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ORIGINAL

Introduccin

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad de-generativa, inflamatoria y desmielinizante que sigue un curso clnico heterogneo y puede estar asociada con el deterioro de la funcin neuropsicolgica, mostrando en estos casos un patrn relativamente estable [1]. La prevalencia de alteraciones cognitivas reales en pacientes de EM depender mucho de los mtodos y herramientas que se empleen para detec-tarlas, aunque en nuestros das est ampliamente reconocido que, por lo menos, el 50-60% de los pa-cientes con EM, en todas sus formas, presentan al-teraciones en una o ms de sus funciones cognitivas.

El deterioro cognitivo en la EM se presenta, por lo general, con un dficit de memoria [2], alteracin en memoria de trabajo [3], enlentecimiento en el procesamiento de la informacin [1], funcin aten-

cional alterada [4], al igual que la funcin ejecutiva [5]. Otros estudios han encontrado daos en fun-ciones cognitivas, como las habilidades visuoespa-ciales y el lenguaje, siendo su prevalencia baja [6].

El deterioro neurocognitivo puede tener un im-pacto negativo en la calidad de vida de los pacien-tes, y este impacto podra ser incluso ms impor-tante que el asociado con el deterioro fsico [7]. Ade-ms, como resultado del deterioro cognitivo, la difi-cultad para mantener un trabajo puede afectar las perspectivas profesionales del paciente, llevndole a pasar dificultades econmicas considerables en muchos casos [8].

Aunque se reconoce la importancia del deterio-ro cognitivo en los pacientes con EM, medirlo de forma objetiva es una tarea difcil. Actualmente, el examen neuropsicolgico es el principal instru-mento para el diagnstico. No obstante, detectar el

Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve como test neuropsicolgico de referencia en la esclerosis mltiple

Pablo Duque, Joaqun Ibez, Alberto del Barco, Jorge Sepulcre, Enrique de Ramn, scar Fernndez-Fernndez, y el grupo de estudio de la Batera Neuropsicolgica Breve en la Esclerosis Mltiple (BNBEM)

Introduccin. Las bateras actuales, como la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) para la evalua-cin del deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis mltiple, son complejas y consumen mucho tiempo.

Objetivo. Obtener valores normativos y validar una nueva batera.

Sujetos y mtodos. Se incluyeron cuatro tests neuropsicolgicos (test de memoria episdica, test de smbolos y dgitos, prueba de evocacin categorial y adaptacin del Paced Auditory Serial Addition Test). Los valores normativos (en general y por grupo de edad) se dedujeron tras administrar la batera de tests a 1.036 sujetos sanos (el percentil 5 se consider el lmite de la normalidad estadstica). La validez externa se obtuvo a travs de la comparacin con la BRB-N. La nueva batera tambin se administr a una submuestra de controles sanos despus de cuatro semanas para evaluar la reproducibilidad.

Resultados. Se reclutaron 1.036 sujetos sanos para proporcionar datos normativos. El tiempo promedio para finalizar la batera neuropsicolgica breve fue de 18,5 5,2 minutos. Estadsticamente no se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones de los 229 sujetos a los que se les administr la nueva batera y la BRB-N, excepto por el tiempo promedio de finalizacin (19 4 frente a 25 5 minutos). En el estudio de reproducibilidad no hubo diferencias significa-tivas excepto en los tests de memoria.

Conclusin. Los resultados en la nueva batera y en la BRB-N guardaban una elevada correlacin, aunque la nueva batera se podra preferir en la prctica clnica por su sencillez, la facilidad con la que se administra y porque lleva menos tiempo completarla.

Palabras clave. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Deterioro cognitivo. Esclerosis mltiple. Eva-luacin neuropsicolgica. Validacin. Valores normativos.

Centro de Dao Cerebral NISA Vinalop; Elche, Alicante (P. Duque). Fundacin Instituto Valenciano de Neurorrehabilitacin, FIVAN (P. Duque). Programa de Neuropsicologa Clnica; Hospital Universitario Virgen Macarena; Sevilla (P. Duque, J. Ibez). Randy Buckners Cognitive Neuroscience Lab; Universidad de Harvard; Cambridge, MA, EE. UU. (J. Sepulcre). Instituto de Neurociencias Clnicas; Servicio de Neurologa; Hospital Regional Universitario Carlos Haya; Mlaga, Espaa (E. de Ramn, O. Fernndez-Fernndez).

Correspondencia: Dr. Pablo Duque San Juan. Centro de Dao Cerebral NISA Vinalop. Mara de Maezt, 5. E-03208 Elche (Alicante).

