EB04-14 estudios sueño

INTRODUCCIÓNLos trastornos respiratorios durante el sueño

(TRS) engloban una serie de situaciones patológi-cas que van desde la roncopatía crónica hasta loscasos más graves de síndrome de apneas-hipop-neas durante el sueño (SAHS). El Documento deConsenso del Grupo Español de Sueño define elSAHS como “un cuadro de somnolencia excesiva,trastornos cognitivos-conductuales, respiratorios,cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundariosa episodios repetidos de obstrucción de la vía res-piratoria superior durante el sueño”(1). Además delos síntomas que disminuyen la calidad de vida delos pacientes, se ha demostrado en los últimos añosque este síndrome constituye un claro factor deriesgo para la patología cardiovascular, fundamen-talmente para la hipertensión arterial (HTA)(2), des-tacando últimamente la relación entre SAHS e HTAde difícil control o refractaria, por lo que algunosautores recomiendan considerar la existencia de unSAHS en pacientes con HTA de difícil control o cuan-do la monitorización de la presión arterial describaun patrón nocturno non-dipper. Estudios recien-tes(3) han encontrado también que el SAHS es unfactor de riesgo independiente para ictus y suponeuna causa de aumento de la mortalidad indepen-dientemente de otros factores de comorbilidad aso-ciados. Para explicar este papel como factor de ries-go cardiovascular, además de los mecanismos clá-

sicamente descritos en el SAHS y derivados de laexistencia de apneas, hipopneas, episodios de limi-tación del flujo y desaturaciones repetidas, actual-mente se han descrito otros mecanismos fisiopa-tológicos por los que se puede producir daño car-diovascular. Así, el SAHS podría actuar incremen-tando la actividad del sistema nervioso simpático,alterando el metabolismo de sustancias vasoacti-vas, con un efecto procoagulante, alterando el equi-librio entre factores vasoconstrictores y vasodilata-dores, elevando los niveles de factores proinfla-matorios y proateroescleróticos o produciendo dañoendotelial por el mecanismo de hipoxia-reoxige-nación secundario a las desaturaciones repetidas(4).Debido a su repercusión sociosanitaria y al hechode que el tratamiento con presión positiva conti-nua en la vía área (CPAP) resulta muy eficaz, seconsidera prioritario diagnosticar a estos pacien-tes para revertir los síntomas e influir favorable-mente en su evolución cardiovascular. Sin embar-go, el diagnóstico del SAHS no resulta fácil, ya queni la sintomatología ni los hallazgos de la explora-ción física son lo suficientemente sensibles ni espe-cíficos como para establecer un diagnóstico basa-do en ellos. La combinación de distintos datos clí-nicos, como síntomas o hallazgos del examen físi-co, incluso unidos a resultados de algunos méto-dos complementarios, como la oximetría, no logramejorar la capacidad predictiva lo suficiente como

Polisomnografía, poligrafía, oximetría.Requisitos e interpretación

de los resultadosA. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal, A. Ruiz García

187

14

para resultar fiables a la hora de diagnosticar unSAHS(5). Por ello, aunque es en el ámbito de la Aten-ción Primaria y de la Medicina del Trabajo dondese debería establecer la sospecha clínica inicial quepermitiera identificar a los pacientes, éstos debenser derivados a una Unidad de Sueño para poderser sometidos a los estudios de sueño específicos,ya que el diagnóstico del SAHS necesita de la obje-tivación del patrón respiratorio durante el sueño.Esto, unido al hecho de que se estima que el 2-4% de la población padece un SAHS, han con-vertido esta entidad en un problema sociosanitariode primera magnitud. Aunque la situación del diag-nóstico del SAHS ha mejorado ligeramente en losúltimos años, actualmente sigue existiendo una granpresión asistencial sobre las unidades de sueño, lis-tas de espera a veces muy largas para la realizaciónde los procedimientos diagnósticos y un grado deinfradiagnóstico inasumible(6). Esta situación ha ori-ginado que se estén llevando a cabo importantesesfuerzos para desarrollar otras técnicas diagnósti-cas más sencillas que la polisomnografía conven-cional. En el presente capítulo se van a revisar lasprincipales técnicas empleadas en el estudio delSAHS, la polisomnografía convencional y la poli-grafía respiratoria, y se discutirá el papel que actual-mente pueda tener la oximetría.

POLISOMNOGRAFÍA CONVENCIONAL(PSG)

La PSG nocturna constituye el procedimientomás completo en el estudio de los TRS. Consisteen el registro simultáneo de variables neurofisioló-gicas y respiratorias que permiten evaluar la canti-dad y la calidad del sueño, así como identificar losdiferentes eventos respiratorios y su repercusión car-diorrespiratoria y neurofisiológica. Se lleva a cabo deforma vigilada por técnicos entrenados, en un labo-ratorio de sueño diseñado para ello, el cual debecontar con una serie de requisitos específicos, comolos que se refieren a las condiciones de aislamien-to acústico o control de temperatura, para que resul-te un ambiente adecuado para la evaluación de unpaciente que está durmiendo.

