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    MANUAL DE

    ELECTROCARDIOGRAFIA

    BASICA PARA EL

    ESTUDIANTE

    Dr. Absaln Arredondo

    Martnez

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    Conceptos generales deelectrofisiologa cardaca

    C. Castellano M.A. Prez de Juan F. Attie

    SISTEMA ESPECFICO DE CONDUCCIN

    Las clulas miocrdicas son clulas musculares estriadas compuestas por filamde actina y miosina. Estn rodeadas por una membrana llamada sarcolema, la cusus extremos se engruesa sirviendo de punto de unin de dos clulas miocrdEstos puntos de unin se conocen por el nombre de discos intercalares, que tiene baja impedancia elctrica y, por lo tanto, una gran capacidad para la conducciestmulo elctrico de una clula miocrdica a otra. El hecho de que el impulso el pueda ser transmitido intercelularmente explica que el msculo cardaco funcomo un sincitio (Fig. 1.1). Existen dos sincitios, uno en el rea atrial y otro en lventricular, unidos ambos por un cuerpo fibroso central denominado uatrioventricular l.

    Para que el corazn se contraiga como una bomba necesita que le lleguestmulo, por ello, es preciso un sistema de produccin de estmulos, es decisistema con capacidad de automatismo (marcapasos) y un sistema de conducciestos estmulos. El conjunto de estos dos sistemas es lo que se conoce como sisespecfico de conduccin2,3(Fig. 1.2).El impulso se origina, en condiciones normales, en el nodo sinusal o nodo de KFlack. Esta estructura, situada en la embocadura de la vena cava superior, eacumulacin de clulas que se encuentran en el subendocardio atrial, de unos 1mm de extensin. Estas clulas, tambin llamadas clulas automticas, tien propiedad de producir estmulos en condiciones normales a una frecuencia de 6latidos por minuto, automatismo que supera cualquier otro punto capaz de proestmulos en el corazn; por ello, es esta zona la que se constituye como marcacardaco. El estmulo originado en el nodo sinusal recorre los atrios y llega al atrioventricular o de Aschoff y Tawara. Estas dos estructuras no estn conec

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    entre s, sin embargo el estmulo puede llegar desde elnodo sinusal al atrioventricular gracias a unas fibrasdelgadas situadas en los atrios (haces internodales) y a lafuncin del miocardio como sincitio. Estos haces otractos internodales son tres: el anterior o de Bachman,el medio o de Wenckebach y el posterior o de Thorel.

    El nodo atrioventricular o de Aschoff y Tawara esuna estructura aplanada y oblonga de unos 3 X 6 mm delongitud, localizado subendocrdicamente en el ladoderecho del septum interatrial, justo por encima delanillo atrioventricular derecho y delante del senocoronario, en una zona triangular conocida comotringulo de Koch.

    El nodo atrioventricular se contina con una es-tructura alargada en forma de cordn, de unos 20 a 30mm de longitud, y que se llama haz de His, sin haber unlmite anatmico definido que separe esta estructura delnodo atrioventricular. La porcin proximal del haz de

    His atraviesa el cuerpo fibroso o anillo atrioventricu para luego correr por el margen inferior del septummembranosum. Esta localizacin del haz de His explila dificultad que entraa y el riesgo que conllevareparacin quirrgica de comunicacioninterventriculares que afectan al septum membranosum.As mismo, esta zona del septum membranosum guardarelacin de continuidad con la pared posteromedial draz artica. Esto explica que en la estenosis artica cificada senil, el calcio pueda invadir estructucercanas del sistema especfico de conduccin de foque el paciente presente un bloqueo atrioventricucompleto. A esta asociacin se la conoce coenfermedad de Lev.

    El extremo distal del haz de His se divide en dramas: una derecha y otra izquierda. La primera estracto largo y delgado que desciende a lo largo de banda moderadora localizada en el ventrculo derecEsta rama, en su extremo distal, se subdivide mltiples haces que corren por el endocardio ventric para terminar en las fibras de Purkinje. En cuanto rama izquierda del haz de His, es ms gruesa ysubdivide muy pronto en dos ramas: una, la subdivisanterosuperior izquierda del haz de His, que va alargo del msculo papilar anterolateral, y la otrasubdivisin posteroinferior, se desliza a lo largo msculo papilar posteromedial, ambas subdivisioterminan en el endocardio ventricular en la fina redPurkinje.

    Activacin celular

    Si colocamos dos microelectrodos sobre la superficiuna clula muscular en reposo no se va a regis potencial elctrico alguno, es decir, el potencelctrico en estas condiciones es igual a cero. embargo, si ahora uno de los microelectrodos introducimos en el interior de la clula se registrar potencial elctrico negativo4 de -90 mv. Este potenciaelctrico que se registra en el interior de una clulareposo se llama potencial de reposo de transmembr(Fig. 1.3), y viene determinado por la diferencia q

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    existe en la cantidad de iones potasio en el interior de laclula con respecto al exterior 4-6. As, en condicionesnormales, la concentracin de iones potasio en elinterior de la clula es de 150 mEq/l, mientras que en elexterior es de 5 mEq/l, es decir, existe un gradiente de30 a 1. Por otro lado, existe un gradiente inverso deiones sodio, de manera que la concentracin de este in

    en el interior de la clula es de 10 mEq/l y en el exterior,de 140 (Fig. 1.4). Durante la distole, en situacin dereposo, la carga elctrica en el interior de la clula esnegativa mientras que en el exterior es positiva. Elhecho de que el interior de la clula est cargadonegativamente no se debe al in potasio, sino a la presencia de aniones en su interior (Fig. 1.4). Todas lasclulas estn polarizadas durante la distole, y decimosque una clula est polarizada cuando existe unequilibrio en el nmero de cargas elctricas positivas enel exterior y negativas en el interior.

    Cuando una clula cardaca se activa se dice que

    comienza a despolarizarse. Esta despolarizacin se debea un cambio brusco en la permeabilidad de la membranacelular a los iones sodio y potasio, de

    manera que a travs de los canales rpidos de sodio produce una entrada masiva de este in al interior dclula y una salida del in potasio, provocando positivizacin del potencial elctrico en el interior dclula. Este aumento del potencial elctrico tiene luhasta un cierto nivel ( - 60 m V), conocindose este ncrtico como potencial umbral (PU). Cuando se alcaeste nivel crtico se produce la des polarizacin totala clula cardaca llegndose a un potencial elctrico

    su interior de + 20 m V, y una vez ocurrida sta tielugar la repolarizacin. El conjunto de despolarizacirepolarizacin celular provocar una curva conoccomo curva del potencial de accin de transmembr(PAT). Esta curva est formada por cinco fases: faseque corresponde a la fase de despolarizacin celufases 1, 2 Y 3, que corresponden a la repolarizaccelular, y fase 4, que representa el potencial de reposotransmembrana diastlico (PRTD).

    Analizaremos cada una de estas fases y observaremlos cambios inicos que se producen durante stas.

    Fase O del PAT (despolarizacin celular sistlica) En esta fase, denominada tambin fase de ascerpido del PAT o fase de espiga, el potencial elctrcelular se positiviza bruscamente por la entrada masde sodio a travs de los canales rpidos, de forma ste pasa de -90 a -60 mV (nivel que se conoce co potencial umbral [PUJ)o

    Al llegar a este nivel crtico se produce la deslarizacin completa de la clula con un potencelctrico de + 20 m V. Este ascenso rpido de la fase

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    del PAT coincide con la produccin del complejo QRSen el electrocardiograma.

    Fases 1, 2 Y 3 del PAT (repolarizacin celular sist-lica). Toda clula que se ha despolarizado tiene lacapacidad de volver a recuperarse o repolarizarse, esdecir, de recuperar las cargas elctricas que tenadurante la fase de reposo. La repolarizacin consta de

    dos partes, una lenta (que comprende las fases 1 y 2), Yuna rpida (que constituye la fase 3). Durante la fase 1est producindose una entrada de iones calcio a travsde los canales lentos para este in, cuyo inicio coincidecon el punto J del electrocardiograma, cuando el potencial elctrico del interior de la clula desciende a Om V. Durante la fase 2 o fase de meseta y la fase 3, se produce un trasvase de iones potasio desde el interior alexterior con el fin de compensar las cargas positivas delexterior que se han perdido por la entrada previa de losiones so dio a travs de los canales rpidos. Al finalizarla fase 3, la salida de iones potasio ha sido tal que la

    polaridad de la clula en su interior es igual que alcomienzo de la fase O, es decir, de -90 m V.En el electrocardiograma, el final de la fase 2 y la fase

    3 coincide con la produccin de la onda T, y la fase 2 demeseta equivale al segmento STo El final de la fase 3 seasemeja a la fase 4 en el potencial elctrico que existe enel interior de la clula, es decir, en ambas fases es de -90mv. Se diferencian entre s en la naturaleza de los iones,de tal forma que en la fase 3 se ha producido una prdidasustancial de iones potasio en el interior de la clula, queha ganado en iones sodio. Por este motivo, en la fase 4se pone en marcha la bomba de sodio-potasio que provoca la salida de iones so dio del interior celular quese intercambian por iones potasio que ingresan en elinterior de sta, de forma que se restablece no slo elequilibrio elctrico, sino tambin el equilibrio inico.En este mecanismo de la bomba de sodio-potasio hacefalta energa en forma de ADP (adenosindifosfato) quese obtiene de la hidrlisis del adenosintrifosfato (ATP) atravs de la enzima ATP-asa.

    Tipos de clulas cardacas

    Existen dos tipos de clulas cardacas: contrctil es y

    especficas. La funcin de las primeras es realizar lamecnica de bomba, mientras que la de las clulasespecficas consiste en formar y conducir los estmulos.Estas ltimas se dividen en tres tipos: clulas P o clulasmarcapasos, clulas transicionales y clulas de Purkinje.

    Las clulas P tienen capacidad de producir estmulosy se encuentran, fundamentalmente, en el nodo sinusal.Las clulas transicionales tienen una estructuraintermedia entre las clulas P, las clulas de Purkinje ylas propias clulas contrctiles. Las clulas de Purkinjese encuentran en las ramas del haz de His y en la fina redde Purkinje.

    Desde el punto de vista funcional estas clu pueden ser de respuesta rpida o de respuesta le(Figs. 1.5 y 1.6). De respuesta rpida se consideranclulas contrctiles y las de Purkinje, mientras queclulas P son de respuesta lenta.

    Las clulas de respuesta lenta carecen de canarpidos para el in so dio, por ello su velocidad conduccin es pequea (entre 0,01 y 0,1 mi s)

    contraposicin a las clulas rpidas, cuya velocidadconduccin es de 0,5 a 5 mis. As mismo, las clularespuesta lenta tienen un potencial elctrico transmembrana en reposo menor (alrededor de -70 mel ascenso de la fase O es ms lento y la altura qalcanzan es considerablemente menor.

