Educación terapéutica (ET) al paciente con DM2 en la...

MÓDULO 3PRESENCIAL

Educación terapéutica (ET) al paciente con DM2 en la consulta de enfermería: paciente reto

3.2 Objetivos educativos de seguridad en el debut de la DM2

MÓDULO 3PRESENCIAL

3.2 Objetivos educativos de seguridad en el debut de la DM2

Caso clínico

MÓDULO 3 • Presencial | Educación terapéutica (ET) al paciente con DM2 en la consulta de enfermería: paciente reto

• Andrés Alba es un taxista de 60 años de edad que fue diagnosticado de DM2 hace aproximadamente 10 años. Tiene algunos problemas de salud que son motivo de preocupación. Aparte de tener obesidad, el Señor Alba también tiene hipertensión. Su hemoglobina glicosilada (HbA1c) se ha incrementado hasta el 8,2% y tiene incipiente microalbuminuria. Sin embargo, todavía no tiene ningún signo de complicaciones macrovasculares.

• El tratamiento actual para la diabetes del Sr. Alba es: Estilo de vida + inhibidor DPP‐4, biguanida.


Sus controles (mg/dl), son:

Pre Desayuno

Post Desayuno

Pre Comida

Post Comida Pre Cena Post Cena Acostarse

L 182 176 146 179 155 172 185

M 205 182 152 163 164 168 177

MX 194 174 165 177 170 161 168

J 214 187 131 192 161 154 132

V 199 165 144 133 148 163 149

S 186 199 139 155 152 96 130

D 174 153 166 149 169 188 174


Ahora su médico debe decidir qué hacer

• Doctor: Hola Sr. Alba. ¿Cómo se siente hoy?• Paciente: Yo estoy bien, supongo.• Doctor: ¿Ha tenido algún problema de salud desde la última vez que hablamos?• Paciente: En realidad no, doctor. Todo está igual.• Doctor: Bueno, veo que ha habido algún cambio. Su HbA1c está ahora en 8,2%.• Paciente: Sí, parece un poco alta.• Doctor: Yo también estoy un poco preocupado ya que, como recordará, la albúmina en la orina era un poquito alta la última vez que la medimos, todavía sigue así. De hecho, está un poco más alta en esta ocasión, es de 55 mg/24 h, y debe ser inferior a 30 mg/24 h.

• Paciente: ¿Qué significa eso?• Doctor: Por lo general, significa que sus riñones están dejando salir pequeñas cantidades de proteína en la orina, por lo que no están haciendo su trabajo correctamente.

• Paciente: Ya veo.


• Doctor: Es muy común que cuando la diabetes no está especialmente bien controlada, también la presión arterial este alta.

• Paciente: ¿Es en serio?• Doctor: Los niveles de albúmina más altos aumentan las probabilidades de una función renal más en declive, así como de tener otros problemas.

• Paciente: ¿Qué podemos hacer al respecto?• Doctor: Bueno, primero antes que nada, tenemos que tratar de conseguir tener el nivel de glucosa en sangre controlado. Y, como hemos comentado anteriormente, sería de gran ayuda reducir su peso, lo más que se pueda.

Sr. Alba va a pedir cita con la educadora, y ella ya seguirá con usted trabajando la mejora de su situación. Yo le paso el cambio de tratamiento.


Problem Based Learning (PBL)

¿Qué medidas habría que tomar en este punto para mejorar el control glucémico en este paciente?

1. Añadir sulfonilurea2. Añadir análogo de GLP‐1 3. Añadir insulina basal4. Añadir insulina basal y retirar biguanida + iDPP‐4


Respuesta: ¿Qué reflexiones harías, sobre el resultado propuesto?

• En este caso predominan las hiperglucemias basales.• Ya está con fármacos de acción incretínica, y tiene, en general, unas glucemias a lo largo del día y postprandiales más aceptables.

• Si pretendemos mejorar el control metabólico, debemos empezar por controlar adecuadamente la glucemia en ayunas y para ello la opción más eficaz es una insulina basal.

• Los análogos de GLP‐1 controlan sobre todo las glucemias postprandiales que en este paciente no están mal, y estarán mejor si conseguimos empezar el día con basales más aceptables.

• Asociar glimepirida en este caso, no parece que vaya a ser eficaz para bajar la HbA1c lo necesario y pondría al paciente en mayor riesgo de hipoglucemia, además de que el efecto de las sulfonilureas es más transitorio (fracaso secundario).