En la PSG generalmente se emplean un míni-mo de doce canales para realizar un registro con-

tinuo de: electroencefalograma (EEG), electroocu-lograma (EOG), electromiograma de superficie(EMG), flujo oronasal, movimientos toracoabdo-minales, posición corporal, ruido laringotraqueal,electrocardiograma y saturación arterial de oxíge-no(7). La duración aconsejada de los estudios debeser de al menos 6 horas, con un mínimo de 180minutos de sueño, salvo para los estudios de split-night (registros nocturnos cortos) para casos deSAHS muy evidentes, en los que con el registro dela primera parte de la noche se hace el diagnósti-co y en la segunda mitad se lleva a cabo la titula-ción de la CPAP(8).

Para realizar una PSG, una vez explicada alpaciente la naturaleza de la prueba, se procede ala colocación de los electrodos y sensores, que suelecomenzar por los del registro de EEG. Hasta hacepoco, se utilizaba el Sistema Internacional 10-20,basado en cuatro puntos fundamentales, perorecientemente, la American Academy of Sleep Medi-cine (AASM) ha publicado una revisión de la nor-mativa que debe guiar el registro de los paráme-tros de Neurofisiología en la PSG(9). Las derivacio-nes actualmente recomendadas en esta guía parael EEG son F4-M1, C4-M1 y O2-M1 (Figura 1), mien-

188 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal, A. Ruiz García

Figura 1. Derivaciones recomendadas para el regis-tro de los parámetros de Neurofisiología (AmericanAcademy of Sleep Medicine): F4-M1, C4-M1 y O2-M1.

NASION 10%

INION 10%

20%

20%

20%

20%

M2M1

F3 F4

C4C3

O1 O2

tras que para el registro del EOG se registran losmovimientos oculares colocando dos electrodos, aun cm por encima del ángulo externo del ojo dere-cho y a un cm por debajo del ángulo externo delojo izquierdo. Para recoger el tono muscular median-te el electromiograma (EMG) se recomienda colo-car tres electrodos submentonianos: uno en la líneamedia, un cm por encima del borde inferior de lamandíbula; el segundo, dos cm debajo del bordeinferior de la mandíbula y a dos cm hacia la dere-cha de la línea media, y el tercero dos cm debajodel borde inferior de la mandíbula y a dos cm haciala izquierda de la línea media.

Una vez colocados estos electrodos de super-ficie para el registro de las variables neurofisioló-gicas, se procede a colocar las bandas torácicas yabdominales, para obtener las curvas de los movi-mientos respiratorios. Aunque el procedimiento dereferencia para cuantificar el esfuerzo respiratoriosería la medida de la presión esofágica medianteun catéter, lo invasivo de esta técnica hace que habi-tualmente no se emplee en la práctica. Se han de-sarrollado otros métodos cuantitativos alternativos,como las bandas, que pueden emplear cristalespiezoeléctricos o bien basarse en la pletismogra-fía de inductancia, que consiste en que el alarga-miento de la banda con los movimientos respira-torios genera un cambio en su comportamientoeléctrico, lo que a su vez condiciona la forma de lacurva registrada. El registro de los movimientos tora-coabdominales es importante ya que ayuda a dife-renciar si un evento respiratorio es de origen obs-tructivo o central y, además, con el sumatorio deestas bandas correctamente calibrado se puedeestimar el volumen de aire movilizado.

Con el paciente ya acostado, se procede a colo-car los sensores para medir el flujo oronasal, conel objetivo de detectar las apneas e hipopneas carac-terísticas del SAHS. Hay varios dispositivos paradetectar el flujo, de los cuales los más usados sonlos termistores y las sondas de presión. Los ter-mistores tienen la ventaja de que son baratos y fáci-les de usar, pero sólo estiman el flujo cualitativa-mente, mediante el registro de los cambios de tem-peratura entre el aire inspirado (frío) y el espirado(caliente) por las fosas nasales y la boca. Al no

