Efectividad del dispositivo de avancemandibular

En el tratamiento del ronquido y el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño leve a moderada

ResumenEn el tratamiento del ronquido y los trastornos respirato-rios del sueño, los dispositivos de avance mandibular tienen una importancia creciente. Su modo de acción se basa en el avance de la mandíbula, lo que aumenta las dimensiones de las vías respiratorias y el flujo de aire durante el sueño. El objetivo del presente estudio fue investigar la eficacia y la tolerabilidad de dos tipos de dispositivos adaptados: Orthoap-nea y TAP, individualmente en 30 pacientes (22 hombres y 8 mujeres), edad media 48,6 años, utilizando métodos de labo-ratorio del sueño ambulatorio no controlado antes y después

de haber estado usando durante un mes el dispositivo (con él puesto en boca esta segunda vez).

Palabras clave: SAOS, DAM, apnea del sueño, ronquido.

SummaryIn the treatment of snoring and breathing sleep-disordered, the mandibular advancement devices has becoming increasin-gly importance. Its mode of action is based on the advance-ment of the mandible, which increases the size of the airway and airflow during sleep. The objective of this study was to in-vestigate the efficacy and tolerability of two types of adapted devices: Orthoapnea and TAP individually in 30 patients (22 men and 8 women), of medium aged, 48.6 years, using me-thods of outpatient sleep lab controlled, before and after a month which they have been using the device (with it on the mouth the second time).

Key Words: SAOS, DAM, sleep apnea, snoring.

IntroducciónEl SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) es uno de los cuadros clínicos que mayor interés tiene en la actualidad dentro de las patologías crónicas (1). Se ha demostrado que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden dis-minuir las consecuencias neurológicas y tener un efecto fa-vorable en la salud cardiovascular de las personas afectadas (Punjabi, 2008) (2). Clínicamente consiste en el cese del flujo de aire durante el sueño que se produce por un colapso total o parcial de la vía aérea superior. Estas paradas respiratorias se acompañan de «ronquidos» y despertares continuos.

Dr. Alberto Cuevas Millán

Doctor en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología. Máster en Cirugía Bucal e Implantología. www.clinicacuevasqueipo.comMálaga

Figura 1.

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Ciencia

Como consecuencia, las personas que lo padecen mani-fiestan una serie de síntomas: somnolencia y cansancio diur-nos, debidos a un sueño no reparador; cefalea matutina, pér-dida de capacidad intelectual y micción nocturna (McNicholas, 2008). Afecta aproximadamente al 5% de la población adulta, pero el problema podría estar subestimado dada la creciente prevalencia de obesidad mundial (Bannon et al., 2006).

La presión positiva continua (CPAP) ha sido durante déca-das el tratamiento de elección, pero sus desventajas, recha-zo e intolerancia en los pacientes dificultan el óptimo cumpli-miento de la terapia y ha perdido su hegemonía terapéutica frente a otras alternativas disponibles. Esto ha dado lugar a la necesidad de trabajar en otras soluciones que son igual-mente eficaces, pero más tolerables.

Encabezando esta nueva línea terapéutica destaca el in-terés creciente en el uso de las prótesis orales y más concre-tamente los aparatos de avance mandibular como el aparato Orthoapnea. El uso de estos dispositivos es una opción de tra-tamiento sencilla, no invasiva y plenamente reversible, lo que confiere una facilidad e inmediatez terapéutica que la aventa-ja frente a las otras soluciones de tratamiento. Por otra par-te, estos sistemas han experimentado un gran desarrollo tec-nológico en los últimos años y en la actualidad constituyen uno de los tratamientos de elección de las personas con ron-quido y apnea del sueño.

Importancia del tratamiento del ronquido y la apnea del sueñoEl ronquido y la apnea del sueño tienen una importancia sani-taria enorme, basándonos para esta afirmación en que:

1. Su prevalencia es muy alta en la sociedad actual, tal y como han evidenciado diferentes estudios en los úl-timos años, que manifiestan para el ronquido una pre-sencia del 25,4%. Aproximadamente un 45% de los adul-tos ronca de forma ocasional y un 25% lo hace de forma habitual. La prevalencia del SAOS oscila entre el 4-6% de los varones y el 2-4% de las mujeres entre la pobla-ción general adulta de mediana edad, cifra que aumen-ta notoriamente con la edad (3).