E-mail: pablod@fivan.org

Financiacin:Este estudio se llev a cabo con el apoyo de la Fundacin Espaola de Esclerosis Mltiple (FEDEM).

Grupo de estudio de la BNBEM:Y. Aladro Benito (H.U. de Getafe, Madrid), M. Andreu Catal (H.U. La Fe, Valencia), M. Borges Guerra (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), A. Campos Garca (H.U. La Fe, Valencia), R. Carles Dez (H. Virgen de la Arrixaca, Murcia). I. Cruz Ordua (H.G.U. Gregorio Maran, Madrid), A. del Barco Gavala (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), B. Duque San Juan (H. San Pedro de Alcntara, Cceres), A.M. Garca Garca (H.G.U. Gregorio Maran, Madrid), J. Ibez Alfonso (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), J. Jimnez Veiga (H. Virgen de la Arrixaca, Murcia), M. Lasa Abendao (H. de Cruces, Bilbao), E. Macas Escobedo (Universidad de Saltillo, Mxico), M. Martn Muoz (H. de Zafra-Llerena, Badajoz), M. Megina Martn (H. NISA Aguas Vivas, Valencia), L. Muoz Becerra (H.R.U. Carlos Haya, Mlaga), I. Nieto Gutirrez (C.H. de Jan), A.B. Vintimilla Tosi (H.U. Virgen

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P. Duque, et al

deterioro cognitivo en una consulta neurolgica bre-ve puede ser complicado. Adems, la evaluacin del deterioro cognitivo requiere herramientas de preci-sin manejadas por personal altamente cualificado en el campo.

En un intento por superar estos problemas, se desarroll una batera neuropsicolgica simplifica-da para los pacientes con EM [9]. Esta batera, co-nocida como la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N), examina varias fun-ciones cognitivas y se ha convertido en la batera ms usada para el examen neuropsicolgico en los pacientes de Estados Unidos. Se ha adaptado la ba-tera en diferentes pases (p. ej., Alemania [10], Francia [11] y Pases Bajos [12]). Esta batera de tests neuropsicolgicos se administra en aproxima-damente 20-30 minutos, dependiendo de la veloci-dad con la que el paciente procesa la informacin, e incluye varios tests neuropsicolgicos: Selective Reminding Test, 10/36 Spatial Recall Test, test de sm-bolos y dgitos (SDMT, versin oral), Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) y Controlled Oral Word Association Test (evocacin categorial). En resumen, son pruebas destinadas a evaluar princi-palmente la memoria, la atencin compleja, la velo-cidad de procesamiento de la informacin y algu-nos aspectos de la funcin ejecutiva. Esta batera se ha traducido al espaol y tiene datos normativos disponibles [13].

Aunque la batera da una buena aproximacin del estado neuropsicolgico del paciente, tiene cier-tos inconvenientes como herramienta de examen neuropsicolgico en la EM. Entre los principales, tarda casi media hora en completarse y se necesita determinado material (p. ej., una grabadora para la prueba computarizada PASAT y lminas para el 10/36 Spatial Recall Test). Adems, se requiere una for-macin extensa en neuropsicologa para interpretar los resultados.

A la vista de estos problemas, intentamos desa-rrollar una batera de tests que fuese rpida y fcil de administrar. Una vez desarrollada, se llevaron a cabo una normalizacin estadstica y un estudio de validacin.

Sujetos y mtodos

Diseo de la batera neuropsicolgica breve (BNB)

Conforme a lo indicado anteriormente, propusimos un test neuropsicolgico para la deteccin del dete-rioro cognitivo en los pacientes con EM. Adems de necesitar menor cantidad de tiempo para com-

pletar la batera y de dar la posibilidad de que cual-quier profesional sanitario con una formacin ade-cuada pudiera administrarla, nos propusimos dise-ar una batera que los pacientes pudiesen com-prender fcilmente. Tambin quisimos examinar las funciones ms tpicamente afectadas por la EM, y usamos tests que requeran una funcin neuro-psicolgica de redes neurofisiolgicas amplias en vez de focales, es decir, una cooperacin entre va-rias funciones neuropsicolgicas para llevar a cabo una tarea y, de este modo, implicando regiones dis-tantes del cerebro que tienen que actuar en serie o en paralelo. Por otra parte, se consider esencial que los tests cognitivos fueran respaldados por la ms firme evidencia cientfica posible.

