e-_sitios_planes_BPAU1

5/16/2018 e-_sitios_planes_BPAU1 - slidepdf.com

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COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES DE URGENCIA

calle número comuna ciudad

En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entreIsapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de LasCondes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):

Sr.(a) Cédula de Identidad Nº

Domiciliado en ,

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:

TOTAL ORO PLUS 1

PRESTACIONES

Isapre

OTRAS PRESTACIONESTRASLADOS (f)

MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)

PRÓTESIS Y ORTESIS (h)

LIBRE ELECCIÓNBonificación

% Tope

OFERTA PREFERENTEBonificación

% Tope

MONTOSMÁXIMOS

Usuario/Año (n)

PRESTADORESDERIVADOS (m)

% Tope

1,80 veces AB1

1,8 UF

1,80 veces AB1

1,8 UF

1,8 UF

12 UF

DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA ELTRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 14 UF 140 UF

BPAU1-

FUNº

72 UF

64 UF

Sin Tope

70%

70%

90%

Vidaintegra,Integramédica,

MegaSalud Regiones ( l )

Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud

BANINFORMA

600 600 3600

CALL CENTER

Línea OroLínea Oro

PRESTACIONES HOSPITALARIAS,CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) YURGENCIAS (b)DIA CAMA

SALA CUNA

INCUBADORA

UTI - UCI - INTERMEDIO

DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN

EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA

DERECHO PABELLÓN

KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA YREHABILITACIÓN

PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOSQUIRÚRGICOS

MEDICAMENTOS (c)

MATERIALES CLÍNICOS (c)

PRÓTESIS Y ORTESIS

CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA

HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)

90%

PRESTACIONES AMBULATORIAS

CONSULTA MÉDICA

EXÀMENES DE LABORATORIO

IMAGENOLOGÍA

PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOSQUIRÚRGICOS

DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO

FONOAUDIOLOGÍA

INMUNOTERAPÍA

KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA YREHABILITACIÓN

CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍAY PSICOLOGÍA

8 UF

3,2 UF

7 UF

14 UF

9 UF

4,00 veces AB1

9,00 veces AB1

4,00 veces AB1

6,50 veces AB1

72 UF

36 UF

32 UF

0,9 UF

90% Sin Tope ( j )Clínica Santa MaríaClínica TabancuraClínica Vespucio

Clínica AvansaludProvidencia

Clínica Dávila

(Sólo con Médicos Staff yCon Convenio)

36 UF

32 UF90%

90% Sin Tope (k)en Prestadores Regionales

en Convenio con día cama

menor o igual de 9 UF

90%

8,10 veces AB1

72 UF

36 UF

32 UF

Clínica Santa Maria

Clínica Tabancura

Clínica Vespucio

Clínica AvansaludProvidencia

Clínica Dávila

0,75 UF

2,20 veces AB1

1,80 veces AB1

2,20 veces AB1

5,30 veces AB1

2,20 veces AB1

2,20 veces AB1

2,60 veces AB1

0,75 UF

70% Sin TopeClínica Santa María, Integramédica, Megasalud Regiones ( l )

(Sólo con presentación de bonos)

5,5 UF

5 UF

7,5 UF

3,5 UF

% Bonificación Tope Bonificación

70%

CLINICA SANTA MARÍACLINICA INDISA

PRESTACIONES AMBULATORIASDE URGENCIA ( i )

MONTOSMÁXIMOSUsuario/Año (n)

PRESTADORESDERIVADOS (m)

CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA

EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍAY PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA

Sin Tope

25% de la Cobertura Genérica

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la IsapreCobertura Internacional (p)Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)

Sin Tope

Clínica Santa María

Clínica Indisa

Grupal

Tipo de Plan:Individual X

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS



I s a p r e B a n m é d i c a

Precio Total Plan

Precio Base

UF

UF

Unidad Arancel

Nombre Arancel

AB1

Pesos

Notas Explicativas al Plan de Salud

- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que elpaciente solicite la prestación.- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiemposmáximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por laIsapre.

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 1149)

Edad(Años)

Cotizante

1.80 1.800.80 0.800.70 0.700.70 0.700.70 0.700.80 2.000.90 2.35

1.00 3.301.00 3.301.20 2.401.30 2.401.60 2.452.10 2.552.70 2.703.20 3.203.80 3.804.50 3.904.70 4.50

Hombre Mujer Carga

Hombre Mujer

Para calcular la equivalencia

del precio en monedanacional se utilizaráel valor que tenga la

UF el último día delmes en que se

pagaron o debieronpagarse

las remuneracionesdel cotizante.

TIPO DE BENEFICIARIO

0 a menos de 22 a menos de 5

5 a menos de 1010 a menos de 1515 a menos de 2020 a menos de 2525 a menos de 30

30 a menos de 3535 a menos de 4040 a menos de 4545 a menos de 5050 a menos de 5555 a menos de 6060 a menos de 6565 a menos de 7070 a menos de 7575 a menos de 80

80 y más

1.80 1.800.60 0.600.50 0.500.50 0.500.50 0.500.50 0.800.70 1.50

1.00 1.851.00 1.751.20 1.601.30 1.801.60 1.852.10 2.102.70 2.703.20 3.203.80 3.804.50 3.904.70 4.50

Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)

Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de usode una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes

notas explicativas.En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio defamiliar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite, a fin deque el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambul ator ias (Cód igo de Pabel lón 5 o supe rior) . Esta cober tura se apli ca por even to/beneficia rio, se ent iende por even to/be nef iciar io una misma hosp ital izaci ón.Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cualesse bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica, los cuales sebonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda en todas lasprestaciones cubiertas en el evento.El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimientoen que se aplican las drogas antineoplásicas.Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta

médica para los mayores de 40 años.En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel. Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimiento, derecho de pabellón,que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunquetenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sòlo en el prestador preferente indicado en el plan de salud, oen el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en esteítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarsecon la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La a tención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitaciónindividual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff delestablecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La ofertapreferente excluye hospitalización psiquiátrica.Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha deotorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta preferentey se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.Esta cobertura regirá sólo en centros médicos Megasalud localizados fuera de la Región Metropolitana.Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones

que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, oal que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en laoferta preferente para la prestación de que se trate.Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección ypor la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestaciónmenos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que estable la ley, determinándosede esta forma el nuevo copago del afiliado.La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por mediode descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizadarige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendránun tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberáatenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambiooficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de lasprestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapreno estará obligada a otorgar beneficio alguno.Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regiránmientras la referida renuncia esté vigente.

NORMAS DE BONIFICACIÓNLa cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan enUF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF elúltimo día del mes anterior a la fecha de la prestación.Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

(k)

(l)(m )

(n)

(o)

(p)

(q)

TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE

(mientras sea médicamente aconsejable)

Consulta MédicaExámenes de LaboratorioImagenologíaProcedimientos Diagnósticos y TerapéuticosIntervenciones Quirúrgicas Programadas

PRESTACION Nº DIAS10 días4 días4 días5 días9 días

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