2. Como patología representa un problema en dos vertien-tes, la social, que convierte a estos pacientes en «inso-portables» compañeros de cama, y una repercusión clí-nica más seria, de morbilidad asociada (4). En cuanto a las repercusiones originadas para los cónyuges, éstas no son despreciables ya que en ocasiones llegan a so-portar ruidos que pueden alcanzar un nivel de 80-90 de-cibelios (equivalente al ruido que provoca un camión a gran velocidad por una autopista). El límite de daño au-ditivo se estima en una intensidad de 65 dB. Los ronqui-dos perturban las relaciones personales y familiares de los pacientes extendiendo su alcance psicológico tanto a las personas que roncan, como a las personas de su entorno más inmediato que sufren consecuencias que se traducen en problemas de la vida en pareja.

3. Los trastornos respiratorios del sueño son entidades frecuentes y, por lo tanto, fuente constante de proble-mas sanitarios y repercusiones económicas. Al impac-to en la salud y la calidad de vida de los pacientes se suman los problemas derivados de una mala calidad de sueño que originan innumerables situaciones de si-niestrabilidad vial, accidentalidad laboral y percances domésticos; ya que la mayoría de estos trastornos cur-san somnolencia en su descripción clínica, con niveles inhabilitantes para la conducción. En todos los países la pandemia mortal que los siniestros de tráfico repre-sentan sigue aumentando. Según datos de la OMS, los accidentes de tráfico representan la cuarta causa de mortalidad en el mundo, y la primera en varones de en-tre 15 y 24 años. Por cada víctima mortal, se producen 7 heridos graves y 15 leves.

4. La dificultad al acceso diagnóstico es uno de los princi-pales problemas al que se enfrentan los especialistas, ya que se estima que sólo de un 5 a un 9% de la pobla-ción con SAOS relevante, tributario de tratamiento, es-tá diagnosticada (5). La investigación clínica busca al-ternativas de diagnóstico a la costosa polisomnografía que actualmente constituye la prueba de referencia (6). El SAOS es una enfermedad poco conocida para la po-blación. La falta de diagnóstico es el principal proble-ma médico a resolver. Estudios recientes demuestran que tan sólo en el 6% de las historias clínicas elabora-das en la atención primaria incluyen referencias explí-citas a posibles desórdenes durante el sueño. Este in-fradiagnóstico implica fatales consecuencias, ya que la propia patología es ignorada por los pacientes que, sin ser diagnosticados, no saben cómo justificar y afron-tar los síntomas a los que tienen que hacer frente co-tidianamente.

Finalmente, el absentismo escolar y laboral y el menor rendi-miento en el trabajo ocasionan también una merma económica.

Objetivos e hipótesis de estudioHipótesis de trabajoLos dispositivos de avance mandibular (DAM) son efectivos y eficientes en el tratamiento del ronquido y el síndrome de ap-nea-hipopnea del sueño leve a moderada.

Objetivos1. Aplicar un screening a través de una prueba de oxitome-

tría cardiorrespiratria nocturna («Apnealink») en una po-blación cualificada de «roncadora» para valorar un SAOS en grado leve/moderado y ser candidato a un DAM.

2. Describir los hallazgos clínicos de la situación pre y postratamiento con dos modalidades de dispositivos de avance mandibular en una serie de pacientes adultos.

3. Realizar un análisis comparativo de la efectividad de los dispositivos de avance mandibular, atendiendo a crite-rios objetivos y subjetivos.

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4. Valorar la posibilidad de implementar este sistema co-mo un método efectivo y eficiente en el tratamiento del SAOS moderado o leve y en los casos que no se tole-re la CPAP.

MetodologíaDescripción y selección de la muestraNuestro trabajo consiste en un estudio de 30 adultos ronca-dores, previamente seleccionados, de edades comprendidas entre 36 y 68 años, 8 mujeres y 22 hombres a los que se les ha colocado un Dispositivo de Avance Mandibular (DAM) como tratamiento de su SAOS en grado leve/moderado.

A todos los candidatos se les hace una exploración deteni-da para recabar una información completa de la articulación, estructuras óseas y dentición. Ello incluye: exploración perio-dontal y dental, estudio radiográfico panorámico y lateral, eva-luación de lengua y tejidos blandos y, finalmente, posibles de-fectos de oclusión.

