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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(1):3---10

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ORIGINAL

Efectividad de un programa terapéutico integradopara trastornos graves de la personalidad. Seguimientopragmático de 36 meses

Fernando Lanaa,∗, Carmen Sánchez-Gil a, Laia Ferrerb, Nuria López-Patónc,Lia Litvana, Susana Marcosa, Ana C. Sierrad, Joan M. Soldevillae,Guillem Feixase y Víctor Péreza

a Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD), Parc de Salut Mar, Centro de Investigación en Red de Salud Mental(CIBERSAM), Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espanab Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de Santa Coloma de Gramenet, Fundación Vidal i Barraquer, Santa Coloma deGramenet, Barcelona, Espanac Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de Granollers, Servei de Salut Mental, Hospital Sant Joan de Déu, Granollers,Barcelona, Espanad Hospital Miguel Servet, Sector II, Zaragoza, Espanae Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona,Barcelona, Espana

Recibido el 7 de mayo de 2014; aceptado el 16 de septiembre de 2014Disponible en Internet el 26 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVETrastorno depersonalidad;Trastorno borderlinede la personalidad;Psicoterapia;Estudio clínicopragmático

ResumenIntroducción: En los últimos 25 anos varios estudios han mostrado la eficacia de diversasintervenciones psicológicas para los trastornos graves de la personalidad. Sin embargo, lageneralización de estos resultados positivos desde entornos con larga tradición investigadora acondiciones de práctica habitual ha sido cuestionada, reclamándose la replicación en estudiospragmáticos.Métodos: Este estudio pragmático compara las hospitalizaciones y las visitas a Urgencias antesy durante un programa terapéutico de 6 meses para trastornos graves de la personalidad y36 meses después del inicio. El programa terapéutico, que integra varias intervenciones espe-cíficas en un encuadre coherente, se realizó en un entorno de práctica habitual. Se incluyeron51 pacientes evaluados de acuerdo con criterios DSM-IV por medio de la versión espanola de laEntrevista Clínica Estructurada para Trastornos de la Personalidad (SCID-II).Resultados: Las características clínicas evidenciaron un grupo de pacientes muy graves, de los

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que el 78,4% cumplía criterios de trastorno límite de la personalidad. El porcentaje de pacienteshospitalizados y que visitaron Urgencias, así como el número de días de hospitalización y devisitas a Urgencias, se redujo significativamente durante el tratamiento, y esta mejoría semantuvo en el tiempo.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: Flanamoliner@parcdesalutmar.cat (F. Lana).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.09.0021888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

4 F. Lana et al

Conclusiones: Un tratamiento integrado para trastornos graves de la personalidad puede serefectivo para reducir las readmisiones o las estancias hospitalarias prolongadas cuando esimplementado por clínicos en condiciones de práctica habitual.© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPersonality disorder;Borderlinepersonality disorder;Psychotherapy;Pragmatic clinicalstudy

Effectiveness of an integrated treatment for severe personality disorders.A 36-month pragmatic follow-up

AbstractIntroduction: Over the past 25 years, several studies have shown the efficacy of a numberof psychological interventions for severe personality disorders. However, the generalizability ofthese positive results from long traditional research settings to more ordinary ones has beenquestioned, requiring a need for replication in pragmatic studies.Methods: This pragmatic study compares hospitalizations and Emergency Room visits before andduring a 6-month therapeutic program for severe personality disorders, and at 36 months afterstarting it. The therapeutic program, which integrates several specific interventions within acoherent framework, was carried out in an ordinary clinical setting. Fifty-one patients, evalua-ted according DSM-IV criteria by using the Spanish version of the Structured Clinical Interviewfor Personality Disorders (SCID-II), were included.Results: The clinical characteristics showed a group of severely disturbed patients, of which78.4% met criteria for borderline personality disorder. The percentage of patients hospitalizedand visiting the Emergency Room, as well as the number of days of hospitalization and Emer-gency Room visits was significantly reduced during the treatment, and this improvement wasmaintained throughout.Conclusions: An integrated treatment for severe personality disorders could be effective inpreventing reliance on readmissions, or prolonged hospital stays, when it is implemented byclinicians in ordinary clinical settings.© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