Por este motivo, la opción más eficaz sería añadir al tratamiento actual una insulina basal. Como uno de los objetivos es la pérdida de peso, hay que extremar las medidas de estilo de vida.


Ahora vamos a volver a nuestro paciente y ver cómo reacciona ante el cambio propuesto en su medicación.

• Enfermera: Ya le comento el doctor que le gustaría cambiarle a un medicamento diferente. Para conseguir que su glucosa en sangre este controlada en este momento, lo mejor sería ponerle insulina señor Alba. El doctor, ya se lo ha explicado también...

• Paciente: Ah. ¿De verdad cree que es necesario? Ha habido una mejoría desde que empecé con la medicación que estoy tomando. ¿No deberíamos dar más tiempo para que funcione?

• Enfermera: Si, recuerda que tanto el doctor como yo le hemos venido comentando que la DM2 tiene una evolución natural, y que para evitar complicaciones hay que ir optimizando el tratamiento, y que en algún momento sería necesario añadir la insulina que su páncreas ya no produce. Cuando pusimos el tratamiento, también le pareció complicado y sin embargo a las 2 semanas estaba contento y había visto como le había ayudado a mejorar la glucosa en sangre, a perder algo de peso y a bajar la presión arterial elevada.


• Paciente: Ya veo. ¿Así que estamos intercambiando una pastilla por una inyección que hace el mismo trabajo? Pero no me siento mal, mi tensión arterial es buena, ¿no?.

• Enfermera: Sí, señor Alba, su presión arterial es buena. Sin embargo, tener niveles más altos de glucosa realmente le pone en riesgo de poder tener problemas. Además no se va a encontrar del todo bien.

• Enfermera: Sr. Alba, se puede hacer si lo desea, pero como ya le ha dicho el doctor seguir igual no va a aportar la mejoría deseada.

• Paciente: Ya veo. Pero ¿y si esperamos 3 meses y me esfuerzo en este tiempo?

• Enfermera:Mire, aunque se esfuerce, cuando no se puede conseguir bajar su glucosa con el tratamiento que hasta ahora le ha venido bien, hay que cambiárselo.


• Enfermera: La otra cosa es que, a pesar de que su peso y que la glucosa ha mejorado, todavía debe de mejorar otro poquito más. Así que debemos explorar otras opciones en este punto.Su nivel de glucosa en sangre sigue siendo elevado, y aumenta sus probabilidades de desarrollar algún tipo de problema de salud adicional. Su HbA1c realmente debería ser de 7% o menos.Dígame Sr. Alba ¿Por qué le preocupa ponerse insulina? ¿cuál es su temor?

• Paciente: De acuerdo. Pero usted sabe que siempre he sido reacio a tratamientos que me puedan dar bajadas. Y por otro lado yo realmente no quiero tener algo así. Mi temor es tener bajadas si voy conduciendo. A pincharme no la verdad. Ah y que he oído que engorda más.

• Enfermera: Bien vamos a aclarar estas dudas


Veamos ahora cómo la enfermera le explica al paciente la razón fundamental para la iniciación de la terapia con insulina basal (lluvia de ideas)



¿Qué objetivos educativos son?Prioritarios que conozca el señor Alba



¿Qué objetivos educativos son?Necesarios que conozca el Señor Alba



¿Qué modificaría de la intervención de la enfermera?


3 meses más tarde:

• Enfermera: La buena noticia es que ha habido una mejoría en el nivel de glucosa desde que comenzó a ponerse la insulina. Su HbA1c se ha reducido hasta el 7,5% y no ha incrementado el peso, que es muy positivo. ¡Y no hay problemas con los episodios de hipoglucemia! Además, en las visitas que hemos venido teniendo le he visto animado.

• Paciente: Realmente sí. • Enfermera: Eso es bueno. ¿Usted ha estado tomando sus medicamentos de forma regular todos los días?

• Paciente: A veces me he saltado alguna dosis.• Enfermera: ¿Por qué?• Paciente: Bueno, si voy a estar conduciendo durante mucho tiempo, no quiero arriesgarme a que mis niveles de azúcar bajen demasiado, y... ya sabe... tener algún tipo de episodio…


• Enfermera: ¿La insulina también ha dejado de administrársela? ¿Con qué frecuencia decide usted no tomar su medicación?

• Paciente: No, la insulina no, como me la pongo por la noche y hace que este bien por la mañana. Solo las pastillas de vez en cuando señorita, si voy a estar haciendo un turno largo.

