Eco fitxa inscripció 14 15
Transcript of Eco fitxa inscripció 14 15
ECO RODACURS 2014/15 Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:Nom:Data naixement: Edat:Adreça: Tel:
Població: Codi postal:Nom pare: Nom mare:Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:Correu electrònic: Vull rebre les circulars: Només per e-mail ٱ Per e-mail i en mà ٱSou socis de l’Associació Cultural Les Monges? Sí ٱ No ٱ No, però m’hi vull fer ٱ
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,de la columna, diabetis …)_________________________________________________Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines,restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? ________________________________________________________________________________________Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________Dorm bé? Sí ٱ No ٱ Quantes hores dorm normalment? ______________________Té insomni? Sí ٱ No ٱ Menja: de tot ٱ poques coses ٱ molt ٱ poc ٱ normal ٱÉs hàbil? Sí ٱ No gaire ٱ Sap nedar? Sí ٱ No ٱ Es mareja amb facilitat? Sí ٱ No ٱ Es fatiga fàcilment? Sí ٱ No ٱ Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. depreses)_________________________________________________________________És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________Segueix algun règim especial? ______________________________________________Medicines alternatives: Homeopatia ٱ Naturalista ٱ Altres ______________________Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte
Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza elseu fill/a _____________________a participar de les les activitats de dissabte i sortidesque organitza l’Esplai Ca l’Oliverar durant el curs 2014-15Fa extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessariadoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica queen/na _________________________________________________ ha estat protegit/daamb les vacunes assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutorlegal de AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrarimatges del meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusióaudiovisual, propi o aliè, que consideri adient per al compliment de les seves finalitatscom a entitat. També autoritzo a la publicació de les imatges en el Facebook i/o bloc de l’entitat.Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges.Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre lautilització de la imatge del menor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:Resguard de l’ingrés bancari de la quota inscripció (12 €, gratuïta pels socis de LESMONGES ASSOCIACIÓ CULTURAL)Autorització cobrament de rebuts esplai (només pels nouvinguts/des)1 fotografia mida carnetFotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des)Fotocòpia de la targeta de vacunes (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves)
ECO RODA CURS 2013/14