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ntroducción

as personas que padecen trastornos de la personalidad (TP)n general y, en particular, un trastorno límite de la persona-idad (TLP), presentan con frecuencia psicopatología grave

pobre funcionamiento psicosocial y calidad de vida1---3.urante muchos anos, la dudosa efectividad de los trata-ientos disponibles para los TP provocó que algunos clínicos

e cuestionaran, incluso, la viabilidad de la atención de estosacientes en los servicios públicos de salud4,5. En los últimos5 anos varios estudios prospectivos han mostrado la utilidade diferentes intervenciones psicoterapéuticas en los TP6,7,anto en tratamientos ambulatorios4,8---20 como en progra-as de hospital de día (HD)1,21---26 o de internamiento27,28.

ese a todos estos avances, aún son muchos los interro-antes asociados al tratamiento de los TP. Así, algunosutores24 se preguntan si la eficacia alcanzada en programaserapéuticos vinculados a centros universitarios con granxperiencia clínica y tradición investigadora es generaliza-le a los centros que habitualmente tratan TP y reclamanstudios en condiciones de práctica cotidiana5,7,24. Por otroado, como los TP constituyen un grupo de pacientes muy

eterogéneo24 y ninguno de los tratamientos está avaladoor una evidencia robusta7, varias revisiones de expertos29,30

an recomendado un tratamiento integrado de losP que combine intervenciones efectivas procedentes de

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iversos modelos terapéuticos aplicadas de manera estruc-urada y de acuerdo con un protocolo, si bien la evidenciaisponible para este enfoque es escasa1,14. Otra cuestiónsencial es la duración del tratamiento20,24,31. La mayoríae las terapias investigadas se prolongan por lo menos unno, lo que condiciona indefectiblemente largas listas despera. Algunos autores2,31 sostienen que la mayor partee los TP no precisa terapias tan prolongadas, las cualeseberían reservarse para los pacientes más graves. Final-ente, dado que muchos TP presentan un curso crónico,

abe preguntar si los beneficios obtenidos en las diversaserapias persisten con el paso de los anos. La informa-ión al respecto es escasa, pues son pocos los estudiosue realizan un seguimiento de más de 2 anos, ya sea enratamientos ambulatorios4,14,20,32, como en programas denternamiento33 o de HD21,34.

En nuestro medio, los TP representaban más de un ter-io de los reingresos a corto plazo35 (dentro de los 90 díasosalta) y la calidad de la continuidad asistencial era baja36.ara intentar mejorar la asistencia de estos pacientes seuso en marcha un programa terapéutico integrado que,i bien aprovechaba los recursos del HD, ofrecía un trata-

iento específico en un espacio asistencial diferenciado.Los objetivos de este trabajo son: a) evaluar la efec-

ividad del programa para reducir las hospitalizacioneseiteradas y/o prolongadas y las visitas recurrentes a

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Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos gra

Urgencias, y b) determinar si este beneficio se mantiene amedio-largo plazo durante los 3 anos de seguimiento.

Material y métodos

Estudio y diseno

Se trata de un estudio pragmático intrasujetos, pre-post, delos pacientes admitidos en un programa terapéutico inte-grado para TP con sintomatología psiquiátrica grave y bajofuncionamiento psicosocial (trastornos graves de la perso-nalidad, TGP). Se llevó a cabo en un HD que forma partede la red de salud mental que provee servicios para unapoblación de unos 299.000 habitantes de un área de salud,Barcelonès-Nord, de la corona metropolitana de Barcelona.La práctica privada del área es escasa y extrahospitalaria,y de acuerdo con las directrices de las autoridades sanita-rias, la asistencia médico-psiquiátrica está sectorizada y lospacientes deben ser remitidos a los centros dependientesde esta área de salud. Por tanto, casi la totalidad de laspersonas con problemas de salud mental son atendidas enestos centros sectoriales. Se realizó una evaluación semes-tral, a la entrada al programa (T-0) y a los 6 meses (T-1),12 meses (T-2), 18 meses (T-3), 24 meses (T-4), 30 meses (T-5) y 36 meses (T-6). El estudio fue aprobado por el Comité deÉtica local, y todos los pacientes firmaron un consentimientoinformado.

