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Ecografías:
Transcraneal.Transfontanelar.Ecocardiografía.Tóracica.Abdominal.Eco-doppler colocación de vías. Eco localización de TET.
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ECO-DOPPLER TC:
Técnica de monitorización no invasiva de la hemodinámica cerebral.
Informa del estado de perfusión cerebral valorando la velocidad del flujo sanguíneo de las principales arterias intracraneales.
Cambios hemodinámicos:- Morfología de la curva.- Valores de Vm, índice de pulsatilidad.
V = F / r2 ·Π
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- Vsist: velocidad máxima.- Vdiast: v final de la diástole.
- Vmedia.- Indice de pulsatilidad.
- El índice de pulsatilidad de correlaciona con las resistencias vasculares cerebrales distales PIC.- Velocidades flujo cerebral.
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VENTANAS
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- TCE: patrón de hipoperfusión, de hiperemia o vasoespasmo.
- Valoración de hemodinámica cerebral en pacientes sedados.
- Meningitis: aumento de la Vm (+++ 1os días).
- Malformaciones arteriovenosas: aumento de la Vm y disminución de IP de la arteria afectada.
- Vasoespasmo secundario a hemorragia: estudios seriados permiten iniciar tratamiento precoz antes de que se produzca isquemia cerebral irreversible.
- Hidrocefalia: aumento del IP.
- Muerte encefálica.
APLICACIONES CLÍNICAS
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Determinación de muerte encefálica.
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ECOGRAFÍA TF:
Técnica más usada para el diagnóstico y despistaje de de anomalías cerebrales en neonato y lactante.
En 1979 se introdujo método doppler modificaciones de flujo sanguíneo (asfixia perinatal y hemorragias).
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Sospecha de malformación del SNC. Prematuros. RCIU. RN con malformaciones. Parto traumático. Asfixia perinatal moderada-grave. Clínica neurológica. Macrocefalia o crecimiento rápido de PC. Microcefalia.RN con cuadro de sepsis. Control evolutivo de hidrocefalia.
INDICACIONES
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HEMORRAGIA VENTRICULAR
HIDROCEFALIA
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ECOCARDIOGRAFÍA:
- Detección de derrame pericárdico.
- Evaluación de la contractilidad cardíaca.
- Echocardiography performed by emergency physicians: impact on diagnosis and theraphy. Annals of Emergency medicine, 1988; 17; 150-154.
- The effect of real time 2D echocardiography on medical decision-making in the emergency department. Journal of Emergency medicine, 2002; 22; 229-233.
Ecocardiografía modificación de actitud terapéutica en 37% y cambio de tto en 25%.
- Bedside echocardiography by emergency physicians. Annals of Emergency medicine, 2001; 38; 377-382.
Con escaso entrenamiento se puede detectar o excluir el derrame pericárdico en el 97.5% de los casos.
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Literatura más limitada
Use of a hand-carried ultrasound device by critical care physicians for the diagnosis of pericardial effusions, decreased cardiac function and left ventricular enlargement in pediatric patients. Journal of American Society of echocardiography. 2005; 18; 313-319.
La presencia / ausencia de derrame pericárdico fue diagnósticada correctamente en 91% de los casos; la función ventricular determinada en el 96% y la medida del VI en el 96%.
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ECOGRAFÍA TORÁCICA:
Derrame pleural.- Derrame simple: líquido anecoico u homogéneamente hipoecoico con / sin detritus flotando.
- Derrame complicado: colecciones líquidas loculadas, multiseptadas con tabiques gruesos y aspecto de panal de abeja.
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Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics, 1998; 101; 68-71.
Comparison of ultrasound and CT in the evaluation of pneumonia complicated by parapneumonic effusion in children. American Journal of roentgenology, 2009; 193; 1648-54.
Thorax ultrasound in the management of pediatric pneumonias complicated with empyema. Pediatric surgery international, 2006; 22; 775-778.
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- Importancia del derrame pleural.
- Necesidad de evacuación / colocación de drenaje pleural.
- Localización más exacta del lugar de punción.
