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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo VIII. Heridas y pie diabético

Coordinador Dr. René Benjamin Guzmán Campos

Terapia de presión negativa ¿En todas las Heridas?

Dr. Carlos Enrique Herrejón Alvarado

Resumen

La Terapia Presión negativa cuenta con años de estudios de evidencia clínica y en

donde se ha desarrollado aún más en los últimos tiempos es en su utilización de

TPN con sistema de instilación (TPNI) y su uso para prevención de

complicaciones en heridas cerradas por primera intención (ITPN).

La utilización de la TPN en sus diferentes modalidades y en distintos tipos de

heridas deberá basarse en la evidencia y juicio clínico individualizando cada caso.

La TPNI está diseñada para proporcionar limpieza automatizada del lecho de la

herida y eliminación de materiales infecciosos y debris. La TPNI puede ser

utilizado para preparar el lecho de la herida entre los desbridamientos operativos

y/o para mejorar la formación de tejido de granulación.

Los mecanismos de acción de la ITPN para heridas cerradas son: aumento del

flujo sanguíneo, disminución del estrés lateral y por corte en el sitio de aplicación

de suturas con disminución de riesgo de dehiscencia y aumento de absorción de

linfa con reducción en la formación de hematoma/seroma. Diversos estudios han

encontrado disminución de tasa de infección, dehiscencia de herida y seroma así

como el manejo adecuado del exudado.

Terapia de presión negativa en heridas (TPN)

Generalidades

Desde su introducción a principios de los 90´s, la Terapia Presión Negativa en

Heridas (TPN), ha sido ampliamente usada en el manejo de heridas complejas a

nivel hospitalario y ambulatorio.


Ha sido descrita como un tratamiento efectivo para heridas de muchas etiologías

diferentes y sugeridas como un estándar de oro para el tratamiento de heridas

tales como: heridas abdominales abiertas, heridas en esternón dehiscente,

posteriores a una cirugía cardiaca y en heridas complejas que no cicatrizan.

Si bien el potencial de la TPN es prometedor y el uso clínico del tratamiento es

amplio, el nivel evidencia de su eficacia y el costo-beneficio siguen siendo

escasos.

La controversia en curso con respecto a alto nivel la evidencia en el cuidado de

heridas en general es bien conocida. Existe un consenso de que la práctica clínica

debería estar basada en la evidencia, lo que puede ser difícil lograr debido a la

confusión sobre el valor de los diversos enfoques para el manejo de heridas.

Esta situación se confunde por las diferencias en los consejos dados organismos

reguladores y de reembolso en diversos países en relación con el diseño del

estudio y la forma en que se interpretan los resultados.

Mecanismos de acción

Los siguientes efectos sobre la curación de heridas, resultado de la succión

aplicada que actúa de manera uniforme en toda la superficie de la herida, son los

principales beneficios de la TPN.

1) Reducción del área de la herida (retracción de la herida)

2) Estimulación de la formación de tejido de granulación

3) Continuación de limpieza de la herida de manera mecánica (eliminación de

pequeños restos de tejido por succión)

4) Reducción bioquímica del fluido de la herida con proteasas que retrasan la

cicatrización.

5) Eliminación continua y confiable del exudado de la herida en un sistema

cerrado lo que nos lleva a menos procedimientos.

6) Reducción del edema intersticial con mejora consecutiva de

microcirculación, estimulación del flujo sanguíneo y oxigenación.


TPN con instilación (TPNI)

La terapia de instilación es una modificación de TPN convencional para el

tratamiento complementario de las infecciones de heridas agudas y crónicas

después de la cirugía inicial. La terapia de instilación se puede realizar de acuerdo

con el método de Fleischmann et al. para tratar cualquier contaminación residual

de la herida. Esta modificación implica la instilación retrógrada de una sustancia

antiséptica o antibiótico. La terapia de instilación se ha usado clínicamente desde

1996. Desde entonces, varias actualizaciones en el equipo han brindado la opción

de terapia de instilación controlada automáticamente. Esto permite una instilación

constantemente controlada (cantidad de líquido, duración de la instilación, tiempo

durante el cual se permite que la sustancia surta efecto, frecuencia de la terapia).

Actualmente, algunos autores sugieren que las heridas no infectadas también

podrían mostrar un beneficio en la curación cuando se tratan con soluciones

salinas con TPNI en comparación con la TPN Convencional o la curación húmeda

de las heridas

TPN en heridas quirúrgicas cerradas (ITPN)

Tradicionalmente, los cirujanos han cerrado las incisiones quirúrgicas de primera

intención utilizando suturas, grapas, adhesivos tisulares, cinta de papel o una

combinación de estos métodos.

Recientemente, los cirujanos están utilizando la terapia de presión negativa

inmediatamente después de la cirugía en incisiones cerradas en una variedad de

entornos clínicos para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Desde

2006, numerosos estudios publicados han informado mejores resultados de las

heridas quirúrgicas cerradas por primera intención utilizando ITPN

La ITPN reduce la tensión de la línea de incisión, disminuyendo el edema y

proporcionando un sello hermético, beneficioso para prevenir las complicaciones

de la herida.

Diferencias en el mecanismo de acción en ITPN y la TPN Convencional:


Es importante reconocer que existen claras diferencias entre el mecanismo de de

estas terapias. La ITPN apoya la reducción de la tensión lateral y el hematoma o

seroma, junto con una aceleración de la eliminación del edema tisular.

La TPN convencional en heridas abiertas causa un estrés mecánico de los bordes

de la herida que altera la perfusión tisular, lo que resulta en la angiogénesis y la

formación de tejido de granulación.

Indicaciones de la TPN por Especialidades

Heridas traumáticas y cierre de heridas

1) Heridas agudas contaminadas (fracturas abiertas, lesiones penetrantes,

lesiones por desacoplamiento (síndrome de Morel-Lavallée) y heridas con

defectos en los tejidos que requieren un procedimiento escalonado seguido

de un cierre primario diferido o cirugía plástica.

