Edema pulmonar no cardiogénico
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EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO Felipe Silva Julio 2008 Temas EMN incluidos en este resumen Dx Tx Sx Edema Pulmonar no cardiogénico 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2 Definición El edema pulmonar resulta del movimiento de fluidos hacia los alveolos por una alteración de una o más fuerzas de Starling. En el edema pulmonar cardiogénico la causa es una presión de capilar pulmonar elevada, mientras que en el edema no cardiogénico existe un grupo de causas médicas y quirúrgicas distintas a la anterior. Se define entonces por el inicio agudo de un cuadro clínico-radiográfico que sugiera acumulación de fluido alveolar sin evidencias hemodinámicas de una etiología cardiogénica (PCP < 18 mmHg). La distinción entre edema cardiogénico y no cardiogénico no siempre es posible, dado que la presentación clínica puede mostrar una combinación de distintas etiologías, aunque es importante hacerla, puesto que el manejo varía dependiendo de los mecanismos involucrados. Existe actualmente un consenso para usar la denominación de síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) teniendo presente que: El pulmón responde a los diversos insultos con alteraciones morfológicas y fisiopatológicas similares, independientemente de cuál sea su causa. Las manifestaciones clínicas resultantes dan origen a un síndrome característico identificable, lo que permite enfocar el tratamiento al trastorno fisiopatológico común. Etiopatogenia Las causa más importante de edema no cardiogénico es el SDRA (nombre que se reserva para una forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda por edema pulmonar no cardiogénico), menos frecuente es el edema pulmonar de altura y neurogénico. Más raro es el edema pulmonar de reperfusión, de re-expansión (ex-vacuo), sobredosis de opioides, salicilatos, gases y TEP. La alteración central en esta patología es el edema pulmonar con extravasación de proteínas desde el plasma, (a veces la concentración excede el 60% de la concentración plasmática versus < 45% en el edema cardiogénico). El SDRA puede verse en varias condiciones clínicas que pueden actuar directamente sobre el pulmón, como las neumonías, contusiones pulmonares y aspiración de contenido gástrico o indirectamente por vía hematógena, como en la sepsis, las quemaduras extensas, la pancreatitis aguda, etc. No siempre está presente un factor causal. Además, cuando en un mismo paciente coexisten varios factores
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EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOFelipe Silva Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen Dx Tx SxEdema Pulmonar no cardiogénico 1 1 1Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2
DefiniciónEl edema pulmonar resulta del movimiento de fluidos hacia los alveolos por una alteración de una o más fuerzas de Starling. En el edema pulmonar cardiogénico la causa es una presión de capilar pulmonar elevada, mientras que en el edema no cardiogénico existe un grupo de causas médicas y quirúrgicas distintas a la anterior. Se define entonces por el inicio agudo de un cuadro clínico-radiográfico que sugiera acumulación de fluido alveolar sin evidencias hemodinámicas de una etiología cardiogénica (PCP < 18 mmHg). La distinción entre edema cardiogénico y no cardiogénico no siempre es posible, dado que la presentación clínica puede mostrar una combinación de distintas etiologías, aunque es importante hacerla, puesto que el manejo varía dependiendo de los mecanismos involucrados.
Existe actualmente un consenso para usar la denominación de síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) teniendo presente que:
El pulmón responde a los diversos insultos con alteraciones morfológicas y fisiopatológicas similares, independientemente de cuál sea su causa.
Las manifestaciones clínicas resultantes dan origen a un síndrome característico identificable, lo que permite enfocar el tratamiento al trastorno fisiopatológico común.
EtiopatogeniaLas causa más importante de edema no cardiogénico es el SDRA (nombre que se reserva para una forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda por edema pulmonar no cardiogénico), menos frecuente es el edema pulmonar de altura y neurogénico. Más raro es el edema pulmonar de reperfusión, de re-expansión (ex-vacuo), sobredosis de opioides, salicilatos, gases y TEP. La alteración central en esta patología es el edema pulmonar con extravasación de proteínas desde el plasma, (a veces la concentración excede el 60% de la concentración plasmática versus < 45% en el edema cardiogénico).El SDRA puede verse en varias condiciones clínicas que pueden actuar directamente sobre el pulmón, como las neumonías, contusiones pulmonares y aspiración de contenido gástrico o indirectamente por vía hematógena, como en la sepsis, las quemaduras extensas, la pancreatitis aguda, etc. No siempre está presente un factor causal. Además, cuando en un mismo paciente coexisten varios factores causales, actuarían en forma aditiva, haciendo más probable la aparición del síndrome. Independientemente a la etiología, se liberan grandes concentraciones de citokinas, en particular IL-1, IL-8 y TNF que juegan un rol importante en el trastorno de permeabilidad capilar.
Presentación clínicaLos pacientes presentan falla respiratoria aguda severa, con disnea, taquipnea, taquicardia y esfuerzo ventilatorio importante. No hay historia de ortopnea, DPN o edema de extremidades. El perfil temporal es agudo, pudiendo presentarse de horas a días después de exposición a la injuria inicial. Al examen físico hay crépitos difusos, sin galope ni yugulares ingurgitadas, hepatomegalia o edema de extremidades.
DiagnósticoSe debe intentar diferenciar de la falla cardíaca. RxTx: Aparición aguda de infiltrados alveolares difusos bilaterales, silueta cardíaca de tamaño normal, hilios pulmonares no prominentes, un patrón moteado pequeño, sin predominio de segmentos basales, sin compromiso de los ángulos costo-frénicos y presencia de broncogramas aéreos.GSA: Hipoxemia. ECG y enzimas: Permiten descartar patología cardíacaParámetros inflamatorios: Hemograma, PCR y otros reactantes de fase aguda.Ecocardiograma Permite diferenciar etiologías cardiogénicas de no cardiogénicas. Swan-Ganz con PCP < 18 mmHg sugiere etiología no cardiogénica. PCP elevadas no excluyen la posibilidad de un componente no cardiogénico.
Péptido natriurético B (BNP): Para distinguir falla cardiogénica (muy elevado en falla cardíaca y normal en el edema no cardiogénico; valores intermedios no son de utilidad).
ManejoNo hay medidas conocidas para corregir la anormalidad de permeabilidad del SDRA. El manejo es el tratamiento de la enfermedad subyacente y medidas de soporte mientras se da tiempo para la resolución del cuadro. Medidas de soporte: oxigenoterapia con VM, nutrición adecuada y monitoreo hemodinámico para guiar la corrección hidroelectrolítica y soporte cardiovascular (manejo en UCI). La disminución de la PCP con diuréticos y restricción de fluidos podría mejorar la función pulmonar y la evolución de los pacientes con SDRA.Ninguna terapia farmacológica probada (oxido nítrico y prostaciclina inhalados, corticoides, agonistas beta adrenérgicos y surfactante exógeno) ha demostrado beneficio clínico.
PronósticoEl pronóstico de los pacientes con SDRA ha mejorado en el tiempo, probablemente relacionado a una variedad de mejorías que ha tenido la medicina intensiva en los últimos años.
Mayor estudioCapítulo 46: Edema pulmonar y SDRA en texto Cruz-MorenoUptodate: Noncardiogenic pulmonary edema