- Necesidad de intensificar tratamiento con fibrinolíticos si derrame complicado.
-Necesidad de toracoscopia.
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ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA
- Una de la primeras aplicaciones descritas.
- Líquido libre en abdomen / pelvis aparece negro (anecoico) contra fondo más blanco (hiperecogénico) de órganos sólidos.
- No es eco abdominal detección de líquido libre.
- Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
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EVALUACIÓN DE 4 ÁREAS ANATÓMICAS
-Experience with focuses abdominal sonography for trauma. Journal of clinical Ultrasounds, feb 2004; vol 32, no. 2.- FAST in children with blunt abdominal trauma. The Journal or Trauma, 2000. Vol. 48, no. 5.
Duración media del estudio: 2-3 min.
BUSQUEDA DE LÍQUIDO LIBRE, NO DAÑO PARENQUIMATOSO !!!!
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TÉCNICA DE ELECCIÓN
- Exposición a radiaciones ionizantes.
- Traslado del paciente (estabilidad del paciente).
- Requiere especialista para interpretación.
- No exposición a radiaciones.
- No traslado del paciente.
- Múltiples repeticiones, según clínica del paciente.
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-Mayor incidencia de traumatismo abdominal sin líquido libre.
- Con mayor frecuencia manejo no quirúrgico.
Utilidad demostrada en ADULTOS
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Experience with focused abdominal Sonography fortrauma (FAST) in 313 pediatric patients. Journal of clinical Ultrasounds, feb 2004. Vol 32, no. 2.
313 pacientes(media 7.1a)
-FAST +(39)
-FAST -(274)
Hemodinámicamente inestables (11)
Hemodinámicamente estables (28)
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
Distensión abdominal, peritonismo, hematuria... (73)
Actitud expectante (201)
101 pac
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Resultados y conclusiones:De los 313 pacientes: los 11 sometidos a laparotomía (FAST +) presentaba daño abdominal. El resto (302 pac) recibieron tto conservador, incluidos los 101 en los que se realizó TAC dp de FAST.2 pac con FAST + presentaron TAC normal falsos positivos. 3 pac con FAST - presentaron daño parenquimatoso en TAC “falsos negativos”.
- Sensibilidad 92.5%.(7.5% de “FN”)
- Especificidad 97.2%.(2.8% de FP)
- VPP 94.9%.- VPN 95.5%.
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The Efficacy of FAST as a screening tool in the assessment of injured children. Journal of pediatric Surgery, ene 1999; 34(1):44-7.
94 pacientes(media 11,3a)
- Exactitud: calculando E y S usando verdaderos positivos los niños con FAST + que requirieron qx.
- Utilidad: necesidad de dx o intervenciones posteriores en niños con FAST -.
39 presentaban signos clínicos de daño abdominal (dolor, distensión, hematomas, defensa)
FAST + (5)
FAST - (89)
- Qx (1). - Lesión parenquimatosa confirmada por TAC (4).
- TAC (20)- TAC neg (10)- Lesión mínima (6)- Día posterior (4) 3 lesiones mínimas y tto conservador y 1 cirugía.
-ALTA HOSPITALARIA (68).
- 1 QX POR SECCIÓN AÓRTICA.
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Conclusiones:
La ecografía es una técnica rápida, segura y eficaz para la evaluación de traumatismos abdominales, pero el TAC sigue siendo el “gold standard”. Estudio de numerosos protocolos para incorporación de FAST en evaluación inicial. Objetivo: Realizar TAC en pacientes hemodinámicamente estables con FAST + o si hay cambios clínicos posteriores.
-Manegement of intraabdominal organ injury following blunt abdominal trauma in children. Internal Care Medicine 1993, 19:415-419.- Ultrasound as used in thorocoabdominal trauma. Surg Clini North America 78:295-310, 1998..
El estudio demuestra:- Especificidad del 95% 5% de falsos positivos (no líquido libre pero sí daño orgánico). - Sensibilidad del 33% 67% de falsos negativos.
• Si se combina FAST con examen físico se evita el uso de otras pruebas de imagen en el 72% de los niños.