Participantes y procedimiento

La muestra de pacientes fue seleccionada de la totalidad delas derivaciones consecutivas al programa para TGP desdeseptiembre de 2001 a diciembre de 2006 (n = 66). Los crite-rios de inclusión para acceder al programa eran: a) cumplirlos criterios del DSM-IV37 para el TLP; b) si no se cumplían loscriterios para TLP, cumplir los criterios del DSM-IV37 para otroTP, y además presentar autolesiones, conducta suicida o con-ductas impulsivas en al menos 2 áreas (gastos, sexo, abusode sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)de las recogidas en el criterio 4 del TLP del DSM-IV37; c) pun-tuar 50 o menos en la Escala de Evaluación de la ActividadGlobal del DSM-IV37 (EEAG), y d) no tener que abandonarestudios o trabajo para incorporarse al tratamiento. Los cri-terios de exclusión implicaban cumplir criterios del DSM-IV37

para: a) esquizofrenia; b) trastorno bipolar i; c) retraso men-tal, y d) trastorno por consumo de sustancias, en este caso,solo si existían trastornos de conducta que interferían conel tratamiento. Todos los pacientes fueron evaluados porun terapeuta de referencia, asignado de manera sucesiva,mediante entrevista clínica de acuerdo con los criterios delDSM-IV37. El protocolo de evaluación incluía una encuestasociodemográfica, la EEAG del DSM-IV37 y la entrevista semi-estructurada versión espanola para el eje ii38 (SCID-II). Seexcluyeron 2 casos por cumplir criterios de esquizofrenia, yotro, criterios de trastorno bipolar i. En 12 de los 63 casosrestantes, los 7 pacientes admitidos en 2001 y la mitad delos admitidos en 2002, no se pudo administrar el SCID-II

debido a problemas relacionados con la puesta en marchadel programa. Así, la muestra final incluyó 51 pacientesdiagnosticados de TP. Dieciséis pacientes (31,4%) abandona-ron el programa (12 pacientes, 23,5%, durante los primeros

a1ml

e personalidad 5

meses); todos ellos fueron incluidos en el análisis. Durantel periodo de tratamiento falleció un paciente como conse-uencia de autolesiones, y 17 meses después de finalizar elismo un paciente se suicidó; en ambos casos se arrastraron

as últimas observaciones.

ntervención: el programa terapéutico integradoara trastornos graves de la personalidad

l programa para TGP es un tratamiento integrado multi-omponente que adopta como marco general organizativoas 4 estrategias terapéuticas generales propuestas poryvesley39, y que combina técnicas efectivas procedentese diferentes modelos terapéuticos. El programa ofrece tra-amiento durante 6 meses a hombres y mujeres de 18 a5 anos. Todos los pacientes presentan un TP, la mayorían TLP, con un funcionamiento general bajo y trastornos deonducta graves, especialmente conducta suicida y auto-esiones. Antes y después del alta los pacientes recibenratamiento psiquiátrico estándar. Después de una completaescripción del programa, todos los pacientes y el terapeutae referencia, en nombre del equipo, firman un acuerdoerapéutico que conlleva unos compromisos mínimos pormbas partes. El programa, desarrollado de lunes a vier-es, consta de diversas intervenciones de grupo semanales:) grupo de entrenamiento en habilidades (2 h y media),asado en la terapia dialéctico-conductual40 (TDC); b) tera-ia relacional (1 h y media), fundamentada en la terapiaasada en la mentalización41 (TBM); c) grupo de manejoel estrés (2 h), y d) grupo psicoeducativo (1 h y media).demás, incluye: e) terapia individual una vez a la semana,sicoterapia psicodinámica de apoyo42 o TDC42, depen-iendo del enfoque del terapeuta; y con la frecuencia queecesite cada paciente: f) revisión de la medicación; g) con-ulta de Enfermería, y h) consulta telefónica (de lunes aiernes de 9 a 16 horas). La psicoterapia de grupo se realizan coterapia por personal de Enfermería y/o por los psicote-apeutas. La psicoterapia individual la realiza un equipo de