2) Amputaciones menores o mayores secundarias a un trauma en el que el

reimplante está fuera de cuestión.

3) En heridas de Fasciotomía, posterior a la Fasciotomía descompresiva para

el síndrome compartimental, se debe usar succión continua de bajo nivel.

Particularmente, en caso de isquemia severa, la TPN que usa un valor de

presión de -50 a -100 mm Hg.

En general, la TPN no reemplaza adecuadamente tratamiento quirúrgico de

lesiones de tejidos blandos y debe considerarse como una medida temporal. Se

recomienda precaución cuando se usa el método en situaciones de trauma agudo

donde el sangrado podría ocurrir debido a la localización de la herida o a un

defecto de coagulación sistémica existente.

Infecciones periprotésicas de la articulación de la cadera y rodilla

La TPN es una opción útil en el tratamiento de infecciones tempranas o tardías

después de la implantación de una prótesis (tasa de aproximadamente 1-2%).

Hasta la fecha, solo unos pocos artículos revisados han abordado este tema, dos

series de casos (nivel de evidencia 4) y dos reportes de casos (nivel de evidencia

5).


Una revisión sistemática demostró que el algoritmo: desbridamiento/lavado/

cambio de componentes de prótesis modulares y la TPN conduce a la mayor tasa

de erradicación de infección (92,8%).

La TPNI puede facilitar aún más el tratamiento de prótesis infectadas. Con este

sistema, el tratamiento temprano de la infección periprotésica con irrigación

antiséptica en combinación con TPN que disminuye la carga bacteriana, parece

posible la recuperación de la prótesis. Sin embargo, las conclusiones finales sobre

esta terapia solo se pueden establecer después de examinar una serie más amplia

de pacientes.

TPN en osteomielitis e infección del sitio quirúrgico

Una revisión sistemática demostró que hay datos que apoyan la TPN como una

modalidad adjunta en todas las etapas del tratamiento para las fracturas de tibia

abierta de alto grado. Existe una asociación entre la disminución de las tasas de

infección y TPN en comparación con los apósitos estándar. Después de la TPN

menos pacientes necesitaron colgajos que lo que se hubiera predicho en el primer

desbridamiento.

La TPN en el tratamiento de la osteomielitis, mantiene constantemente drenada la

herida. Al mismo tiempo, se reduce el fluido extravascular. Además la TPNI sirve

cada vez más para prevenir infecciones, y para cerrar temporalmente las heridas

traumáticas después de los primeros desbridamientos.

TPN sobre tendones e implantes expuestos

El tendón, el hueso e implantes expuestos representan un gran reto terapéutico en

la cirugía de tratamiento de heridas de las extremidades. Las coberturas de estas

heridas con colgajos e injertos se asocia con resultados funcionales pobres y por

lo tanto no recomendados en la mayoría de los casos.

Además, las complicaciones del sitio del donante también pueden resultar en la

exposición del tendón. Defectos de tejidos blandos de la extremidad con

exposición de tendones y huesos en estado crítico. Las series de casos han


demostrado que el control de la infección y el salvamento de la extremidad se

lograron en todos los casos con desbridamientos múltiples, TPN e injertos de piel.

La TPN es el tratamiento de elección cuando el cirujano plástico no pueden usar

cobertura de hueso, tendón o implantes metálicos expuestos.

La evidencia experimental sugiere que intermitente succión a un nivel de presión

de -50 a -125 mmHg debe ser utilizado para esta indicación.

TPN en quemaduras agudas

Desde 1999 la TPN se ha aplicado en el tratamiento de quemaduras y

escaldaduras. Algunos centros de investigación compararon la TPN con

sulfadiazina de plata en quemaduras, mostrando que la aplicación temprana de

TPN puede mejorar la calidad de curación. Tiene fuertes efectos en edema,

optimiza la cicatrización de heridas, reduce la necesidad de cirugía secundaria y

facilita el manejo. A pesar de los efectos positivos de la TPN aplicado a -125

mmHg, se debe tener en cuenta que las presiones positivas inducidas pueden

causar isquemia tisular en algunos casos. Por lo tanto, la presión debe elegirse

cuidadosamente para que, por un lado, se pueda establecer el efecto anti-

edematoso pero, por otro lado, la perfusión nutritiva no se reduzca, incluso en el

tejido sometido a una perfusión crítica.

Los estudios en humanos muestran que la terapia debe comenzar dentro de las

seis horas si es posible y debe aplicarse de forma continua durante al menos 48

horas para reducir la formación de edema y así reducir los daños posteriores a la

quemadura. Otros grupos de autores demostraron una ventaja de utilizar el

sistema de TPN en lesiones térmicas para asegurar la fijación de sustitutos de la

piel, como el sustituto de la piel con ingeniería tisular y los injertos de piel. La tasa

general de toma de injerto de piel informada fue más del 95% usando niveles de

succión entre -75 y -120 mmHg.

Cirugía plástica y reconstructiva

La TPN de diferentes produjo un cambio de paradigmas dentro de los algoritmos

de tratamiento.


La reconstrucción primaria de tejidos blandos en lesiones complejas de la pierna

es obligatoria para proteger los tejidos expuestos; sin embargo, puede ser excluido

por el estado clínico del paciente o por las condiciones locales de la herida (estado

crítico de los pacientes, por ejemplo, pacientes politraumatizados para prevenir el

"segundo golpe", edad avanzada, comorbilidades médicas, heridas exudantes y

viabilidad cuestionable de los tejidos blandos , es necesario realizar varios

desbridamientos) . En estas situaciones la TPN permite un acortamiento de un

cierre temprano complejo de heridas reconstructivas mediante colgajos libres o

locales. La TPN mejora la preparación del lecho de la herida para pacientes con

defectos grandes y la cobertura temporal durante el período de retraso de 7-15

días (9.7 ± 3.1). Similar a quemar pacientes lesionados, NPWT es una

herramienta válida para la fijación confiable de sustitutos de la piel, tales como

sustitutos de la piel en todas las heridas traumáticas severas y se asocia con una

mejor supervivencia del injerto medida por una reducción en el número de injertos

repetidos y complicaciones de fracaso del injerto en adultos y en niños.

