Echenique. lipidos en npt y ne
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Lípidos en NPT y NE
Dr. Sergio Echenique Martínez
Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara
Lima - Perú
Evolución de la
Inmunomodulación
Lípidos en NPT
1961 Aceite de Soja o de Cártamo (TCL, W6, Ácido Linoleico).
1984 Lípidos con TCL/TCM
Lípidos con aceite de pescado AP (W3)
Lípidos con aceite de oliva AO (W3, AGMI 60 %)
Emulsión SMOF es una mezcla de aceite de Soja (TCL), TCM y Triglicéridos con AO y AP
Wirtitsch M, Wessner B, Hiesmayr M y colaboradores. Effect of Different Lipid Emulsions on the Immunological Function in Humans: A Systematic Review with Meta-Analysis. Clinical Nutrition 26(3):302-313, Jun 2007
Triglicéridos de cadena larga (LCT)
• Aceite de soya
• Ácidos grasos saturados
– C16:0
• Ac. grasos insaturados (n-6)
– C18:1 Acido Oleico
– C18:2 Ac. Linoleico Precursor de Ac. Araquidónico
– C18:3 (n-3) Ac. Linolenico, bajas cantidades
• Peroxidación Inmunosupresión?
• Pro-inflamatorio?
Triglicéridos de cadena media (MCT)
Longitud de cadena C8 – C10
No se almacenan, oxidación inmediata
Transporte sin quilomicrones rápida disponibilidad
Transporte independiente de carnitina hacia mitocondria
mayor disponibilidad para oxidación
Captación reducida por el sistema retículo endoletial
interferencia Reducida con función de RES (?)
Características del SDRA
Disfunción vasomotora
Hipertensión pulmonar
desajuste VQ/desviación(“shunt”)
Vaciamiento vascular
Disminución del intercambio de gases
Invasión bacteriana secundaria
Invasión de leucocitos
Secuestro capilar
Invasión alveolar
Estudio randomizado, controlado
21 Pacientes con SDRA séptico
LCT o LCT/MCT @ 12g/h (appr. 4.1 g/kg/d)
hemodinámica pulmonar / parámetros de
ventilación
Resultados
LCT
Deterioro de la presión arterial pulmonar
Deterioro del Índice de Oxigenación
Grupos de Tratamiento
– SDRA (MCT / LCT)
– SDRA (sin Lípidos)
– Control
MCT / LCT 20% @ 3.5 mg./Kg./min por 1 h
(aproximadamente 5.0 g/Kg./d)
Lavado Broncoalveolar antes / después
Catéter pulmonar arterial (hemodinámica) Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 638-644, 2004
The Impact of intravenous fat emulsion
administration in Acute Lung Injury
La infusión de MCT / LCT en
pacientes con SDRA aumenta la PVR
SDRA
lípidos
SDRA
Placebo
Control
Basal I II Basal I II Basal I
Ppa 26.3 +/-
4.1
29.1 +/-
3.8
27 +/- 3.5 27.8 +/-
6
26.8 +/-
5.6
27.1 +/-
5.5
19.6 +/-
2.3
19.9 +/-
3.1
SVR 1140+/-
184
1029 +/-
108
1088 +/-
108
1265 +/-
2453
1208 +/-
123
1349 +/-
228
960 +/-
195
908 +/-
108
PVR 258 +/-
47
321 +/-
58
279 +/-
69
291 +/-
72
281 +/-
63
307 +/-
58
131 +/-
32
135 +/-
39
BAL Tinción con Negro de Sudan.
Lípidos en macrófagos, antes y
después de la infusión de lípidos
Efectos de emulsiones grasas
intravenosa en la función pulmonar en
pacientes con SDRA y Sepsis
Estudio cruzado
Infusión lenta de lípidos (24 horas)
Infusión rápida de lípido (6 horas)
aumento del acido araquidónico accesible
10 pacientes con sepsis severa, 8 pacientes
con SDRA
Intercambio de gases, hemodinámica, TxB2,
6-keto - PGF1a• Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574
Efectos de emulsiones grasas
intravenosa en la función pulmonar en
pacientes con SDRA y Sepsis
Resultado intercambio de gases:
La infusión rápida de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre 140 a 190
La infusión lenta de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre 200 a 250
Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574
Emulsiones de Lípidos y
Sobrecarga
Las infusiones lentas en 24 horas
No produce “sobrecargas” en pacientes
Reducción de PUFA n-6
–Regulación de la Vasoconstricción
SMOF Lipid
SMOF lipid®
composición (en 1000 ml)
• 200 g de mezcla de aceite consiste en:
• 30% de aceite de soya
• 30% TCM
• 25% aceite de Oliva
• 15% aceite de Pescado
• ~200 mg vitamina E (dl-a-tocoferol)
relación acido graso w-6/w-3 ~ 2.5:1
Aceite de Soya como parte de
SMOF lipid®
Aceite de soya es una fuente confiable de ácidos
grasos esenciales: acido linoleico (ac. Graso w-
6) y acido linolenico (ac. Graso w-3).