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Estudios similares: - Abdominal sonography in examination of children with blunt abdominal
trauma. AJR 2000; 174: 1613.
- Ultrasound is an effective triage tool to evaluate blunt abdominal trauma in the pediatric population. Journal of trauma 1998; 45:47.
- Prospective study investigating routine usage of ultrasonography as the initial diagnostic modality of the evaluation of children sustaining blunt abdominal trauma. Journal of trauma, 1997; 42: 626-628.
- Can ultrasonography replace CT in the initial assessment of children with blunt abdominal trauma? Journal of pediatric surgery 1996; 31: 649.
- The place of ultrasonographic examination in the inictial evaluation of children sustaining blunt abdominal trauma. Journal of pediatric Surgery, 1993; 28: 78-81.
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COLOCACIÓN VIAS: El uso de la ecografía para la canalización de accesos venosos centrales aumenta el éxito y disminuye el número de complicaciones.
-Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anaesthesiology 1999, 91 (1):71-77.
- Aumenta el éxito de canalización.- Canalización más rápida.- Disminuye la incidencia de punción accidental de la carótida.
-Ultrasound-guided central venous cannulation in infants and children. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(4): 390-392.
- Estudio en 42 niños.- Demuestra tasa de éxito en el 1er intento del 95%.
-Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
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COMPROBACIÓN TET:
El método para detectar localización de TET debe ser rápido, fácil de realizar, no invasivo y objetivo.
-Laringoscopia directa. -Medición de CO2. -Rx de tórax. -Clínicamente (auscultación).
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- Detecta que el TET está cerca de fuente rica en CO2.- No determina localización exacta.- Falsos positivos:
- Localización cerca de las cuerdas.- Ingesta previa de bebidas carbonatadas.
- Falsos negativos: - Parada circulatoria donde el CO2 no llega a los pulmones. - Broncoespasmo severo.
- Método más útil actualmente para localización y profundidad. - No rápidamente disponible en todas las situaciones. - Irradiaciones.
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-Use of bedside ultrasonography for endotracheal tube placement in Pediatric patients. Pediatrics 2007; 120; 1297-1303.
Observación de TET a través de la membrana cricotiroidea.
- Transductor lineal de alta frecuencia. - Transductor curvo de baja frecuencia.
99 pac (0-17a)
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Corte transversal y longitudinal en todos los casos.
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Conclusiones: - Sensibilidad del 95% y especificidad del 100%.
- Duración media de 17 seg frente a los 14 min de la rx.
- Limitaciones: 98% de las intubaciones se realizaron en el 1er intento.
- Mejor imagen con transductor lineal pero mayor dificultad cuando hay poco espacio.
- Dificultades en pacientes con cuello corto o portadores de collarín cervical.
- No se determinó la profundidad del TET.
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Otros estudios similares: - Bedside Ultrasonography and Endotracheal tube placement: a long
way to go. Pediatrics, 2008; 122; 213-214.
- Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image. Critical Care Medicine, 2004; 32(sup): 374-377.Determinación de profuncidad de TET mediante movilización del
diafragma.- Sonographic verification of endotracheal tube position in neonates:
a modified technique. Journal clinical Ultrasound 1988, 16:605-609.
- Endotracheal tubes in neonates: sonographic positioning. Radiology, 1986; 160: 262-263.
Localización del TET en neonatos mediante el arco aórtico.
- Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement. Journal clinical Ultrasound, 1983; 15: 459-462.
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OTRAS APLICACIONES EN ESTUDIO:
- Detección de aumento de P intracraneal mediante el diámetro del nervio óptico.
- Optimización de punciones lumbares y visualización de estructuras óseas y anatomía de la médula espinal.
- Determinar estado de hidratación de un paciente mediante diámetro de la vena cava inferior.
- Aproximación diagnóstica de hipotensión no filiada en paciente en shock.
- Dx de neumotórax frente a rx simple de tórax.
- Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
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¿ Hasta dónde se puede basar nuestra actitud terapéutica en la ecografía?