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Efectos de la Promoción de la Salud Bucal en la Escuela · La importancia de la salud de la boca,...
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EFECTOS DE LA PROMOCION DE LA SALUD BUCAL EN LA ESCUELA: Situación actual de los indicadores y significados del autocuidado para los escolares. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006 Estudio financiado por la Secretaría de Salud de Medellín y la Universidad de Antioquia mediante Convenio Interadministrativo N° 4800001581 , cuyo objeto fue describir el estado de salud bucal de escolares de la ciudad de Medellín y explorar los significados y prácticas de la salud y la enfermedad bucal para este grupo poblacional. Medellín, Junio de 2007
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EFECTOS DE LA PROMOCION DE LA SALUD BUCAL EN LA
ESCUELA: Situación actual de los indicadores y sign ificados del
autocuidado para los escolares. Instituciones Educa tivas
Oficiales. Medellín, 2006
Estudio financiado por la Secretaría de Salud de Medellín y la Universidad de Antioquia
mediante Convenio Interadministrativo N° 4800001581 , cuyo objeto fue describir el estado de salud
bucal de escolares de la ciudad de Medellín y explorar los significados y prácticas de la salud y la
enfermedad bucal para este grupo poblacional.
Medellín, Junio de 2007
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EFECTOS DE LA PROMOCION DE LA SALUD BUCAL EN LA
ESCUELA: Situación actual de los indicadores y sign ificados del
autocuidado para los escolares. Instituciones Educa tivas Oficiales,
Medellín, 2006
Investigadores
ANGELA MARIA FRANCO CORTES
EMILIA MARIA OCHOA ACOSTA
BLANCA SUSANA RAMIREZ PUERTA
ANGELA MARIA SEGURA CARDONA
AICARDO TAMAYO LOPERA
CAROLINA GARCIA SANCHEZ
Asesora del componente cualitativo
OFELIA ROLDÁN VARGAS Mg. PhD.
GRUPO DE INVESTIGACION SALUD BUCAL Y BIENESTAR
OBSERVATORIO NACIONAL DE LA SALUD BUCAL Y LA PRACTI CA
ODONTOLOGICA ONSB
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
MEDELLIN - 2007
3
AGRADECIMIENTOS
Los investigadores expresan sus más sentidos agradecimientos a las siguientes
personas e instituciones que hicieron posible la realización de este estudio
A la Secretaría de Salud de Medellín por su soporte económico al estudio
A la Universidad de Antioquia por la cofinanciación y el apoyo dado a los
investigadores.
A los Rectores y Profesores de las escuelas y colegios por abrirnos las puertas
de sus Instituciones
A la doctora Ofelia Roldán V. PhD. Ciencias Sociales, por sus valiosas
orientaciones y aportes al análisis cualitativo.
A los compañeros del Grupo Salud Bucal y Bienestar por su apoyo y
colaboración en el análisis de los resultados.
A los Escolares por su participación desinteresada, sus enseñanzas y su
contribución a la salud bucal de los niños y niñas de Medellín.
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EQUIPO DE TRABAJO
Coordinación General Ángela María Franco C.
Coordinación de Trabajo de Campo
Blanca Susana Ramírez P.
Cecilia María Martínez D.
Entrevistas y análisis cualitativo
Emilia María Ochoa A.
Calibración de examinadores
Ángela María Franco C.
Ángela María Gómez R.
Cecilia María Martínez D.
Odontólogas Examinadoras
Ángela María Sarrazola M.
Ana María Urrea G.
Auxiliares de Examen
Gladis Cecilia Suárez R.
Luz Dary Bolívar M.
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN _______________________________________________ 6 OBJETIVOS DEL ESTUDIO ______________________________________ 9 GENERAL ____________________________________________________ 9 ESPECÍFICOS_________________________________________________ 9 CAPITULO 1 _________________________________________________ 10 SITUACIÓN DE SALUD BUCAL DE LOS ESCOLARES _______________ 10 1. METODOS _________________________________________________ 10 1.1 Tipo de estudio_____________________________________________ 10 1.2 Población de estudio ________________________________________ 10 1.3 Tamaño de la muestra y técnica de muestreo ____________________ 10 1.4 Técnicas y procedimientos para la recolección de la información _____ 11 1.5 Análisis de los datos ________________________________________ 13 2. RESULTADOS______________________________________________ 14 2.1 Población de estudio ________________________________________ 14 2.2 Calidad del cepillado ________________________________________ 15 2.3 Estado de la dentición permanente _____________________________ 16 2. 4 Estado de la dentición primaria _______________________________ 24 2.5 Fluorosis Dental ____________________________________________ 28 3. DISCUSIÓN ________________________________________________ 33 CAPITULO 2 _________________________________________________ 40 SIGNIFICADOS, EXPERIENCIAS Y PRÁCTICAS EN TORNO A SALUD-ENFERMEDAD BUCAL_________________________________________ 40 1. MÉTODOS _________________________________________________ 40 1.1 Características de la investigación cualitativa_____________________ 40 1.2 Preguntas Orientadoras______________________________________ 40 1.3 Perspectiva hermenéutica ____________________________________ 41 1.4 Unidad de Trabajo __________________________________________ 42 1.5 Construcción de los datos.____________________________________ 43 1.6 Análisis de la información. ____________________________________ 45 2. HALLAZGOS _______________________________________________ 47 2.1. SIGNIFICADOS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD GENERAL Y SALUD ENFERMEDAD BUCAL.__________________________________ 47 2.2. EXPERIENCIAS SIGNIFICATIVAS DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS EN TORNO A LA SALUD BUCAL ____________________________________ 60 2.3. PRÁCTICAS DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS EN TORNO A LA SALUD ORAL _______________________________________________________ 67 3. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN FINAL. _________________________ 79 REFERENCIAS _______________________________________________ 86
6
INTRODUCCIÓN La salud bucal de los niños y los adolescentes es uno de los objetivos de las
políticas de salud pública en todos los países, tomando en cuenta que una buena
salud bucal en los primeros años de vida, contribuye con el adecuado crecimiento
y desarrollo, físico y psicosocial. La importancia de la salud de la boca, es un tema
ampliamente reconocido y sin duda, trabajar en su promoción durante la niñez y la
adolescencia, es una tarea de la salud pública en la vía del mejoramiento de la
calidad de vida de las comunidades.