ser capaces de cuantificar el flujo, no permiten iden-tificar de forma fiable las disminuciones parcialesdel flujo, como las hipopneas y las que se aso-cian a los despertares transitorios (arousals) secun-darios a la limitación del flujo (RERA) del síndromede resistencia aumentada en la vía aérea. Otros dis-positivos miden de forma cuantitativa el flujo aéreo,como los neumotacógrafos y las sondas de presiónaplicadas a la nariz, que estiman este parámetromediante una cánula conectada a un transductorde presión. Su uso está ya extendido en la prácti-ca clínica porque la valoración del flujo es superiora la realizada con el termistor, aunque los resulta-dos no son buenos si existe obstrucción nasal. Conestos métodos se intenta solucionar el problemametodológico que suponía no reconocer de formaadecuada las hipopneas y los RERAs. La saturaciónarterial de oxígeno se mide mediante la oximetríapercutánea, que se basa en las variaciones de colorque experimenta la sangre según la saturación dela oxihemoglobina. La célula fotoeléctrica del oxí-metro, que suele colocarse en el dedo índice, midecontinuamente la absorbencia luminosa del teji-do vascular a dos longitudes de onda. Con la sondadel oxímetro se puede medir también la frecuen-cia cardiaca, pero para esta variable se incluye enla PSG el electrocardiograma (ECG), que permiteregistrar los cambios del ritmo cardiaco asociadosa las distintas fases de sueño y a los trastornos res-piratorios del sueño. Hay otras serie de variablesque pueden incluirse en la PSG, aunque algunasde ellas aún no se registran de forma habitual enla práctica: (a) el ronquido, con un micrófono quese coloca en la parte lateral del cuello; (b) el EMGtibial, que detecta los movimientos de las piernas,importantes en otras entidades capaces de pro-vocar hipersomnia diurna, como el síndrome demovimientos periódicos de las piernas; (c) el sen-sor de posición, con un dispositivo que se colocahabitualmente en las bandas de movimientos res-piratorios e informa sobre la posición del paciente,la cual puede influir en el número de eventos res-piratorios, generalmente más frecuentes en posi-ción de supino; (d) el registro de la presión arte-rial, ya que los cambios en la presión pleural debi-dos a los eventos respiratorios se traducen en cam-

189Polisomnografía, poligrafía, oximetría. Requisitos e interpretación de los resultados

bios en la presión arterial periférica; (e) la medidadel tiempo del tránsito del pulso (PTT), desde laapertura de la válvula aórtica hasta la periferia, quese alarga cuando se produce un incremento en elesfuerzo respiratorio y, por el contrario, se acortacon los arousals autonómicos.

Con la PSG convencional se registran de formasimultánea una serie de parámetros, que se deta-llan a continuación y se recogen en la Tabla I.

Parámetros neurofisiológicosSe registran mediante el electroencefalograma

(EEG), el electrooculograma (EOG) y el electro-miograma de mentón (EMG). El registro de la acti-vidad electroencefalográfica, junto al registro de losmovimientos oculares y del tono muscular, permi-ten al especialista en Trastornos del Sueño identi-ficar el estado de vigilia, la transición de vigilia alsueño y clasificar las diferentes fases de sueño enperiodos de 30 segundos (llamados épocas), segúnunos criterios de codificación, internacionalmenteaceptados, establecidos en 1986 por Rechtschaf-fen y Kales(10). En la normativa de la AASM(9), recien-temente publicada, se proponen unas nuevas reglas

y una nueva terminología para los distintos estadiosde sueño, combinando los estadios III y IV (sueñode ondas lentas o sueño profundo NREM). A con-tinuación se resumen los distintos patrones EEG:estadio W (vigilia): se caracteriza por un trazadosinusoidal de ritmo alfa (8-12 Hz) sobre áreas occi-pitales, con movimientos oculares rápidos y tonodel mentón en su máxima amplitud; estadio N1(NREM1): disminución de la actividad alfa con fre-cuencias mixtas de bajo voltaje (4-7 Hz), con movi-mientos oculares lentos y tono del mentón menorque en la vigilia; estadio N2 (NREM2): se caracte-riza por la presencia de los complejos K (onda elec-tronegativa de baja frecuencia y elevada amplitudseguida de una onda electropositiva) y los husosde sueño o spindles (salvas de actividad de 12 a14 Hz). Generalmente no hay movimientos ocu-lares o éstos son muy lentos y el tono muscular esmás bajo que en el estadio W; estadio N3: activi-dad de ondas lentas (ondas delta) y elevada ampli-tud que ocupan el ≥ 20% de la época. No hay movi-mientos oculares y la actividad muscular es másbaja que en el estadio N2 y, a veces, tan baja comoen el estadio R (REM): actividad EEG de frecuenciamixta y baja amplitud, con aparición de “ondas endientes de sierra”. En el estadio REM existen movi-mientos oculares rápidos similares a los de una per-sona despierta, pero con una atonía completa enel EMG. Se define un arousal (despertar transitorioen el EEG) como un cambio brusco en la frecuen-cia del EEG, incluida la frecuencia alfa, theta o fre-cuencias mayores de 16 Hz (pero no spindles) queduran al menos 3 segundos, con al menos 10segundos de sueño estable precediendo dicho cam-bio. Durante la fase REM se requiere un aumentodel tono muscular mentoniano de al menos 1segundo de duración. El reconocimiento de los arou-sals es importante ya que gran parte de los sínto-mas del SAHS son secundarios a la fragmentacióny desestructuración del sueño, con cambios fre-cuentes en las fases de sueño, aumento en elnúmero de despertares y escaso sueño profundo.La detección de estos microdespertares es dificul-tosa y exige una lectura manual detallada del regis-tro de las variables neurofisiológicas. El análisis deberealizarse de forma manual, ya que los sistemas