psicoterapeutas con más de 10 anos de entrenamiento yilatada experiencia psicoterapéutica en centros públicos.na vez a la semana, la totalidad del equipo realiza unaeunión de supervisión (1 h y media).

ariables de resultado y fuentes de información

a medida de resultado principal fue la necesidad de hos-italización, evaluada como variable dicotómica (presente

ausente) y como variable de recuento (número de ingre-os) en cada periodo. Otras variables de resultado fueron lauración de la hospitalización (número de días) y la urgenciasiquiátrica, evaluada también como variable dicotómicapresente o ausente) y como variable de recuento (númeroe urgencias). Las evaluaciones se realizaron antes de lantrada en el programa o evaluación basal (T0, incluye los

meses previos al inicio del tratamiento), después deos 6 meses de tratamiento (T1) y cada 6 meses hasta com-letar el seguimiento de 36 meses (T2, incluye los meses 7

l 12 desde el inicio del tratamiento; T3, los meses 13 al8; T4, los meses 19 al 24; T5, los meses 25 al 30; T6, loseses 31 al 36). Durante el tratamiento se preguntó a

os pacientes por la utilización de servicios. Además, se

6 F. Lana et al

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Tabla 1 Variables sociodemográficas y clínicas

Variable n %

GéneroMujer 31 60,8

Estado civilSoltero 28 54,9Casado/pareja 14 27,5Viudo 3 5,9Separado/divorciado 6 11,8

ConvivenciaCon la familia de origen 34 66,7Con la familia propia 13 25,5Solo 4 7,8

Nivel académico alcanzadoEstudios universitarios 4 7,8Estudios secundarios 17 33,3Graduado escolar 16 31,4Sin graduado escolar 14 27,5

Situación laboralNo trabaja 19 37,3Incapacidad laboral transitoria 20 39,2Pensión por enfermedad 7 13,7Pensión no contributiva 5 9,8

Características clínicasIntento de suicidio 41 80,4Autolesiones 33 64,7Conducta heteroagresiva 16 31,4Sintomatología psicótica transitoria 23 45,1Trastornos del estado de ánimo 45 88,2Trastornos de ansiedad 35 68,6

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Enuyó significativamente del 62,7%, en los 6 meses previos alinicio del programa (T0), al 19,6% tras el periodo de 6 mesesde tratamiento (T1), y esta reducción (fig. 1) se mantuvo sig-nificativamente estable (p < 0,0001) en los 6 meses previos

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ealizó una búsqueda individual en la base de datos delospital para obtener información sobre hospitalizaciones yisitas a Urgencias antes del tratamiento, durante el mismo

a lo largo del seguimiento. Los datos se comprobaron conas anotaciones en la historia clínica y se preguntó a losrofesionales de los centros que atendieron a los pacientesurante el seguimiento.