• Enfermera: Ya veo. Sr. Alba, la posibilidad de episodios de hipoglucemia con los medicamentos que está tomando ahora es muy bajo. Y es importante que tome toda la medicación a la hora correcta para evitar tener otros problemas de salud. Como veo que le preocupan mucho la posibilidad de hipoglucemias, aunque no las ha tenido, vamos a reforzar algunas cosas, ¿le parece?

• Paciente: Muy bien.

*La enfermera le pasa la encuesta de Adherencia y de Hipoglucemia



• ¿Qué otras medidas tomaría usted en este momento para mejorar la adherencia y el mejor control metabólico de esta persona?

• ¿Qué reflexiones harías?


3 meses más tarde:

• Enfermera: Realmente ha sido muy importante la mejoría, señor Alba. Su nivel de azúcar en sangre es mucho mejor y ha llegado al 6,6%. El peso también parece haber seguido siendo el mismo.

• Paciente: Sí, la insulina realmente parece ayudar.• Enfermera: Veo en los controles que me ha venido trayendo que controla bastante bien su nivel de glucosa.

• Paciente: Sí, lo compruebo antes y después de las comidas, y también en la hora de acostarse. Mi esposa está para recordármelo.

• Enfermera: ¿Usted no ha tenido algún momento en que ha sentido bajada de glucosa?• Paciente: No, no en realidad.• Enfermera: Todo eso está muy bien.• Paciente: Sí, ahora me pregunto por qué no empecé con la insulina antes.• Enfermera: Bueno, generalmente se suele empezar con otros medicamentos hasta que su cuerpo necesita un poco de ayuda extra para compensar sus necesidades de insulina.


Reflexiones y Puntos clave


Respuestas del caso clínico



¿Qué medidas habría que tomar en este punto para mejorar el control glucémico en este paciente? 1) Aumentar biguanida y/o dosis de ADO 2) Aumentar solo la dosis de ADO 3) Aumentar la titulación del agonista GLP‐1 4) Añadir insulina basal5) Añadir insulina basal, suspender la biguanida y el agonista

GLP‐1


Respuesta: Añadir insulina basal

Reflexión de los Profesionales“Este paciente tiene inadecuado control de la glucosa, con un valor de HbA1c de 8,2%, hipertensión, y microalbuminuria. La microalbuminuria indica un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y enfermedad renal crónica”.• Por lo tanto, es importante asegurarse de que su presión arterial está bien controlada, y que su control metabólico mejora. Se ha demostrado claramente que la reducción de la HbA1c tiene un impacto positivo en el desarrollo y la progresión de la microalbuminuria, así como de otras complicaciones microvasculares”.

• El objetivo en este paciente seria una HbA1c por debajo del 7%.


Consideraciones importantes que debemos tener en cuenta a la hora de decidir las mejores opciones de tratamiento para este paciente, son:• La presencia de obesidad, con un potencial impacto nocivo en la presión arterial y la función renal. Por otra parte: se trata de un taxista y reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia es crucial”.El paciente se encuentra actualmente con una dosis máxima de: Biguanida + Estilo de vida + Agonista GLP‐1 + ADO. El aumento de una sulfonilurea no es la mejor opción en su caso, por el riesgo de hipoglucemia. Los ADOs aumentan el peso corporal.

• Añadir insulina es una opción válida en la mayoría de las etapas de la progresión de la DM2 y, en este caso, se “puede preferir no suspender el agonista GLP‐1”.

• Esta reducción de la HbA1c se puede llevar a cabo con una pérdida concomitante de peso corporal y, de manera muy significativa para este paciente, sin aumento del riesgo de hipoglucemia. La modesta reducción en la presión arterial sistólica inducida por GLP‐1 puede ser de beneficio adicional en la microalbuminuria.


Veamos ahora cómo la enfermera le explica al paciente la razón fundamental para la iniciación de la terapia con insulina basal (Lluvia de ideas)



¿Qué objetivos son prioritarios que conozca el señor alba?

¿Qué objetivos son necesarios que conozca el señor alba?


Respuesta: ¿Qué objetivos son prioritarios que conozca el señor alba?

• Eliminar miedos y aclarar dudas• Qué es la insulina basal• Acción (comienzo, duración)• Técnica de insulinización• Hipoglucemia


Respuesta: ¿Qué objetivos son necesarios que conozca el señor alba?