Despus de unos tests preliminares, se eligieron cuatro tests neurocognitivos, con modificacin de algunos de ello. En primer lugar, se construy una prueba para la evaluacin de la memoria declarati-va episdica, tomando 12 tems del test de los siete minutos [14,15] memoria inmediata (recuerdo li-bre), memoria inmediata (recuerdo total), memoria retardada (recuerdo libre), memoria retardada (re-cuerdo total). En segundo lugar, se eligi el SDMT, principalmente porque es un test respaldado por numerosas publicaciones que dan fe de su utilidad como test ms importante en la EM [16]. En tercer lugar, la prueba de evocacin categorial tomada del estudio NEURONORMA.ES [17] se us con la mis-ma estructura y cronometraje. Aqu, incluimos la evocacin categorial total, nmero de nombres de animales, de palabras que no contengan la letra E y que comiencen por la letra P. Por ltimo, se selec-cion el PASAT como test muy til en las enferme-dades desmielinizantes [18], pero se administr de forma diferente (el sujeto pudo ir a su ritmo para as almacenar datos que reflejaran de forma fiel la velocidad de procesamiento de la informacin y para separar este componente de otros dficits neu-rocognitivos que podran ser tiles, en su caso, para un abordaje de rehabilitacin neurocognitiva, entre otras cuestiones). El tiempo total para completar el test se registr en segundos, junto con el nmero total de respuestas correctas.

Se escogieron estos cuatro tests por ser los que aportaban mayor informacin en los estudios de de-terioro cognitivo en EM y porque fueron los ms tiles, segn nuestra experiencia clnica, para la eva-luacin neurocognitiva de estos pacientes. Los pun-tos fundamentales para la eleccin de los tests que abarcan la BNB fueron los siguientes: demostracin de la sensibilidad para la deteccin del bajo rendi-miento en pacientes con EM; tiempo corto de admi-nistracin; fcil comprensin para los pacientes y

Macarena, Sevilla), F. Webster Cordero (H.U. Virgen Macarena,

Sevilla).

Aceptado tras revisin externa: 17.11.11.

Cmo citar este artculo:Duque P, Ibez J, Del Barco A,

Sepulcre J, De Ramn E, Fernndez-Fernndez O, et al.

Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve como test neuropsicolgico de

referencia en la esclerosis mltiple. Rev Neurol 2012; 54: 263-70.

2012 Revista de Neurologa

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Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve en la esclerosis mltiple

para los profesionales sanitarios; fcil administra-cin, puntuacin e interpretacin; y necesidad de llevarse a cabo mediante la coordinacin de varias funciones neurocognitivas (las pruebas no se idea-ron para ser un test especfico de una sola funcin).

Por otra parte, la BNB tiene ya los primeros es-tudios sobre formas repetidas para que pueda utili-zarse en evaluaciones seriadas, ya sea en el mbito de la clnica o de la investigacin.

Obtencin de datos normales, validez externa y reproducibilidad

Para diferenciar entre deterioro cognitivo y funcin cognitiva normal en la prctica clnica, se dise un estudio con el fin de recopilar la informacin nece-saria para la elaboracin de tablas de valores nor-mativos. La poblacin de estudio corresponda a sujetos sanos con edades comprendidas entre 15 y 60 aos, sujetos que no tenan ningn tipo de tras-torno funcional que pudiera impedirles llevar a cabo los tests cognitivos y que haban firmado un formulario de consentimiento informado. Fueron excluidos del estudio aquellos individuos con un historial de enfermedad del sistema nervioso cen-tral que pudiera conllevar trastornos neuropsicol-gicos (accidente cerebrovascular, epilepsia, menin-gitis, trastorno craneoenceflico, etc.). Asimismo, se excluy a aquellos individuos que se encontraran en situaciones en las que la funcin cognitiva se pudie-ra ver afectada (enfermedad sistmica, tratamiento psicofarmacolgico, tratamiento con esteroides en los ltimos 30 das), as como a aquellos que tuvie-sen o pudiesen tener algn trastorno cognitivo se-cundario a una enfermedad psiquitrica (esquizo-frenia, depresin crnica, etc.).

Despus de registrar la edad, los aos de escola-rizacin y el sexo, neuropsiclogos cualificados examinaron a los sujetos en 11 hospitales de Espa-a. En cinco de estos centros, la BRB-N se adminis-tr para su validacin simultnea. Finalmente, y con el fin de constatar su reproducibilidad, la bate-ra se le pas una segunda vez a una submuestra de 48 sujetos despus de cuatro semanas.