Variables neurofisiológicas

• Electroencefalograma (EEG)

• Electrooculograma (EOG)

• Electromiograma submentoniano (EMG)

Variables respiratorias

• Flujo aéreo oronasal (neumotacografía, cánulas de

presión, termistancia)

• Esfuerzo respiratorio (bandas toracoabdominales,

sonda esofágica)

• Saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría)

Otras variables

• Electrocardiograma (ECG)

• Frecuencia cardiaca

• Posición corporal

• Ronquido

• Electromiograma tibial

• Presión arterial

• Tiempo del tránsito del pulso

Tabla I. Variables registradas en la polisomnografíaconvencional

automáticos no son útiles, asignando a cada épocaun estadio de sueño, según la fase del mismo quepredomine. La distribución y proporción de las dis-tintas fases de sueño son representadas en un grá-fico conocido como hipnograma (en el eje de orde-nadas se refleja las fases de sueño y en el eje deabscisas, las horas de registro). Este gráfico permi-te una visión global del estudio, mostrando la arqui-tectura del sueño y la recurrencia de los ciclos a lolargo de la noche. El sueño normal consta de 3-5ciclos por noche, con sueño no-REM y REM, conuna duración cada uno de 60 a 90 minutos. Engeneral, el sueño profundo es abundante en la pri-mera mitad de la noche, mientras que el sueñoREM predomina al final de la noche.

Parámetros cardiorrespiratoriosEn la PSG se monitorizan las siguientes varia-

bles: flujo oronasal (mediante neumotacógrafo otermistor); esfuerzo respiratorio (mediante bandastoracoabdominales) y saturación arterial de oxíge-no (mediante pulsioxímetro). El registro de estosparámetros nos permiten identificar los eventos res-piratorios que caracterizan los TRS (Figura 2). ElGrupo Español de Sueño, en su Documento deConsenso(1), acepta las siguientes definiciones delos principales eventos respiratorios (Tabla II): apnea:ausencia o reducción > 90% de la señal respira-toria de > 10 segundos de duración; hipopnea:reducción claramente discernible de la señal res-piratoria (> 30% y < 90%) de > 10 segundos deduración, que se acompaña de una desaturación(≥ 3%) y/o un microdespertar en el EEG. Sinembargo, la AAMS en su última guía considera sufi-ciente una reducción de la señal de flujo > 30%acompañada de una desaturación del 4% comodefinición clínica. Un aspecto importante en la carac-terización de las hipopneas es el modo en quemedimos la ventilación. El neumotacógrafo y la ple-tismografía corporal son los patrones de referencia.Sin embargo, el método más utilizado es el ter-mistor (que mide diferencias de temperatura, porlo que es una medida cualitativa) que, aunque noes un buen sistema para detectar hipopneas cuan-do se utiliza de forma aislada, combinado con lainformación obtenida de las bandas torácicas

aumenta su sensibilidad. En los últimos años sehan introducido señales semicuantitativas para lamedición del flujo respiratorio mediante cánulasnasales conectadas a un transductor de presión ya un amplificador. Sin embargo, las cánulas tam-bién tienen sus limitaciones (si el paciente abre laboca o tiene obstrucción nasal, el flujo se reduceconsiderablemente y se pueden sobreestimar lashipopneas). Por todo esto, el mejor sistema es elque combina el empleo de una cánula nasal conun termistor nasobucal.

Tanto las apneas como las hipopneas puedenser obstructivas (cuando se acompañan de unaumento del esfuerzo toracoabdominal), centrales(si este esfuerzo está ausente) o mixtas (cuando seproduce una combinación de ambos, siendo fre-cuente que comiencen por un componente centraly terminen con un componente obstructivo). Elnúmero de apneas e hipopneas dividido por las horasde sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH). UnIAH > 5-10 se considera anormal. Sin embargo,un IAH anormal no define un SAHS por sí mismo.El SAHS se define como la presencia de un IAR ≥ 5asociado a síntomas relacionados con la enferme-dad y no explicados por otras causas(1). El IAR se defi-ne como el número de apneas, hipopneas y RERAspor hora de sueño (Tabla II). En la Tabla III se des-criben los parámetros habitualmente empleados enel análisis de la PSG convencional.