    Propiedades de las clulas cardacas

    Inotropismo o contractilidad. Es la capacidad quetiene el msculo cardaco de transformar enerqumica en fuerza contrctil como respuesta a

    estmulo.Cronotropismo o automatismo. Es la propiedad demsculo cardaco de generar impulsos capaces activar el tejido y producir una contraccin.

    Badmotropismo o excitabilidad. Es la capacidad quetiene el msculo cardaco de responder a un estmul

    Dromotropismo o conductibilidad. Es la propiedadque tiene el msculo cardaco de poder transmitirimpulso.

    Concepto de refractariedad de la clulacardaca

    En la curva del potencial de accin de transmembr(PAT) podemos distinguir una serie de perodos acuerdo con el comportamiento de la clula frente adeterminado estmulo, que detallaremos continuacin4-6(Fig. 1.3).

    Perodo refractario absoluto (PRA). Es aquel perodode la curva del potencial de accin en el que ning

    estmulo, por considerable que sea, puede propaga producir otro potencial de accin. Este perodo incllas fases O, 1, 2 Y parte de la fase 3.

    Perodo refractario relativo o efectivo (PRR) Durante este perodo, que sigue al perodo refractaabsoluto, un estmulo, si es lo suficientemente imp

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    tante, es capaz de producir una nueva respuesta a unnuevo potencial de accin . Este perodo se iniciacuando el potencial de transmembrana alcanza el potencial umbral ( - 60 m V) y se prolonga hastain-mediatamente antes del final de la fase 3.

    Periodo de excitabilidad supernormal (PESN). Esaquel perodo del potencial de accin un estmulo dbiles capaz de producir una nueva respuesta o un nuevo potencial de accin. Este perodo comprende la parteterminal de la fase 3 y el principio de la fase 4 de la

    curva de potencial de accin.

    Concepto de dipoloTEORA DEL DIPOLO

    Llamamos dipolo al conjunto de dos polos o cargas, negativa y otra positiva, situadas en la superficie de clula7-1O. Este dipolo puede representarse por un veccuya cabeza se enfrenta a la carga positiva y la cola carga negativa. Todo vector tiene magnitud, direccisentido, y se representa por una flecha. La

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    magnitud del vector viene dada por su tamao; ladireccin, por la recta sobre la cual se sustenta el vector,y el sentido es el indicado por la punta de la flecha. Siahora colocamos un electrodo en ambos extremos de laclula (Fig. 1.7), en el extremo que tiene la carganegativa se produce una deflexin negativa, ya que en

    este lugar el vector se aleja en todo momento del elec-trodo explorador. En el extremo opuesto se inscribiruna onda monofsica positiva, pues en todo momento elelectrodo explorador se enfrenta al vector dipolo. Siahora colocamos un electrodo en el centro de la clulaobservaramos que, en un primer tiempo, el vector seacerca al electrodo explorador produciendo unadeflexin positiva, mientras que luego el dipolo se alejadel electrodo positivo produciendo en la misma ondauna deflexin negativa. Si ponemos electrodos en los puntos intermedios, es decir, entre los extremos y elelectrodo central, se producira, por el mismo razona-

    miento, una onda, pero esta vez bifsica, es decir, con

    dos modos uno ms positivo que negativo, o vicevedependiendo de la colocacin del electrodo exploracon respecto al vector dipolo. El razonamiento expuenuncia la teora del dipolo: cuando estimulamos clula se produce una diferencia de cargas en superficie representada por un vector cuya cabeza

    enfrenta al polo positivo y la cola al negativo conjunto de estas dos cargas se denomina dipolo)aplicamos un electrodo sobre la superficie de la clen sus dos extremos y en la parte central, en el extreque se aleja del dipolo se registra una onda monofsnegativa, en el extremo que se enfrenta al dipoloregistra una onda monofsica positiva, y en el electrcentral, una onda isodifsica con un primer mo positivo y un segundo modo negativo.

    Toda clula en reposo se encuentra polarizada cigual nmero de cargas negativas en su interior qcargas positivas en el exterior. Si ahora sometemos

    clula a un estmulo se produce su despolarizacirepresentada por un vector dipolo que llamamos dipde despolarizacin. Toda clula despolarizada ticapacidad para repolarizarse o recuperarse, es de para adquirir nuevamente las cargas perdidas eninterior. Este fenmeno tambin est representado un vector dipolo que llamamos di polo de repolarizac(Fig. 1.8).

    Dipolo de despolarizacin.Si a una clula polarizadle aplicamos un estmulo en la superficie de uno de extremos, se producir un intercambio de cargas en e

    de manera que ahora el interior es positivo, y el externegativo. El sentido de la despolarizacin va desdezona estimulada al extremo opuesto. Esto hace que esuperficie de la clula se cree un dipolo despolarizacin ( - / +), el cual est representado povector cuya cabeza es el polo positivo, y la cola, el pnegativo. Si ahora aplicamos electrodos a la superfde esta clula en cada uno de sus extremos y en porcin central de sta (perpendicular al vector diposegn la teora del dipolo, el electrodo que se enfrenla cola del vector registra una onda monofsnegativa; el que se enfrenta a la cabeza, una onmonofsica positiva, y el electrodo central registrar onda isodifsica. Al final de la despolarizacin la cquedar totalmente cargada en su interior con car positivas y en el exterior con cargas negativas.

    Dipolo de repolarizacin.Toda clula despolarizadtiene la capacidad de repolarizarse o recuperarse. condiciones normales, la zona donde se inicia repolarizacin es la que primero se despolariz, poque ahora en el extremo estimulado comienznuevamente a invertirse las cargas, siendo negativasel interior y positivas en el exterior. Esto hace que esuperficie de la clula se cree un dipolo ( + / - ),

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    modo que ahora el vedor repolarizacin apunta hacia lazona estimulada, es decir, en este caso el sentido en elque se lleva a cabo la repolarizacin es opuesto al vedordipolo. Segn la teora del dipolo, si aplicamoselectrodos exploradores a la superficie de la clula, seregistrarn ondas monofsicas positivas en el lugardonde est apuntando el vedor dipolo y ondasmonofsicas negativas en el lugar donde se en cuentra lacola del vedor. El conocimiento de la teora del dipolo yde los conceptos de despolarizacin y repolarizacin

    son bsicos a la hora de conocer la electrocardiograya que a partir de estos conocimientos explicamosgnesis del electrocardiograma.

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    Conceptos generalesde electrocardiografa

    C. Castellano M.A. Prez de Juan F. Attie

    INTRODUCCIN

    El electrocardiograma es un mtodo de utilidad diagnstica basado en el registroactividad elctrica cardaca. Para introducimos en la electrocardiografa tratar primeramente el aparato con el que se hacen los electrocardiogramas y desputcnica que stos utilizan para registrar dicha actividad elctrica, es decir, los tipderivacin de registro y el sistema de registros.

    Electrocardigrafo

    El electrocardigrafo est compuesto por cuatro elementos: amplificador, vanmetro, sistema de inscripcin y sistema de calibracin (Fig. 2.1). El corazncontraerse y ejercer su funcin de bomba, necesita ser elctricamente estimuEstos estmulos elctricos producen diferencias de potencial, que pueden registLa actividad elctrica cardaca se recoge a travs de una serie de cables conectadsuperficie corporal del individuo. Esta seal elctrica se enva a un amplificadoaumentar la pequea diferencia de potencial que se ha producido en el mcardaco. El amplificador est conectado a un galvanmetro, es decir, a un oscilcuya funcin es la de mover una aguja inscriptora que imprimir la corriente elen un papel milimetrado. La aguja inscriptora se desplazar, en mayor o menor de acuerdo con la magnitud del potencial creado y lo harhacia arriba o hacia segn la polaridad de dicho potencial. Finalmente, el electrocardigrafo tiensistema de calibracin y filtrado que evita que otros tipos de corriente interfieranseal elctrica cardaca, al tiempo que permite la estandarizacin o calibracielectrocardiograma, de manera que un potencial elctrico de 1 m V produzcdesplazamiento de la aguja inscriptoral,2de 1 cm.

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    Papel de inscripcinEl papel electrocardiogrfico es una cuadrcula mi-limetrada (Fig. 2.2), tanto en sentido horizontal comovertical; cada 5 mm las lneas de la cuadrcula se hacen

    ms gruesas, quedando as marcados cuadradgrandesl,3, de 0,5 cm. El papel de registro corre a uvelocidad constante de 25 mm/ s, aunque determinados casos para analizar ciertas morfolog puede hacerse que corra a 50 mm/ s. Si el papelmueve a una velocidad de 25 mm/ s, 1 mm son 0,0440 ms y un cuadrado grande de 5 mm son 0,20 s o ms. Muchos papeles de registro presentan en su bosuperior una serie de marcas o rayas (Fig. 2.3) q pueden estar presentes cada cinco cuadros de 0,5 cmque indica que cada dos de estas rayas sea un segunLas lneas verticales de la cuadrcula miden el voltaamplitud de las ondas. Convencionalmente, los aparde electrocardiografa estn calibrados de forma qucm de amplitud equivale a un potencial de 1 mV 01 equivale a 0,1 mY. En ocasiones podemos estandariel electrocardiograma a 0,5 m V, cuando por ejemplas ondas del electrocardiograma son demasiagrandes y no caben en el papel de inscripcin. En ooca,siones se necesita calibrar a 2 m V, por ejempcuando las ondas del electrocardiograma son pequeas que su anlisis se hace difcil4.

    Tipos de derivacinDERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

    Estas derivaciones son de dos tipos: derivacio bipolares y monopolares. Analizaremos con detalle cuna de ellas5,6.

    1. Derivaciones bipolares estndar. Este tipo de de-rivaciones, creadas por William Einthoven (Fig. 2registran la diferencia de potencial elctrico que produce entre dos puntos. Para su registro secolocancuatro electrodos, uno en el brazo derecho (R detrmino inglsright: derecho), otro en el izquierd(L del trmino inglsleft: izquierdo), otro enla pierna izquierda (F del trmino ingls foot: pie) y,finalmente, otro en la pierna derecha (N, de neuque es la toma de tierra. Las derivaciones bipolason tres, y Einthoven las denomin DI, D2

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    Y D3. La derivacin DI registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo positivo) y elderecho (polo negativo). La derivacin D2 registra ladiferencia de potencial que existe entre el brazoderecho (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo). La derivacin D3 registra la diferencia de potencial que existe entre el brazo izquierdo (polonegativo) y la pierna izquierda (polo positivo).

