Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.DAsesor Principal en Políticas y Sistemas de Salud

Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

DESAFIOS para los SISTEMAS DESAFIOS para los SISTEMAS de SALUD de AMÉRICA de SALUD de AMÉRICA LATINA en el SIGLO XXILATINA en el SIGLO XXI

Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud

IVIV

• DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE AMÉRICA LATINA EN EL SIGLO XXI• ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN/ TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

GUIÓN

BIENVENIDO AL SISTEMA DE

SALUDEntre por aquí

Tercer Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional Privado baja

complejidad ONG’s

Municipios

Universidades

VIH-

SIDA

Mal

aria

-ETV

Mat

erno

-Infa

ntil

SISTEMAS SEGMENTADOS Y

FRAGMENTADOS

EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA

REGIÓN ES ....

Capitulo 1:

“ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”

ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002

Resolución WHA58.33

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

NORMAS LEGALES QUE RECONOCEN LA SALUD COMO

DERECHO UNIVERSAL

PAÍS AÑO LEY / RESOLUCIÓN / NORMAArgentina 1989 Ley 23.661Bolivia 1998 Decreto Presidencial 25.265Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes 8.080 y 8142Colombia 1993 Ley Nº 100Costa Rica 1973 Ley General de Salud 5395Chile 1985 Ley 18.469Cuba 1976 Carta ConstitucionalRep. Dominicana 2001 Ley 87Ecuador 2002 Ley 80 RO 670El Salvador 1983 Carta Constitucional

PAÍS AÑO LEY / RESOLUCIÓN / NORMAGuatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Dec. 42Guyana 1980 Carta ConstitucionalHaití 1987 Carta ConstitucionalHonduras 1982 Carta ConstitucionalMéxico 2003 Ley General de SaludNicaragua 1997 Carta ConstitucionalPanamá 1972 Carta ConstitucionalParaguay 1980 Ley 836Perú 2002 Ley 27.812Venezuela 1999 Carta Constitucional

NORMAS LEGALES QUE RECONOCEN LA SALUD COMO DERECHO UNIVERSAL

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN

LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social formal para

trabajadores industriales

Asistencia Publica y Caridad para

pobres y indigentes

Siglo XX

ESTADOBENEFACTOR

REFORMAS:

Acceso según

capacidad de

pago

PROTECCIÓN SOCIAL

UNIVERSAL COMO

DERECHO CIUDADANO

• ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas.

CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez, oportunidad y respeto a las características étnicas, culturales, de genero, de edad y de orientación sexual

• SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: el financiamiento de los servicios de salud no constituye una amenaza para la estabilidad económica de las familias

CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

CONDICIONES PARA LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios

• PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD es la GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

• Sistema Único de Salud - SUS (Brasil)• Seguro Popular de Salud (México) • Gratuidad universal en la atención (México DF)• “AUGE” - Garantías Explicitas en Salud (Chile)• Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI

• Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) • Afiliación subsidiada por el Estado a la CCSS (Costa Rica)• Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) • Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) • Ley de Maternidad Gratuita (Ecuador)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI

• Misión Barrio Adentro (Venezuela)• Programa Oportunidades (México)• Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA)• Seguro de Medicamentos (Quebec, Canadá)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD – Siglo XXI

• Transformación del Sistema de Salud para la Garantía Universal de Derechos (Ecuador)• Sistema Nacional Integrado de Salud (Uruguay) • Nueva Ley del Sistema Nacional de Salud (Panamá)• Acceso Gratuito a Unidades Publicas (Paraguay) • Ley del Aseguramiento Universal (Perú)• Modelo de Salud Familiar y Comunitario con Garantías (Nicaragua)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD – 2007/08

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

SEGURO SOCIAL DE

SALUD“EMPRESARIAL”

Capitulo 2:

ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN / TRANSFORMACIÓN DE LOS

SISTEMAS DE SALUD

• SEGURO SOCIAL : financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

SEGURO SOCIAL DE

SALUD

“EMPRESARIAL”

7,2

8,5

9,9

10,5

10,09,8

10,6 10,510,7

10,3

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0

10,5

11,0

1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003-1sem.

2004-1sem.