Por lo tanto, en heridas grandes resultantes de lesiones graves, NPWT aumenta

significativamente la tasa de absorción sustitutiva de la piel modificada por tejido a

98 ± 2% en el grupo fibrina / TPN (p < 0.003) en comparación con la fijación

estándar y disminuir el período promedio de la cobertura Integra al trasplante de

piel a solo 10 ± 1 días (p <0.002). Por lo tanto, se sugiere utilizar un sustituto de la

piel con ingeniería tisular en combinación con TPN para mejorar los resultados

clínicos, acortar las estadías en el hospital, con menores riesgos de

complicaciones acompañantes.

Cirugía abdominal

El manejo del abdomen abierto en pacientes gravemente heridos o con

infecciones intraabdominales graves representa un desafío significativo para el

cirujano y puede incluir el tratamiento del síndrome compartimental abdominal

(SCA), los efectos sobre la respiración, la función cardiovascular y renal e incluso

la laparotomía con control de daños. La presión del cierre forzado de la pared

abdominal o una infección abdominal puede conducir a isquemia y necrosis de la


fascia abdominal resultando en ruptura de pared abdominal con posterior

desarrollo de una hernia de pared abdominal.

La TPN se ha establecido cada vez más como una opción de terapia adicional en

el manejo del abdomen abierto. Se utiliza un sistema especialmente diseñado

para el abdomen.

122 artículos revisados (2001-2015, más de n = 2307 pacientes tratados en la

literatura de los últimos 5 años), en su mayoría series de casos o informes de

casos, han evaluado la microcirculación de la pared intestinal durante NPWT.

La gran mayoría de todos los artículos son de nivel de evidencia 4 o 5 según la

clasificación de Oxford.

Además, los mejores resultados en términos de riesgo de fístula enteroatmosférica

se mostraron para la TPN. Sin embargo, la calidad general de la evidencia

disponible fue pobre.

Se sugiere que la TPN tiene ventajas en comparación con la bolsa de Bogotá

como método de cierre temporal en el tratamiento del síndrome compartimental

abdominal. (el cierre de la fascia se consideró apropiado en 16.9 días en

comparación con 20.5 días, respectivamente)

En la suma de todas las experiencias publicadas, el NPWT como opción de TAC

ha ganado importancia en los últimos diez años. Una técnica reciente de NPWT

abdominal difiere de la NPWT habitual de heridas debido a la aplicación de una

película fina de polietileno perforada colocada vísceras y la pared peritoneal

anterior. Una estrategia es usar película perforada equipada con una espuma fina

y fija en el medio que, bajo presión negativa, se adhiere a las capas de espuma

superpuestas, evitando cualquier desplazamiento de la película en el abdomen.

Las perforaciones en la película permiten el flujo de la secreción de la herida a lo

largo del gradiente de presión desde la cavidad abdominal al recipiente receptor

del dispositivo NPWT. La espuma en forma lenticular se coloca sobre la película

mencionada anteriormente en dos capas y el sistema se sella con un paño

adhesivo. La fuente de vacío normalmente se ajusta a -100 a -150 mmHg, pero

puede subir hasta -175 mmHg, 341,346 y comenzar. Otros autores encontraron

una presión negativa de -75 mmHg satisfactoria para la eliminación continua del


líquido de la herida y suficiente para aproximar los bordes de la herida. Esta

técnica evita la adherencia de las vísceras al peritoneo y permite que la pared

abdominal se deslice sobre los bucles del intestino.

Un estudio observacional prospectivo a nivel nacional de 578 pacientes tratados

con abdomen abierto (sepsis abdominal 70%) en 105 hospitales en el Reino Unido

(2010-2011, 18 meses) respalda la importancia generalmente anunciada de TPN

abdominal. En este estudio, la mayoría de los pacientes (61,4%) fueron tratados

con TPN. Fistulación intestinal [riesgo relativo (RR) = 0.83, IC 95%: 0.44-1.58],

muerte [RR: 0.87, IC 95%: 0.64-1.20], sangrado [RR: 0.74, IC 95%: 0.45-1.23], e

insuficiencia intestinal [RR: 1.00, IC 95%: 0.64-1.57] no fueron más comunes en

pacientes que recibieron TPN.

Se publicaron las siguientes experiencias clínicas y experimentales con TPN:

Fístula enterocutánea:

Ningún estudio reveló ninguna correlación entre las ocurrencias de fístulas antes,

durante y después de la TPN, siendo la diverticulitis el único factor de riesgo. La

tasa de desarrollo fue de entre 3.5% y casi 20%

Cierre fascial directo: el cierre fascial directo o primario posterior a TPN abdominal

es posible en 30-89%. Duración del hospital y cuidados intensivos estancia de la

unidad: el uso de TPN con malla comparando los resultados de la TPN con el

grupo control (cierre con malla sin TPN) resultó en menos días de unidad de

cuidados intensivos (UCI) y estancia hospitalaria.

Número de muertes de pacientes con TPN fue menor que en el grupo tratado con

métodos estándar. Cuando la TPN convencional no controla la infección se

recomienda la TPNI.