    Einthoven consider que estas tres derivacionesconformaban entre s un circuito cerrado, por lo quese les poda aplicar la ley de Kirchoff, es decir, lasuma algebraica de todas las diferencias de potencialen un circuito cerrado es igual a cero, de forma queDI + D2 + D3 = O, de donde se deduce que - D2 = DI+ D3. Para poderse entender mejor la morfologa delelectrocardiograma Einthoven invirti la polaridadde la derivacin D2, de modo que ahora la ecuacin,conocida como Ley de Einthoven, queda de lasiguiente forma:

    D2 = DI + D3

    Esta relacin debe siempre cumplirse e indica el electrocardiograma ha sido registraadecuadamente. Estas tres derivaciones conformen el trax un tringulo equiltero, llamado tringde Einthoven, en cuyo centro se encuentra

    corazn.2. Derivaciones monopolares de las extremidades. Si bien las derivaciones bipolares registran la diferende potencial entre dos puntos, es decir, la derivac01 (diferencia de potencial entre brazo izquierdderecho), las derivaciones monopolares registran potencial total en un punto del cuerpo. Este tipoderivacin fue ideado por Frank Wilson y pararegistro uni las tres derivaciones del tringulo Einthoven, cada una a travs de una resistencia5.000 Q a un punto ocentral terminal de Wilsondonde el potencial elctrico era cercano a cero (F

    2.5). Esta central terminal se conectaba a un aparde registro del que sala el electrodo exploradorcual toma el potencial absoluto (V) en el braderecho (VR), el brazo izquierdo (VL) y la pieizquierda (VF). Goldberger7 modific el siste propuesto por Wilson consiguiendo aumentar asamplitud de las ondas hasta en un 50%, de aqu questas derivaciones se les llame a VR, a VL y a Vdonde la a significa ampliada o aumentada (F2.6).

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    DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL.DERIVACIONES PRECORDIALES MONOPOLARES

    Las derivaciones precordiales tambin se obtienenutilizando el sistema propuesto por Wilson, es decir,uniendo las derivaciones de los miembros a travs de

    resistencias de 5.000 Q a una central terminal, de dosale un electrodo explorador que va a colocarse en precordio (Fig. 2.7). Las derivaciones precordiales sfundamentalmente, seis (Fig. 2.8). Estos electrodoscolocan del siguiente modo:

    - V1: interseccin del 4. espacio intercostal d cho con el borde derecho del esternn.

    - V2: interseccin del 4. espacio intercostal izquiecon el borde izquierdo del esternn.

    - V3: a mitad de distancia entre V2 y V 4.- V4: interseccin del 5. espacio intercostal izquierd

    la lnea medioclavicular.- V5: interseccin del 5. espacio intercostal izquierd

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    y la lnea axilar anterior.- V6: interseccin del 5. espacio intercostal izquierdo

    y la lnea axilar media.

    En ocasiones, cuando no observamos bien las fuerzasventriculares izquierdas, necesitamos registrar algunaotra derivacin precordial ms a la izquierda, como V7,V8 y V9 (Fig. 2.9A). As tenemos:

    - V7: interseccin del 5. espacio intercostal izquierdo yla lnea axilar posterior.

    - V8: interseccin del 5. espacio intercostal izquierdo yla lnea medioescapular, a la altura del ngulo inferiorde la escpula.

    - V9: interseccin del 5. espacio intercostal izquierdo yla lnea paravertebral izquierda.

    En otras ocasiones no vemos bien las fuerzasventriculares derechas, como en ciertos casos decardiopatas congnitas, o cuando el sujeto tiene unadextrocardia, o estamos ante la sospecha de un infartoextendido al ventrculo derecho (v. captulo 9). En estoscasos es necesario tomar derivaciones en el lado derechodel trax (Fig. 2.9B). Para ello tomamos las mismasderivaciones que en el lado izquierdo, slo que ahora por la derecha, como si se tratara de una imagen enespejo.

    Las derivaciones VI y V2 son las mismas para elcrculo torcico derecho como izquierdo; por ello lasderivaciones precordiales derechas comienzan conV3R, de forma que tenemos:

    - V3R: interseccin entre V2 y V 4R.- V4R: interseccin del 5. espacio intercostal derecho y

    la lnea medioclavicular.- V5R: interseccin del 5. espacio intercostal de rec

    y la lnea axilar anterior.- V6R: interseccin del 5. espacio intercostal derecho

    la lnea axilar media.- V7R: interseccin del 5. espacio intercostal de rec

    y la lnea axilar posterior.- V8R: interseccin del 5. espacio intercostal derecho

    la lnea medioescapular derecha.- V9R: interseccin del 5. espacio intercostal de rec

    y la lnea paravertebral derecha.

    Medrano y de Micheli8 describieron otras derivaciones, muy tiles en el diagnstico del infartomiocardio extendido al ventrculo derecho (Fig. 2.9Estas derivaciones, que llevan su nombre, son:

    - MD (Medrano derecha): interseccin de la ltimacostilla derecha con la lnea medioclavicular.

    - ME (Medrano epigstrica): sobre el apndice xifoid- MI (Medrano izquierda): interseccin de la ltima

    costilla izquierda y la lnea medioclavicular izquierd

    Tcnica de registroCuando se ha de tomar un electrocardiograma debemtener en cuenta las siguientes consideraciones:

    1. Conectar el aparato a la corriente elctrica. Si hayvibraciones groseras de la pajilla inscriptora, aserarse de que las placas metlicas que conectan diferentes cables al paciente hacen el debicontacto con la piel. Si pese a ello persisten las braciones en la lnea de base del electrocardiog

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    ma, debe revisarse la toma de tierra del electro-cardigrafo, esto es, un cable que conectado alaparato haga conexin con algn objeto metlico dela habitacin. Si aun as hay mal registro de la sealelctrica, deber cambiarse la clavija a otro enchufeo cambiar la polaridad de sta colocndola en el

    mismo enchufe, pero en sentido inverso.2. Colocacin de los electrodos. Primero se colocan loselectrodos de las extremidades, debidamenteajustados con placas metlicas. Los electrodos de lasextremidades estn marcados con colores, el rojo secoloca en el brazo derecho (aVR) y luego, en elsentido de las agujas del reloj, se colocan el resto delos cables siguiendo los colores del semforo, esdecir, el amarillo en el brazo izquierdo (aVL) y elverde en la pierna izquierda (aVF). El electrodoneutro (N) va marcado con el color negro y secolo-ca sobre la pierna derecha. Estos cuatro

    electrodos son los encargados de registrar lasdiferencias de potencial en el plano frontal a travsde las deriva-ciones bipolares (01, 02 Y 03) Y lasderivaciones monopolares de los miembros (a VR, aVL y a VF). A continuacin se colocan loselectrodos precordia-les monopolares (Fig. 2.8), loscuales van a registrar la actividad elctrica cardacaen el plano horizontal.

    3. Comprobar la calibracin del electrocardigrafo.Para esto se presiona el botn de calibracinmo-mentneamente, inscribindose una ondarectangular cuya mxima deflexin debe ser de 1 cm,

    lo que equivale a la diferencia de potencial de 1 m V(Fig. 2.2). La morfologa de esta onda rectangulardebe ser de tal manera que sus ngulos sean rectos;as, cuando los ngulos se han convertido en curvassignifica que el electrocardigrafo no est biencalibrado, por lo que es necesario consultar con elservicio tcnico del aparato.

    4. Revisar la velocidad del papel. La velocidad del papel debe ser de 25 mm/ s, salvo en algunas

    ocasiones en que precisemos observar ciermorfologas a una mayor velocidad, por ejemplomm/ s. Otras veces podemos registrar el ritmo a 1mm/ s para obtener el ritmo cardaco en un espalargo de tiempo y ahorrando papel.

    Nomenclatura de las ondas deelectrocardiograma

    El electrocardiograma no es ms que un conjuntoondas que Einthoven denomin P, Q, R, S, T Y Uacuerdo con la secuencia con que stas se inscriben etiempo. La onda P representa la despolarizacin deatrios; el complejo QRS, la despolarizacin de ventrculos, y la onda T, la repolarizacin de ventrculos. La repolarizacin atrial no tiene expresen el electrocardiograma; ocupa parte del segmentoy del complejo QRS, quedando enmascarada por la g

    magnitud del voltaje de los complejos QRS (Fig. 2.Analizaremos a continuacin cada una de ellas9.

    Onda P. Esta onda es el resultado de la despolarizacde los atrios. Tiene una morfologa redondeada, con duracin mxima de 0,10 s (2,5 mm) y un voltmximo de 0,25 m V (2,5 mm). Esta onda prcticamente positiva en todas las derivaciones(videinfra), salvo en la derivacin a VR del plano frontal, qes negativa, y en la derivacin VI del plano horizonque es isodifsica del tipo + /-.

    Complejo QRS.Este complejo es un conjunto de ondque representan la des polarizacin de los ventrcuLa duracin del complejo oscila entre 0,06 y 0,10 s. Ecomplejo tiene diferentes morfologas y puede predominantemente positivo, negativo o bifsico, una porcin positiva y otra negativa. De acuerdo conmorfologa del complejo ste recibir

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    Conceptos generales de electrocardiologa 15

    una serie de letras segn unas reglas preestablecidas(Fig. 2.11):

    1. La primera onda positiva que aparece en elcomple-jo se llama R o r. Si hay ms de una onda positiva se denominar R' o r'.

    2. La primera onda negativa que aparece en elcomple-jo y que precede una onda R o r se denominaQ o q.

    3. La segunda onda negativa que aparece en elcomplejo y que, por lo tanto, se inscribe despus dela onda R o r, se llama S o s.

    4. Cualquier onda que es totalmente negativa en elelectrocardiograma se llama QS (en el captulo 9veremos que este tipo de complejos son sinnimo de

    necrosis).5. Cuando la onda del complejo es pequea (menos de5 mm), se le adjudica una letra minscula (q, r o s).Por el contrario, cuando las ondas son mayores de 5mm se nombran con una letra mayscula (Q, R o S).

    6. Si hay ms de una onda R o S, se le asigna a la letra Ro S la letra prima ().

    En la Tabla 2.1 se exponen los valores normales de laonda R y S en las diferentes derivaciones delelectro-cardiograma de acuerdo a la edad.

    Onda T. Esta onda representa la repolarizacin de ventrculos. Es positiva en todas las derivaciones saen la a VR, en la que es negativa. Existen algu

    excepciones como es encontrar una onda T negativaforma aislada en la derivacin D3 en el caso de persoobesas, o encontrar ondas T negativas en las primederivaciones precordiales (de VI a V4) y esto se velos nios menores de 6 aos, en el 25% de las mujeren algunos individuos de raza negra.

    Onda U.Es una onda habitualmente positiva, de escavoltaje, que se observa sobre todo en las deriva-cio precordiales y que sigue inmediatamente a la onda Tdesconoce su origen exacto, aunque algunos postuque se debe a la repolarizacin de los mscu-

    papilares.Las ondas anteriormente descritas tienen use-quencia de inscripcin (P, Q, R, S, T Y U) Y vliga-das, entre s, por una lnea isoelctrica. Entredife-rentes ondas podemos distinguir una serie intervalos y segmentos de gran utilidad dianstical,4,lO-13.

    Intervalo RR.Es la distancia que existe entre dos ondRR sucesivas. En un ritmo sinusal, este intervalo dmantenerse prcticamente constante. La medida de depender de la frecuencia cardaca que tenga

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    paciente.16 ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA

    Intervalo PP. Es la distancia que existe entre dos ondasP sucesivas. Al igual que el intervalo RR, el intervalo PPdebe ser constante y su medida depende de la frecuenciacardaca.