nálisis estadístico

l análisis estadístico se realizó mediante el programa esta-ístico SPSS® versión 21.0. Las variables continuas y deuentas se describieron por medio de la media y la des-iación estándar (DE), y las variables categóricas, mediantea frecuencia absoluta y el porcentaje. Todas las variablese resultado se analizaron mediante un análisis por inten-ión de tratar. Para el análisis del cambio a lo largo deleguimiento se utilizó el procedimiento de ecuaciones destimación generalizadas, el cual amplía el modelo linealeneralizado para el análisis de medidas repetidas. Las ecua-iones de estimación generalizadas tienen en cuenta que losismos pacientes son medidos repetidamente y utiliza todos

os datos disponibles, independientemente del número deedidas repetidas43. Para el análisis se utilizó una estructurae correlación intercambiable, que asume que la correlaciónntre las medidas consecutivas es la misma, independien-emente del tiempo entre las medidas. Para cada variablee resultado se llevó a cabo un análisis de ecuaciones destimación generalizadas, donde la variable dependientera la correspondiente medida de resultado (dicotómica,e recuento o continua), mientras que las 6 variables fic-icias (dummy) que se crearon para indicar el tiempo setilizaron como variable independiente. La evaluación basale utilizó como categoría de referencia. El coeficiente deegresión (B), junto con el error estándar y el intervaloe confianza al 95% de cada variable ficticia, se utilizóara estimar el efecto del tratamiento entre la evaluaciónasal (T0) y el seguimiento (T1 a T6). Para cuantificar laiferencia entre las medias de las variables de resultadoontinuas se calculó el tamano del efecto como la diferen-ia entre la media basal y la última media (T6), divididoor la DE basal44. Se consideraron significativos valores de

< 0,05.

esultados

escripción de la muestra

n la evaluación basal los pacientes tenían una edad mediae 33,4 anos (DE = 9,2), 31 (60,8%) eran mujeres, el nivelducativo alcanzado era bajo (el 59% no tenía estudiosecundarios), y el 100% no trabajaba ni estudiaba (tabla 1).n cuanto al diagnóstico de TP en el eje ii, 40 (78,4%)umplían criterios de TLP, 3 (5,9%) de TP no especificado,

(3,9%) de TP por dependencia, 2 (3,9%) de trastornoaranoide de la personalidad, 2 (3,9%) de trastorno esquizo-

ípico de la personalidad, uno (2,0%) de trastorno narcisistae la personalidad y otro (2,0%) de TP por evitación.demás, se trataba de una muestra con sintomatologíarave, como reflejan las características clínicas de la

Trastornos por consumo de sustancias 28 54,9Trastornos de la conducta alimentaria 14 27,5

abla 1, y funcionamiento general bajo: puntuación median la EEAG de 39,3 (DE = 4,4).

ariables de resultado

l porcentaje de pacientes hospitalizados (tabla 2) dismi-

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Meses

Figura 1 Evolución de las hospitalizaciones (36 meses).

Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos graves de personalidad 7

Tabla 2 Variables de resultado

Hospitalización psiquiátrica

Pacientes hospitalizados Número de ingresos

T n % B (EE) IC 95% p M DE B (EE) IC 95% p

T0 32 62,7 - - - 1,20 1,33 - - -T1 10 19,6 −1,93 (0,36) −2,64/−1,22 0,0001 0,29 0,67 −1,40 (0,30) −1,99/−0,82 0,0001T2 11 21,6 −1,81 (0,37) −2,54/−1,08 0,0001 0,31 0,68 −1,34 (0,30) −1,93/−0,75 0,0001T3 9 17,6 −2,06 (0,38) −2,80/−1,32 0,0001 0,24 0,55 −1,63 (0,29) −2,19/−1,06 0,0001T4 11 21,6 −1,81 (0,37) −2,54/−1,08 0,0001 0,31 0,68 −1,34 (0,27) −1,86/−0,82 0,0001T5 9 17,6 −2,06 (0,41) −2,86/−1,26 0,0001 0,29 0,73 −1,40 (0,34) −2,06/−0,74 0,0001T6 8 15,7 −2,20 (0,43) −3,04/−1,37 0,0001 0,29 0,86 −1,40 (0,35) −2,08/−0,72 0,0001