El estudio fue aprobado por los comits de tica independientes correspondientes y todos los suje-tos dieron su consentimiento por escrito para par-ticipar, tal como se ha indicado. Todos los neuro-psiclogos participantes recibieron formacin pre-via referente a la administracin de la BNB. Poste-riormente, el estudio fue controlado por tres neuro-psiclogos. Asimismo, los investigadores que llevaron a cabo la validacin fueron formados en la adminis-tracin de la BRB-N. La persona que public los va-

lores normativos para este test en la poblacin es-paola estuvo presente en estas sesiones [13].

Anlisis estadstico

Se realiz un anlisis descriptivo para obtener valo-res normales de referencia para la poblacin sana. Se resumieron (puntuaciones por escalas y puntua-cin total) los valores para variables cuantitativas, como la tendencia central y la dispersin: la media, la desviacin estndar, el mnimo, el mximo, los percentiles (5, 25, 50, 75, 95) y la proporcin de in-dividuos con la puntuacin mxima (efecto techo) y la puntuacin mnima (efecto suelo).

Los valores fueron calculados para la muestra en su totalidad (1.036 sujetos) y para los subgrupos es-tablecidos para las 13 categoras determinadas por la variable compuesta edad-aos de escolarizacin (edad: < 20, 20-30, 31-40, 41-50 y 51-60 aos; esco-larizacin: 0-5, 6-12 y 13-20 aos) para hombres y mujeres. Adems, se tomaron medidas normativas para todos los parmetros incluidos en la batera para cada uno de los cuatro tests.

Las puntuaciones obtenidas para los distintos componentes de la escala BRB-N y de la puntuacin global fueron resumidas como media, desviacin estndar, mnimo y mximo. Las variables cualitati-vas se resumieron como frecuencias absolutas y porcentajes. La fiabilidad de la BNB (escalas y pun-tuacin global) se estableci usando un procedi-miento test-retest, que fue completado por 48 suje-tos y que se evalu usando el coeficiente de correla-cin intraclase. La validez de constructo discrimi-nante de la BNB se calcul asumiendo que las pun-tuaciones obtenidas para los 1.036 sujetos en la escala global seran diferentes en funcin de la edad (menor puntuacin para individuos ms mayores) y en funcin de los aos de escolarizacin (mayor puntuacin para los individuos con ms aos de es-colarizacin), pero asumiendo que no habra dife-rencias en funcin de sexo. Para poner a prueba lo

Tabla I. Distribucin de los sujetos del estudio por grupos de edad/escolaridad.

Aos de escolaridad

Edad

< 20 aos 20-30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos

0-5

79 (7,6%)

14 (1,4%) 19 (1,8%) 27 (2,6%) 24 (2,3%)

6-12 84 (8,1%) 89 (8,6%) 92 (8,9%) 20 (1,9%)

13-20 292 (28,2%) 157 (15,2%) 119 (11,5%) 20 (1,9%)

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referido, se llev a cabo un anlisis de varianza (ANOVA), siendo el sexo la variable independiente, y edad y escolarizacin las covariables para buscar interacciones entre variables predictoras. La validez de criterio concurrente se evalu en un subgrupo de 229 sujetos a los que se les administraron ambas ba-teras, y las puntuaciones obtenidas fueron compa-radas para cada uno de los tests que miden los mis-mos aspectos y para las puntuaciones globales, usando el coeficiente de correlacin de Pearson. Se usaron tests de dos colas para comparaciones, y la importancia se fij en p < 0,05. Todos los clculos se realizaron con el programa estadstico SPSS v. 11.5.

Validez de constructo discriminante de la BNBUsando un anlisis de varianza de tres vas, se ana-liz si las variables predictoras incluidas en el mo-delo (sexo, escolarizacin y edad) explicaban una parte significativa de la variacin de cada una de las escalas y de la puntuacin global, y el tiempo toma-do para completar el test.

Validez externa Cuando los tests fueron comparables desde un pun-to de vista neuropsicolgico y tenan el mismo sig-

nificado y la misma metodologa, se compararon. Tambin fueron comparados algunos tests que eva-luaban la memoria, aunque la memoria verbal se evalu en uno de los casos (BNB), mientras que la memoria espacial fue evaluada en el otro (BRB-N). Sin ser directamente comparables, ambos tests te-nan la misma base neurofuncional en varios proce-sos. Las correlaciones se calcularon usando el test de Pearson.

ReproducibilidadLa consistencia interna de la escala en el test-retest se analiz usando los coeficientes de correlacin in-traclase entre las puntuaciones obtenidas en ambas bateras.