    Intervalo PR. Representa el retraso fisiolgico quesufre el estmulo que viene de los atrios a su paso por elnodo atrioventricular. ste se mide desde el comienzode la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R,

    por ello a este intervalo tambin puede llamrseleintervalo PQ. El intervalo PR debe medir entre 0,12 y0,20 s. Cuando el segmento PR tiene una medidainferior a los 0,12 s decimos que la conduccinatrioventricular est acelerada, y esto sucede en lossndromes de preexcitacin. Por el contrario, cuando elintervalo PR es superior a los 0,20 s, decimos que laconduccin atrioventricular est enlentecida, es decir,existe un bloqueo atrioventricular de primer grado. Noobstante, la medida del intervalo PR debecorrelacio-narse con la frecuencia cardaca, de maneraque cuanto ms lenta es sta, ms largo es el intervalo

    PR (Tabla 2.2). Esto ltimo significa que los valolmites del intervalo PR deben ser analizados c prudencia; de esta forma, un intervalo PR de 0,20 s puna frecuencia cardaca de 60 a 70 latidos por minutotiene, probablemente, trascendencia clnica alguna, p puede significar cierto grado de bloqueo atrioventricsi la frecuencia cardaca del paciente est por encimalos 100 latidos por minuto.

    Intervalo QRS.Este intervalo mide el tiempo total des polarizacin ventricular. Se mide desde el comiede la inscripcin de la onda Q o R hasta el final deonda S. Los valores normales de este intervalo encuentran entre 0,06 y 0,10 s.

    Segmento ST. Es un perodo de inactividad que sepala despolarizacin ventricular de la repolarizacventricular. Este segmento es normalmente isoelctry va desde el final del complejo QRS hasta el comiede la onda T. Al punto de unin entre el final complejo QRS y el segmento ST se le llama punt

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    Conceptos generales de electrocardiologa 17 Sirve para identificar cundo un segmento ST estdesnivelado con respecto a la lnea isoelctrica, hechode gran trascendencia en el diagnstico de la cardiopataisqumica y, sobre todo, al interpretar unelectrocardiograma durante la prueba de esfuerzo.

    Intervalo QT. El intervalo QT se extiende desde el

    comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T yrepresenta la sstole elctrica ventricular, o lo que es lomismo, el conjunto de la despolarizacin y larepolarizacin de los ventrculos. La medida de esteintervalo depende de la frecuencia cardaca, de formaque el intervalo QT se acorta cuando la frecuenciacardaca es alta y se alarga cuando es baja (Tabla 2.3).Por ello, cuando medimos el intervalo QT, despusdebemos corregido de acuerdo con la frecuenciacardaca que presenta el sujeto o paciente. El intervaloQT corregido (QTc) puede obtenerse usando la frmulade Bazettll, mediante la cual se divide el valor del

    intervalo QT no corregido por la raz cuadrada del in-tervalo RR. As tenemos:

    Otra forma de medir el intervalo QTc es usando tablasque correlacionan la medida del intervalo QT no

    corregido con la frecuencia cardaca (Tabla 2.3).intervalo QTc es normal hasta 0,44 s. En ocasionesdifcil medido debido a que la pendiente descendentla onda T y la onda U se confunden entre s, no habieunos lmites claros que dividan estas dos ondas.

    Sistema triaxial y hexaxial de BaileyBailey desplaz los tres lados del tringulo de Eintho(DI, D2 Y D3) al centro, donde tericamente encuentra el corazn, obtenindose as un sistematres ejes en el plano frontal1,6 (Fig. 2.12). Las trederivaciones bipolares en este sistema constan de parte positiva y otra negativa: la parte positiva de 0sita a 0 y la negativa a + 180; la parte positiva de D+60 y la negativa a -120; y la parte positiva de 03sita a + 120 y la negativa a -60. Este sistema qudividido en seis porciones de 60 llamadas sextanteBailey (Fig. 2.13). Si ahora desplazamos

    derivaciones monopolares de los miembros, tal y coestn representadas en la Figura 2.6, tendremos sistema de seis ejes, en el que la parte positiva de a est a-150 y la negativa a +30, la parte positiva dVL est a -30 y la negativa a + 150, y la parte poside a VF a +90 y la negativa a -90.

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    18 ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA

    Es importante conocer el sistema hexaxial de Bailey a lahora de calcular el eje elctrico en el plano frontal(Tabla 2.4) (vase para ello el siguiente captulo).

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    Electrocardiogramanormal

    C. Castellano M.A. Prez de Juan F. Attie

    INTRODUCCIN

    El electrocardiograma no es ms que un conjunto de ondas que Einthoven denomQ, R, S, T Y U de acuerdo con el orden de aparicin en el tiempo. En el capanterior se proporcionaron las bases elctricas que explican la gnesiselectrocardiograma, y se expuso la tcnica con la que se realiza electrocardio-grama. Mediante la teora del di polo se razon por qu eelectrocardiograma determinadas ondas tienen polaridad positiva, otras polanegativa, mientras que otras son isodifsicas. Se describieron de forma aisladauna de las ondas que componen el electrocardiograma, dando sus caractermorfolgicas. En este captulo veremos las ondas del electrocardiograma econjunto, cmo se producen, qu relacin guardan unas con otras y qu morfo presentan en cada una de las 12 derivaciones del electrocardiograma.

    Activacin normal de los atrios

    Una vez que se forma el impulso en el nodo sinusal, o de Keith y Flack,despolarizar los atrios a travs de los haces internodales.Este estmulo, al despolarizar los atrios, producir la onda P (en ella la pri

    parte representa la despolarizacin del atrio derecho y la segunda la del izquierdo). Primero se despolariza el atrio derecho, casi simultneamente la zonse encuentra alrededor del nodo atrioventricular, y un poco ms tarde el izquierdol,2. El hecho de que la unin atrioventricular se despolarice al mismo tieque el atrio derecho explica que el segmento PR se mida desde el comienzo de laP. El tiempo que tardan en despolarizarse los atrios es de 0,07 a 0,10 s, siendo, ptanto, este tiempo la duracin normal de la onda P en el electrocardiograma3.

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    Toda despolarizacin, como se dijo en el captuloanterior, se representa por un vector. En los atriostendremos dos vectores, uno para el derecho, deno-minado vector APd, y otro para el izquierdo, el vectorAPi. El primero se dirige de arriba abajo, de derecha aizquierda y de atrs adelante. El vector APi se dirige dederecha a izquierda y un poco de delante a atrs (Fig.

    3.1). Si calculamos vectorialmente la resultanteobten-dremos el vector de despolarizacin de ambosatrios (AP), cuya direccin vade arriba abajo, de derechaa izquierda y de atrs adelante, y su sentido apuntaadre-dedor de los +540 en el plano fronta14.Imaginemos que tenemos los dos atrios situados en elcentro del tringulo de Einthoven. El vector APapuntara en el mismo sentido que la derivacin 02, loque explica que la onda P sea negativa en la derivacin aVR, puesto que se aleja de este punto y sea positiva en prctica-mente el resto de las derivaciones del planofrontal, con un mayor voltaje en la derivacin 02, ya que

    el eje normal de P est alrededor de los + 54 o. En el plano horizontal el eje de P va de atrs adelante y dederecha a izquierda, de forma que el vector apunta, prctica-mente en todo momento, a todas lasderivaciones precordiales, salvo VI (Fig. 3.2). En VI, elvectar AP en principio se acerca, para luego alejarse dedicha rea, es decir, el electrodo explorador en VI es perpen-dicular a la direccin del vectar AP. Segn esterazonamiento y aplicando la teora del dipolo, la onda Pes positiva en las derivaciones precordiales de V2 a V6.En VI es isodifsica, con un primer modo positivo, puesto que el vector se acerca al electrodo explorador, y

    un segundo modo negativo, debido a que el vector sealeja ms tarde del electrodo explorador. En las

    derivaciones precordiales la onda P caracterstica-mente de menor voltaje con respectque esta onda presenta en las derivaciones estndar.definitiva, la onda P tiene una duracin normal de 0,00,10 s y un voltaje igualo menor a 2,5 mm. La polaride la onda P en el plano frontal es negativa enderivacin a VR y positiva en el resto, de forma que

    condiciones normales, el eje de P se encuentra en plano frontal a +54, por lo que la onda P tendrmayor voltaje en la derivacin D2. En el plahorizontal la onda P es positiva en todas las derivacio precordiales salvo en VI que es isodifsica.

    Activacin normal de la uninatrioventricular

    Una vez que el estmulo despolariza el atrio dereccomienza casi al mismo tiempo la despolarizacin dunin atrioventricular, y ms tarde se despolariza

    atrio izquierdo. El estmulo pasa por el noatrioventricular y en sus dos primeros tercios ste suun retraso en la conduccin al estar esta zona constitu por clulas de conduccin lenta. Luego, el estmavanza de forma ms rpida, puesto que el ltimo tedel nodo atrioventricular posee clulas de conduccrpida. Este retraso fisiolgico de la conduccin serepresentado en el electrocardiograma por el segmePR, que es la distancia que va desde el comienzo donda P hasta el comienzo de la onda R, si el compventricular comienza con R, o hasta el inicio de la oQ, si el complejo es del tipo qR (Fig. 3.3). E

    segmento mide, en condiciones normales, entre 0,10,20 s Y su medida depende en todo momento defrecuencia

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    Electrocardiograma normal 21

    cardacas. En la Tabla 2.2 del captulo 2 se proporcio-nan las medidas normales del intervalo PR deacuerdo con la edad y con la frecuencia cardaca.

    Activacin normal de los ventrculos

    Cuando el estmulo abandona el nodo atrioventricular,toma el haz de His y cada una de sus ramas, derecha eizquierda, para luego llegar a las fibras ms terminalesdel sistema de Purkinje, producindose entonces la des polarizacin ventricular. Esta des polarizacin no tienelugar de forma simultnea; as, 10 primero que sedespolariza es la zona medioseptal izquierda del tabiqueinterventricular; posteriormente, la pared libre delventrcu10 izquierdo y derecho a travs de ambas ramasdel haz de His, de modo que primero se despolarizan las

    regiones apicales y despus las basales. Finalmente, vez se han despolarizado las paredes libres de amventrculos, se produce la despolarizacin de las ma paraseptales altas (Fig. 3.4). Cada una de estas zoque se han de despolarizar produce una serie vectores6;

    - Vector 1 o vector septal. Es de pequea magnituddirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de aadelante.

    - Vector 2 o vector de pared libre. Es de gran magnitse dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo yatrs adelante.

    - Vector 3 o vector de las masas paraseptales altas. Svectores pequeos, se dirigen de abajo arriba, izquierda a derecha y de delante atrs.