Días de hospitalización

T M DE B (EE) IC 95% p

T0 25,9 29,5T1 4,8 12,7 −21,16 (3,96) −28,92/−13,39 0,0001T2 6,4 15,7 −19,55 (3,84) −27,08/−12,02 0,0001T3 8,8 23,5 −17,18 (4,43) −25,86/−8,50 0,0001T4 4,1 9,9 −21,86 (3,83) −29,37/−14,35 0,0001T5 5,1 14,8 −20,82 (3,25) −27,20/−14,45 0,0001T6 3,5 9,8 −22,41 (3,54) −29,35/−15,48 0,0001

Urgencia psiquiátrica

T Pacientes Número de urgencias

n % B (EE) IC 95% p M DE B (EE) IC 95% p

T0 31 60,8 - - - 1,73 2,05 - - -T1 20 39,2 −0,88 (0,41) −1,68/−0,08 0,032 0,71 1,27 −0,89 (0,26) −1,41/−0,38 0,001T2 22 43,1 −0,72 (0,34) −1,34/−0,05 0,035 0,92 1,43 −0,63 (0,26) −1,14/−0,12 0,016T3 17 33,3 −1,13 (0,38) −1,88/−0,38 0,003 0,67 1,14 −0,95 (0,26) −1,46/−0,45 0,0001T4 19 37,3 −0,96 (0,36) −1,67/−0,25 0,008 1,00 1,85 −0,55 (0,26) −1,04/−0,05 0,032T5 18 35,3 −1,04 (0,33) −1,70/−0,39 0,002 0,59 0,94 −1,08 (0,25) −1,56/−0,59 0,0001T6 15 29,4 −1,31 (0,34) −1,98/−0,65 0,0001 0,63 1,28 −1,01 (0,28) −1,56/−0,46 0,0001

B: coeficiente de regresión; DE: desviación estándar; EE: error estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M: media; P: valor deiento; T1: incluye los 6 meses de tratamiento; T2: meses 7-12 desdeeses 25-30; T6: meses 31-36.

funcionamiento pobre, un tratamiento multicomponenteque integra técnicas efectivas procedentes de diferentesmodelos terapéuticos dentro de un encuadre coherentey estructurado reduce significativamente los reingresos

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probabilidad p; T0: incluye los 6 meses previos al inicio del tratamel inicio del tratamiento; T3: meses 13-18; T4: meses 19-24; T5: m

a cada evaluación (T2-T6). De la misma forma, el númeromedio de ingresos se redujo tras el tratamiento y perma-neció estable durante el seguimiento. No solo los pacientesingresaron en menor proporción y en menos ocasiones, sinoque esta mejoría también se tradujo en un descenso dela estancia hospitalaria desde 25,9 días en T0 (DE = 29,5) a3,5 días en T6 (DE = 9,8), con un tamano del efecto de 0,8.En cuanto a la urgencia psiquiátrica, tanto el porcentaje depacientes que la visitó como el número de urgencias mejorósignificativamente, pero la reducción fue menor y más irre-gular a lo largo del seguimiento. Así, en algunos puntos (T3,T5 y T6) la mejoría fue muy significativa, y en otros (T2),solo ligera (tabla 2 y fig. 2).

Discusión

Los resultados indican que en una muestra de pacien-tes diagnosticados mayoritariamente de TLP, de bajonivel sociocultural, clínicamente muy graves y con un

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Figura 2 Evolución de las urgencias (36 meses).

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atEn este sentido, los estudios de seguimiento naturalístico

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siquiátricos y las visitas reiteradas a Urgencias, y estoseneficios se mantienen en el tiempo.