Resultados

Valores normativos

Para obtener datos normativos, 1.036 sujetos parti-ciparon en el estudio, y se obtuvieron datos valida-dos para 1.035 de ellos. La media de edad en esta visita fue 34,5 10,7 aos, y la media de aos de

Tabla II. Medidas de tendencia central y variabilidad de las puntuaciones crudas obtenidas en las pruebas de la BNB de los 1.036 sujetos incluidos en el estudio.

Vlidos Media DE Mn. Mx. p5 p25 p50 p75 p95 ET ES

Memoria inmediata (recuerdo libre) 1.036 7,7 1,7 2 12 5 6 8 9 11 2,7 0,1

Memoria inmediata (recuerdo total) 1.036 11,3 0,97 6 12 9 11 12 12 12 58,5 0,1

Memoria diferida (recuerdo libre) 1.036 7,9 1,9 1 12 5 7 8 9 11 2,7 0,2

Memoria diferida (recuerdo total) 1.036 11,3 1 6 12 9 11 12 12 12 56,7 0,1

Evocacin categorial total 1.036 52,9 13,3 20 112 31 43 53 62 74 0,1 0,1

Evocacin categorial total de animales 1.036 21,7 5,9 8 42 13 18 21 26 32 0,2 0,3

Evocacin categorial total de palabras sin E 1.036 14,1 4,7 2 45 7 11 14 17 21 0,1 0,2

Evocacin categorial total de palabras por P 1.036 17,1 5,3 1 39 9 13 17 21 26 0,1 0,1

Total de aciertos en la prueba SDMT 1.035 49,1 13 0 98 25 42 50 57 69 0,2 0,1

Tiempo total en segundos en completar el PASAT 1.018 221 67, 3 90 559 353,1 253,3 210 175 134 0,1 0,1

Total de aciertos en el PASAT 1.012 50,2 7,3 17 60 36 46 51 56 59 2,1 0,1

Puntuacin total que se obtiene en la BNB 1.036 173,6 29,8 59 268 119 158 177 193 215 0,1 0,1

BNB: batera neuropsicolgica breve; DE: desviacin estndar; ES: efecto suelo; ET: efecto techo; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos.

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Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve en la esclerosis mltiple

escolarizacin fue 14,4 4,8. El grupo de edad con menor representacin fue el comprendido entre los 20-30 aos (Tabla I). En la muestra total, 587 (57%) eran mujeres. La proporcin de hombres y mujeres fue similar segn el grupo de edad.

El tiempo promedio para completar la BNB fue de 18,5 5,2 minutos, y la mitad de los sujetos la complet en menos de 17 minutos. Los valores en los tests incluidos en la batera, as como la puntua-cin global en el grupo general, se presentan en la tabla II. La puntuacin global del p5 fue 119 (valor de la mediana: 177). En el ANOVA para examinar cmo la edad, los aos de escolarizacin y el sexo influan sobre los resultados de la BNB, slo la va-riable compuesta aos de escolarizacin-edad in-fluy de forma importante sobre las puntuaciones obtenidas. La variable sexo no tuvo influencia sobre la puntuacin obtenida y no se detect ninguna in-teraccin entre la variable sexo y la variable com-puesta.

Validez externa

Para examinar la validez de la BNB, a 229 sujetos que haban completado la batera tambin se les ad-ministr la BRB-N. La tabla III muestra los valores obtenidos en las dos bateras de tests. Ntese que las puntuaciones para el SDMT, un test usado en ambas bateras, tuvieron la misma media y la mis-ma desviacin estndar. Por otra parte, se registr una diferencia significativa en el tiempo de admi-nistracin, con un promedio de 25 5 minutos para completar la BRB-N, en comparacin con los 19 4 minutos que llev completar la BNB.

La tabla IV muestra comparaciones entre la BNB y la BRB-N, slo con los componentes ms fcil-mente comparables. Aunque todas las comparacio-nes son positivas en trminos de importancia, no todas tienen un alto grado de correlacin. La pun-tuacin global para la BNB y la BRB-N mostr una correlacin de 0,78 y la correlacin para el SDMT fue de 0,67. Otras correlaciones fueron menos fuer-tes, como la comparacin entre la memoria verbal inmediata en la BNB y la memoria espacial inme-diata en el test de Rao (BRB-N).

Reproducibilidad

En el estudio de la reproducibilidad, la BNB se le administr una segunda vez a 48 sujetos despus de cuatro semanas. Como se advierte por los coefi-cientes de correlacin intraclase (CCI) sintetizados en la tabla V, no se dieron diferencias significativas excepto en los tests de memoria. No obstante, en la

segunda visita, los sujetos completaron la BNB en menos tiempo.