Tasa

de

dese

mpl

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n %

51

51

52

52

53

53

54Tasa de ocupación en %

Tasa porcentual de desempleo Tasa porcentual de ocupación

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL

SEGURO SOCIAL

Empleo Informal (como % del empleo total)

30%

43%48%

0%

10%

20%

30%

40%

1980 1990 2000

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL

SEGURO SOCIAL

CRECIMIENTO DEL SECTOR INFORMAL EN TODOS LOS

PAÍSES DE ALC70

65

60

55

50

45

40

3535 40 45 50 55 60 65

Argentina

Paraguay

Panama

Colombia

VenezuelaCosta Rica

Mexico

Uruguay

% empleo informal en el empleo urbano total -1990

Peru

Bolivia

Chile

Ecuador

Honduras

Brazil

% e

mpl

eo in

form

al e

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em

pleo

urb

ano

tota

l -19

96

CEPAL, 2006CEPAL, 2006

56

34 35

76

57 54

87

54

18

48

3020

70

49 47

85

52

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ocupadosurbanos

Ocupadosrurales

Ocupadosurbanos

informales

Ocupadosurbanosformales

Ocupadosurbanoshombres

Ocupadosurbanosmujeres

Asalariadosurbanospúblicos

Asalariadosurbanosprivados

Cuentapropia

urbanos

% a

porta

a la

seg

urid

ad s

soci

al

Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002

CEPAL, 2006CEPAL, 2006

EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA CONTRIBUTIVA

• MINISTERIO / SECRETARIA DE SALUD: financiamiento por impuestos generales

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

SEGURO SOCIAL DE SALUD

“EMPRESARIAL”

LIMITACION DE LA CAPACIDAD

IMPOSITIVA DEL ESTADO

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

Arg

entin

a

Bol

ivia

Bra

sil

Chi

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Col

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Cos

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dor

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Méx

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guay

Perú

Rep

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omin

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Uru

guay

Vene

zuel

a(R

B)

Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social

Otros ingresos Ingresos de capital

Ing. Trib.+SS: 17,5%Total: 20,8%

SOLO 3 PAÍSES TIENEN CARGA TRIBUTARIA SUPERIOR AL 25% DEL

PIB

GASTO PUBLICO SOCIAL(% DEL PIB)PROMEDIO EN ALC: 16%2 PAÍSES: SUPERIOR AL 20%9 PAÍSES: INFERIOR AL 10%

ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD

• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

SEGURO SOCIAL DE SALUD

“EMPRESARIAL”

CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES

LIMITADA O INEXISTENTE

194 millones de pobres (72 millones en extrema

pobreza)

OCDE

VENURY

TTO

SURVCTLCA KNA

PER

PRY

PAN

NIC

MEXJAM HND

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GTM

GRDSLV

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BRB ARG

ATG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Gast

o pú

blic

o en

sal

ud

com

o %

del

PIB

ALC

GASTO DE BOLSILLO EN SALUD MUY ALTO

GT

PY

HNCO

NI

PA

BO

AR

BR

ECMXVE

CR

UY

0.40

0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.651990

2001

/ 20

02

P aíses donde disminuyó la desigualdad

P aíses donde aumentó la desigualdad

Fuente: CEPAL, 2004

DESIGUALDAD DE INGRESOS HACE QUE EL GASTO PRIVADO SEA

EXTREMADAMENTE INEQUITATIVO

SINERGIA Y SINERGIA Y COHERENCICOHERENCI

AA

Expansión de esquemas clásicos de

seguro social, inclusive incorporación de

trabajadores informales

Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de

protección, incluyendo eliminación de co-pagos y

aranceles

Ampliación de los mecanismos y proyectos

de extensión de la cobertura de los sistemas

de salud

Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar

fragmentación, segmentación y mejorar equidad)

ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS

DE SALUD

• Derechos Humanos, universalidad, accesibilidad e inclusividad• Solidaridad Panamericana• Equidad en Salud• Participación de los Ciudadanos

ALTERNATIVAS INNOVADORAS

PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS

DE SALUD

• Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional

• Abordar los determinantes de la Salud

• Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología

• Fortalecer la solidaridad y la seguridad sanitarias

• Disminuir las inequidades en salud entre los países y al interior de los mismos

• Reducir los riesgos y la carga de enfermedad

• Aumentar la protección social y el acceso a servicios de salud de calidad

• Fortalecer la gestión y el desarrollo de las personas que trabajan por la salud

CONVERGENCIACONVERGENCIAINTER-INSTITUCIONAL INTER-INSTITUCIONAL

ee

INTEGRACIÓN OPERATIVAINTEGRACIÓN OPERATIVA

ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA TRANSFORMACIÓN DE LOS LA TRANSFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUDSISTEMAS DE SALUD

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL

CONVERGENCIA INTER-

INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA /

CONDUCCIÓN de la Política Sectorial

Alineamiento y Armonización de la

COOPERACIÓN INTERNACIONAL

DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL

entre múltiples actores

Armonización e integración del

FINANCIAMIENTO

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL

INTEGRACIÓN OPERATIVA

REDES integradas y integrales de Servicios

Incorporación de los conocimientos de

los PROGRAMAS a las organización de

lo SISTEMAS

Sistemas de Salud basados en APS

Breve debate …. y (mi) cigarro!!!

Fin del Capitulo 2….