En el Reporte Mundial de la Salud Oral, la Organización Mundial de la Salud,
declara que “una de las áreas de acción prioritarias para la promoción de la salud
bucal en el mundo, es el trabajo de promoción y educación en la escuela” y
reconoce que la escuela puede proveer una plataforma para el suministro de
servicios de salud bucal, tanto preventivos como curativos (OMS, 2003).
Asumir a la escuela como un escenario adecuado para la promoción de la salud y
particularmente de su componente bucal, es algo que en la ciudad de Medellín, se
viene haciendo desde hace varias décadas. Desde 1969 hasta 1994, la ciudad se
caracterizó por tener una bien organizada propuesta para llevar educación y
protección específica, a todos los escolares, a través de la labor de las higienistas.
El impacto de estos programas se ha visto reflejado en el descenso constante de
indicadores como el promedio de dientes permanentes cariados, obturados y
perdidos por caries –CPOD-, que en los niños de 12 años, era de 9.2 en 1968
(Metrosalud, 1989) y descendió hasta 1.7 en 1998 (Franco et al, 1999).
Los cambios en los indicadores de la situación de salud/enfermedad bucal de los
escolares de Medellín, se ha podido documentar de manera continua a lo largo de
los últimos 40 años, mediante la realización de cinco estudios epidemiológicos en
1968 (estudio de base), 1976, 1979, 1989 y 1998. El quinto monitoreo realizado en
1998 en escolares de 7 a 16 años, arrojó como resultados que un 54.0% de estos
escolares estaba libre de historia de caries en la dentición permanente y que el
7
índice CPOD para los escolares de 12 años era de 0.7 para los matriculados en
colegios privados y de 1.8 para los de colegios públicos. (Franco et al, 1999).
Se encontró además, una prevalencia de fluorosis del 10.3%, con una severidad
predominantemente leve y muy leve, de acuerdo con los criterios del Índice de
Dean (Dean HT, 1934). Y aunque la prevalencia de fluorosis fue baja y estaba de
acuerdo con lo esperado en poblaciones que usan flúor sistémico y tópico,
investigaciones adelantadas en los últimos cinco años en diferentes ciudades del
país, ponen en evidencia que la población afectada por este problema ha
aumentado. (Concha et al, 2003; Ramírez et al, 2006; Clark DC, 1994; Cochran et
al, 2000).
Ahora bien, aunque Medellín se ha destacado por ser una de las ciudades con
mayor continuidad y con más positivos resultados en los programas de salud bucal
dirigidos a los escolares, la implementación de la Ley 100 de 1993 introdujo
cambios en la aplicación de dichos programas, particularmente en las acciones
preventivas, que pusieron en riesgo los resultados alcanzados durante varios
años. Por ejemplo, se pasó de las acciones de promoción y prevención colectivas
en la escuela a las acciones preventivas individuales en el consultorio,
ocasionando con ello un dramático descenso de la cobertura, entre otras
consecuencias. (Franco et al, 2004).
Doce años después de la implementación de la reforma al sistema de salud de y
ocho años después del último monitoreo, se realizó este estudio que constituye el
sexto monitoreo y cuyos propósitos fueron: (I) describir el estado de salud bucal de
los escolares de los colegios oficiales de la ciudad de Medellín,ϕ con el fin de
conocer la tendencia de los problemas y evaluar parcialmente los resultados de
ϕ Cabe aclarar que por razones ajenas a los investigadores en este estudio no se incluyeron los
escolares de instituciones privadas, como ocurrió en 1998; sin embargo al momento de escribir
este informe se iniciaba un estudio dirigido a estos escolares.
8
los programas y actividades de prevención y atención diseñados e implementados
desde la Secretaría de Salud de Medellín y (II) hacer una aproximación
comprensiva, entendida como “la captación de sentido, el descubrimiento de las
significaciones” (Mélich, 1994, p.86) en torno a la salud-enfermedad bucal,
construida por un subgrupo de los escolares de 12 y 13 años. Niñas y niños que
comparten un espacio (la escuela) con ciertas características comunes, con el cual
se identifican, no sólo como dimensión física, sino también simbólica y social.
La inclusión por primera vez de este componente cualitativo se produjo porque los
investigadores consideraron que además de las cifras o datos cuantitativos, que
ilustran de una manera empírica la situación de salud bucal de la población objeto
de estudio, era importante aproximarse comprensivamente a otros elementos de
naturaleza cualitativa, que sin tener la pretensión de ser generalizables o
constituirse en fórmulas mágicas, aportan información que ayuda a comprender
los resultados sobre la situación de salud-enfermedad bucal y contribuyen a la
construcción y/o fortalecimiento del vínculo salud-educación, y a develar pistas
importantes para superar las barreras que impiden el desarrollo de procesos
educativos en salud, integrales y continuos, que trasciendan el carácter de
acciones puntuales, hoy día cuestionadas por su escaso impacto en la
internalización y generación de conciencia frente a la salud.