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    Como habr notado el lector, no hemos mencionadovector alguno que explique la despolarizacin de la pared libre del ventrculo derecho, y esto es debido a queel espesor de la pared libre del ventrculo izquierdo esmayor que el de la pared libre del ventrculo derecho, deforma que los vectores de la pared libre de esta ltimacavidad son de poca magnitud, quedando

    enmascarados con la gran magnitud que presentavector 2 de la pared libre del ventrculo izquierdo. Potanto, a efectos prcticos y didcticos, cuando hablamde electrocardiograma normal ignoraremos los posibvectores que se originan en la pared del ventrcderecho.

    Una vez descritos los vectores, trataremos de

    proyeccin que tienen sobre los planos frontalhorizontal explorados por las derivaciones estndar ylos miembros, y las derivaciones precordialrespectivamente. Para ello consideraremos que el longitudinal del corazn en el interior del trax encuentra a 30 de la horizontal, es decir, en posicintermedia (Fig. 3.5).

    1. Plano horizontal(Fig. 3.6). El plano horizontal esrepresentado por las derivaciones precordiales. Vl-2 el vector 1, que es un vector pequeo, apuhacia el electrodo explorador, por lo que se produ

    una pequea deflexin positiva u onda r, mientque el vector de pared libre o vector 2 se aleja, y produce a continuacin una deflexin positiva voltaje acorde con la magnitud del vector, es decircrea una onda S. En V5-6 el vector 1 o vector sepse aleja de dichas derivaciones, de forma queorigina una pequea deflexin negativa u ondamientras que el vector 2 o vector de pared libreacerca a dichas derivaciones, dando lugar a una gdeflexin positiva u onda R, con un voltaje acuerdo con la magnitud de dicho vector. El vectoo de las masas paraseptales altas, en ocasiones,

    aparece representado, debido a que est alejadodichas derivaciones, pero cuando se manifiestaser opuesto a la derivacin V5-6, provoca u

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    Electrocardiograma normal 23

    pequea deflexin negativa u onda s. En lasderivaciones V3-4 o plano de transicin de lasderi-vaciones precordiales, los electrodosexplorado-res son perpendiculares a un vectorresultante de los tres que apunta hacia los 30, por loque segn la teora del dipolo en estas derivaciones

    se produce un complejo isodifsico del tipo RS. definitiva, la morfologa de la despolarizaciventricular en las derivaciones precordiales essiguiente: en VI-21os complejos son de morfolorS, en las derivaciones V3-4 de morfologa RS, ylas

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    derivaciones V5-6 de morfologa qRs. Dicho de otraforma la onda r aumenta desde VI a V6, mientras quela onda S disminuye en el mismo sentido (Fig. 3.7).

    2. Plano frontal (Fig. 3.8). Este plano est representado par las derivaciones estndar DI, D2 Y D3 Y lasderivaciones monopolares de los miembros a VR, a

    VL y aVE En a VR el vector 1 apunta ligeramentehacia el electrodo explorador, par lo que se originauna pequea deflexin positiva u onda r, mientrasque el vectar 2 se aleja de dicha deriva-cin, dandolugar a una gran onda S. En ocasiones, el vector 3 puede ponerse de manifiesto y dar lugar a unasegunda deflexin positiva u onda r'. Otras veces, elvector 1 se aleja tambin de esta deriva-cin, demodo que al alejarse ambos vectores 1 y 2 se produceuna primera deflexin negativa del tipo QS o Qr, siadems el vectar 3 es lo suficientemente grandecomo para producir una pequea deflexin positiva

    tras la onda Q. En la Figura 3.8 se represen-ta el casoen el que el vector 1 se acerca discreta-mente a laderivacin a VR, y el vectar 3 es de poca magnitud,debido a lo cual no tiene una representa-cin grficaen el electrocardio-grama de superficie.

    En la derivacin D2 el vector 1 se aleja, dandolugar a una primera deflexin negativa u onda q,mientras que el vector 2 se acerca, produciendo unagran onda R. En a VL y DI, el complejo dedespola-rizacin ventricular es semejante a laderivacin D2, slo que de menor voltaje alencontrarse esta deri-vacin ms alejada del vector 2.

    En a VF y D3 se produce una primera deflexin positiva u onda r por el vector 1 que apunta a estaderivacin y luego una onda s o S por el vector 2 quese aleja de esta derivacin (Fig. 3.7).

    Rotaciones del corazn

    La morfologa del complejo de despolarizacin vtricular se altera, sustancialmente, tanto en el plafrontal como en el horizontal, dependiendo de

    posicin del corazn en el interior del trax, de acuecon su eje anteroposterior y longitudinal.

    1. Rotacin del corazn sobre el eje anteroposterior La rotacin del corazn sobre el eje anteroposte puede proporcionarnos dos variantes respecto a posicin intermedia, que son: el corazn vertical corazn horizontal. Reconoceremos estas posiciogracias a las derivaciones del plano frontfundamentalmente a VL ya VE.

    Corazn vertical. El corazn vertical se observen personas con hbito constitucional astnico (F

    3.9A). En este caso, la mxima polaridad complejo QRS se advierte en las derivaciones D3VE En estas derivaciones se registra una onda qalejarse el vector 1 del electrodo explorador segude una onda R por el vector 2 que se acerca a dicderivaciones. En DI y a VL se obtiene la imagopuesta.

    Corazn horizontal. Se observa en personas cohbito constitucional pcnico (Fig. 3.9B). La mxi polaridad del complejo QRS se constata en derivaciones DI y a VL, donde se registrcomplejos de morfologa qR, mientras que en

    derivaciones inferiores se obtiene la imagen opuerS.2. Rotacin del corazn sobre el eje longitudinal. La

    rotacin del corazn sobre el eje longitudinal pue

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    Electrocardiograma normal 25

    ser mirando el corazn desde el pex en sentidohorario, lo que implica que el ventrculo derecho sehace ms anterior y el izquierdo ms posterior(dextrorrotacin), o en sentido antihorario, con locual el ventrculo izquierdo se hace ms anterior y elderecho ms posterior (levorrotacin). Estas posiciones se distinguen desde el punto de vistaelectrocardiogrfico del siguiente modo:

    a) Dextrorrotacin (Fig. 3.10 A). El ventrculo derechose hace ms anterior, por lo que la mayora de lasderivaciones precordiales registran morfologa deesta cavidad, es decir, complejos rS, mientras que el plano de transicin (RS) se desplaza hacia laizquierda, pudiendo verse en las derivaciones V5-6

    (Fig. 3.11). b) Levorrotacin (Fig. 3.10B). En este caso el ventrcu

    izquierdo se hace ms anterior, por lo que en derivaciones precordiales V3 a V6 puedobservarse morfologas que representan al ventrcizquierdo, es decir, complejos qRs, mientras que plano de transicin se desplaza a la derecha, forma que ahora vemos los complejos RS en

    derivaciones precordiales Vl-2 (Fig. 3.12).Repolarizacin normal de los ventrculosHemos visto la activacin o despolarizacin normalos atrios y los ventrculos. Tan pronto se produce

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    despolarizacin de una cavidad tiene lugar surepolarizacin o recuperacin. La repolarizacin de losatrios no tiene representacin grfica en elelectrocardiograma debido a que las fuerzas querepresentan este evento quedan enmascaradas por lasgrandes fuerzas de despolarizacin ventricular.

    La repolarizacin de los ventrculos viene representaen el electrocardiograma de superficie, por el segmeST y la onda T. La onda T, por lo general, es morfologa asimtrica, con una rama ascendente mlenta y una descendente de inscripcin ms rpidasegmento ST, en condiciones normales, es isoelctr

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    Electrocardiograma normal 27 y se define como la distancia que existe entre el final delcomplejo QRSy el principio de la onda T. El punto deunin entre el complejo QRS y la onda T se denomina punto J (Fig. 2.10). En ciertas ocasiones el segmento ST presenta un desnivel positivo por encima de la lneaisoelctrica sin que esto signifique la existencia de unacardiopata. Esta morfologa del segmento ST se conoce

    como repolarizacin precoz, y suele observarse sobretodo en sujetos deportistas (Fig. 3.13). En el captulo 2vimos que la repolarizacin comienza en el mismo lugardonde se inici la despolarizacin, pero que el vectordipolo de repolarizacin es opuesto, por 10 que la ondaT es negativa en aquellas zonas donde se registr uncomplejo QRS positivo. Esto es as en la clula cardacaaislada, pero en el ser vivo la onda T es positiva, al igualque la mxima polaridad del complejo QRS. Esto seexplica porque en el ser humano el subendocardio presenta un mayor grado de isquemia que elsubepicardio, condicionada porque en el subendocardio

    la circulacin coronaria viene dada por finas ramas procedentes de las arterias epicrdicas, adems de por la presin intracavitaria que acta sobre esta rea delmsculo cardaco (Fig. 3.14). Esta isquemia fisiolgicaque se produce en el subendocardio explica por qu la polaridad de la onda T es positiva frente a lo que sucedeen la clula cardaca aislada: en la clula isqumica larepolarizacin comienza por la zona sana y termina en la parte isqumica, por lo que el vector de repolarizacintiene sentido inverso al fenmeno o, en otras palabras,

    es de igual sentido a la despolarizacin.

    En definitiva, si la onda T guarda la misma polarique la mxima deflexin del complejo QRS podemdecir que sta es, en lneas generales, positiva en tolas derivaciones excepto en a VR que es negativa. En puede ser negativa o ligeramente aplanada y en cie

    casos podemos encontrar una onda T negativa en 0aVEExcepcin es, a esta regla, encontrar la presencia

    una onda T negativa desde VI a V3-4. Esto sucede e25% de las mujeres, en los individuos de raza negra ylos nios menores de 6 aos, aunque a veces estas onT negativas pueden observarse incluso en nios de 112 aos4,7.

    Electrocardiograma en nios

    El electrocardiograma del nio, desde que nace halos 12 aos de edad, aproximadamente, camsustancialmente con respecto al del adult08,9 (F3.15). Las diferencias electrocardiogrficas respectun adulto son:

    1. La frecuencia cardaca es ms elevada.2. El intervalo PR es ms corto.

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    Electrocardiograma normal 29 3. El eje del QRS, en el plano frontal, est situado a la

    derecha, tanto ms cuanto menos edad tenga el nio.4. En las precordiales derechas la onda T es negativa

    desde VI a V3-4, salvo en la primera semana de vida,en que es positiva. A partir de los 6 aos, la onda Tcomienza a hacerse positiva ya los 12 aos larepolarizacin, en estas derivaciones, es semejante a

    la de un adulto normal.5. En los nios recin nacidos la onda R es mayor que laonda S en VI sin que esto signifique crecimientoventricular derecho.

    6. La onda R en las precordiales izquierdas suele tenergran voltaje sin que exista evidencia de crecimientoventricular izquierdo.

    Interpretacin electrocardiogrfica

    La interpretacin del electrocardiograma no consiste enhacer un anlisis aislado de una determinada derivacin.El electrocardiograma es una representacin de unconjunto de doce derivaciones, que nos da unainformacin global y espacial de la actividad elctricacardaca. Debe ser analizado en su conjunto y siempreconsiderando el estado clnico del enfermo, as comoteniendo en cuenta datos que pueden parecer tan banalescomo la edad y el sexo. Para el estudio delelectrocardiograma debemos hacer un anlisissecuencial y sistemticolO. Esta interpretacin sis-temtica comprende:

    1. Anlisis del ritmo.

    2. Clculo de la frecuencia cardaca.3. Clculo del segmento PR.4. Clculo del intervalo QT.5. Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal.6. Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas:

    onda P, complejo QRS, segmento ST, onda T y ondaU.