Criterios de inclusión – Pacientes roncadores.– El paciente debe tener la capacidad de adelantar la man-

díbula hacia adelante y abrirla sin limitaciones signifi-cativas.

Criterios de exclusión

– Pacientes con SAOS grave.– Pacientes con patología rinofaríngea.– Dentición inapropiada, enfermedad periodontal activa sin

tratamiento.– Problemas graves en la articulación temporo mandibu-

lar (ATM).– Capacidad insuficiente de protusión.

Métodos1. Poligrafía cardiorrespiratoria.2. Test de Epworth.3. Recogida de impresiones dentales.4. Cita de adaptación e instrucciones.

Dispositivos utilizadosAunque actualmente hay más de trescientos sistemas de avan-ce mandibular, hemos probado los dos que a nuestro juicio tienen mayor implantación internacional, colocándolos aleato-riamente en la población de nuestro estudio. Los dispositivos utilizados han sido Orthoapnea y TAP (figuras 1 y 2).

ProcedimientosEl estudio y la evaluación han sido realizados por el mismo profesional con más de 20 años de experiencia en tratamien-to con dispositivos de avance mandibular. Las evaluaciones objetivas y subjetivas se realizaron antes de su colocación y tras llevar un mes usándolo.

El procedimiento empleado es recoger, tras un mes de uso, el test de Epworth y el estudio con Apnealink; y además se realiza un test simple de satisfacción que se entrega para

que responda el paciente junto a su pareja. Dicho test es pa-ra evaluar la satisfacción de ambos respecto a la mejora en la calidad de vida y en el ruido.

Las variables analizadas han sido: edad, sexo, tipo de DAM, índice de apnea-hipopnea antes y después de usar el DAM, índice de riesgo antes y después de usar el DAM, índice de Epworth antes y después de usar el DAM así como el nivel de satisfacción del paciente y la pareja después de usar el DAM.

Resultados del estudioAnálisis descriptivoEn la tabla 1 se muestran las medias y porcentajes de las va-riables «edad», «satisfacción» y «sexo» según tipo de DAM. Da-do el tamaño de la muestra en ambos grupos (n=15) se han usado técnicas no paramétricas en todos los contrastes de hi-

pótesis. En el caso de la comparación de las variables «edad» y «satisfacción», el test empleado ha sido la U de Mann-Whit-ney. No se ha comparado la variable «sexo», ya que el porcen-taje es igual en ambos grupos.

Como se observa, no hemos encontrado diferencias en cuanto a las variables edad y satisfacción en ambos grupos.

Estudio analíticoEn la tabla 2 se comparan los valores medios de los índices

Figura 2.

Tabla 1.

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obtenidos antes y después de usar el DAM 1 durante un mes. La comparación de las medias se ha realizado con el test de Wilcoxon, ya que se trata de datos apareados y los tamaños muestrales son pequeños. En la tabla 3 se repite el mismo análisis para el DAM 2.

Como se aprecia en la tabla 2, el DAM 1 ha disminuido los valores medios de todos los índices, y esa disminución es es-tadísticamente significativa (p<0.05) en todos los índices.

Igualmente hemos encontrado una disminución estadística-mente significativa (p<0.005) de todos los índices con el uso del DAM 2. Para comparar los dos DAM hemos calculado las medias de las diferencias entre los índices antes y después de usar cada DAM. En la tabla 4 se recogen las medias de las diferencias (índice después del DAM - índice antes del DAM) para cada tipo de DAM y su comparación mediante el test de la U de Mann-Whitney, ya que se trata de dos muestras inde-pendientes y el tamaño de cada grupo es pequeño.

Se puede apreciar que el DAM 2 consigue una mayor re-ducción de todos los índices que el DAM 1, aunque la úni-ca que ha sido estadísticamente significativa (p<0.005) es la del EPW.

ConclusionesLa evaluación de nuestros resultados permite proponer las si-guientes conclusiones:

1. Considerando las complicaciones médicas del ronqui-do y del SAOS, así como las repercusiones socio-laborales y su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, el médico debe identificar a los pacientes subsidiarios de trata-miento, pues se trata de un problema de salud pública con fá-cil diagnóstico y tratamiento. Incluso, recientes estudios han demostrado que no diagnosticar y, por ende, no tratar a los pacientes con ronquidos y SAOS supone un consumo de recur-sos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAOS.