La prevalencia de conductas auto y heteroagresivas ye consumo de sustancias, previa al inicio del tratamiento,ue de las más elevadas entre los estudios que investiganiversas psicoterapias tanto en los TP en general, comon el TLP en particular1,8---26. La prevalencia de síntomassicóticos transitorios también fue destacable. Este dato,unque es un criterio del DSM, lo facilitan pocos estudios1,23,uando, como subrayan varios autores23,24, la combinacióne impulsividad y síntomas paranoides complica el ya difí-il tratamiento de estos pacientes. El porcentaje basal dengresos psiquiátricos también se ha asociado a la severi-ad de los TP admitidos a tratamiento, como se constató en

estudios realizados en Londres con la TBM. En el primero23,mplementado en HD con una muestra clínicamente másrave, cerca del 90% de los pacientes fue ingresado durantel ano previo a la terapia, mientras que en el segundo12,ealizado ambulatoriamente, este porcentaje no llegó al9% durante los 6 meses previos. Asimismo, la gravedadlínica de la muestra se reflejó por un nivel de funciona-iento global muy bajo. Karterud et al.24 consideran que

os TP con un funcionamiento más alto son subsidiarios deratamiento ambulatorio, mientras que aquellos con unauntuación inferior a 50 en la EEAG podrían beneficiarsee HD. Sin embargo, si la EEAG es inferior a 40, el tipo deratamiento ofrecido en HD debería ser cualitativa y cuanti-ativamente distinto, en la línea del propuesto por Bateman

Fonagy23.Durante la estancia en el programa se redujeron sensi-

lemente las admisiones psiquiátricas y la menos deseablee las consultas no programadas, la urgencia hospitalaria.esde el punto de vista asistencial se trata de un resul-ado muy eficiente, pues, sin coste adicional, se modificóa conocida tendencia de los TP en general y de los TLP enarticular, a los reingresos breves y recurrentes y/o a lasospitalizaciones prolongadas. No obstante, aunque algu-os autores consideran que la frecuencia de episodios deospitalización constituye una razonable aproximación a laonducta suicida grave, y la frecuencia de visitas a Urgenciasna aproximación a las autolesiones severas12,34, la reduc-ión de las hospitalizaciones y las urgencias no garantiza unaejoría clínica global. Con todo, se trata de 2 variables de

ran valor asistencial y pragmáticas. Es destacable que enl semestre posalta, coincidiendo con una reducción sensi-le de las horas de tratamiento, se produjera un repunte deos ingresos y, sobre todo, de las urgencias. Los resultadospuntan también que los efectos beneficiosos pueden per-urar en el tiempo, incluso con pacientes graves y cuandoe utilizan medidas de resultado que no dependen de juiciosubjetivos. Obviamente, el mantenimiento de la mejoría nouede atribuirse solo al programa para TGP, pero es probableue el tratamiento psiquiátrico habitual, después del pasoor el mismo, resultara más efectivo de lo que había sidoreviamente.

En los últimos anos, algunos autores5,7,24,45 han indicadoa necesidad de realizar estudios pragmáticos para eva-uar si la efectividad alcanzada en los estudios controladoss reproducible en condiciones de práctica habitual, pues

a información disponible es escasa5,31. En este estudio,os datos se recogieron como parte de la rutina asisten-ial habitual, lo cual reforzaría la validez externa del

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F. Lana et al

ismo. No obstante, un programa multicomponente, queequiere intervenciones propias de TDC, TBM, manejo delstrés, psicoeducación, psicoterapia dinámica de apoyo,ontrol farmacológico, consulta de Enfermería y consultaelefónica, comporta un tratamiento complejo difícilmenteeproducible en el medio asistencial habitual. Sin embargo,i se piensa detenidamente, estas intervenciones, conxcepción de los grupos basados en la TDC y TBM, se reali-an habitualmente en diversos HD, incluida la psicoterapiandividual. Por otro lado, el manual de entrenamiento enabilidades de la TDC explica que el grupo de habilida-es TDC se puede combinar con TDC individual o con otroodelo de terapia individual, y que este grupo pueden

onducirlo residentes de Psiquiatría, trabajadores sociales enfermeras40. Tampoco la terapia de grupo de la TBMequiere una formación extraordinaria, y en Londres la rea-iza Enfermería23. El grupo relacional de este programantrodujo diversas técnicas TBM, si bien lo fundamental,omo subrayan Bateman y Fonagy41, fue cambiar la actituderapéutica hacia una actitud de mentalización. Posible-ente, la mayor dificultad para implementar un programae este tipo sea generar una actitud crítica que facilite laplicación estructurada y protocolizada de estrategias tera-éuticas eficaces, y mantener el compromiso, la supervisión