Debido a que el SAHS es una patología muyprevalente, para optimizar los registros polisomno-gráficos también se realizan estudios PSG de perio-dos más cortos de sueño, como el sueño vesper-tino, o se divide la noche en dos fases polisomno-gráficas (split-night): la primera parte de la nochesirve para documentar el SAHS y en la segundaparte, tras cuantificar el IAH, se lleva a cabo la titu-lación de la CPAP(8). Se considera un éxito cuando,si tras un índice de apneas-hipopneas > 40, se titu-la como mínimo durante 3 horas y se consigue eli-minar los eventos (incluyendo sueño REM y NREM).Si esto no se cumple hay que hacer una segundanoche. Su ventaja es que disminuye notablemen-te los recursos consumidos para diagnosticar y tra-tar esta patología tan prevalente y su desventaja esque precisa de personal cualificado que evalúe el



Figura 2. Registro de polisomnografía convencional, con los canales de electroencefalograma (4 primeras curvas, en negro),de electrooculograma (dos curvas azules) y de electromiograma submentoniano (séptima curva, en negro). Se ha medido elflujo aéreo con sonda de presión (Pres) y con termistor (Flow). Las bandas torácica y abdominal muestran sus curvas en fase.Se registran también la saturación arterial de oxígeno (en rojo), la frecuencia del pulso y la posición corporal.Se muestran dos apneas obstructivas, que desencadenan un aumento en la el tono muscular (registrado en el EMG) y un des-censo en la curva de la oximetría.

• Apnea obstructiva: ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración en presencia

de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

• Apnea central: ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración en ausencia de

esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

• Apnea mixta: evento respiratorio que habitualmente comienza con un componente central y termina con un

componente obstructivo

• Hipopnea: reducción discernible (> 30 y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración

que se acompaña de una desaturación (≥ 3) y/o un microdespertar en el EEG

• Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (RERA): periodo de ≥ 10 segundos de incremento progresivo del

esfuerzo respiratorio que acaba con un microdespertar

• Índice de alteración respiratoria (IAR): suma del número de apneas, hipopneas y RERAs por hora de sueño

Tabla II. Definiciones aceptadas de los eventos respiratorios en la PSG y que se aconseja en el Documento Nacio-nal de Consenso

registro PSG de madrugada, cuantifique las apneas,decida colocar la CPAP y la titule.

POLIGRAFÍA RESPIRATORIA (PR)El SAHS es una enfermedad muy prevalente

(afecta al 4-6% de los varones y 2-4% de las muje-res) que está asociada al deterioro de la calidad devida, la presencia de HTA, al desarrollo de enfer-medades cardiovasculares, a la aparición de acci-dentes de tráfico y a un exceso de mortalidad. Porotro lado, se dispone de tratamientos eficaces porlo que el médico está obligado a diagnosticar a lospacientes subsidiarios de tratamiento. Como ya seha comentado anteriormente, la PSG es la prue-ba diagnóstica de elección, sin embargo, ésta esuna prueba compleja, que consume muchos recur-sos, ya que precisa de una infraestructura específi-ca y un técnico especializado en TRS y que estáal alcance de pocos centros. Además, ya en 1992(11)

se demostró que la supresión de las variables neu-rofisiológicas no modificaba sensiblemente el diag-nóstico. Por ello, en todo el mundo, se han busca-do alternativas diagnósticas que, aunque tenganmenor precisión, permitan establecer el diagnósti-co en un mayor número de pacientes. Los siste-mas simplificados como la poligrafía respiratoria(PR), llevada a cabo en el domicilio del paciente oen el hospital, ha supuesto el abaratamiento de laspruebas pero, sobre todo, ha facilitado que otroscentros más pequeños puedan realizar dicho diag-nóstico descongestionando de esta forma las uni-dades de referencia que estaban saturadas.

La PR consiste en el análisis de las variablesrespiratorias y cardiacas sin evaluar los parámetros

neurofisiológicos y es un sistema aceptado comoabordaje diagnóstico en el SAHS(12). En teoría, lospacientes más adecuados son los que tienen unabaja probabilidad clínica de SAHS, ya que en lamayoría se podrá descartar la enfermedad, y aque-llos con una alta probabilidad clínica, en quienes sepodrá establecer el diagnóstico con suficiente gradode certeza. La PSG y la PR son pruebas comple-mentarias, de forma que si el resultado de la PR noes concordante con la sospecha clínica inicial, deberealizarse una PSG convencional. A pesar de la enor-me difusión y el empleo generalizado de los equi-pos de PR, la AAMS sostiene que sólo es acepta-ble el uso vigilado de los equipos de PR para des-cartar o confirmar el diagnóstico de SAHS y siem-pre que sea analizado por personal médico técni-co cualificado y con experiencia en trastornos delsueño(13). Un problema relevante de las PR, tantoen el domicilio como en el laboratorio, es el rela-cionado con la validación del equipo. En un metaa-nálisis encargado por la Agencia para la Salud Públi-ca y la Investigación de Estados Unidos (AHCPR)(14)