Cirugía cardiovascular

La infección de la esternotomía es una de las complicaciones más temidas de la

cirugía cardiotorácica abierta y tiene una incidencia informada que varía entre 1%

y 5%. La terapia convencional de estas infecciones fue desbridamiento de la


herida, drenaje abierto, apósitos, antibióticos de amplio espectro y

reconstrucciones posteriores con el uso de colgajos, con una tira de epiplón mayor

o colgajos musculares y miocutáneos (pectoral mayor unilateral y bilateral, recto

abdominal, dorsal ancho). En los últimos años, se ha desarrollado un enfoque

menos invasivo utilizando TPN. Como resultado del excelente resultado clínico, la

TPN es actualmente el método de elección para la mediastinitis post esternotomía.

La TPN ha reducido la mortalidad a alrededor del 5%, reduciendo el número y la

complejidad de los tratamientos y las nuevas operaciones.

La TPN en incisiones cardiotorácicas cerradas es una entidad novedosa con

resultados prometedores. La TPN sobre incisiones cerradas para reducir la

incidencia de infección profunda de la herida esternal fue propuesto por primera

vez por Atkins et al. que también investigó la perfusión para examinar posibles

mecanismos.

Cirugía vascular

Anteriormente, los vasos, injertos o parches expuestos son se consideran

contraindicaciones y están fuera de las recomendaciones de los fabricantes para

usar TPN.

Sin embargo, se ha informado cada vez más de la TPN puede ser útil en el

tratamiento de la perivascular profunda Infecciones de la ingle (Szilagyi grados II y

III, vasos/injertos expuestos). Menos recambios comparados con manejo

convencional. (p <0.001). El tiempo para la epitelizacion completa fue

significativamente más corto en el Grupo de TPN (mediana, 57 días) comparado

con el grupo de alginato (mediana, 104 días, p = 0.026).

La baja succión no daña los vasos sanguíneos ni los injertos. En general, se

recomiendan niveles de presión más bajos de -50 a -100 mmHg para evitar el

sangrado y el daño adicional del vaso afectado. La succión debe usarse en modo

continuo en lugar de intermitente,

Si es posible, la cobertura temprana con músculo. El rescate del injerto / parche y

la cicatrización completa de la herida se lograron en 82-91% de casos La duración

media de la TPN fue de 14-43 días.


Sin embargo, debe mencionarse que NPWT en vasos e injertos está fuera de las

recomendaciones del fabricante.

Fistulas linfocutáneas

NPWT se describe aquí como un método no invasivo adicional para el tratamiento

de fístulas linfocutáneas.

En un documento de Hamed et al. una duración de TPN de 10-18 días hasta el

cierre de la fístula era informado. Se logró una cicatrización exitosa de la herida

en todos los pacientes sin recurrencia después de TPN. Las fístulas linfocutáneas

son complicaciones poco comunes de cirugía general y vascular, así como de

radiología intervencional. Parece necesario considerar y discutir el nivel especial

de TPN y modo de succión que se debe utilizar en el manejo de fístulas

linfocutáneas. Por lo tanto, desde el punto de vista teórico, se recomienda una

presión negativa continua de -200 mmHg.

Heridas crónicas

Úlceras Varicosas

A pesar de su popularidad y el número de artículos publicados en los últimos años

sobre el uso de TPN en Ulceras Varicosas, se ha producido poca evidencia. En

una revisión Cochrane reciente solo un estudio cumplió los criterios de inclusión

entre los 107 artículos publicados seleccionados.

El ECA analizado incluyó 60 pacientes asignados al azar a NPWT o apósitos

estándar y compresión hasta 100% de granulación en las heridas. Después de lo

cual, ambos grupos recibieron un trasplante de injerto de piel, y los tratados con

NPWT tuvieron otros 4 días de presión negativa, mientras que los otros recibieron

solo tratamiento estándar.

Lesiones por presión

A pesar de su creciente difusión entre los especialistas, el uso de NPWT en PU

aún no está respaldado por evidencia suficiente. Una revisión Cochrane reciente

no mostró diferencias entre NPWT y terapias tradicionales para las LPP


Se espera, para el futuro cercano, que mejores estudios de evidencia de LPP

Úlcera del pie diabético

En 2004, se publicaron las primeras pautas para el uso de TPN en UPD. La razón

para adoptar TPN en DFU estaba relacionada con su capacidad de eliminar el

exudado, protegiendo la herida de la exposición al ambiente, reduce el olor y

ayuda al desbridamiento. El uso de la TPN en DFU tiene una gran extensión,

desde lesiones posquirúrgicas donde se aplica TPN para facilitar el cierre de la

herida por segunda intención a úlceras neuropáticas o neuroisquémicas. En

ambos casos, es necesario abordar la isquemia y la infección antes de aplicar

TPN.

Sin embargo, la evidencia de la efectividad de TPN en las UPD es escasa, como

se demostró en una revisión Cochrane reciente.

Armstrong et al. Comparo terapia húmeda vs TPN en UPD. Hubo un aumento

estadísticamente significativo en el número de heridas curadas en el grupo tratado

con TPN (43/77; 56.0%) en comparación con el grupo de apósito húmedo (33/85;

38.8%), con una probabilidad de curación que fue 1.44 veces. mayor en NPWT en

comparación con el grupo de control [RR: 1.44; IC 95%: 1.03-2.01]. El tiempo de

cicatrización, definido como el tiempo para completar el cierre de la herida, fue

significativamente más corto en el grupo de TPN (tiempo medio de curación: 56

días) en comparación con el grupo de apósito húmedo (mediana: 77 días; p

<0,005); la probabilidad de sanar, en cualquier punto dado durante el seguimiento

fue 1.99 veces mayor en el grupo NPWT.

Considerado en conjunto, fueron menores las amputaciones mayores y menores

fueron 2/77 (3%) en el de TPN y 9/85 (11%) en el grupo de control; esta diferencia

no fue significativa [RR: 0.25, 95% CI: 0.05-1.10] .

Conclusiones y Discusión

El tratamiento de heridas complejas continua en avance. El entender los

conceptos generales de cuidado de herida, poseer habilidades en la evaluación y


usar las modalidades de TPN apropiadamente es esencial para promover

resultados óptimos en los pacientes.