la cohesión del equipo.En cuanto a la duración del tratamiento, los resulta-

os apuntan a que un programa más breve de lo habitual,ncluso con TP graves, podría ser suficiente para ayudar an elevado porcentaje de pacientes, como sostienen diver-os autores2,24,31, que abogan por optimizar la eficiencia deas terapias. Los tratamientos para TP es importante queean eficaces, pero también que sean viables y accesibles.e lo contrario, como son más eficaces sobre los síntomasás agudos que sobre el funcionamiento general14,31,32,34,uede darse la paradoja de que cuando el paciente consulta,eneralmente cuando presenta síntomas más impulsivos, seasignado a una extensa lista de espera, justo en el momenton que la terapia podría ser más efectiva. Por su parte, elorcentaje de pacientes que abandonó el tratamiento no seuede comparar con el de intervenciones más prolongadas,ero a los 4 meses fue similar al descrito por otros programase TP en HD cuatrimestrales1,24.

Por último, los resultados evidencian que un abordajeerapéutico integrador puede ser efectivo. La necesidad dentegrar diversos modelos psicoterapéuticos también es unaituación real que puede encontrarse cotidianamente en losentros de la red de salud mental, pues no siempre seráosible formar a todo un equipo en el mismo modelo tera-éutico o, incluso, puede que no todos los profesionalesstén dispuestos a ello. Asimismo, algunos autores39 consi-eran que un programa integrado por varias intervenciones,i se aplica dentro de un encuadre coherente y estructurado,uede reducir la resistencia al cambio, el temor anticipa-orio y, como consecuencia, inducir una ansiedad vincularenor.El estudio tiene varias limitaciones. La principal es la

usencia de un grupo control, y, por consiguiente, los resul-ados podrían solo mostrar la evolución natural de los TP.

el TLP46 evidencian una remisión espontánea de los sínto-as impulsivos, los que más se podrían asociar al ingreso

la urgencia psiquiátrica, en 2-4 anos. Sin embargo, en el

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Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos gra

único estudio controlado con asignación aleatoria y segui-miento a largo plazo realizado en Londres en HD34,47, con unamuestra de TLP de gravedad similar a la aquí investigada,la evolución de los ingresos psiquiátricos en los pacientesque realizaron tratamiento habitual, lejos de mejorar pau-latinamente, empeoró y, además, fue muy irregular. Así, elporcentaje de hospitalizaciones de los pacientes en trata-miento habitual47, cuya impulsividad también tendría que irmejorando a partir de los 24 meses, fue del 36,8% al llegara ese periodo, del 36,8% a los 30 meses y del 73,7% a los36 meses de iniciado el tratamiento. Algo similar sucediócon la estancia media hospitalaria, que se situó alrededor de12 días a los 6 meses de tratamiento, 4 días a los 12 meses,21 días a los 18 meses, 6 días a los 24 meses, 13 días los30 meses y 16 días a los 36 meses. Otra limitación radica enque no se pudo registrar de manera fiable la evolución delos intentos de suicidio y las autolesiones. Tampoco se pudie-ron utilizar escalas de evaluación, excepto las administradascomo parte de la rutina asistencial, si bien estos instrumen-tos no se utilizan habitualmente en la práctica cotidiana. Porotro lado, el estudio tiene varias fortalezas que derivan deldiseno pragmático, de la utilización de medidas de resultadoque no dependen de juicios subjetivos, y del seguimiento de36 meses.

Se puede concluir que, en condiciones de práctica habi-tual, el tratamiento de los TGP puede resultar efectivo yeficiente cuando es implementado de acuerdo con estrate-gias terapéuticas que adaptan intervenciones basadas en laevidencia39, y los beneficios se mantienen en el tiempo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores no refieren ningún conflicto de intereses.

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