se puso de manifiesto que las sensibilidades y espe-cificidades de los diferentes equipos oscilaban entreel 30-35 y el 100%, respectivamente. Esta varia-bilidad no permitió extraer conclusiones globales,por lo que los autores afirmaron que cada equipodebería ser validado para la tarea concreta que sepretenda realizar. Teniendo en cuenta la evidenciacientífica disponible, la utilización de la PR en eldomicilio no ha sido suficientemente validada. Poresto, el Documento de Consenso recomienda elempleo vigilado hasta que se disponga de estudiosde validación que permitan su uso generalizado(12).


• Tiempo total de registro: duración total del registro expresado en minutos

• Tiempo total de sueño: duración del sueño registrado mediante el EEG expresado en minutos

• Tiempo total de vigilia: duración del registro en el que el paciente está despierto detectado por EEG expresado en minutos

• Eficacia del sueño: tiempo total de sueño/tiempo total de registro

• Duración y proporción de las fases de sueño en función del tiempo total de sueño

• Frecuencia de apneas e hipopneas por hora de sueño (IAH)

• Valores de saturación: saturación basal, saturación mínima, índice de desaturaciones (número de desaturaciones por

hora de sueño) y CT90 (porcentaje del tiempo de registro con una saturación < 90%)

Tabla III. Principales datos que ofrece un estudio polisomnográfico

También hay que tener en cuenta que la realiza-ción de estudios domiciliarios en modo no vigila-do supone un incremento del número de pruebasperdidas por problemas técnicos o por otras razo-nes. En general, se estima que alrededor de un 11-15% de los estudios realizados en estas condicio-nes debe repetirse. Además, el consumo de mate-rial fungible y el deterioro de los equipos emplea-dos en el domicilio es más rápido que su utiliza-ción en el hospital. Por ello, debe evaluarse con cui-dado la relación coste-beneficio en cada caso. Final-mente y, debido a que las PR están también des-tinadas a realizarse en el domicilio de los pacien-tes, es conveniente que en su diseño prevalezca lasencillez y la fiabilidad técnica, así como la como-didad para el paciente ya que, al tratarse de estu-dios no vigilados, estos factores pueden influir deforma significativa en la rentabilidad técnica. Es con-veniente que el paciente complete un breve cues-tionario sobre la cantidad y calidad del sueño, que

resulta útil a la hora de estimar la duración del sueñoefectivo de todo el tiempo de registro. Con los pro-gramas de los que disponemos actualmente sepueden obtener gráficos del registro con diferen-tes medidas de tiempo, desde imágenes a tiemporeal hasta gráficos más condensados, que permi-ten hacernos una idea del patrón respiratorio delpaciente de una forma más global (Figuras 3 y 4).

Flujo oronasalEn general, el tipo de sensores usados para

monitorizar los parámetros cardiorrespiratorios enla polisomnografía convencional hospitalaria sonlos recomendados para usar en los equipos de poli-grafía respiratoria y, entre ellos, los empleados parala medida del flujo oronasal. Hasta hace algunosaños, el sensor utilizado para la evaluación del flujoaéreo era un sensor de temperatura (el más usado,el termistor). Estos sensores, que se colocan sobrelas fosas nasales y la boca, funcionan al detectar un


Figura 3. Registro de 3 minutos obtenido con poligrafía respiratoria. El primer canal registra el flujo nasal con sonda de pre-sión, mientras que la termistancia registra el flujo mediante termistor oronasal. El patrón respiratorio y oximétrico es normal.

cambio en la temperatura del aire (más alta en elaire espirado que en el inspirado), dibujando unacurva ondulada y oscilante. Por tanto, la deteccióndel flujo aéreo mediante un termistor proporcio-na una medida cualitativa, que no se correlacionabien con la amplitud de la respiración. Es por elloque, aunque el termistor es un buen medidor deapneas, no lo es para la medida de las hipopneascuando se utiliza de forma aislada (aunque cuan-do se combina con la información obtenida delas bandas respiratorias su sensibilidad aumenta).Como alternativa a los sensores de temperatura, sehan desarrollado formas de medida del flujo oro-nasal más seguras, siendo en la actualidad la másampliamente aceptada la sonda de presión nasal.Es una forma semicuantitativa de medir el flujoaéreo y, en este caso, la sonda se coloca en las