La TPNI en conjunto con la desbridación y antibióticos sistémicos puede ser una

herramienta útil en las modalidades de terapias adyuvantes en heridas agudas y

crónicas con gran contaminación y colonización.

La utilización de esta modalidad de tratamiento de alta tecnología requiere un

equipo de profesionales de salud con entrenamiento para un manejo de la herida

efectivo. Se requieren aún más estudios comparativos, randomizados bien

controlados sobre la seguridad, eficacia y efectividad en distintos tipos de heridas

comparado con la TPN convencional en resultados de pacientes.

La revisión sistemática y meta-análisis demostró que la ITPN reduce la tasa de

infección, seroma y formación de exudado comparado con los apósitos

convencionales postquirúrgicos. Se recomienda adecuado uso clínico de este

sistema y mayores estudios comparativos para aumentar la calidad de evidencia

de esta modalidad de tratamiento.

Referencias bibliográficas

1. EMWA Document: Negative Pressure Wound Therapy. Overview,

Challenges and perspectives. Journal of Wound Care. Vol 26. No 3.

Supplement. 2017

2. Evidence based review of negative pressure wound therapy. World J

Dermatol 2017 February 2; 6(1): 1-16

3. Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds. Rev. Col.

Bras. Cir. 2017; 44(1): 081-093

4. The Effectiveness of Negative Pressure Therapy in Diabetic Foot Ulcers

with Elevated Protease Activity: A Case Series. ADVANCES IN WOUND

CARE, VOLUME 6, NUMBER 1


Estrategias en desbridamiento de heridas

Dr. José Luis Elizondo Hinojosa

El desbridamiento es una práctica muy común en nuestro quehacer cotidiano, pero

no es algo de lo que se hable frecuentemente en congresos, ponencias o trabajos

de investigación. En esta ponencia me permito reproducir lo que se expuso en una

mesa de discusión en la que participaban el Dot Weir de Catholic Heaalth

Advanced Wound Healing Cheektowaga, New York en el simposio del cuidado

avanzado de heridas de la AAWC, agregue alguna información que se presentó en

el congreso de la AMCICHAC y en los cursos Pre y Transcongreso del Congreso

de nuestra asociación AMCG AC, además de algunos artículos innovadores que

se presentaron en las exposiciones comerciales alusivos al desbridamiento.

El desbridamiento es parte importante de la preparación del lecho de la herida ya

que interviene en la limpieza y en el control bacteriano.

Desbridamos para:

• Retirar tejido muerto, desvitalizado, contaminado, material extraño o células

senescentes.

• Retirar microbios, toxinas u otras sustancias que inhiben la cicatrización.

• Remover las barreras físicas que limitan la cicatrización (Callo, bordes

necróticos, etc.).

• Preparación para el uso adecuado de productos para sanar heridas (evitar el

uso de Colágeno sobre material fibrinoso).

• Recomendado en todas las guías clínicas de manejo del pie diabético

(IWGDFU, Int. Wounds, WHS)

Haciendo una revisión en la base de datos de Cochrane a la fecha utilizando el

criterio de selección fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que

evalúen cualquier método de desbridamiento en úlceras de Pie Diabético midiendo

la cicatrización encontré 6 ensayos clínicos controlados aleatorizados, un ensayo

clínico no aleatorizado, varios estudios retrospectivos y muchas recomendaciones


en guías clínicas con opiniones de expertos. De los 6 ECA, 4 hacen

comparaciones entre el tratamiento tradicional y el uso de hidrogeles encontrando

que estos últimos son más efectivos para promover la cicatrización. (Relative Risk

1.84, 95% Confidence Interval (CI)1.3 to 2.61). Otro estudio pequeño que sugiere

que la larva terapia reduce más el área de la herida comparado con hidrogeles, y

el último estudio que el desbridamiento quirúrgico no muestra un beneficio

significativo sobre el tratamiento estándar.

Desde hace más de 20 años se demostró en un estudio multicéntrico, prospectivo,

randomizado y doble ciego con 180 pacientes que tenía como intención comparar

el uso de Plasma Rico en Plaquetas contra Placebo y al analizar los resultados se

dieron cuenta que los centros que menos taza de cicatrización tuvieron fueron los

que menos desbridaron a sus pacientes.

Es muy importante que nos detengamos a pensar en el estado vascular de

nuestro paciente antes de desbridar, interrogar sobre claudicación intermitente,

dolor en reposo, palpar pulsos, tomar índice Tobillo-Brazo o en su caso solicitar

estudios de imagen más sofisticados.

Se sigue citando (381 veces) el artículo publicado por Schultz y colaboradores

hace aproximadamente 14 años en donde se simplifico la forma de evaluar el

lecho de la herida con el algoritmo TIME en donde Tissue/Tejido,

Infection/Infección, Moist/Humedad y Edge/Borde, favoreciendo la toma objetiva

de decisiones. Sabiendo que todos los elementos están relacionados entre sí.

Existen diversos tipos de desbridamiento:

Tipo Descripción Ejemplos

Quirúrgico Remover tejido con instrumentos

quirúrgicos

Bisturí, tijera, cureta


Mecánico Retirar tejido por medios mecánicos Abrasión con apósitos

húmedos o secos,

hidroterapia, ultrasonido

Bio quirúrgico Larvas estériles que selectivamente

digieren el tejido necrótico y

bacterias

Larva terapia

Auto lítico Uso de las enzimas propias para

disolver el tejido necrótico; asistido

por apósitos que retienen humedad

Apósitos que retienen

humedad

Enzimático Aplicación tópica de enzimas que

licua el tejido necrótico

Colagenasas

Reconociendo que el desbridamiento es el paso inicial más importante en la

preparación del lecho de la herida, se elige el método según la presentación

clínica, pero la combinación da mejores resultados ya sea usándolo en episodios

bien definidos o según la evolución, como por ejemplo empezar por cortante y

seguir con enzimático o auto lítico. Frecuentemente se decide por el sitio y

profundidad de la lesión.