    RITMO CARDACO

    El ritmo normal del corazn es el ritmo sinusal. El ritmoanormal se conoce como ritmo no sinusal, ritmo

    ectpico o simplemente, arritmia. Para que un ritmo seaconsiderado como sinusal debe tener las siguientescaractersticas:

    1. Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad, comose ha dicho, es siempre negativa en a VR, positiva enel resto de las derivaciones del plano frontal y positiva en las derivaciones precordiales de V2 a V6,salvo en VI que es isodifsica del tipo +/-.2.

    2. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.3. El intervalo RR debe ser constante.4. El intervalo PR es de valor constante igualo mayor a

    0,12 s, y cuando es menor decimos que existe uconduccin atrioventricular acelerada o sndrome preexcitacin.

    5. La frecuencia cardaca debe estar entre los 60 y 1latidos por minuto. Si es inferior a 60 latidos pminuto decimos que existe bradicardia sinusatcuando supera los 100 latidos por minuto decim

    que hay taquicardia sinusal.CLCULO DE LA FRECUENCIA CARDACA

    Existen diferentes mtodos para calcular la frecuencardaca. Vamos a explicar cada uno de ellos.

    1. El papel del electrocardiograma corre convcionalmente a una velocidad de 25 mm / s, lo qquiere decir que en cada segundo hay cinco cuadgrandes de 0,5 cm y que en un minuto hay 300 de ecuadros. Para calcular la frecuencia carda

    buscamos una onda R y que sta, a ser posible,encuentre sobre una de las lneas gruesas de cuadrcula, y a partir de aqu contamos el nmerocuadros que hay hasta la siguiente onda R. Por simregla de tres, si en un minuto hay 300 cuadros, endos RR habr los cuadros calculados, por lo qdividiendo 300 entre el nmero de cuadros que hayun intervalo RR tendremos la frecuencia cardaPuede suceder que la distancia que hay en un intervRR no tenga un nmero exacto de cuadros grand por lo que cada cuadrado de milmetro lo contaremcomo dcimas de 0,2 en 0,2, de manera que

    cuadrado grande es la unidad. Esto se ejemplifica eFigura 3.16.2. Otra forma de calcular la frecuencia cardaca es te

    una tira larga de ritmo y contar el nmero complejos QRS que hay en 10 s y multiplicarnmero de complejos por 6, lo que comporta minuto, o de forma ms abreviada: contar el nmde complejos QRS que hay en 6 s y multiplicados 10, lo que significa un minuto (Fig. 3.16). Este mtes vlido sobre todo cuando los intervalos RR sirregulares, como sucede en la fibrilacin atriadonde no debemos aplicar el primer mtodo, ya qu

    frecuencia cardaca no es la misma si contamos cuadros que hay en un RR largo que en un RR cor3. Otro procedimiento consiste en utilizar una re

    adaptada para tal fin y que distribuyen muchas decasas comerciales de medicamentos. En este charemos coincidir la flecha marcada en la regla cuna onda R y luego, a partir de aqu, contaremos ciclos cardacos; as la regla indicar la frecuencardaca (Fig. 3.17)

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    30 ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA

    CLCULO DEL INTERVALO PR

    El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda Phasta el comienzo de la onda Q o R del complejo QRS.Esta distancia debe ser de 0,12 a 0,20 s o, lo que es lomismo5, de 120 a 200 ms.

    Cuando el segmento PR mide menos de 0,12 sdecimos que existe una conduccin atrioventricularacelerada, lo que se da en los sndromes de preexcitacin. Cuando el intervalo PR es mayor de 0,20s, decimos que la conduccin atrioventricular estenlentecida, es decir, existe un bloqueo atrioventricularde primer grado (Fig. 3.3).

    CLCULO DEL INTERVALOQT

    El intervalo QT representa la sstole elctrica ventricularo, lo que eslo mismo, el conjunto de la despolarizacin yla repolarizacin ventricular. Este intervalo se midedesde el comienzo del complejo QRS hasta el final de laonda T y su medida depende de la frecuencia cardaca;as, el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia

    cardaca es alta y se alarga cuando es baja. Por ecuando medimos el intervalo QT luego debemcorregido de acuerdo con la frecuencia cardaca.intervalo QT corregido o QTc puede obtenerse usanla frmula de Bazett mediante la que se divide el vdel intervalo QT no corregido por la raz cuadrada intervalo RR ll,12. As tenemos:

    El intervalo QT tambin puede ser calculado segundos utilizando la frmula de Hegglin y Homann13:

    QT = 0,39 x

    Otra forma de medir el intervalo QTc es usannomogramas que correlacionan la medida del intervQT no corregido con la frecuencia cardaca. El intervQTc es normal hasta 0,44 s. El valor de QT es

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    Electrocardiograma normal 31 normal cuando no excede en +4 unidades respecto alQTc, es decir, cuando no excede de un 10%. Enocasiones, el intervalo QT es difcil de medir debido aque la pendiente descendente de la onda T y la onda U seconfunden entre s, no habiendo unos lmites claros quedividan estas dos ondas. El intervalo QT puedeencontrarse alargado en casos de cardiopata isqumica,

    miocarditis, hipocalcemia y con la administracin deciertos frmacos como quinidina, procainamida yamiodarana. El intervalo QT est acortado cuando hayhipercalcemia, hiperpotasemia y con ciertos frmacoscomo la digital.

    CLCULO DEL EJE DE QRS (A QRS) EN EL PLANOFRONTAL El vector medio QRS puede estimarse a partir de lasderivaciones estndar y monopolares de los miembrosaplicando el sistema hexaxial de Bailey. Para ello semide la amplitud neta y la direccin del complejo QRSen dos de las tres derivaciones estndar, las derivacionesDI y D3 Y los valores obtenidos se transportan alsistema hexaxial de Bailey. Luego se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas

    y se calcula el vector resultante que representa el vemedio del QRS (Figs. 3.18 Y 3.19).

    Otra forma de calcular el eje del QRS es localizanla derivacin isodifsica, es decir, aquella cuya amplneta es igual a cero. En este caso el vector medio QRencontrar en la perpendicular a la derivacin dondcomplejo es isodifsico, hecho fcil de comprende

    atendemos a la teora del dipolo. As, si el complQRS es isodifsico en a VF, la perpendicular a ederivacin es 01 y si en esta derivacin el valor netoQRS es positivo, el eje estar en 0, pero si el valor ndel QRS es negativo en DI, el eje del QRS estar en 1(Figs. 3.20 Y 3.21). En ciertas ocasiones, todas o ctodas las derivaciones del plano frontal muestisodifasismo, lo que implica, de acuerdo con la teodel dipolo, que el vector QRS es perpendicular a tolas derivaciones, y esta circunstancia se da slo aquellos casos donde el vector medio QRS va de delaa atrs (Fig. 3.22). En estos casos decimos que el

    elctrico del QRS es indeterminado o tambin quetrata de un corazn con punta elctrica atrs.

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    32 ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA

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    Electrocardiograma normal 33

    ANLISIS DE LA MORFOLOGA DE LAS DIFERENTESONDAS EN LAS DOCE DERIVACIONES DELELECTROCARDIOGRAMA

    Al explicar la gnesis del electrocardiograma nor mal yase ha tratadola morfologa de todaslas on das y la

    polaridad de stas en las diferentes derivaciones, ascomo las caractersticas de los diferentes intervalos segmentos.

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    El electrocardiogramaen los crecimientos atriales

    C. Castellano F. Attie

    DESPOLARIZACIN NORMAL DE LOS ATRIOS

    Una vez que el estmulo sale del nodo sinusal va a despolarizar el atrio derecho yal mismo tiempo, la zona de la unin atrioventricular, comenzando la despolarizdel atrio izquierdo un poco ms tarde, lo que justifica que esta estructura sea la que se despolarizal. La despolarizacin de los atrios determina la presencia dvectores, uno derecho (Pd) para el atrio derecho y otro izquierdo (Pi) paizquierdo (Fig. 4.IA). El vector Pd est dirigido de arriba abajo, de atrs adelant poco de derecha a izquierda. El vector Pi se dirige de derecha a izquierda y de datrs. La resultante de ambos vectores determina un vector P que va de dereizquierda, de arriba abajo y de atrs adelante. La despolarizacin atrial eelectrocardiograma de superficie va a determinar la inscripcin de la onda P, don primer modo de sta representa la despolarizacin atrial derecha y el segundo modespolarizacin atrial izquierda (Fig. 4.2A).

    Si representamos este vector en el plano frontal sobre el tringulo de Einthobservamos que ste se aleja de la derivacin a VR donde determina una onnegativa, y se acerca al resto de las derivaciones donde produce una onda P posLa direccin del vectar P apunta, en condiciones normales, a la posicin de54, porello es la derivacin D2la ptima para hacer un anlisis de aqulla.Si representamos ahora el vector P en el plano horizontal, podemos observar vector apunta de tal manera que se acerca a las derivaciones V2 a V6 determinantodas ellas una onda P positiva. Con respecto a la derivacin VI, el vector perpendicular al electrodo explorador y esto determina, segn la teora del dipolonda isodifsica2 de tipo + / - (Fig.4.IA).

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    El electrocardiograma en los crecimientos atriales 37 Crecimiento atrial derecho

    Al crecer el atrio derecho aumenta la magnitud del vedarde despolarizacin atrial derecho Pd, por lo que elvedar resultante P se dirige ms hacia abajo y a laderecha. Esto determina, en el plano frontal, que elvedar P est desviado a la derecha, ms all de los

    +54, entonces el voltaje de P ser mayor en lasderivaciones D3 y a VF que en D2 y DI (Figs. 4.1B Y4.2B). Este aumento en la magnitud del vedar P haceque las ondas P estn aumentadas de voltaje en lasderivaciones ya mencionadas, siendo el voltaje de ellassuperior a los 2,5 mm (Fig. 4.2B). El hecho de que elatrio derecho est dilatado hace que el tiempo dedespolarizacin de ste sea prolongado, pero que ladespolarizacin del atrio izquierdo comience corno encondiciones normales y, por lo tanto, tambin terminacorno en condiciones normales, lo que provoca que laduracin global de la despolarizacin de ambos atrios

    est dentro de los lmites normales (Fig. 4.2B). Estoexplica que la onda P tenga una duracin norma3, menorde 0,11 s (2,5 mm).

    En el plano horizontal, el aumento de magnitud delvedar resultante P determina que tambin las ondas Pestn aumentadas de voltaje en las derivaciones

    precordiales, las cuales, en condiciones normales, se pequeas al ser derivaciones alejadas. En la derivacVI el vector P, al estar desviado a la derecha, hace apunte una buena parte del tiempo hacia VI para lualejarse de esta derivacin. Este comportamie provoca que en VI se registren ondas P del tipo + (Figs. 4.1B y 4.3-4.5).