En SMOF lipid el contenido de aceite de soya es:
60 g/1000 ml (30% de la mezcla)
para cubrir las necesidades de ácidos grasos
esenciales de los pacientes que reciben nutrición
parenteral total.
TCM* como parte de SMOF lipid®
Contiene 60 g MCT/1000
ml (30% de la mezcla)
derivado de aceite
purificado del interior de
palma o coco
*TCM ácido cáprico y
ácido caproico.
Aceite de Oliva como parte de
SMOF lipid®
Contiene: 50 g aceite de oliva/1000 ml (25% de la mezcla)
Alto contenido en el acido oleico un acido graso monoinsaturado (w-9)
- bajo contenido en ac grasos saturados
- bajo contenido en PUFA w-6
Aceite de Oliva
Acido oleico (C18:1) 56 - 83%
Acido linoleico (C18:2) 4 – 20 %
Proporción reducida de ácido graso insaturado
Sin reducción de un acido graso esencial durante largas administraciones en pacientes ambulatorios
Goulet, 1998 Am J Clin Nutr
Mantiene la proliferación de linfocitos
La producción de IL-2 poco reducida
Receptor de IL-2 de Monocitos sin influencia
Calder 2003
Aceite de Pescado como parte
de SMOF lipid®
Contiene 30 g aceite
pescado/1000 ml (15%
de la mezcla)
Es rico en w-3 de
cadena muy larga
acido eicosapentanoico
(EPA) y en ácido
docosahexanoico
(DHA).
Relación W3 – W6 en diferentes
emulsiones lipídicas sin aceite
de pescado
Relación W3 – W6 en diferentes
emulsiones lipídicas con aceite
de pescado
W3:W6 1: 2, 1:4
SMOF 1:2.5
Lipoplus 1:2.7
Vitamina E como parte de SMOF
lipid®
Contiene: ~ 200 mg
dl-a-tocopherol/1000
ml
Un antioxidante
altamente efectivo
Perfil de Ácidos Grasos de diferentes
tipos de Emulsiones Lipídicas
Razones para suplementar
Vitamina E
Vitamina E es un antioxidante altamente efectivo que
mantiene la integridad de la membrana celular
inhibiendo la peroxidación lipídica.
La velocidad de peroxidación de ácidos grasos
insaturados esta directamente relacionada al numero de
dobles enlaces. Por tanto, las necesidades de vitamina
E aumentan con la alta absorción de PUFA.
Pacientes críticos frecuentemente muestran deficiencia
de antioxidantes y por tanto se deberían suplementar
con vitamina E.
Recomendaciones para incluir a-
tocoferol en Nutrición Parenteral
Mínimo:
50 mg de equivalentes de a-tocoferol para pacientes UCI
Hasta :
100-200 mg de equivalentes de a-tocoferol en pacientes
especiales críticos (ejemplo quemados, SDRA)
Berger and Shenkin (2000) elementos traza y vitaminas
del soporte nutricional a nutrición farmacológica en la UCI.
80-100 mg de a-tocoferol dia en pacientes críticos
Adolph M. Wiener Klinische Wochenschrift 2003
Administración diaria Máxima con SMOF lipid®:
~ 100 mg a-tocoferol (~ 110 IU/d)
(base de cálculo: 1.5 g lípidos/70 Kg./día)
Recomendaciones para el uso
de Aceite de Pescado
El aceite de pescado se debería dar a pacientes críticos y
quirúrgicos para modular la inmunidad y mejorar la salida
clínica Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. JPEN 2006;30:351-367
Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140-148
Mertes N, Grimm H, Fürst P et al. Ann Nutr Metab 2006;50:253-259
Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9
El aceite de pescado tiene los efectos mas favorables en la
supervivencia, tasas de infección, disminución de la estadía de hospitalización y unidades de cuidado intensivo y demanda de antibióticos en dosis entre 0.1- 0.2 g/Kg./día
Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9
SMOF lipid® suministra 0.15 g de aceite de pescado /Kg./día
(a una velocidad de infusión de 1 g/Kg./día)
Recomendaciones para el uso
de Aceite de Pescado
El aceite de pescado es rico w-3 EPA y DHA
ácidos grasos w-3 > 2 g/día
0.5-5.0 % de energía diaria
Recomendaciones de las diferentes sociedades de nutrición de diferentes países (WHO/FAO, DRI, D-A-C-H etc.)