Discusin

Aunque, por lo general, cientos de tests neuropsi-colgicos estn disponibles para neuropsiclogos y otros profesionales que estudian el sistema nervio-so, neurlogos en particular, es difcil encontrar tests tiles, precisos y rpidos que se puedan utilizar en

Tabla III. Estadsticos descriptivos de la BNB y la BRB en el estudio de validez de criterio.

Vlidos Media DE Mnimo Mximo

BNB

Puntuacin total en la BNB 229 189,45 24,519 110 268

Tiempo total del test BNB 227 19,21 4,81 10 44

Edad en la primera visita 229 31,57 7,68 17,01 58,39

FCSRT recuerdo diferido libre 229 8,24 1,82 2 12

Evocacin categorial de animales 229 24,22 5,75 10 42

Total de la evocacin categorial 229 59,87 12,65 31 112

FCSRT memoria inmediata total 229 11,41 0,92 7 12

Total de correctos en la prueba SDMT 229 54,58 11,96 19 98

Total de aciertos en el PASAT 228 52,42 6,22 27 60

BRB

SDMT Rao correctas 228 53,93 14,24 0 95

Spatial Dif correctas 228 7,60 2,22 1 10

Tiempo del test BRB 221 25,16 5,09 5 40

PASAT tres 227 51,39 8,51 20 60

Total de ensayos SRT 228 59,30 7,62 35 72

PASAT dos 227 41,38 11,39 9 60

Diferida SRT 209 10,06 2,03 1 12

Evocacin correctas 228 24,40 6,59 4 47

Spatial total correctas 228 21,56 4,82 11 30

Total del test BRB 228 268,39 39,27 144 357

BNB: batera neuropsicolgica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; DE: desviacin estndar; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos; SRT: Selective Reminding Test.

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la prctica clnica habitual. Algunos de estos tests se han diseado para examinar funciones especfi-cas (p. ej. el test de la torre de Londres para la eva-luacin de las funciones ejecutivas) [19,20] o para evaluar mltiples funciones (test Barcelona) [21]. Otros tests se han usado para la deteccin de dete-rioro cognitivo en pacientes con ciertos trastornos (p. ej., el test Alzheimers Disease Assessment ScaleCognitive en pacientes con sospecha de padecer una demencia tipo Alzheimer) [22].

En el caso de la EM, la BRB-N fue uno de los pri-meros tests en ser validado y en tener unos datos normativos disponibles [23]. Tambin es el ms usado, aunque su administracin sea compleja y di-fcil, tanto para profesionales sanitarios como para pacientes. En vista de esto, nos propusimos desa-rrollar una batera que fuese simple de administrar y que cubriese aspectos cognitivos, como la memo-ria, la atencin y la velocidad para el procesamiento de informacin.

Dado que el primer objetivo del examen cogniti-vo sera, por lo general, definir las funciones neu-ropsicolgicas conservadas y daadas, es muy nece-sario poder disponer de los valores estadsticos de los puntos de corte para as determinar los lmites de lo normal (estadsticamente hablando). De acuer-do con Quiones-beda et al [24], establecer valo-res normativos previos para la herramienta es el mejor parmetro para la normalidad que tenemos

para un test cognitivo. Fue un reto obtener valores normativos y validar la BNB, ambos en trminos de gestin del estudio y del anlisis de los resultados.

El nmero de sujetos que participaron en este estudio para producir datos normativos (1.036 su-jetos) fue mucho mayor al que se acostumbra a te-ner en la mayora de tests neurocognitivos. Asimis-mo, el rango de edad (15-60 aos) fue mayor a lo que estamos habituados. Adems de la tabla nor-mativa general, se han obtenido tablas de valores normales estratificados por edad y aos de escolari-zacin, as como por sexo. sta es la diferencia con las tablas normativas para la mayora de tests neu-ropsicolgicos.

Obviamente, hubo menos personas disponibles en grupos para los que fue ms difcil encontrar su-jetos, como es el caso del grupo de edad de meno-res de 20 aos de edad con menos de 5 aos de es-colarizacin. Para los grupos de edad para los que se incluyeron menos sujetos, podemos tener la op-cin de usar la tabla normativa general, con la tabla especfica para el sujeto como plan B, aunque con las restricciones lgicas impuestas por el nmero limitado de sujetos. Es importante que los valores obtenidos en el estudio normativo estn estratifica-dos, puesto que la variable compuesta edad-aos de escolarizacin cambi la puntuacin de varias variables cognitivas en el estudio. Esto se debera tener en cuenta a la hora de analizar los datos y a la hora de aplicarlos en la prctica clnica.