Como cirujanos usamos el desbridamiento quirúrgico en drenaje de abscesos,

retiro de tejido necrótico o desvitalizado, exponer la herida real (tunelización o

callo) y para agudizar bordes. Hay que reconocer las situaciones en las que

tenemos que drenar y desbridar de urgencia un absceso agudo del Pie Diabético

ya que repercutirá importantemente en la recuperación de tejido.

En el desbridamiento mecánico se sigue utilizando la abrasión con apósitos

húmedos o secos, pero se está presentando un apósito de fibras densas de

policrilato con puntas cortadas en ángulo con el que se frota la herida y mejora los

resultados. También se presentan instrumentos sencillos de uso simple que con el


mismo mecanismo de pelar verduras retiran el tejido desvitalizado superficial. Se

sigue hablando de la hidroterapia con las diferentes tipos de instrumentos, de

diferente tecnología, con buenos resultados sobre tejido desvitalizado superficial.

El desbridamiento ultrasónico es efectivo contra en tejido ya sea superficial o

profundo, es el único efectivo contra la biocapa bacteriana, no produce dolor y es

de manejo sencillo, su mecanismos de acción es hacer explotar la células por

medio de vibraciones ultrasónicas.

En México se tiene experiencia en la larva terapia pero no se ha difundido por lo

difícil de obtener las larvas estériles grado médico las cuales remueven solo el

tejido desvitalizado por medio de las enzimas proteolíticas. De lo que se habla en

congresos internacionales es de la Biobag, una bolsa de diferentes tamaños que

contiene las larvas y se pone sobre el lecho de la herida por 5 días observando las

larvas crecen y el lecho mejora preservando el tejido de granulación.

Se sigue utilizando y mencionando el desbridamiento autolítico por degradación

natural del tejido desvitalizado con enzimas proteolíticas favorecido al retener

humedad por medio de apósitos mostrando diversos productos con las mismas

funciones.

En el desbridamiento enzimático por medio de agentes exógenos sobre tejido

desvitalizado disolver el Colágeno, la Colagenasa es el único agente aprobado por

la FDA con el fin de desbridar. Hay que recordar el acrónimo MEND para el uso de

la Colagenasa:

- Moisture / Usar en heridas húmedas.

- Edge to Edge / Aplicar en toda la herida.

- Nickel Thickness / Una capa gruesa.

- Daily application / Aplicación diaria.

También es importante verificar la compatibilidad de las soluciones limpiadoras y

los apósitos antimicrobianos ya que algunos de ellos inhiben el efecto de la


Colagenasa, Jovanovic y colaboradores presentaron un listado muy completo de

productos y su porcentaje de inhibición de la Colagenasa.

Al terminar su exposición sobre desbridamiento en el SAW Fall se recordó cómo

sigue vigente el acrónimo TIME para la preparación del lecho de la herida

incluyendo temas nuevos como lo son las Biofilms, la terapia de presión negativa y

nuevos apósitos.


Nuevas tecnologías en el manejo y prevención del pie diabético

Dr. Rene Benjamín Guzmán Campos

Resumen

En la actualidad contamos con una amplia evidencia del manejo optimo del pie

diabético, esto nos ofrece la oportunidad de mejorar la calidad de vida a corto y

largo plazo de aquellos que viven con este padecimiento. Desafortunadamente

este manejo óptimo no alcanza a muchos, probablemente a la mayoría, de las

personas que pudieran beneficiarse. La razón incluye el tamaño y la complejidad

de la evidencia y la complejidad del manejo de la diabetes en sí. Resulta un

problema probar el costo efectividad de los cuidados de la Diabetes y otro

problema la gran variedad de guías de práctica clínica o recomendaciones que

son tan diversas.

El pie diabético es una de las complicaciones más serias y costosas de la diabetes

y su incidencia aumenta a la par del número de personas viviendo con esta

enfermedad a nivel mundial la prevalencia de la ulcera de pie diabético varía

desde el 1% en Europa y Norteamérica hasta 11% en algunos países del

continente africano.

A pesar de los grandes desarrollos en el tratamiento del pie diabético, en los

últimos años, falta mucho por hacer, y la mayoría de los avances están enfocados

en el tratamiento de las complicaciones y no en la prevención de las lesiones.

La etiología de las lesiones del pie del diabético es variable sin embargo existe un

predominio de teres factores desencadenantes que pueden estar presentes de

manera aislada o en conjunto, Neuropatía diabética simétrica y periférica,

Enfermedad Arterial Periférica y Trauma. El trauma genera una puerta de entrada

para las infecciones que pueden llegar a ser profundas con afección de

compartimentos e incluso osteomielitis. La pérdida de la sensibilidad protectora

expone a los pacientes al trauma repetido sin dolor, la neuropatía genera además

cambios en la biomecánica del pie con deformidades como Dedos en Garra, Pie

cavo, Pie de Charcot y otras, modificando los sitios de presión ocasionando

lesiones cutáneas crónicas y recidivantes. Las amputaciones menores modifican


la anatomía y fisiología del pie con modificación de la biomecánica y sitios de

presión ocasionando a su vez lesiones por presión y trauma.

Los esfuerzos de la industria así como de los investigadores en pie diabético están

más enfocados a la prevención secundaria y terciaria, con el manejo de las

complicaciones, el manejo de las heridas crónicas, ulceras recidivantes, re-

ulceración, prevención de amputaciones mayores con procedimientos vasculares

tradicionales (By-Pass) o endovasculares cada vez más aceptados y con mejores

resultados en los últimos años, así podemos observar en las reuniones regionales,

internacionales y mundiales de grupos de trabajo, recomendaciones y guías de

práctica clínica, publicadas en 2017, un enfoque en el manejo del Biofilm, nuevos

métodos de desbridación con el uso de tecnología avanzada, apósitos biológicos

celulares y acelulares, apósitos inteligentes con intercambio de sustancias activas

que actúan en el lecho de la herida así como el desarrollo de terapias adyuvantes

como la terapia de presión negativa y el oxígeno hiperbárico, sistemas de

descarga plantar que van desde plantillas auto adheribles hasta botas con

tecnología integrada que miden temperatura y presión en el pie del paciente.