    La presencia de complejos qR en la derivacin puede ser sugestiva de crecimiento del atrio dere(Fig. 4.6). Esta morfologa del complejo QRS en casos de crecimiento del atrio derecho se explica pque, al crecer tambin el ventriculo derecho y ocuuna situacin ms anterior, cambia la direccin vector septal, que ahora se dirige adelante pero algo izquierda y, en consecuencia, VI se enfrenta ms cocola que con la cabeza de dicho vector, por lo queregistra una onda q inicia14 en VI. Tambin se ha propuesto como signo indirecto de crecimiento del aderecho el encontrar una diferencia importante en

    voltaje del complejo QRS entre VI, que es pequeV2, que es grande, diferencia que se explica porquatrio derecho muy dilat"do se coloca delante de Vhace de factor frontera, disminuyendo el voltaje QRS en esta derivacin5 (Fig 4.7).

    La onda P de estas caractersticas, alta y acuminad

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    38 ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA

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    El electrocardiograma en los crecimientos atriales 39

    se denomina onda P pulmonale debido a que es laestenosis pu1monar la causa ms frecuente de suaparicin. Entre las causas de crecimiento del atrioderecho se encuentran:

    1. Estenosis pu1monar.2. Tetraloga de Fallot.3. Estenosis e insuficiencia tricspide.

    4. Hipertensin arteria1 pu1monar.5. Corazn pu1monar crnico por enfisema pu1monar.6. Va1vulopata mitra1 con insuficiencia tricspidergano funcional.

    En definitiva, los signos e1ectrocardiogrficos decrecimiento del atrio derecho son:1. Desviacin del P a la derecha ms all de +54.

    Esto supone que el voltaje de las ondas P ser mayoren las derivaciones D3 y a VE

    2. Aumento del voltaje de las ondas P en las deri-vaciones del plano frontal, las cuales se hacen pi-

    cudas y de ramas simtricas, con un voltaje supera 2,5 mm.

    3. La duracin de la onda P es normal, igualo inferio0,11 s.

    4. En las precordiales el voltaje de las ondas P etambin aumentado, siendo positivas en todas derivaciones salvo en VI donde la onda P es del t++-.

    5. Presencia de complejos qR en la derivacin VI,ausencia de infarto.6. Disminucin del voltaje del QRS en VI respecto

    derivacin V2. La relacin voltaje V2/voltaje VI e4 o la relacin voltaje V2 / voltaje VI > 5 asociadun voltaje de QRS en VI < 4 mm.

    Crecimiento atrial izquierdo

    Al crecer el atrio izquierdo aumenta la magnitud vedar de despolarizacin atrial izquierdo Pi, porque el vedar resultante P se dirige ms hacia atrs

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    la izquierda (Fig. 4.1C). Esto determina, en el planofrontal, que el vedar P est desviado a la izquierda,ms all de + 54 en sentido hacia los 0, por 10 que elvoltaje de P ser mayor en las derivaciones 01 y a VLque en 02 y a VE

    El hecho de que el atrio izquierdo est dilatado haceque el tiempo total de despolarizacin atrial est prolongado, por 10 que la duracin de las ondas P estnaumentadas, siendo mayor de 0,11 s (Fig. 4.2C).Adems, el crecimiento del atrio izquierdo determinaque en la onda P se produzca una muesca en el vrtice desta, quedando, en esta onda, diferenciados dos modos

    (onda P bimodal), el primer modo producido por ladespolarizacin del atrio derecho y el segundocorrespondiente a la despolarizacin del atrioizquierd06-s. Si adems de dilatacin hay hipertrofia delas paredes del atrio izquierdo, ocurre que el voltaje delsegundo modo de la onda P estar aumentado, con msde 2,5 mm.

    En el plano horizontal, la desviacin del vedor Phacia la izquierda y atrs determina que las ondas P sean positivas en todas las derivaciones salvo en VI. En laderivacin VI, slo en un principio, el vector apunta adicha derivacin para luego alejarse en todo el tiempo

    de esta rea, por lo que en esta derivacin las ondasern del tipo + - - (Figs. 4.1C, 4.8-4.13).La onda P bimodal aumentada de duracin tambi

    conoce como onda Pmitrale, debido a que es laestenosis mitral la causa ms frecuente.

    Entre las causas de crecimiento atrial izquierdo es

    1. Estenosis e insuficiencia mitral.2. Hipertensin arterial sistmica.3. Estenosis e insuficiencia artica.4. Miocardiopata hipertrfica o dilatada.

    5. Cardiopata isqumica en fase dilatada.En definitiva, los signos electrocardiogrficos

    crecimiento del atrio izquierdo son:

    1. Desviacin del P a la izquierda, ms all de +54dirigido hacia 0, Esto supone que el voltaje de ondas P ser mayor en las derivaciones D1 yaVL

    2. Presencia de ondas P bimodales en las derivaciodel plano frontal, las cuales se encuentraumentadas con una duracin mayor de 0,11 s.

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    adems de dilatacin hay hipertrofia del atrioizquierdo, el segundo modo de la onda P esttambin aumentado de voltaje, siendo mayor de 2,5mm.

    3. En las precordiales la polaridad de la onda P es

    positiva en todas las derivaciones salvo VI que es deltipo + --.

    Diagnstico de crecimiento atrial izquierdoen presencia de fibrilacin atrial

    La fibrilacin atrial es una arritmia frecuente ca-racterizada, desde el punto de vista electrocardiogrfico, por la presencia de mltiples ondas f (ondas defibrilacin) que se producen a una frecuencia de400-600 latidos por minuto, siendo el ritmo ventricularirregular, es decir, el intervalo RR es de duracin

    variable.Estas ondas f pueden ser finas o gruesas; se entie

    por onda de fibrilacin gruesa aquella que tiene voltaje mayor de 1 ffiffi. Cuando en un electrocdiograma de superficie se ven ondas de fibrilac

    gruesa en VI puede intuirse que existe, adems, ccimiento atria! izquierd09-n (Figs. 4.14 y 4.15).

    Crecimiento biatrial

    El diagnstico electrocardiogrfico del crecimie biatria! se hace cuando observamos signos combinade crecimiento de los atrios izquierdo y derecho.

    As, la sospecha de crecimiento de ambas cavidase basa en los siguientes signos:

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    1. El eje de la onda P (P) es variable, pudiendo estardesviado a la derecha o a la izquierda, segn pre-domine el crecimiento del atrio derecho o del atrio

    izquierdo.2. En el plano frontal podemos ver ondas P aumentadas,de duracin mayor de 2,5 mm (crecimiento atrializquierdo) y aumentadas de voltaje, sobre todo del primer modo, lo que indica la despolarizacin delatrio derecho (crecimiento atrial derecho).

    3. Signos de crecimiento del atrio izquierdo en lasderivaciones estndar (ondas P bimodales) consignos de crecimiento del atrio derecho en las deri-vaciones precordiales (ondas P ++- en Vl-2).

    4. Signos de crecimiento del atrio derecho en las de-rivaciones estndar (onda P pulmonale en las deri-

    vaciones estndar) con signos de crecimiento atizquierdo en las derivaciones precordiales (ondadel tipo + - - en Vl-2) (Fig. 4.16).

    Las causas ms frecuentes de crecimiento biatsuponen aquellas valvulopatas izquierdas comoestenosis mitral o la insuficiencia mitral que, phipertensin retrgrada, han producido sobrecarga presin del ventrculo derecho y dilatacin secunddel anillo tricspide, con la consecuente insuficientricspide y crecimiento del atrio derecho.

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    El electrocardiogramaen los crecimientos

    vebtricularesM.A. Prez de Juan - C. Castellano F. Attie

    DESPOLARIZACIN NORMAL DE LOS VENTRCULOS

    La despolarizacin de los ventrculos tiene lugar en tres tiempos: primerdespolariza la zona medioseptal izquierda del tabique interventricular, siempizquierda a derecha; despus se despolariza la pared libre de ambas cavidades, deregin apical hasta la base, y finalmente las masas paraseptales altas. La polarizacin de estas tres regiones de los ventrculos determina la produccin dvectores (Fig. 5.1):

    - Vector 1 o vector septal: es un vector de escasa magnitud que se dirige de arri babajo, de izquierda a derecha y de atrs adelante.

    - Vector 2 o vector de la pared libre: es un vector de gran magnitud que se dirige arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs adelante. Este vector es el resultados vectores: el vector 2i o vector de despolarizacin de la pared libre del vent

    izquierdo, y el vector 2d o vector de la pared libre del ventrcu10 derechocondiciones normales la magnitud del vector 2i es considerablemente mayorespecto a la del 2d, por 10 que este ltimo vector no 10 consideraremos a la hoanalizar el electrocardiograma normal.

    - Vector 3 o vector de las masas paraseptales altas: es un vector de pequea magnituque se dirige de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrs.

    De acuerdo con la teora del dipolo, estos tres vectores determinan, en el phorizontal, en Vl-2 complejos de morfologa rS, en V3-4 (tambin llamado platransicin) complejos RS, y en V5-6 complejos qRs. En el plano frontal, la morfy la polaridad de los complejos variarn de acuerdo con la posicin intermedia, v

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    u horizontal del corazn. En caso de un corazn en posicin intermedia, el eje del QRS est en 60 y lamxima polaridad de los complejos la encontraremos enla derivacin D2. Si el corazn tuviera posicinhorizontal, el eje del QRS estara situadoaproximadamente en los 0 y la mxima polaridad de loscomplejos la tendramos en DI ya VL. Finalmente, si elcorazn tuviera una posicin vertical, el eje del QRSestara sobre los 90, y la mxima polaridad de loscomplejos la encontraramos en D3yaVF.

    HIPERTROFIA DEL VENTRCULOIZQUIERDO

    Cuando se produce hipertrofia del ventrculo izquieafectar fundamentalmente al septum y a la pared librede dicha cavidad. Esto hace que aumente la magnitulos vectores 1 o vector septal y 2 o vector de la palibre. El aumento de estos dos vectores, especialmentvectar 2, hace que el vector resultante de despolarizacin de los ventrculos est desviado aizquierda (Fig. 5.2)1,2.

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    El electrocardiograma en los crecimientos ventriculares 49

    Segn estos principios los signos electrocardio-grficos de la hipertrofia ventricular izquierda son:

    Desviacin del QRS a la izquierda. La desviacindel QRS a la izquierda determina un aumento delvoltaje de la onda R en D1 y aVL. El eje normal delQRS est entre -30 y + 110. Entendemos por

    desviacin izquierda cuando el eje del QRS es mayor de-303.

    Aumento del voltaje de los complejos QRS. Lahipertrofia de pared libre del ventrculo izquierdodetermina una mayor magnitud del vector 2, lo que produce una mayor amplitud de las ondas R en V5 y V6y una mayor profundizacin de las ondas S en VI yV24,5.