Se espera que la información aquí consignada sea útil a todos los actores
involucrados en el tema para la toma de decisiones sobre la continuidad y/o el
redireccionamiento de políticas, programas y proyectos dirigidos a mejorar la salud
bucal y la calidad de vida de los niños, las niñas y los jóvenes de la ciudad de
Medellín.
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OBJETIVOS DEL ESTUDIO
GENERAL
Describir el estado de salud bucal de escolares de la ciudad de Medellín y explorar
los significados y prácticas de la salud y la enfermedad bucal para este grupo
poblacional, con el fin de evaluar y orientar los programas y actividades de
promoción diseñados e implementados desde la Secretaría de Salud de Medellín.
ESPECÍFICOS
• Estimar la prevalencia e historia de caries dental en la población escolar de la
ciudad de Medellín.
• Describir la calidad del cepillado dental de los escolares.
• Determinar la prevalencia y severidad de la fluorosis dental
• Develar los significados acerca de salud enfermedad general y salud
enfermedad bucal que tienen niños y niñas escolares y establecer la relación
con los referentes empíricos a partir de los cuales los han construido.
• Identificar y describir las experiencias sobre salud enfermedad bucal que son
significativas para niños y niñas escolares.
• Identificar cuales son las prácticas de los escolares en torno a la salud
enfermedad bucal y quÉ sentidos le atribuyen a las mismas
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CAPITULO 1
SITUACIÓN DE SALUD BUCAL DE LOS ESCOLARES
1. METODOS
1.1 Tipo de estudio Se utilizó una metodología cuantitativa por medio de un diseño descriptivo
transversal, para identificar los principales indicadores de salud y morbilidad bucal
en los escolares de colegios oficiales de la ciudad de Medellín.
1.2 Población de estudio Escolares matriculados en las Instituciones Educativas Oficiales de la ciudad de
Medellín; con edades comprendidas entre los 5 y los 13 años.
1.3 Tamaño de la muestra y técnica de muestreo La población de estudio estuvo conformada por 223.762 escolares de 5 a 13
años, matriculados en las instituciones educativas oficiales de la ciudad de
Medellín, registradas en la base de datos de la Secretaría de Educación Municipal.
Para el cálculo del tamaño muestral se tomó información del estudio realizado
hace ocho años (Franco et al, 1998), en niños de 7 a 16 años donde se encontró
una prevalencia de caries del 23%, historia de caries del 46% y fluorosis del 10%,
para efectos del tamaño de muestra se trabajó con la prevalencia de historia de
caries por exigir esta variable el mayor tamaño de muestra. Con base en estos
parámetros y estableciendo una precisión absoluta (d) = 0.03, el tamaño de la
muestra fue de 1055 escolares de acuerdo con los cálculos obtenidos con la
fórmula para cálculo de muestra de estudios descriptivos (Lwanga SK y
Lameshow, 1991), pero para corregir problemas de calidad de información o
11
pérdidas en la recolección se amplió la muestra en un 30%, requiriendo así una
muestra final del 1508 escolares.
El diseño muestral fue multietápico así: inicialmente se hizo muestreo
estratificado, con la conformación de estratos que correspondieron a los grados
escolares desde transición hasta séptimo. Luego en el muestreo por
conglomerados, estos fueron conformados por los establecimientos educativos
del sector público, los cuales se seleccionaron aleatoriamente. Para ello, los
establecimientos se enumeraron en el orden en que aparecían en la base de
datos y se procedió a la selección, utilizando una tabla de números aleatorios. Se
seleccionaron 34 establecimientos educativos, constituyendo ésta la primera
etapa de selección, para posteriormente en una segunda etapa tomar en
promedio 45 estudiantes de cada establecimiento. Una vez seleccionados los
establecimientos educativos, se eligieron sistemáticamente (mediante la fracción
de muestreo n/N) las unidades finales, es decir lo escolares. Previamente se
obtuvieron las listas de los alumnos matriculados en los grados, de transición a
séptimo y con este marco muestral se realizó la selección sistemática aleatoria
final de 1569 escolares.
Es de anotar entonces, que los resultados de esta investigación son inferibles a
todos los escolares matriculados desde transición hasta séptimo grado en
instituciones educativas oficiales de la ciudad Medellín y son representativos por
grado escolar, como variable Proxy de la edad de los escolares; pero no son
representativos ni por sexo ni por estrato socioeconómico del escolar.
1.4 Técnicas y procedimientos para la recolección d e la información Se realizó examen clínico bucal a un total de 1569 escolares de los
conglomerados seleccionados, con el objetivo de evaluar la calidad del cepillado e
identificar la historia y prevalencia de caries y la prevalencia de fluorosis dental.
Todos los datos obtenidos del examen clínico bucal, fueron registrados en un
formato diseñado para el estudio. La calidad del cepillado se evalúo con base en
12
la aplicación del índice de O´Leary (Bordoni et al, 1992), índice que establece la
proporción de superficies dentales con placa en relación con el total de superficies
presentes en la boca.