Relación w-6/w-3 3:1 a 2:1
Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 140148
Heller AR et al. Poster Euroanaesthesia, Madrid 2006
Morlion B et al. Clin Nutr 1997;16 (Suppl.2):49
Grimm H et al. JPEN 1994;18:417-421
SMOF lipid® suministra EPA + DHA 4.8 g/día EPA+ DHA 2.3 %
de consumo de energía diario (base de calculo: 30 % de la energía total de lípidos)
Relación w-6/ w-3 ratio ~2.5:1
Efectos Adversos
Efectos Adversos
Evolución de Emulsiones Lipídicas
Nutrición Soporte Reducción Perfil
Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado
mejorado
LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF
mas Aceite
de pescado
Dr. Sergio Echenique Martínez
Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara
NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES CON SDRA
NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
SNE necesario para mantener las complejas funciones pulmonares Glucosa
ácidos grasos
Glutamina
Arginina
Antioxidantes, etc.
suficiente
Paciente catabólico con SDRA
↑ Catabolismo proteico ↑ Necesidades energéticas Resistencia a la insulina
NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
Precoz
Preferible utilizar vía digestiva siempre y cuando: • Intestino funcionalmente activo
• No haya datos clínico-biológicos de hipoperfusión vascular sistémica
Puede administrarse nutrición mixta: • Facilita la integridad y la regeneración de la mucosa enteral
• Preserva su función de barrera inmunológica, evitando traslocación bacteriana.
No hay diferencia significativa en la eficacia de la nutrición yeyunal frente a la nutrición gástrica en este tipo de pacientes
NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
Complejo e individualizado.
Se debe tener en cuenta: •Modificaciones que conlleva el empleo de VM
•Efecto térmico de los nutrientes
•Cambios en producción de CO2 secundarios a variación del CR
•Efecto de los ω-6, ω-3 y ω-9 sobre los procesos inflamatorios e inmunológicos
•Depleción de micronutrientes.
REQUERIMIENTO PROTÉICO Categorizar el estrés metabólico del paciente
siguiendo la clasificación modificada de Cerra y aportar AA según su categoría, con una relación calorías: N2 < 120:1
REQUERIMIENTO PROTÉICO ▪ ↑ Estímulo respiratorio ▪ ↑ Ventilación ▪ ↑ Rpta a hipoxia/hipercapnia Dieta rica en PROT ▪ ↑ Trabajo respiratorio ▪ Puede llevar al agotamiento muscular en pacientes en proceso de destete.
(+)
(-)
Lípidos GRASAS → bajo CR y alta DE
Aporte energético 40 %
Sin embargo, algunas emulsiones lipídicas pueden presentar problemas en el paciente con SDRA.
•SDRA + bajo grado de estrés → Buena tolerancia de LCT, que aportan AGE
•SDRA + alto grado de estrés → Menor tolerancia a emulsiones lipídicas, con frecuencia, pueden provocar una hipertrigliceridemia.
El déficit de carnitina y la acción del TNF Motivo
Lípidos
Deterioro de función pulmonar
SANO: Producen pocos trastornos a dosis terapéuticas
SDRA: ↑ shunt (Qs/Qt) y ↓ presión arterial de O2
Se explica por el efecto de eicosanoides y tromboxanos de gran potencia biológica sobre la vasoconstricción hipóxica pulmonar. Al ceder ésta, se producirían alteraciones en la
relación ventilación/perfusión, responsable de estos cambios.
Lípidos
TCM: importantes en pacientes críticos
Al no requerir carnitina para su oxidación
↓ cantidad de ω-6 - ↓ efectos desfavorables descritos
Las clásicas mezclas de LCT:MCT en proporción 1:1 o 1:2 logran:
↓ ácido linoleico
↓ efectos sobre la función pulmonar, el bloqueo del sistema retículo-endotelial y cambios inmunológicos desfavorables.
Lípidos
En los últimos años se ha propuesto: •Los n-3 evitarían los efectos negativos de
sobrecarga de ácido linoleico que conllevan las emulsiones de TCL. Su administración permitiría mantener un nivel inmunológico adecuado.
•La menor liberación de determinados eicosanoides evitaría el aumento del shunt y la hipoxemia secundaria.