    Si existe hipertrofia septal significativa como sucedeen la persistencia del conducto arterioso o en lainsuficiencia artica, se produce un aumento del voltaje

    del vector 1 o vector septal, lo que implica que aumentela amplitud de las ondas q en V5-6. Necesitamos cuantificar este aumento del voltaje de

    los complejos qRs en precordiales izquierdas y mayor profundizacin de los complejos rS en precordialesderechas. Para ello utilizamos el ndice de Sokolow, quemide la amplitud de la onda S en VI y la amplitud de laonda R en V6; la suma de ambos voltajes no debe sersuperior a 35 mm6. Cuando supera esta cifra decimosque existe hipertrofia del ventrculo izquierdo.

    Otro ndice que nos sirve para cuantificar el aumentodel voltaje de los complejos QRS es el ndice de Lewis

    medido en las derivaciones del plano frontal 01 y 03 Yque viene expresado por la siguiente ecuacin:

    (RDl + SD3) - (RD3 + SD1)

    Los valores normales de este ndice estn entre -1+17 mm. Si se superan los 17 mm existe hipertroventricular izquierda.

    Aumento del tiempo de deflexin intrinsecoide Llamamos tiempo de deflexin intrinsecoide (TOn

    tiempo necesario para producirse la mxima deflexdel complejo QR5. Por tanto, se mide desde el vrticla onda q hasta la mxima deflexin de la onda R -sicomplejos son de morfologa qR -, o desde la base donda R hasta el vrtice de sta, si los complejos sonmorfologa R, Rs o R5 (Fig. 5.3)7.

    En la hipertrofia ventricular izquierda, al estarmasa de la pared libre aumentada de grosor, el tiempdespolarizacin a travs de sta tambin est aumenty determina, por tanto, un retardo en el tiempo deflexin intrinsecoide en las derivaciones precordiizquierdas que exploran el ventrculo izquierdo. E

    tiempo es normal hasta 0,045 s en las derivacioV5-6. Tiempos superiores a ste indican hipertroventricular izquierda.

    Desviacin del plano de transicin a la derecha. Elaumento de la masa ventricular izquierda hace quecorazn gire -si miramos el ventrculo izquierdo dela punta (levorrotacin)- sobre su eje longitudinalsentido antihorario, lo que determina que se observela cara anterior del precordio una mayor mventricular izquierda. Desde el punto de vielectrocardiogrfico esto se observa al ver cmo

    complejos de transicin (RS), que normalmente estnV3-4, se desplazan hacia la derecha hacia Vl-2adems, los complejos que registran la morfolocaracterstica del ventrculo izquierdo (qRs) -que

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    normalmente los encontramos en V5-6- tambin podemos encontrados en V3-4.

    Signos de sobrecarga sistlica del ventrculo iz-quierdo. La existencia de signos de sobrecarga de presin nos indica, indirectamente, que hay hipertrofiaventricular izquierda. La sobrecarga sistlica del

    ventrculo izquierdo se observa porque en las precordiales izquierdas V5 y V6 se constatan ondas Tnegativas de ramas asimtricas y vrtices romos(Figs.5.4-5.7)8.

    En definitiva, los signos de hipertrofia ventricularizquierda son:

    1. Desviacin del QRS a la izquierda.2. Aumento del voltaje de las ondas R en V5-6 con S profundas en Vl-2.3. ndice de Sokolow (SV 1 + RV6)mayor de 35mm.

    4. ndice de Lewis (ROl + S03) - (R03 + SOl) mayor de17 mm.5. Retardo del tiempo de deflexin intrinsecoide enV5-6.6. Desviacin del plano de transicin a la derecha.7. Signos de sobrecarga sistlica del ventrculoizquierdo.

    El estudio electrocardiogrfico no siempre concluyente de hipertrofia ventricular izquierda;electrocardiograma muestra una sensibilidad del 50%una especificidad del 85%9. Se han creado mltiplecriterios para establecer el diagnstico. RomhilEstes10 disearon un sistema de puntuacin agrupan

    varios de los hallazgos que aparecen en la hipertroventricular izquierda, los cuales se enumeran en la Ta5.1. De acuerdo con este sistema de puntuacin se codera que existe hipertrofia ventricular izquierda cuala puntuacin total es igualo superior a 5, mientras ques de 4 se considera probablemente presente.

    Existen ciertas situaciones clnicas que puedminimizar los signos de hipertrofia ventricular quierda. As, cuando hay derrame pericrdico en gcuanta se produce una reduccin en el voltaje de complejos, ya que la presencia de lquido produce mayor distancia entre el lugar donde se generan

    vectores y el electrodo explorador (Fig. 5.8). Semejasituacin ocurre en el enfisema pulmonar, dondeatrapamiento de aire se interpone entre el miocardio lugar en que se encuentra el electrodo exploradTambin cuando hay importante hipertrofia ventrculo derecho asociada a la del ventrcuizquierdo, la gran magnitud de los vectores que se

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    El electrocardiograma en los crecimientos ventriculares 51

    forman en el ventrculo derecho pueden minimizar oenmascarar la magnitud de los vectores que se producenen el ventrculo izquierdo, por lo que la resultantevectorial dar lugar slo a signos de hipertrofia delventrculo derecho.

    Son causas de hipertrofia ventricular izquierda todasaquellas situaciones que comportan una obstruccin altracto de salida del ventrculo izquierdo, como laestenosis artica, la estenosis subartica y la coartacinartica. As mismo, tambin son causa de hipertrofia delventriculo izquierdo la hipertensin arterial y lamiocardiopata hipertrfica.

    Causas de dilatacin del ventrculo izquierdo son lainsuficiencia artica de cualquier etiologa, lamiocardiopata dilatada y las cardiopatas congnitascon sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo(como la persistencia del conducto arterioso y lacomunicacin interventricular).

    La especificidad de la electrocardiografa paraestablecer el diagnstico de hipertrofia ventricular

    izquierda es comparable con la de la ecocardiograaunque la sensibilidad de esta ltima es superior a laelectrocardiogramall,12. Adems, la ecocardiografa nslo nos permite cuantificar el grado de hipertrofia, stambin observar ciertas caractersticas que la hcondicionado (Fig.5.9).

    HIPERTROFIA DEL VENTRCULODERECHO

    Al comentar la despolarizacin normal de los vtrculos dijimos que se producan tres vectores, qestn referidos fundamentalmente a la despolarizacdel ventrculo izquierdo, no hacindose mencin adespolarizacin del ventrculo derecho. Esto es porque en condiciones normales la masa del ventrcizquierdo es, con diferencia, mayor que la del derec por lo que no tenemos en cuenta los posibles vectoque puedan originarse en esta cavidad. No sucede cuando nos encontramos ante una hipertrofia del

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    ventrculo derecho. El aumento de la pared libre del

    ventrculo derecho hace que los vectorescorrespondientes a esta cavidad sean lo suficientementeconsiderables en magnitud para que s merezcan ahoraespecial mencin13-15(Fig. 5.10).

    As, cuando hay hipertrofia del ventrculo derechoexiste un aumento del grosor de la pared libre de estacavidad, y esto hace que se produzca un vector 2d que sedirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrsadelante, siendo en magnitud mayor que el vector de la pared libre del ventrculo izquierdo (vector 2i). Adems,otra caracterstica de la hipertrofia ventricular derechaes que en ocasiones se produce hipertrofia de las masas

    paraseptales, altas. Esto sucede en aquellos casos en losque existe una obstruccin infundibular del tracto desalida del ventrculo derecho, tal y como sucede en latetraloga de Fallot y en ciertos casos de estenosis pulmonar infundibular. Este aumento de las masas paraseptales altas determina una mayor magnitud delvector 3, lo cual explica el aumento de voltaje de la ondaR en la derivacin aVR (Fig. 5.11). El aumento detamao del vector 2d hace que el vector resultante de ladespolarizacin ventricular (QRS) est desviad!') a laderecha.

    De acuerdo con estas consideraciones vectoriales

    podemos establecer los signos de hipertrofia ventric

    derecha como sigue (Figs. 5.12-5.13):Desviacin del QRS a la derecha. La desviacin deeje de QRS a la derecha determina que el voltaje decomplejos QRS sea mayor en las derivaciones DaVF.

    Aumento del voltaje de los complejos QRS.La presencia de un vector 2d grande que supera magnitud al vector 2i hace que en las derivacio precordiales derechas V1-2 observemos complejos ondas R altas, es decir, complejos con morfologa Esta morfologa se debe a los vectores 1 + 2d queacercan al electrodo explorador y determinan, por tala onda R, y el vector 2i, que es pequeo, se alejadichas derivaciones y determina la onda s. Debemcuantificar este aumento del voltaje de las ondas R precordiales derechas. Para ello utilizamos el ndiceEnrique Cabrera para la derivacin VI, donde se midvoltaje de la R en VI y se divide entre el voltaje de laS en la misma derivacin. Este ndice debe ser meno0,5 mm, de tal forma que valores iguales o superior0,5 mm indican hipertrofia ventricular derecha.

    Tambin existe un ndice para el voltaje de complejos en el plano frontal. Este ndice es el ya

  • 7/24/2019 Ecg Castellanos

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    El electrocardiograma en los crecimientos ventriculares 53

    mencionado ndice de Lewis. Un ndice de Lewis (RDl+ SD3) - (RD3 + SDl) inferior a -14 mm indicahipertrofia ventricular derecha.

    Aumento del tiempo de deflexin intrinsecoide.Elaumento de la masa ventricular derecha determina unretraso en la despolarizacin del ventrculo derecho, loque a su vez se refleja en un retraso en el tiempo dedeflexin intrinsecoide (TDI)16.17. El tiempo dedeflexin intrinsecoide en VI es normal cuando esinferior a 0,035 s, de manera que tiempos de deflexinintrinsecoide iguales o superiores a esta cifradeterminan hipertrofia ventricular derecha.

    Desviacin del plano de transicin a la izquierda.Elaumento de la masa ventricular derecha hace que elcorazn gire -si miramos el ventrculo derecho desde la punta (dextrorrotacin)- sobre su eje longitudinal ensentido horario, lo que determina que se observe en lacara anterior del precordio una mayor masa ventricularderecha (Fig. 5.9). Desde el punto de vistaelectrocardiogrfico, se constata al ver cmo los

    complejos de transicin, que normalmente estn V3-4, se desplazan hacia la izquierda, hacia V5adems, los complejos que registran la morfolocaracterstica del ventrculo derecho (Rs), qnormalmente los encontramos en Vl-2, tamb podemos encontrados en V3-4.

    Signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho. Hallar signos de sobrecarga de presin dventrculo derecho nos indica, indirectamente, qexiste hipertrofia de dicha cavidad8. La sobrecargasistlica del ventrculo derecho se observa porque en precordiales derechas VI y V2 se ven ondas T negatide ramas asimtricas y vrtices romos.

    En definitiva, los signos de hipertrofia ventricuderecha son los siguientes:

    1. Desviacin del Q