En cuanto al diagnóstico de la caries, el sistema de clasificación más utilizado es
el índice de dientes o superficies dentales Cariadas/Obturadas/Perdidas por caries
CPOD o CPOS. En este estudio se aplicaron los índices CPOS y CPOD de Klein
y Palmer modificados para la dentición permanente, así como los índices ceos y
ceod de Gruebbel también modificados para la dentición primaria. La modificación
de los índices clásicos, consistió en incluir el diagnóstico de las lesiones activas
no cavitadas en esmalte dental (mancha blanca) y las lesiones cavitarias en
esmalte (Pitts et al, 2000), lesiones que no son consideradas por el CPOD Y ceod
clásicos.
La evaluación de la fluorosis dental se hizo con base en el índice TFI, que es el
más utilizado actualmente. Este índice en una escala ordinal que va de 0-9
caracteriza la apariencia macroscópica de los dientes en relación con la
subyacente condición histológica del esmalte involucrado, donde cero es ausencia
de fluorosis y 9 el grado más severo (Fejerskov et al, 1988).
El examen clínico fue realizado por odontólogos generales, previamente
estandarizados (Índice de Concordancia Kappa mayor de 0,65) en la aplicación
de los índices seleccionados para clasificar los hallazgos clínicos. Con el fin de
asegurar la interpretación y la aplicación de criterios uniformes en la observación
y registro de las condiciones de estudio, se realizó un ejercicio de calibración de
los odontólogos examinadores. Este ejercicio se llevó a cabo con la participación
de un experto, previo a la recolección de los datos.
Los exámenes bucales a los escolares se llevaron a cabo en los establecimientos
educativos, previo consentimiento de los adultos responsables; el odontólogo
13
examinador se encargó de seleccionar el área de examen con base en los
siguientes requerimientos: excelente iluminación natural, buena ventilación,
espacio suficiente para la circulación de las personas y fuente de agua
(lavamanos) cercana para garantizar la higiene de los procedimientos. La
adecuación del área de examen incluyó el siguiente mobiliario: sillón odontológico
portátil con lámpara, sillas para el odontólogo y para el anotador, mesa para
colocación del instrumental y de los formularios de examen y recipientes para la
basura.
Para realizar el examen, el odontólogo contó con el instrumental básico: espejo
bucal, sonda WHO y pinza algodonera. Se utilizó el material necesario para
garantizar la comodidad del examinador y las medidas de bioseguridad
necesarias en este tipo de intervenciones: guantes desechables, tapabocas,
toallas de papel, gasa, líquidos de desinfección y algodón. El odontólogo
examinador contó con la colaboración de un anotador, quien hizo el registro de los
datos y se encargó de la organización del sitio de trabajo.
1.5 Análisis de los datos Los datos recolectados sobre la morbilidad bucal de los escolares fueron
tabulados en una base de datos creada en el programa Epi-Info versión 6.04d y
analizados en el programa SPSS versión 14.0.
Se estimaron las prevalencias de caries, historia de caries y fluorosis según
variables demográficas como edad, sexo y estrato socioeconómico de la
residencia del escolar, además se calcularon medidas de resumen o estadísticas
descriptivas como promedios y desviaciones estándar para los índices estudiados
(CPOD y ceod modificados) y sus componentes. También se estimaron intervalos
de confianza del 95% para los índices calculados.
Con el objetivo de describir la severidad y la polarización de la caries dental, en los
escolares más afectados se calculó el Índice Significante de Caries (SiC), para lo
cual se calcularon los índices CPOD y ceod modificados en el tercio de la
14
población más afectada, es decir, la población cuyos índices se encuentran por
encima del segundo tercil o por encima del 66,6% de los valores de los escolares.
Adicionalmente, se exploraron diferencias entre prevalencias de caries según
edad, sexo y estrato a través de la prueba Chi-cuadrado de independencia,
Prueba Exacta de Fisher y Prueba U de Mann-Whitney dada la ausencia de
normalidad de las variables cuantitativas como la edad o los índices de caries. Se
utilizó un nivel de significación estadística del 5%.
2. RESULTADOS
2.1 Población de estudio Un total de 1569 escolares con edades entre los 5 y 13 años, matriculados en las
Instituciones Educativas oficiales del Municipio de Medellín, fueron incluidos en
este estudio. Tabla 1. De este total, el 61.3% residían en barrios clasificados como
estrato dos (Figura 1) y el 54.1% dijeron tener afiliación al régimen contributivo.
Tabla 1. Distribución según edad y sexo. Escolares de 5 a 13 años.
Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
Hombres Mujeres Sexo Edad n % n %
Total %
5 64 7.8 54 7.2 118 7.5 6 103 12.6 82 10.9 185 11.8 7 93 11.4 76 10.1 169 10.8 8 84 10.3 64 8.5 148 9.4 9 77 9.4 99 13.2 176 11.2 10 80 9.8 87 11.6 167 10.6 11 105 12.9 90 12.0 195 12.4 12 98 12.0 90 12.0 188 12.0 13 113 13.8 110 14.6 223 14.2
15
Figura 1. Distribución según estrato. Escolares de 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
Estrato
8,7%
61,3%
24,3%5,7%
1 2 3 4
2.2 Calidad del cepillado
Luego de realizado el cepillado se encontró que un promedio del 26.8% (±15.4) de
las superficies dentales de los escolares tenían placa dental. Aunque la tendencia
del indicador no es constante, se pudo observar que en las edades mayores (12 y
13 años) disminuye significativamente en relación con las edades menores.
(p<0.05, U de Mann-Whitney). Tabla 2.