Micronutrientes ↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio
administrar ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava
Micronutrientes ↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio
administrar ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava
Suplemento para nuevas fórmulas dietéticas específicas
Micronutrientes
Un aporte con alta relación ω-3/ω-6
→ Imprescindible: suplementos de selenio y vitamina E (evitan peroxidación lipídica)
Vigilar P y Mg, su déficit podría influir negativamente.
↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio
administrar ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava
Suplemento para nuevas fórmulas dietéticas específicas
Effect of Combined Antioxidant Strategies in the Critically Ill
Effect on Mortality
Lípidos
Heyland refiere “el uso de nutrición enteral con aceite de pescado debe ser considerado en los pacientes con SDRA”.
Trabajos recientes han demostrado la eficacia del empleo de NE con
EPA y GLA + Antioxidantes
efectos beneficiosos
Inflamación pulmonar Oxigenación días en ventilación mecánica estancia en UCI presencia de nuevo fallo orgánico Mortalidad
Inmunidad, Inflamación y Metabolismo
Modulación Nutricional: Meta-análisis
Autor Revista N ° Pacientes Estudios Resultados
Heys Ann Surg 1999 1009 11 Disminución
Infección
Beale CCM 1999 1482 12 Disminución
Infección, VM
Heyland JAMA 2001 2419 22 Disminución
Infección, EH
Montejo Clin Nutr 2003 1270 26 Dism. Infecc.
VM, EH
Waitzberg WJS 2006 2305 17 Disminución
Infección, EH
• RCT of 146 critically ill
patients with ALI and BAL+
for WBCs
• Double-blinded; ITT
• Experimental: Oxepa®
• Control: high fat diet
• Groups well matched at
baseline
0
5
10
15
20
25
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Gadek Crit Care Med 1999;27:1409
P=0.03 P=0.17 P=0.02
Efecto de los aceites de pescado / Los aceites de
borraja y antioxidantes en estado crítico con IPA
Effect of Fish Oils/Borage Oils and antioxidants in Critically Ill with ALI
• RCT of 100 critically ill
patients with ALI
• Single center
• unblinded; not ITT
• Experimental: Oxepa®
• Control: high fat diet
• Oxepa associated with
improved oxygenation and
lung compliance
0
10
20
30
40
50
60
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Singer Crit Care Med 2006:34;1033
Effect of Fish Oils/Borage Oils
and antioxidants in Critically Ill
with ALI
RCT of 165 critically ill patients
with ARDS secondary to sepsis
Double-blinded; not ITT
Experimental: Oxepa®
Control: high fat diet
Oxepa associated with:
• improved oxygenation
• More Vent free days
• More ICU free days
• Fewer new organ failures 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Pontes - Arruda Crit Care Med 2006:34;2345
P=0.04
Selección de una Apropiada
Fórmula Enteral
Los pacientes con SDRA e Injuria Pulmonar
Severa (IPS) deberían recibir una fórmula
enteral con un perfil lipídico antiinflamatorio
(Aceite de pescado Omega 3) y
antioxidantes. Grado A
Selección de una Apropiada
Fórmula Enteral
Estudio Població
n
Grupos
de
estudio
Mortalida
d EH Días VM Días Nueva
DO
Gadek
1999
Nivel I
SDRA
UCI
(n=146)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
11/70 (16
%)
19/76 (25
%)
11 UCI
14 UCI
27.9 Hosp.
31.1 Hosp.
9.6
13.2
7/70 (10 %)
19/76 (25
%)
Singer
2206
Nivel I
SDRA
IPS
(n=100)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
14.46 (30
%) a los 28
días
26/49 (53
%) a los 28
días
13.5 UCI
15.6 UCI
12.1
14.7 NR
Pontes
Arruda
2006
Nivel I
Sepsis
Severa
en UCI
(N=165)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
26/83 (31
%)
38/82 (46
%)
17.2 UCI
23.4 UCI
14.6
22.2
32/83 (38
%)
66/82 (81
%)
“Guías Prácticas Clínicas” en
UCI Diferencias
Canadá
2007
ESPEN
2006
SCCM
2009
ASPEN
2009
Fórmulas
IMM en todos
los
pacientesUCI
No Si Si Si
IMM en
Cirugía/Tra
uma
Si Si Si Si
Overall Effect on Mortality
www.criticalcarenutrition.com
Resumen
Fuente de Energía
Fuente de Ácidos grasos esenciales
Inmunomodulación
Evolución de Emulsiones Lipídicas
Nutrición Soporte Reducción Perfil
Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado
mejorado
LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF
mas Aceite
de pescado
¿Preguntas?