En relación con la enfermedad arterial periférica va ganando terreno la cirugía

endovascular, con el desarrollo de catéteres de calibres menores alcanzando

arterias distales de pequeño calibre, accesos retrógrados con crossover y el

desarrollo de prótesis vasculares medicadas que pretenden disminuir las estenosis

pero que siguen representando un problema desde el punto de vista costo

beneficio en estas etapas iniciales de su introducción al mercado.

El Biofilm es otro tema que merece una gran inversión por parte de la industria con

el desarrollo de tecnologías para su control o erradicación en las heridas crónicas,

gel con surfactante y antimicrobiano para penetrar esta capa organizada de

proteínas que alberga a estas bacterias, tecnología enfocada a la desbridación

selectiva del lecho de la herida, dispositivos electrónicos y bioquímicos para la

detección del Biofilm y apósitos con plata y otros elementos de liberación

controlada en el lecho de la herida son algunas de las novedades.

El uso de tecnología en la detección temprana de las lesiones con la portabilidad

de dispositivos en prendas de vestir como calcetines inteligentes que miden


temperatura, presión y actividad física del paciente, botas de descarga con

tecnología integrada y ligada a dispositivos celulares inteligentes con parámetros

cuantitativos que permiten el registro y evaluación de datos así como su envío a

centros de control, investigación y vigilancia médica, permiten la telemedicina con

el manejo oportuno de las lesiones. Las mejoras en tecnología de imagen que

permiten evaluar la evolución de una herida en relación al uso de alguna terapia,

las condiciones del lecho de la herida y su comportamiento en el tiempo han

permitido además el registro y archivo de estas lesiones para su seguimiento.

Las terapias avanzadas y adyuvantes en el manejo de las lesiones del pie del

diabético pueden ser utilizadas siempre y cuando su disponibilidad y costo no

sean un problema, la re-evaluación vascular, el control de la infección y la

descarga, se recomiendan para obtener el mejor resultado, antes de iniciar una

terapia adyuvante.

Algunas revisiones sistémicas de apósitos y antimicrobianos tópicos no han

demostrado que algún tipo específico de estos sea mejor que los otros, las heridas

que están secas deben ser humedecidas y aquellas con gran exudado deberán

ser tratadas con apósitos que lo absorban. En una herida que no muestra mejoría

(al menos 50%) en un mínimo de 4 semanas con terapia convencional, se

recomienda utilizar terapias adyuvantes como terapia de presión negativa, factores

de crecimiento derivados de plaquetas, apósitos biológicos, productos de matriz

extracelular y otros. La elección de la terapia adyuvante Deberá basarse en los

hallazgos clínicos, disponibilidad y costo efectividad de la misma, no hay una

recomendación basada en eficacia o efectividad de estas terapias.

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Ostomías y abdomen abierto

Dr. Miguel Ángel Rivera Pérez

Preceptoría Santander España

A la reunión se presentaron temas y experiencias de expertos de varios países

invitados, entre ellos el anfitrión España, Colombia y México, los invitados

estadounidenses no se presentaron a el llamado.

Iniciaron los COLOMBIANOS comentándonos del nuevo concepto del SINDROME

DE FALLA PERITONEAL, donde nos explican desde un punto de vista de

fisiología y fisiopatología como se producen las colecciones intra abdominales,

como se ven superados los procesos naturales de “CLARANS” intra abdominal.

Y por ende las colecciones intra abdominales, como la producción alterada de

fibrina pueden condicionar íleo o franca oclusión intestinal y esta derivar a la falla

intestinal y si no se logra corregir en tiempo y forma nos llevara a la falla multi

orgánica así como la muerte.

Continuamos con los ESPAÑOLES donde se comentó sobre la importancia del

estado nutricional para la evolución adecuada de estos pacientes complicados,

existe un gran arsenal de escalas nutriciones, la mayoría son predictivas y no

evolutivas, un escrutinio inicial puede ser realizado por la escala de CONUT y si

demuestra desnutrición moderada a severa abre la puerta para poder solicitar el

resto de los estudios específicos para el paciente complicado.

Los MEXICANOS insistimos que en vez de diversificar y crear más términos,

debemos unificar y tratar de englobar a todos los pacientes con escalas ya

existentes y validadas.

Que ya existen las GUIAS CLINICAS DE FISTULAS INTESTINALES realizadas

en el 2010 en una colaboración entre Guatemala y México, donde ya se habla del

control del efluente intestinal que perpetua la respuesta inflamatoria y lo

importante de la nutrición en estos pacientes.

También contamos con las GUIAS CLINICAS DEL ABDOMEN HOSTIL realizadas

en México en el 2014, donde ya se habla que las condiciones abdominales si se


pueden categorizar y que los métodos de manejo de cierre temporal abdominal

también se pueden categorizar.

En el 2015, se crea por parte de la academia mexicana de cirugía general el

proyecto SEPAB-MX donde su objetivo es difundir todas estas pautas de manejo

integral del paciente complicado en todos los estados de la república mexicana, en

foros o congresos regionales, para poder acelerar el proceso de unificación de

criterios.

Las escalas de respuesta inflamatoria como el apache y el sofa son importantes

PERO no sólo los problemas abdominales las alertan, pudiendo dar falsos

positivos ante neumonías, escaras por decúbito o incluso urosepsis que también

son frecuentes en este tipo de pacientes.

