de los médicos, ya que en

varias oportunidades no se les encontró al médico

seleccionado de la muestra porque tenía año

sabático, lo habían trasladado a otro Centro de Salud,

o laboraba en el turno de la tarde o simplemente

porque no tenía disposición, para lo cual se tuvo que

regresar dos veces en algunas ocasiones o encuestar

a otro médico de ese centro de salud. Otra limitación

fue la falta de apremio de la coordinación de la

universidad para darnos el permiso de encuestar y

poder realizar nuestra investigación con un tiempo

más prudencial o amplio.

Desde la formación profesional a nivel de pregrado

se aborde estos temas con la debida importancia y

relevancia que se requiere.

Las instituciones formadoras planifiquen cursos en

temas de promoción de la salud y prevención de

enfermedades como es el caso de la administración

de vacunas en modalidades de cursos y diplomados.

Finalmente concluimos que existe desconocimiento

de los médicos de atención primaria de la red de

salud Chiclayo sobre las reacciones adversas

postvacunales. Este desconocimiento es una

debilidad en las prestaciones de salud destinadas

disminuir la inc idencia de enfermedades

inmunoprevenibles, por lo que las autoridades del

Gobierno Regional Lambayeque, deben aplicar las

medidas necesarias para la capacitación de estos

profesionales.

Se recomienda capacitar a los médicos de la atención

primaria, siendo las autoridades de salud, los

responsables de la puesta en marcha de estas

estrategias, con el presupuesto adecuado y las

facilidades necesarias para que el personal médico

asista, lo que redundara en la mejora de la calidad en

la atención de salud a los niños.

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CORRESPONDENCIA:Luis Guevara Barboza

Pag 55

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD EN EL PERÚ

Cartas al Editor

1Rodríguez J ,

1. Estudiante de medicina, Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo.

Señor Director

Sr editor: Actualmente, hay 35.3 millones de

p e r s o n a s i n f e c t a d a s c o n e l V i r u s d e

Inmunodeficiencia Humana (VIH)(1). En el Perú, se

han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de (1)Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) ,

situación que incrementa de forma importante la

carga de las enfermedades trasmisibles en nuestro

país. Gracias al inicio del tratamiento antirretroviral

de gran actividad (TARGA), la sobrevida de las

pe r sona s con V IH /S IDA ha aumen t ado (2)significativamente . Sin embargo, es necesario tener

en cuenta que existen múltiples factores que influyen

en la sobrevivencia de los pacientes, uno de los más

importantes es la adherencia al tratamiento. Su

incumplimiento no sólo disminuye el éxito del

mismo, sino que favorece el desarrollo de cepas

resistentes, que empeoran el pronóstico y generan

riesgo de propagación en población expuesta.

La inadecuada adherencia está relacionada a factores

como la desinformación acerca de la enfermedad,

rechazo a los esquemas del tratamiento y posibles

reacciones adversas, además del nivel educativo,

factores emocionales (olvido, estado de ánimo, falta

de tiempo) y la discriminación del mismo personal de (3)salud . Además, en el Perú suele darse una terapia (4)triple y se ha demostrado que la administración de

tres fármacos por separado conlleva una menor ( 5 )adherencia . Sería oportuno simplificar el

tratamiento mediante la administración de un solo

compuesto que posea los principios activos

necesarios, o realizándose adecuaciones específicas

en cada paciente, es decir ; individualizar el

tratamiento antirretroviral.

Otro punto importante a considerar son los

problemas en el abastecimiento de medicamentos

de los centros hospitalarios, que obliga al médico a

cambiar el esquema según la disponibilidad. Esto

genera problemas serios en pacientes con respuestas

adecuadas al tratamiento, sometiéndolos a un riesgo

innecesario y evitable de fracaso y resistencia.

Corresponde a las autoridades sanitarias y a los

estamentos del Ministerio de Salud garantizar la

provis ión opor tuna y permanente de los

medicamentos que permita evitar estos cambios que

ponen en riesgo el éxito de la terapia.

También se debe tener en cuenta la oportunidad del

análisis de genotipificación requerida por la

Estrategia Nacional Sanitaria de Infecciones de

Trasmisión Sexual y SIDA (ESNITSS) y desarrollada

por el Instituto Nacional de Salud (INS), cuando el

caso lo amerita; todo esto evitaría futuras resistencias

al TARGA, nuevas reacciones adversas, y por

consiguiente, una menor aceptación del tratamiento.

Finalmente se debe tener en cuenta una mejor

vigilancia, que permita conocer la respuesta

inmunológica y virológica del paciente. Por otro lado,

se requiere una intervención más estricta de la

adherencia, como brindar la información necesaria

sobre la enfermedad a los pacientes, haciendo

énfasis en los beneficios del TARGA, mediante charlas

educativas o el uso de tecnologías de la información

(mensajes de texto, grupos de ayuda en redes

sociales) que promuevan estilos de vida saludables,

buena asesoría psicológica y mejor seguimiento. Esta

mejora producirá tanto la satisfacción del paciente

con respecto a la atención brindada y mejor calidad

de vida.

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CORRESPONDENCIA:Rodríguez J.