Tabla 2. Índice de O’Leary (% de superficies con p laca dental) según edad. Escolares de 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
Edad % Superficies
con placa DS* Rango
5 31.2 16.1 4 - 80 6 28.6 16.2 0 - 78 7 31.4 15.9 3 - 75 8 30.6 15.8 4 - 88 9 27.5 14.7 4 - 69 10 27.6 15.7 2 - 74 11 25.4 14.5 1 - 61 12 21.4 13.0 0 - 67 13 21.3 13.9 0 - 65
Todas 26.8 15.4 0 - 88 * Desviación estándar
16
2.3 Estado de la dentición permanente
Prevalencia e Historia de caries: Mil cuatrocientos setenta y un estudiantes de
los 1569 examinados tenían uno o más dientes permanentes presentes. De ellos
el 27.3% (402) tenía caries dental al momento del examen y 15.3% habían tenido
caries alguna vez, pero no tenían al momento del examen; por lo tanto, un total de
626 (42.6%) escolares tenían historia de caries. Las diferencias en la historia de
caries según la edad fueron significativas. A los cinco años el 17.6% de los
escolares tiene historia de caries y a los doce años la proporción aumenta a
54.8%. (Chi-cuadrado 73.4, valor p= 0.000). Tabla 3, figura 2.
Tabla 3. Historia y prevalencia de caries dental en dentición permanente, según edad. Escolares de 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales.
Medellín, 2006
Prevalencia Historia Edad n % n %
Total
5 6 11.8 9 17,6 51 6 37 24.0 47 30,5 154 7 40 23.7 46 27,2 169 8 44 29.7 62 41,9 148 9 42 23.9 61 34,7 176 10 50 29.9 78 46,7 167 11 56 28.7 99 50,8 195 12 63 33.5 103 54,8 188 13 64 28.7 121 54,3 223
Total 402 27.3 626 42.6 1471
17
Figura 2. Historia y Prevalencia de caries en denti ción permanente. Escolares de 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
41,9
34,7
11,8
24,0 23,7
29,7
23,9
29,9 28,7
33,5
28,7
54,3
54,850,8
46,7
17,6
30,527,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
5 6 7 8 9 10 11 12 13
EDAD (Años)
Por
cent
aje
Prevalencia Historia
Índice CPOD: El índice CPOD modificado es de 0.26 (±0.7) para los niños de
cinco años; de este valor, 0.22 corresponde a dientes cariados y 0.04 a dientes
obturados. El índice CPOD modificado aumenta con la edad, a los nueve años es
0.78 (±1.3) y a los doce años es de 1.42 (±1.8); de este valor el 49% corresponde
a dientes cariados y el 50% a dientes obturados. Tabla 4, figura 3.
18
Tabla 4. CPOD modificado y sus componentes. Escolar es de 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
--- frecuencia cero
Figura 3. Distribución de los componentes del CPOD modificado a los 12 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
49 50
1
0
10
20
30
40
50
60
Por
cent
aje
Cariados Obturados Perdidos
EDAD Cariados DS Obturados DS Perdidos DS CPOD Modificado
DS
5 0.22 0.6 0.04 0.2 --- --- 0.26 0.7
6 0.42 0.8 0.08 0.4 --- --- 0.50 0.9
7 0.41 0.9 0.08 0.4 0.01 0.1 0.50 0.9
8 0.70 0.9 0.18 0.5 0.03 0.2 0.91 2.0
9 0.49 0.9 0.29 0.8 --- --- 0.78 1.3
10 0.60 1.0 0.32 0.8 --- --- 0.92 1.3
11 0.62 1.1 0.43 0.9 0.02 0.1 1.07 1.4
12 0.69 1.1 0.72 1.5 0.01 0.1 1.42 1.8
13 0.72 1.3 0.83 1.6 0.01 0.1 1.56 2.0
19
El CPOS (unidad superficie) a los 12 años es de 1.88, si comparamos este valor
con el del CPOD, se podría afirmar que las en la mayoría de los casos las lesiones
de caries sólo comprometen una o dos superficies dentales, lo que corrobora la
tendencia a la disminución de la severidad del problema. Tabla 5
Tabla 5. CPOS modificado según edad. Escolares de 5 a 13 años.
Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
El 57.4% de los escolares, tenían un CPOD modificado de cero; en el 29.0% el
índice tenía valores de uno o dos y en el 2.3% el CPOD era mayor o igual a 5.
Figura 4.
Figura 4. Distribución porcentual de los escolares según el CPOD
Modificado. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Ed ucativas Oficiales. Medellín, 2006
Valores CPO-D
58%
29%
11% 2%
0 1 - 2 3 - 4 5 o más
EDAD
CPOS Modificad
o
DS
RANGO
5 0.33 0.9 0 - 5
6 0.69 1.4 0 - 8 7 0.60 1.2 0 - 6
8 1.12 2.4 0 - 25
9 1.08 2.1 0 - 12
10 1.18 2.0 0 - 13
11 1.50 2.1 0 - 10
12 1.88 2.7 0 - 18
13 2.11 2.9 0 - 17
20
El CPOD clásico (Klein y Palmer) de los niños de cinco años es 0.14 (±0.5), a los 9
años es de 0.53 (±1.1) y a los 12 años es 0.98 (±1.7). La importancia de este dato
radica en su utilidad para determinar la tendencia del indicador al compararlo con
los resultados del estudio llevado a cabo en 1998. Tabla 6.