Otro punto importante es el estado nutricional, que en un paciente bien nutrido

podemos hacer procedimientos más complejos que en uno desnutrido, porque

nuestro proceder quirúrgico debe estar íntimamente ligado a el estado nutrición y

de respuesta inflamatoria de nuestro paciente.

Pero indiscutiblemente las condiciones del abdomen son un verdadero parte

aguas sobre el manejo, y además el usar escalas pronosticas del abdomen nos da

a los cirujanos una valoración más objetiva y también la manera de comunicarnos

con los intensivistas que ellos no “visualizan” directamente el abdomen, por lo que

las escalas de MANNHEIM y de BJORCK no tan solo se pueden utilizar como

descriptivas y pronosticas, sino que se pudieran utilizar como base para

terapéuticas.

Se desarrolló un esquema de los puntos que debe de incluir una valoración

integral del paciente complicado para ver que no estemos olvidando ningún

aspecto y que cualquier otro especialista que vea nuestras notas pueda entender

todo el entorno del paciente.

Este esquema incluye el estado nutricional representado por la escala de CONUT,

la antropometría y la escala de CHANG, que estas últimas dos requieren

mediciones locales de la población para ser objetivas, el segundo punto es el

estado hemodinámico que debe de ser monitorizado constantemente con la

medición de la TA, la diuresis y la PVC, el tercer punto es las escalas de respuesta


inflamatoria que nos marcan desde la cantidad de nutrientes y líquidos que

requiere el paciente y si nuestras acciones para controlar el foco séptico son

efectivas.

Los demás puntos nos hablan directamente sobre cómo se encuentra la cavidad

abdominal, el cuarto punto es la perfusión de los órganos esplacticos, que debe

de ser mayor de 65 mmhg, por lo que una hipo perfusión puede desencadenar en

dehiscencia de anastomosis y fuga intestinal, o en una oclusión intestinal

condicionar una más rápida translocación bacteriana y en general un síndrome

compartimental que repercute fuera del abdomen a nivel vascular y respiratorio,

pero afectando incluso a nivel cerebral.

El quinto punto es la cantidad de contaminación que aunque muchos artículos

marcan que no es un punto importante en la sobrevida de los pacientes, la lógica

nos dice que la evolución debe de ser peor en un anciano con cáncer , con mucho

tiempo de una peritonitis difusa con falla orgánica, que otro paciente que no

presenta ninguno de esos factores, y si agregamos que en estos artículos no

toman en cuenta los otros 4 puntos antes mencionados, podemos inferir que aún

nos falta mucho por estudiar sobre la sepsis abdominal .

El sexto punto que está representado por la escala de bjorck que plasma el grado

adherencial de la cavidad abdominal, que puede marcar la pauta para realizar

anastomosis, estomas o quizás solo una cirugía de control de daños como es la

técnica del condón de rivera en un abdomen BJORK 4 donde ya no es posible

aplicar ninguna otra estrategia quirúrgica.

Dentro de los conceptos está el de la re-laparotomia temprana en el paciente que

no evoluciona correctamente en el post operatorio, que aunque todos los puntos

anteriores se pueden volver a aplicar con el paciente de NOVO como a el

postoperado, pero a veces el ego y la falta de experiencia, el uso de analgésicos o

incluso la sedación en el paciente orointubado pueden opacar nuestra decisión de

reexplorar a un paciente, por lo que el NOMOGRAMA KIEIWIET puede es una

escala de mucha utilidad cuando tenemos dudas sobre si debemos de reexplorar

a un paciente.


En los estados finales de las complicaciones abdominales que son el BJORCK 3 y

4, ya se deben de tomar como cirugía de control de daños y ya no pensar en

salvar una anastomosis o evitar una hernia incisional, lo prioritario es salvar la vida

del paciente con fuga intestinal o una fistula ya bien establecida, para poder

controlar este estado se discutió sobre las tres principales estrategias para estas

condiciones.

La mamila o tetilla es la que se utiliza habitualmente en los biberones para los

bebes, lo malo es que son rígidas y su longitud es corta, por lo que en perforación

profundas o tejido adiposo abundante no logran drenar adecuadamente, tampoco

el material sólido puede salir fácilmente.

El embudo o corona es un dispositivo prefabricado, que se introduce dentro de las

asas intestinales perforadas o fistulas ya conformadas, que esto sucede en el

bjorck 4, por lo que no tendría mucha utilidad en el BJORCK 3 y requiere además

de la colocación de todo el sistema de terapia de Presión Negativa lo que

incrementa el costo considerablemente, comparado con los otros métodos.

Por lo que concluyo que la técnica del condón de rivera es mucho más flexible y

amoldable, es más larga y reacomodable y sin contar que es la más barata de las

tres, ya se encuentra publicada en las guías clínicas de fistulas intestinales desde

el 2010, por lo que en caso de demandas no podrán decir los familiares que

estábamos “experimentado” con su familiar.

Las conclusiones finales fueron que se debe de tener además del conocimiento

teórico y técnico para el manejo de estos pacientes, es importante la experiencia

en el manejo de los tejidos inflamados, friables y fácilmente perforables ya que

esta experiencia se va adquiriendo lentamente, por lo que “dejarle” al recién

egresado “solo” el manejo de estos pacientes aumenta considerablemente las

complicaciones y la mortalidad.

Y que el verdaderamente ENCARGADO del paciente debe de ser el cirujano y el

resto el equipo multidisciplinario deberán de rendir cuentas a este, y no esperar

que el intensivista y el nutriólogo “estabilicen” al paciente y “nos avisen” cuando ya

debemos de volver a entrar en acción, como si el lavado de cavidad y cierre de la


misma no fueran tan importantes o no dependieran del resto de las variables que

están en juego, por eso el cirujano debe de ser el CAPITAN DEL BARCO y el

resto del equipo multidisciplinario entregue informes a este y solo él es el que

debe de marcar el rumbo.

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