fosas nasales y va conectada a un traductor de pre-sión para producir una curva en la que se puedeanalizar, además de la amplitud, su morfología. Portanto, con la sonda de presión nasal es posible dis-tinguir, además de las apneas, las limitaciones alflujo aéreo. Sin embargo, la limitación fundamen-tal de la sonda de presión es que, si el pacienteabre la boca (lo cual puede ocurrir con frecuenciacuando hay obstrucción nasal), el flujo se reduceconsiderablemente, lo cual puede sobreestimar lashipopneas. Lo ideal sería el uso combinado deambos sensores, aunque aún hay un gran núme-ro de equipos que utilizan sólo el termistor parala medida del flujo aéreo. Además, el uso de son-das de presión no ha sido suficientemente bienvalidado en los equipos de poligrafía respiratoria novigilada (como en el domicilio del paciente) y, al


Figura 4. Registro de 3 minutos obtenido con poligrafía respiratoria. El patrón respiratorio del paciente en este caso es carac-terístico de un SAHS. El primer canal (flujo nasal con sonda de presión) y el de termistancia (registra el flujo mediante termis-tor oronasal) muestran las interrupciones periódicas típicas de las apneas. El origen obstructivo de las mismas viene dado porla existencia de movimientos toracoabdominales registrados con las bandas. Las oscilaciones de la oximetría tienen el perfilpatológico denominado “en dientes de sierra”.

revisar la literatura, no se ha encontrado, hasta elmomento actual, datos suficientes sobre el mejorfuncionamiento de los equipos de poligrafía res-piratoria no vigilados al utilizar sondas de presiónnasal vs. termistores(13).

Para la definición de los eventos respiratoriosen la poligrafía respiratoria se usan los mismos cri-terios que en la polisomnografía aunque, en el casode la hipopnea y al no existir registro de variablesneurofisiológicas, tan sólo se puede definir cuandoexiste una reducción discernible del flujo aéreoacompañada de una desaturación (sin poder utili-zar el criterio de la existencia de un arousal acom-pañante). La falta de registro neurofisiológico estambién causa de que para calcular el índice deapnea-hipopnea (que en la poligrafía respiratoriase suele denominar índice de eventos respirato-rios), se utilice como denominador el tiempo totalde registro (en lugar del tiempo total de sueño,como se hace en la polisomnografía); esto puedellevar a infraestimar la situación real del paciente,lo cual puede tener mayor implicación en los casosleves.

Movimientos toracoabdominalesMediante unas bandas colocadas a nivel del

tórax y del abdomen es posible captar los cambiosen el área transversal de ambos que se producenpor los movimientos respiratorios. Hay varias téc-nicas disponibles para la medida de estos movi-mientos toracoabdominales, siendo el más utili-zado la pletismografía de inductancia. Detectan cam-bios en el volumen del tórax y del abdomen y, enel caso de la pletismografía de inductancia, cuan-do están adecuadamente calibradas, el sumatoriode ambas bandas puede estimar de forma semi-cuantitativa el volumen corriente, y ser por tantoútiles para detectar hipopneas y episodios de RERAS.Además, pueden distinguir entre eventos respira-torios obstructivos o centrales, por la presencia oausencia, respectivamente, de movimientos en eltórax y el abdomen. Sin embargo, y como ocurreen el caso de los sensores utilizados para la medi-da del flujo aéreo, en la actualidad no existen datosque estimen de forma específica la validez de lapletismografía de inductancia para detectar hipop-

neas, cuando es usada en los equipos portátiles depoligrafía respiratoria(13).

Saturación de oxígenoEl sensor utilizado para medir la saturación de

oxígeno es el pulsioxímetro, el cual se ubica en ellecho capilar pulsátil (generalmente en el dedo índi-ce) formado por un emisor y un receptor de luz.También suelen tener una sonda digital que midela frecuencia cardiaca. Es recomendable emplearpulsioxímetros que obtengan la señal haciendo unpromedio de tiempo ≤ 3 segundos en un frecuenciacardiaca ≥ 80 lpm(13).

Otras variablesLa medida del flujo aéreo, los movimientos

toracoabdominales y la saturación de oxígeno sonlas tres variables que se recomienda que debe tener,como mínimo, todo equipo de poligrafía respirato-ria. Sin embargo, y como ocurre en la polisomno-grafía, estos equipos suelen incluir el registro dealguna otra variable, como el ronquido o la posi-ción corporal. Otras variables que recogen algunosde los equipos de poligrafía son el registro de lapresión arterial, la medida del tiempo de tránsitodel pulso o la actimetría (empleada por algunosequipos para estimar el tiempo de sueño, aun-que no está recomendada en las normativas, porno ser una medida segura).