Tabla 6. CPOD clásico (Klein y Palmer) según edad. Escolares de 5 a 13
años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
CPOD Edad
Promedio DS Rango 5 0.14 0.5 0 - 2
6 0.16 0.5 0 – 4
7 0.20 0.6 0 – 4 8 0.35 0.7 0 – 4 9 0.53 1.1 0 - 6 10 0.62 1.1 0 - 5 11 0.79 1.2 0 - 6 12 0.98 1.7 0 – 10 13 1.22 1.8 0 - 11
Severidad de las lesiones de caries dental: La distribución de los dientes
cariados según la severidad de las lesiones encontradas, muestra que el 16%
corresponden a lesiones no cavitarias (mancha blanca) y un 5% corresponde a
lesiones cavitarias con compromiso pulpar. Figura 5. Estos valores aumentan con
la edad. Tabla 7.
21
Figura 5. Distribución de los dientes cariados segú n el avance de la lesión. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Ofi ciales. Medellín, 2006
16%
42%
37%
5%
Caries no cavitaria Caries en esmalte
Caries en dentina Caries en pulpa
Tabla 7. Promedio de dientes cariados, según el ava nce de la lesión y la edad.
Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Ofi ciales. Medellín, 2006.
Edad Caries
no cavitaria
DS
Caries cavitaria
en esmalte
DS
Caries cavitaria
en dentina
DS
Caries cavitaria
en pulpa
DS
Total
Cariados
DS
5 0.08 0.4 0.04 2.0 0.10 0.4 --- --- 0.22 0.2
6 0.14 0.4 0.19 0.6 0.07 0.3 0.01 0.1 0.42 0.6 7 0.12 0.4 0.18 0.5 0.11 0.5 --- --- 0.41 0.8 8 0.11 0.4 0.45 1.8 0.13 0.5 0.01 0.2 0.70 0.9 9 0.07 0.4 0.18 0.6 0.19 0.5 0.05 0.3 0.49 0.9
10 0.10 0.4 0.20 0.5 0.27 0.6 0.03 0.2 0.60 0.9 11 0.05 0.2 0.23 0.6 0.31 0.7 0.04 0.3 0.62 1.0 12 0.11 0.4 0.33 0.7 0.21 0.5 0.04 0.2 0.69 1.1 13 0.08 0.4 0.26 0.7 0.35 0.9 0.03 0.2 0.72 1.3
Todos 0.09 0.4 0.24 0.8 0.21 0.6 0.03 0.2 0.57 0.9
Indice significante de Caries (SiC): El índice significante de caries (SiC) a los 5
años alcanza un valor de 0.76 (±1.0) y a los 12 años de 3.35 (±1.9). En la mayoría
de las edades el valor del SiC se duplica y algunos casos hasta se triplican, con
relación al valor del CPOD modificado. Tabla 8.
22
Tabla 8. Índice Significante de Caries (SiC) y CPOD modificado. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medell ín, 2006
CPOD según el estrato de residencia: No se encontraron en los escolares
examinados, diferencias significativas en el índice CPOD, según el estrato
socioeconómico de residencia (Prueba Kruskal Wallis: 2.96, p=0.39). Tabla 9.
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la prevalencia e historia de
caries según el estrato (Chi cuadrado de Pearson: 5,085 valor p=0.166 y Chi
cuadrado de Pearson: 2,114 valor p= 0,549, respectivamente).
Tabla 9. Incide CPOD modificado, prevalencia e hist oria de caries según el
estrato de residencia. Escolares 5 a 13 años. Insti tuciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006.
Estrato CPOD Modificado D.S Prevalencia Historia
1 1.17 1.7 34.9 45.2
2 0.94 1.4 26.9 43.0
3 0.94 1.5 27.0 41.1
4 1.02 2.6 21.7 36.1
Tendencia del CPOD 1989-2007: La comparación de los resultados obtenidos en
este estudio con los dos últimos realizados en los escolares de la ciudad de
Medellín, muestra que el índice CPOD (Klein y Palmer) ha tenido una tendencia
constante de disminución en las edades evaluadas. En la tabla 10 se pueden
EDAD SiC DS CPOD Modificado DS
5 0.76 1.0 0.26 0.7 6 1.49 1.0 0.49 0.9 7 1.50 1.1 0.50 0.9 8 2.47 2.8 0.91 2.0 9 2.33 1.1 0.78 1.3 10 2.13 1.3 0.92 1.3 11 2.51 1.2 1.07 1.4 12 3.35 1.9 1.42 1.8 13 3.84 1.9 1.56 2.0
23
observar los valores de este índice, reportados en los estudios realizados en 1989
y 1998 y su comparación con los obtenidos en este estudio. En la figura 6 se
observa la tendencia del indicador en los escolares de 12 años, entre los años de
1968 y 2006.
Tabla 10. Indice CPOD (Klein y Palmer). Escolares d e 5 a 13 años.
Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 1989 - 2006.
CPOD EDAD*
1989 DS 1998 DS 2006 DS
7 0.48 1.0 0.28 0.7 0.20 0.6
8 0.75 1.2 0.47 0.9 0.35 0.7
9 1.26 1.5 0.86 1.3 0.53 1.1
10 1.35 1.7 1.08 1.4 0.62 1.1
11 1.65 1.8 1.45 1.6 0.79 1.2
12 2.47 2.3 1.83 2.0 0.98 1.7
13 2.92 2.6 2.75 2.6 1.22 1.8
* Sólo se incluyen las edades de las que se disponía de datos en los tres estudios
Figura 6. Tendencia del índice CPOD de Klein y Palm er a los 12 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 1968 - 2006.
1,01,8
2,53,2
4,8
9,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1968 1976 1979 1989 1998 2006
AÑO
CP
O-D
24
2. 4 Estado de la dentición primaria
El análisis del estado de la dentición primaria se hizo en 303 niños y niñas de 5 y 6
años de edad.