Los investigadores no tuvieron dificultades im-previstas en la administracin y en la puntuacin del test, haciendo de la BNB una herramienta sen-cilla en cuanto a estos dos aspectos.

La BNB mostr fuertes correlaciones con la BRB-N en todas las medidas comparables e incluso en algu-nas que no eran tan claramente comparables, como el Delayed Verbal Memory Test (en la BNB) y el 10/36 Spatial Recall Test (en la BRB-N). Por otra parte, las medias y las desviaciones estndares obtenidas en el grupo que se us para probar la validez de criterio concordaron con los valores normativos en la tabla general. El tiempo que se tom para llevar a cabo el test fue una de las diferencias esenciales entre la BNB y la BRB-N. El tiempo promedio fue de 19 4,8 minutos en el caso de la BNB y de 25 5 minu-tos en el de la BRB-N. El tiempo es un factor crucial en un test neuropsicolgico, dado que, con frecuen-cia, nuestras consultas estn saturadas y nos es im-posible dedicarle mucho tiempo a cada paciente. Por otro lado, la BRB-N requiere mucho material (p. ej., una grabadora para la prueba computarizada PASAT y lminas para el 10/36 Spatial Recall Test), no siendo as para la BNB.

Tabla IV. Comparaciones entre BNB-BRB para los parmetros ms comparables.

Variables de la BNB Variables de la BRB r p

Puntuacin total Puntuacin total 0,78 < 0,001

Tiempo del test Tiempo del test Rao 0,28 < 0,001

Recuerdo inmediato espontneo y facilitado Total de ensayos SRT 0,24 < 0,001

Recuerdo diferido espontneo Diferida SRT 0,47 < 0,001

Correctas en el SDMT SDMT Rao correctas 0,67 < 0,001

Recuerdo diferido espontneo Spatial Dif correctas 0,34 < 0,001

Total de la evocacin categorial Evocacin correctas 0,43 < 0,001

Tiempo total en la realizacin del PASAT PASAT dos 0,49 < 0,001

Tiempo total en la realizacin del PASAT PASAT tres 0,57 < 0,001

BNB: batera neuropsicolgica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos; SRT: Selective Reminding Test.

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Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve en la esclerosis mltiple

En la comparacin consigo misma, la BNB obtu-vo una respuesta lgica en trminos neuropsicol-gicos. Todos los tests puntuaron casi lo mismo para todos los sujetos en la visita inicial y en la visita a los 28 das (CCI > 0,76 para todas las medidas) (Ta-bla V), y se obtuvieron correlaciones muy altas, como 0,936 para la puntuacin global y 0,92 para cada una de las medidas intermedias de los tiempos y puntuaciones de la prueba PASAT (CCI = 0,80) o del test SDMT (CCI = 0,94). Los tiempos para com-pletar la BNB y el test de memoria fueron muy si-milares, aunque los sujetos de estudio sanos mos-traron un claro efecto de aprendizaje y mejoraron ligeramente sus puntuaciones y sus resultados tota-les recordemos que slo dos tests de la BNB no tienen un lmite de tiempo (el test de memoria y la prueba PASAT), con el PASAT requiriendo el mis-mo tiempo para su finalizacin en la visita inicial y en la visita a los 28 das. Esto es importante, dado que la BNB se puede usar como un test de segui-miento de pacientes en un servicio de neurologa, particularmente si el seguimiento no es cada cuatro semanas como en nuestro estudio, sino menos fre-cuente (3-6 meses). Por otra parte, los tests ms concluyentes en la literatura cientfica (PASAT y SDMT) guardan una fuerte correlacin y no mues-tran ningn efecto de aprendizaje ni siquiera a las cuatro semanas, lo que tambin, de forma parcial y en un aspecto concreto, ha sido puesto de manifies-to en el estudio de Oreja-Guevara et al [25].

La BNB, por tanto, cumple con todas las expec-tativas, incluso cuando se compara con la BRB-N, la prueba de referencia en EM, y ha demostrado ser fiable, vlida y reproducible. Es un test neuropsico-lgico que la persona que lo administra y los pa-cientes pueden entender fcilmente. La BNB explo-ra mltiples factores cognitivos (velocidad de pro-cesamiento de la informacin, memoria episdica declarativa, memoria de trabajo, atencin sosteni-da, etc.). El tiempo ms corto de administracin la hace ms conveniente para su administracin en las consultas diarias con los neurlogos, psiquiatras o psiclogos clnicos, as como para la exploracin neuropsicolgica inicial.

