Varón joven con cuadro catarral de una semana de evolución

“No hay enemigo pequeño”

Beatriz Ramos GuzmánCarlos Fondón León

Alumnos 6º Medicina UEX

Marzo de 2011

El comienzo…

• Día 13/03/2011• Varón de 25 años que acude a urgencias refiriendo cuadro

catarral de 1 semana de evolución con dolor en la nuca y ojo izquierdo.

• Exploración física: orofaringe roja sin hipertrofia ni exudados, oídos muy rojos y ojo izquierdo ocluido parcialmente.

• Rx senos: opacificación de senos paranasales frontales.• Diagnóstico: sinusitis• Tratamiento: azitromicina 500mgr 1/24h 3 días.

5 días después…..

• Día 18/03/2011

• Consulta por la persistencia de la fiebre, dolor en oído izquierdo y zona nucal.

• Exploración física: orofaringe muy roja. CAE OI: muy rojo y con ligera supuración.

• Diagnóstico: otitis media en oído izquierdo.

• Plan: se deriva a consultas de ORL.• Tratamiendo: MEIATC

3 días después….

• Día: 21/03/2011

• Consulta por pérdida de fuerza en MII asociado a fiebre, vómitos y cefalea intensa en zona parietal derecha.

• Exploración física: palidez cutáneo mucosa. – Exp neu: PINR, PC normales, disminución de

fuerza en MII, no signos meníngeos. ROT simétricos no aumentados.

Pruebas complementarias

1. Bioquímica: normal

2. Hemograma: leucocitos 19.900, neutrófilos 90%

3. Coagulación: normal

4. TAC craneal:

El TAC

El TAC

El TAC

DIAGNÓSTICO

• EMPIEMA SUBDURAL

PLAN

• Neurocirugía: craneotomía frontal con drenaje del pus.

• UCI: recupera la paresia y es tratado con Ceftriaxona y Metronidazol.

• UPI: el hemocultivo demuestra infección por Strepptoccus anginosus.

• Trasladado al HPS para estudio por ORL.

Evolución

• Día 06/03/2011: comienza con fiebre.

• Día 13/03/2011: es diagnosticado de sinusitis.

• Día 18/03/2011: es diagnosticado de otitis media en el oído derecho.

• Día 21/03/2011: acude a urgencias por pérdida de fuerza en MII.

EMPIEMA SUBDURAL• El espacio subdural se

encuentra delimitado externamente por la duramadre e internamente por la aracnoides.

• La hoz del cerebro, la tienda del cerebelo, la base del cráneo, el foramen magnum y el canal espinal anterior dividen a este espacio en grandes compartimentos donde la infección puede localizarse y extenderse.

• Dependiendo de la duración de la infección, el empiema puede ser líquido o estar organizado y multiloculado.

• Puede localizarse a nivel intracraneal o espinal.

• En la era preantibiótica, la causa más frecuente de empiema subdural intracraneal era la otitis media crónica. En la actualidad, la mayoría de los casos en adultos tienen como antecedente alguna forma de sinusitis.

• Presentación: normalmente una o dos semanas después de un episodio de sinusitis.

• Diseminación intracraneal de la infección mediante tromboflebitis retrógrada de los senos venosos. También por extensión directa a través del hueso y de la duramadre, debido a la erosión de la pared posterior del seno frontal.

Factores conocidos quefavorecen la extensión

intracraneal son:

• Tratamiento incorrecto de la sinusitis.

• Paciente inmunodeprimido.

• Alteraciones óseas congénitas o adquiridas de las paredes de los senos.

• El empiema subdural es más frecuente en la 2º y 3º décadas de la vida.

• Los hombres se afectan cuatro veces más que las mujeres. • En los lactantes y niños menores de cinco años suele

presentarse como complicación de una meningitis y en niños mayores secundariamente a sinusitis paranasal, otitis media o mastoiditis.

Mayor incidencia

GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN EL EMPIEMA SUBDURAL SEGÚN LA CAUSA INICIAL 

SINUSITIS: Streptococcus alfa-hemolitico  Staphylococcus aureus  Bacterias aneróbicas Otros anaerobios

TRAUMA CRANEAL  Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

NEUROCIRUGIA PREVIA  Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

BACTERIEMIA METASTASICA Streptococcus pneumoniae Klebsiella

pneumoniae 

OTITIS MEDIA  Streptococcus alfa-hemolitico

MENINGITIS  Haemophilus influenzae Escherichia coli Streptococcus pneumoniae

-FIEBRE

-CEFALEA localizada que posteriormente se generaliza. -VÓMITOS

-SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA

-DETERIORO DE FUNCIONES SUPERIORES -SIGNOS FOCALES QUE PROGRESAN HACIA DISFUNCIÓN GLOBAL DEL HEMISFERIO.

-CRISIS CONVULSIVAS en la mitad de los casos.

-AFASIA cuando el hemisferio cerebral afectado es el dominante.

Los síntomas puede ser fulminantes o desarrollarse durante varias semanas.

El Cuadro Clínico se caracteriza por:

• La RNM y la TAC con contraste son los métodos diagnósticos de elección, permitiendo además la detección de un foco parameníngeo responsable y de complicaciones asociadas.

• En la TAC sin contraste, el empiema suele manifestarse como un área hipodensa sobre un hemisferio o a lo largo de la hoz cerebral.

Diagnóstico

Tras la administración de contraste intravenoso, se objetiva un realce de los márgenes. La RNM proporciona mejores datos que la TAC en relación con la naturaleza y extensión del empiema subdural.

-Drenaje quirúrgico inmediato tan pronto se establezca el diagnóstico.

- La técnica más recomendada es la craneotomía por permitir una exposición amplia, una exploración adecuada y una mejor evacuación del material purulento subdural.

Tratamiento

• Algunos autores recomiendan inicialmente el drenaje mediante trépanos, reservando la craneotomía para localizaciones de acceso difícil.

• Si el foco primario originario del empiema se identifica (sinusitis, otitis, mastoiditis) también debe ser drenado.

• Conjunto con la IQ debe iniciarse tratamiento antibiótico adecuado.

• Se recomienda profilaxis anticomicial por la alta incidencia de crisis en estos pacientes.

Morbilidad y mortalidad neurológica

• El pronóstico ha continuado mejorando en los años siguientes hasta alcanzarse una mortalidad menor del 17% en la actualidad.

• Este descenso se ha debido a un diagnóstico y tratamiento más temprano, a una localización más precisa mediante TAC y a un conocimiento más exacto del papel de los anaerobios en la bacteriología de esta infección.

• La mayoría de los pacientes que sobreviven a un empiema

subdural suele ser tener una buena recuperación funcional, lo que indica que la disfunción cerebral que se observa en esta enfermedad es normalmente reversible.

• Se han registrado déficits neurológicos persistentes en un• 10%-37% de los pacientes. 

MUCHAS GRACIAS!!