Prevalencia e Historia de caries: El 48.8% (148) de los niños y niñas
examinados, tenían caries dental en el momento del examen y el 16.5% habían
tenido alguna vez, por lo tanto, un total de 198 (65.5%) escolares tenían historia
de caries en la dentición primaria. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la historia de caries dental según la edad (p=0.38 Fisher Test).
Tabla 11.
Tabla 11. Prevalencia e historia de caries en la de ntición primaria.
Niños y niñas de 5 y 6 años.
Edad Prevalencia Historia
Valor p
5 51,7 68,6 0,38*
6
47.7 63,2
Total
48,8 65,3
* Diferencia no significativa (Fisher test)
Indice ceod: El promedio de dientes con historia de caries (índice ceo-d
modificado) a los cinco años es de 3.3 (±3.9), de los cuales 2.3 corresponden a
dientes cariados y 0.9 a dientes obturados. A los seis años el índice ceod
modificado es de 3.0 (±3.6). Tabla 12, figura 7. El índice ceod clásico (Gruebbel)
en los niños de cinco años fue de 3.0 (±3.8).
25
Tabla 12. Indice ceod (±SD) y sus componentes. Niño s y niñas de 5 y 6 años.
Edad
Cariados
DS
Obturados DS
Extracción indicada
DS
ceod
DS
5
2.3 1.1 0.9 1.9 0.1 0.6 3.3 3.9
6
1.8 1.0 1.1 1.9 0.1 0.3 3.0 3.6
Figura 7. Índice ceod y sus componentes. Niños y ni ñas de 5 y 6 años
2.3
0.9
0.1
3.3
1,8
1.1
0.1
3,0
0
1
2
3
4
5
Pro
med
io d
e di
ente
s
5 6Edad
Cariados Obturados Extracción indicada ceo-d
El índice ceos (unidad superficie) es aproximadamente el doble del valor del ceod
(diente), lo que significa que en promedio cada diente afectado tiene dos
superficies comprometidas. Tabla 13.
26
Tabla 13. Índice ceos (superficie) ±DS
Edad
ceos
DS Rango
5
6.5
9.6 0 - 50
6
6.3
9.1 0 - 50
El 31.4% de los niños y niñas de cinco años no habían tenido nunca historia de
caries (ceod modificado= 0). Valores ceo-d entre 1 y 3 fueron encontrados en el
33.1% de los menores, valores ceo-d mayores de 6 fueron encontrados en el
17.7%. Figura 8.
Figura 8. Distribución de los escolares de 5 años s egún el ceod modificado.
Valores ceod
31,4%
33,1%
17,8%
17,7%
0 1-3 4-6 7-15
Severidad de las lesiones de caries dental: La distribución de los dientes
cariados según la severidad de las lesiones encontradas, muestra que en los
niños de 5 años, el 13% corresponden a lesiones no cavitarias (mancha blanca) y
un 4.4% corresponde a lesiones cavitarias que comprometen la pulpa. Figura 9,
tabla 14.
27
Figura 9. Distribución de los dientes primarios car iados según el avance de
la lesión
13%
13%
70%
4%
Caries no cavitaria Caries en esmalte
Caries en dentina Caries en pulpa
Tabla 14. Promedio dientes primarios cariados según la severidad de la
lesión. Niños y niñas de 5 y 6 años.
Edad
Caries no cavitaria
±DS
Caries cavitaria en esmalte ±DS
Caries cavitaria en dentina ±DS
Caries cavitaria con compromiso
pulpar ±DS
5
0,3 (0.7)
0,3 (0.7)
1.6 (1.6)
0,1 (0.5)
6
0,2 (0.6)
0,2 (0.5)
1.2 (1.4)
0,2 (0.6)
Pérdida prematura de molares primarios: A los cinco años, el 4.2% de los
menores, habían perdido al menos un molar temporal por causa de la caries y el
0.9% habían perdido dos molares. Tabla 15.
28
Tabla 15. Porcentaje de menores con pérdida prematu ra de molares
primarios. Niños y niñas 5 y 6 años
Edad
Un molar
Dos
molares
Tres
molares
5
4.2 0.9 -
6
7.0 1.1 1.6
Indice Significate de Caries: El índice significante de caries en la dentición
primaria de los niños y niñas de 5 años fue de 7.6 (±3.4). Tabla 16.
Tabla 16. Indice significante de caries SiC y ceod modificado. Dentición
primaria, niños y niñas 5 y 6 años.
2.5 Fluorosis Dental El examen para fluorosis dental se realizó en 1406 escolares de 5 a 13 años de
edad, en quienes era aplicable el Índice de Thylstrup y Fejerskov (TFI), por tener
al menos un diente permanente completamente erupcionado.
Prevalencia: El 81.2% de los escolares tenía al menos un diente fluorótico (TFI
>1). La prevalencia es ligeramente mayor en mujeres, 83.7%. Tabla 17.