La BNB tiene, lgicamente, limitaciones como cualquier herramienta de evaluacin cognitiva. Una de ellas podra ser la normal de las pruebas de cri-bado, es decir, la dificultad de detectar dficits que sean sutiles. Otra limitacin es la referida a la inter-pretacin que se haga de los datos, no slo cuanti-tativos, ya que entender una exploracin neurocog-nitiva supone ir ms all de cualquier cuantifica-cin. Por ltimo, y mientras no se tengan formas alternativas que, como se ha indicado previamen-

te, se estn llevando a cabo, los resultados de las evaluaciones sucesivas con la BNB deben tomarse con cautela.

Por ltimo, es importante recordar que la BNB slo fue concebida para una exploracin cognitiva inicial y no para sustituir exmenes neuropsicolgi-cos ms sistemticos y protocolizados, como el en-foque de consenso para los exmenes cognitivos en pacientes con EM [26].

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Tabla V. Coeficientes de correlacin intraclase entre las puntuaciones obtenidas por los 48 sujetos en los que se llevaron a cabo dos mediciones repetidas de las diferentes pruebas, con un intervalo de cuatro semanas.

CCI (IC 95%) p

Total test 01-total test 02 0,936 (0,886-0,964) < 0,001

Tiempo del test 01-tiempo del test 02 0,304 (0,233-0,608) 0,106

RecDIFtotal 01- RecDIFtotal 02 0,418 (0,000-0,672) 0,032

RecINMtotal 01- RecINMtotal 02 0,438 (0,003-0,683) 0,024

EvocCATpTOTAL 01- EvocCATpTOTAL 02 0,853 (0,739-0,917) < 0,001

EvocCATnoeTOTAL 01- EvocCATnoeTOTAL 02 0,775 (0,601-0,873) < 0,001

EvocCAT Total 01- EvocCAT Total 02 0,927 (0,871-0,959) < 0,001

EvocCATanimTOTAL 01- EvocCATanimTOTAL 02 0,761 (0,577-0,865) < 0,001

SDMTtotal 01- SDMTtotal 02 0,939 (0,891-0,965) < 0,001

PasatTotal 01-PasatTotal 02 0,803 (0,649-0,890) < 0,001

PASAT20 01- PASAT20 02 0,934 (0,883-0,963) < 0,001

PASAT40 01- PASAT40 02 0,929 (0,873-0,960) < 0,001

PASAT60 01- PASAT60 02 0,925 (0,867-0,958) < 0,001

CCI: coeficientes de correlacin intraclase; EvocCATanimTOTAL: evocacin categorial de animales; EvocCAT-noeTOTAL: evocacin categorial de palabras que no contengan la letra E; EvocCATpTOTAL: evocacin categorial de palabras que comiencen con la letra P; EvocCAT Total: total de le evocacin categorial; IC 95%: ndice de confianza al 95%; PASAT20: nmero de correctos en los primeros 20 nmeros del PASAT; PASAT40: nmero de correctos en los primeros 40 nmeros del PASAT; PASAT60: nmero de correctos en los primeros 60 nmeros del PASAT; PASATTotal: tiempo total en la realizacin del PASAT; RecDIFtotal: recuerdo diferido espontneo y facilitado; RecINMtotal: recuerdo inmediato espontneo y facilitado; SDMTtotal: correctas en el SDMT; tiempo del test: tiempo que tarda en hacer toda la BNB; total test: puntuacin total del test.

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Normalisation and validation of the Brief Neuropsychological Battery as the reference neuropsychological test in multiple sclerosis

Introduction. The current batteries such as the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) for evaluating cognitive decline in patients with multiple sclerosis are complex and time-consuming.

Aim. To obtain normative values and validate a new battery.

Subjects and methods. Four neuropsychological tests were finally included (episodic memory, the Symbol-Digit Modalities Test, a category fluency test, and the Paced Auditory Serial Addition Test). Normative values (overall and by age group) were derived by administering the battery to healthy subjects (5th percentile was the limit of normal). External validity was explored by comparison with the BRB-N. The new battery was also administered to a subsample after 4 weeks to assess reproducibility.

Results. To provide normative data, 1036 healthy subjects were recruited. The mean completion time was 18.5 5.2 minutes. For the 229 subjects who were administered the new battery and the BRB-N, no statistically significant differences were found except for mean completion time (19 4 vs 25 5 minutes). In the reproducibility study, there were no significant differences except in the memory tests.

Conclusion. The scores on the new battery and the BRB-N were strongly correlated although the shorter completion time and ease of administration could make the new battery preferable in clinical practice.

Key words. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Cognitive impairment. Multiple sclerosis. Neuro-psychological evaluation. Normative values. Validation.