OXIMETRÍADentro de los cuatro niveles en los que la Ame-

rican Sleep Disorders Association (ASDA) clasificalas distintas técnicas disponibles para la realizaciónde estudios de sueño, el nivel IV es en el que semonitoriza tan sólo uno o dos canales, uno de loscuales suele ser la oximetría(15). Por tanto, la oxi-metría es una variable que debe incluir la poli-somnografía; es una de las tres variables que serecomienda que debe tener como mínimo la poli-grafía respiratoria, pero a veces se puede utilizartambién de forma aislada, lo cual se debe hacertan sólo si se sabe cómo interpretar los datos de laoximetría.

El registro de la oximetría permite monitorizarlos niveles de saturación de oxígeno durante toda


la noche. Se mide la saturación de oxígeno median-te un sensor percutáneo colocado generalmente enel dedo índice, que se basa en las variaciones decolor que experimenta la sangre según la saturaciónde la oxihemoglobina. En la oximetría, además deobtener una representación gráfica de la saturaciónde oxígeno durante toda la noche, es posible cal-cular una serie de parámetros. El límite para consi-derar significativo un descenso en la saturación deoxígeno (desaturación) oscila entre el 2 y el 4% conrespecto al valor basal. Con ellos se calcula el índi-ce de desaturación (desaturaciones por hora deregistro), que es más sugestivo de SAHS cuantomayor sea su valor. Otro parámetro empleado es elporcentaje del tiempo total del registro que trans-curre con una saturación de oxígeno inferior al 90%(CT90%), que suele orientar hacia un resultadonegativo cuanto más bajo sea (CT90% < 1%, espoco probable que haya un SAHS significativo).

La oximetría nocturna se ha mostrado útil paraayudar a identificar a pacientes con un SAHS sig-nificativo(16), especialmente si se combina con sig-nos o síntomas que lleven a una alta probabilidadpretest de la enfermedad. También podría ser útilen la toma de decisiones clínicas para pacientescon una baja probabilidad pretest de la enferme-dad. No obstante, las distintas normativas no reco-miendan el uso de la oximetría para realizar deforma definitiva un diagnóstico de SAHS, pues plan-tea problemas de sensibilidad y especificidad, lascuales suelen ser muy variables según las distintasseries(17). Puede dar resultados falsos negativos,como puede ocurrir en pacientes jóvenes, no obe-sos, y sin otras enfermedades, en los que las apne-as pueden no dar lugar a desaturaciones(7) o darresultados falsos positivos, como puede ocurriren pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca, oenfermedades neuromusculares, en los que lasdesaturaciones pueden tener un origen diferentea la presencia de apneas o hipopneas(18). La oxi-metría también se ha utilizado para evaluar la res-puesta al tratamiento con CPAP(17).

Son varias las circunstancias que se podríanponer en relación con la baja sensibilidad de la oxi-metría para el diagnóstico del SAHS: equipos queinfraestiman las desaturaciones cíclicas, por un

muestreo insuficiente (por ejemplo, toma de datoscada 12 segundos); existencia de diversos pro-blemas técnicos, como la presencia de artefactospor pobre contacto del pulsioxímetro con el dedoo por movimientos, la poca fiabilidad de la señalcuando la saturación de oxígeno es baja o cuan-do influyen otros factores, como una mala circula-ción (en hipotensión o hipotermia); elección noadecuada de los parámetros a analizar en la oxi-metría, como un índice de desaturación > 4%, enlos que se perderían muchos casos de SAHS clí-nicamente significativos.

Para mejorar la rentabilidad de la oximetría, esnecesaria una adecuada selección del pulsioxíme-tro, con cortos periodos de lectura (con una obten-ción de muestra entre 2 y 8 segundos). Es con-veniente la realización de una inspección visual delregistro por un especialista entrenado para ello, parareconocer la validez de los datos y los artefactos;además la morfología de la curva puede ayudar,por ejemplo, a sugerir la existencia de un SAHS(morfología típica en diente de sierra), o una EPOC(con desaturaciones de mayor longitud y con muchomenor grado de inclinación en la forma de la onda).Por último, se están empleando otros parámetros,además de los tradicionales de índice de desatu-ración o CT 90%, como el cálculo del índice delta(promedio de la diferencia absoluta en la satura-ción de oxígeno entre periodos sucesivos de 12segundos)(19) o índices derivados de análisis nolineales, como análisis de la medida de la tenden-cia central(20).

A pesar de todo lo anterior, según el Consen-so Nacional sobre el SAHS, recientemente publi-cado por el Grupo Español de Sueño(12), la oxi-metría se podría utilizar para establecer prioridadesen la lista de espera o para poner tratamiento conCPAP de manera provisional en un paciente seve-ro. Sin embargo, sigue desaconsejando su empleocomo método único diagnóstico.

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