2. Es necesario para todos los pacientes tener una valora-ción objetiva del resultado del diagnóstico multidisciplinar. El médico especialista debe realizar un diagnóstico clínico y una monitorización nocturna previa y, posteriormente, una vez pa-sado el periodo de adaptación, realizar una nueva valoración clínica y pruebas objetivas y subjetivas. El odontólogo con ex-periencia en el manejo de problemas respiratorios del sueño debe seleccionar los casos, realizar el diseño y adaptación de los aparatos y llevar el control de los posibles efectos adver-sos mediante un seguimiento controlado.

3. En nuestra serie, la eficacia y la efectividad de dispo-sitivos de avance mandibular queda probada, apreciándose que para ambos han disminuido los valores medios de todos los índices, y esa disminución es estadísticamente significa-tiva (p<0.05) en todos los índices.

4. El análisis comparativo de eficacia entre ambos tipos de DAM nos manifiesta que Orthoapnea es, entre ambos disposi-tivos analizados, el que consigue una mayor reducción de to-dos los índices, aunque la única que ha sido estadísticamen-te significativa (p<0.05) es la del test de Epworth.

5. La evaluación de nuestra intervención sanitaria se de-be hacer a través de análisis coste-eficacia, ya que las ven-tajas fundamentales del beneficio son muy evidentes cuan-do se relacionan con el descenso de la morbilidad a corto y largo plazo.

6. Nuestros datos apoyan el uso de la poligrafía cardiorres-piratoria para los estudios de detección de la apnea del sue-ño en sujetos con una alta probabilidad de padecerla o en po-blaciones con una alta prevalencia de trastornos respiratorios del sueño. Aunque el polisomnograma hospitalario controlado es la prueba de diagnóstico estándar para la apnea del sue-ño, varias poblaciones de pacientes con sospecha de apnea del sueño pueden no tener a su alcance dicho estudio en un centro del sueño: las instalaciones de laboratorio pueden es-tar distantes del paciente, existe una larga lista de espera en los servicios de neumología, el alto coste de la prueba, impe-dimentos para dormir fuera del domicilio habitual o el pacien-te puede no estar dispuesto a proceder con una PSG nocturna basada en el laboratorio sin datos que confirmen la presen-cia de apnea del sueño.

Estos resultados sugieren que la poligrafía cardiorrespira-toria es una tecnología complementaria útil para el esclareci-miento de la presencia o ausencia de apnea del sueño en es-te tipo de situación, dada la sensibilidad y la especificidad del dispositivo, así como la facilidad de uso y coste bajo del es-

Tabla 2.

Tabla 3.

Tabla 4.

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tudio. La poligrafía cardiorespiratoria puede ser útil en situa-ciones en las que PSG es un principio práctico o en poblacio-nes con comorbilidades que sugieren una alta prevalencia de apnea del sueño para ayudar a definir las opciones de diag-nóstico y tratamiento. Esto puede conducir a la evaluación más oportuna de la apnea del sueño proporcionando una me-jor atención al paciente, y mejorar así la salud y los resulta-dos del estilo de vida.

7. Llegamos a la conclusión de que el aparato mandibu-lar de posicionamiento ajustable es una alternativa de trata-miento eficaz para pacientes con ronquido y apnea del sue-ño. La severidad del trastorno SAOS motiva al especialista a tener un mayor conocimiento sobre el mismo, y la importan-cia de su manejo multidisciplinario. Incluyendo la participación del odontólogo bien capacitado en el tratamiento del paciente

con SAOS, mediante el uso del DAM, una alternativa de trata-miento con gran aceptación por el paciente, por su bajo cos-to y su alta eficacia al ser utilizado de forma individual o en conjunto con otros tratamientos.

8. Es muy recomendable que la administración sanitaria impulse el plan de Odontología preventiva vigente ya que, co-mo ha quedado demostrado, en nuestro medio el problema de la apnea del sueño es una prioridad sanitaria de gran re-levancia. •

BIBLIOGRAFÍA

1. Nieto FJ, Young TB, Lind BK. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnoea, and hypertension in a large communi-ty-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA, 2000.

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5. Young T, Peppard E, Gottieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnoea-a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med, 2002.

6. Mc Nicholas, WT. Diagnosis of obstructive sleep apnoea in adults. Proc Am Thorac Soc, 2008.

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