•Manejo e intercambio de Carbohidratos • Relación de Carbohidratos, actividad física, tratamiento y glucemia

• Conocer los alimentos hipocalóricos y cómo minimizarlos• Como actúa el ejercicio

*La enfermera le pasa la encuesta de Adherencia y de Hipoglucemia



¿Qué modificaría de la intervención de la enfermera?• Tal vez, hacer hincapié en que el Sr. Alba exprese sus miedos y participe más activamente, así como dar más relevancia a las necesidades emocionales del paciente.

• La enfermera debería de valorar si la persona está en una fase de participar activamente o no (parece que sí) y esto es importante para valorar el ritmo de la educación y los objetivos a marcar.



• ¿Qué otras medidas tomaría usted en este momento para mejorar la adherencia y el mejor control metabólico de esta persona?


Respuesta: Reflexión de los Profesionales

El paciente se ha saltado algunas dosis. La adherencia es subóptima al tratamiento, un problema a menudo descuidado, y se debe de considerar siempre, sobre todo cuando no se logran los resultados esperados o el control de la glucosa se deteriora.• Debido a la gran preocupación de este paciente con respecto a la hipoglucemia, la educación reforzará el bajo riesgo de hipoglucemia asociada a una insulina basal y esto podría hacer mejorar la adherencia.Reforzar los objetivos y logros conseguidos, sobre el peso, la TA y valorar el esfuerzo que él ha hecho para conseguir esto. AUTOMOTIVAR Eliminar miedos e inseguridades.

• ¿Cuál es ahora el siguiente paso para lograr la reducción adicional de HbA1c necesaria para llevarlo a objetivos?. La prescripción de insulina basal es ahora la mejor opción. Los ensayos clínicos han demostrado que en pacientes no adecuadamente controlados con una combinación de metformina y agonista de GLP‐1, la administración de insulina basal logra reducciones de HbA1c, sin aumento del peso corporal y con un bajo riesgo de hipoglucemia.

• En pacientes no adecuadamente controlados con biguanida, la intensificación secuencial de tratamiento con un agonista de GLP‐1 y luego insulina basal ha alcanzado valores de HbA1c por debajo del 7% en hasta el 75% de los pacientes, y el peso corporal se ha reducido.


Reflexiones y Puntos clave

Se trata de un paciente que muestra la naturaleza progresiva de la DM2, y la necesidad de individualizar. El paciente ha tenido diabetes desde hace 10 años, y el uso combinado de biguanida + ADO + agonista GLP‐1 + estilos de vida se han convertido en insuficiente para controlar su glucosa en sangre.• Es relativamente joven, de 60 años, y el desarrollo de microalbuminuria fueron factores de preocupación adicional acerca de la insuficiencia de su control metabólico.

• La decisión sobre la forma de intensificar el tratamiento tiene en cuenta algunas características relevantes del paciente, en particular, la hipoglucemia particularmente peligrosa, y también su obesidad”.

• Este paciente, que tuvo como objetivo una reducción adicional de la HbA1c, el tratamiento se intensificó posteriormente añadiendo insulina basal. Después de esta intensificación secuencial con, el GLP‐1 y luego insulina basal, la HbA1c bajo por debajo de 7% con un bajo riesgo de hipoglucemia, y se conservó la reducción de peso corporal conseguido previamente con el GLP‐1.


El paciente tuvo paralelamente al cambio de tratamiento un proceso de educación:

• Eliminar miedos y tabúes sobre la insulina• Técnica de insulinizacion y acción de su insulina basal• Conocer los alimentos hipocalóricos y como minimizarlos (sobre alimentación, contaje de CH, …)

• Prevención y tratamiento de la hipoglucemia• Saber realizar no solo autoanálisis sino autocontrol en relación a los fármacos

• Sobre cómo actúa el ejercicio


Tabla de PUNs & PENs

PUNs del paciente: PENs del profesional:• Preocupación por la aparición de

complicaciones• Calidad de vida actual• Tomar tanta medicación• Miedo a enfrentarse a sus problemas de

salud• No entender lo que le decimos• No tener apoyo familiar• Sentirse solo

• Saber conseguir un buen control de su patología (no inercia terapéutica).

• Conocimiento de instrumentos de validación de la calidad de vida, adherencia e hipoglucemia.

• Identificar el grado de adherencia terapéutica que tiene nuestro paciente.

• Tener un lenguaje claro y asequible a la situación del paciente, estar atentos al lenguaje no verbal de este.

• Saber realizar una valoración social de la realidad del paciente.

• Compartir con el paciente las decisiones que vayamos a tomar haciendo énfasis en el acompañamiento que va a tener por nuestra parte.

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