EDAD SiC DS ceod modificado DS
5 7.6 3.4 3.3 3.9 6 7.2 3.1 3.0 3.6
29
Tabla 17. Prevalencia de fluorosis dental según sex o. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales. Medellín, 2006
SEXO
Mujeres Hombres Total
FLUOROSIS n % n % n %
Si 572 83.7 570 78.8 1142 81.2 No 111 16.3 153 21.2 264 18.8
Severidad: En cuanto a la severidad de la fluorosis, de los 1406 escolares
examinados, el 45.6% tenían fluorosis leve, es decir TFI grados 1 ó 2; los grados 3
y 4 considerados de importancia estética se presentaron en el 26.6%. Los grados
5, 6 y 7 que corresponden a los casos más severos, es decir aquellos en los que
hay pérdida de esmalte dental, se diagnosticaron en el 9% de los escolares. Tabla
18, figuras 10 y 11. Nótese que estas prevalencias varían si se considera como
universo a los estudiantes con diagnóstico de fluorosis; en ese caso la prevalencia
de casos severos es de 11.2% y el porcentaje con fluorosis que compromete la
estética aumenta de 26.6% a 32.8%. Tabla 19.
Tabla 18. Distribución de los escolares según sexo y grado más alto de fluorosis (TFI). Escolares 5 a 13 años. Institucion es Educativas Oficiales.
Medellín, 2006
SEXO Mujeres Hombres
Total TFI n % n % n %
0 111 16.3 153 21.2 264 18.8
1 157 23.0 165 22.8 322 22.9
2 161 23.5 158 21.9 319 22.7
3 141 20.6 142 19.6 283 20.1
4 51 7.5 40 5.5 91 6.5
5 51 7.5 48 6.6 99 7.0
6 11 1.6 13 1.8 24 1.7
7 0 0 4 0.3 4 0.3
30
Figura 10. Distribución proporcional de los escolar es según el valor TFI. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Ofi ciales. Medellín, 2006
18,8
22,9 22,7
20,1
6,5 7,0
1,70,3
0
5
10
15
20
25
Porcentajes
1* 2 3 4 5 6 7
Sin Fluorosis (TFI=0) Con Fluorosis (TFI>0)
Proporción de escolares cuyo valor TFI más alto fue de 1.
Figura 11. Distribución proporcional de los escolar es según rango del índice TFI. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativa s Oficiales. Medellín, 2006
18,8
45,6
26,6
9,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Porcentaje
Sin fluorosis Grados 1 - 2 Grados 3 - 4 Grados 5 - 7
31
Tabla 19. Distribución de los escolares con fluoros is según el grado más alto diagnosticado. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativas Oficiales.
Medellín, 2006
SEXO Mujeres Hombres
Total TFI n % n % n %
1 157 27.4 165 28.9 322 28.1
2 161 28.1 158 27.7 319 27.9
3 141 24.7 142 24.9 283 24.8
4 51 8.9 40 7.0 91 8.0
5 51 8.9 48 8.5 99 8.7
6 11 2.0 13 2.3 24 2.1
7 -- -- 4 0.7 4 0.4
Total 572 100.0 570 100.0 1142 100.0
Fluorosis según tipo de diente : El análisis del comportamiento de la fluorosis
según el tipo de diente afectado, muestra que los dientes de maduración temprana
tienen la tendencia a ser los menos afectados (incisivos y primeros molares). La
mayor proporción de dientes examinados afectados corresponde a los premolares
superiores (maduración tardía). Debe tenerse en cuenta el efecto de las edades
incluidas en el estudio, pues una proporción importante de dientes permanentes
no estaban presentes en boca, por lo tanto no era aplicable la evaluación. Figuras
12 y 13.
32
Figura 12. Distribución de los dientes de maduració n temprana según el valor TFI. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Edu cativas Oficiales. Medellín,
2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PO
RC
EN
TA
JE
7 0,1 0,1 0,1 0,2 0 0 0 0
6 0,2 0,5 0,9 1 0,1 0 0,1 0,1
5 3,3 2,9 1,8 1,9 0,1 0,7 0,6 0,3
4 3,6 3,1 1,8 1,6 1,7 1,9 0,6 0,7
3 10,9 10,2 8,7 8,7 8,8 7,5 6,8 6,9
2 15,3 16,0 13,1 13,5 17,4 15,5 10 9,9
1 27 30,0 27,8 27,3 29,4 29,2 23,4 23,4
0 39,6 37,4 45,9 45,8 42,3 45,2 58,5 58,7
Diente 16
Diente 26
Diente 36
Diente 46
Diente 12
Diente 22
Diente 11
Diente 21
Figura 13. Distribución de los dientes de maduració n tardía según el valor
TFI. Escolares 5 a 13 años. Instituciones Educativa s Oficiales. Medellín, 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PO
RC
EN
TA
JE
7 0 0 0 0,2 0 0
6 0,6 0,4 0,6 0,5 0,2 0
5 5,4 5,7 7,2 7,5 1,4 1,7
4 10,7 10,1 6,2 5 1,6 1,7
3 16,7 20,9 16,8 20,8 10 10,3
2 24,1 23,7 22,3 24,1 17,5 15,1
1 23,7 23,9 30,2 25,8 36 34,7
0 18,7 15,4 16,2 16,2 33,2 36,6
Diente 15 Diente 25 Diente 14 Diente 24 Diente 13 Diente 23
33
3. DISCUSIÓN
El monitoreo y análisis de la situación de salud de la población y de sus
determinantes es una de las funciones esenciales de la salud pública. Mediante el
monitoreo es posible recopilar información actualizada que permite a todos los
actores involucrados en la toma de decisiones en salud (planificadores,
aseguradores, prestadores de servicios, formadores del recurso humano y
pobladores) identificar las tendencias de los problemas y las desigualdades en los
riesgos y en el acceso a los servicios, así como evaluar las políticas, programas y
prácticas en salud pública.
Los resultados del presente estudio tienen especial relevancia porque con él, la
ciudad de Medellín completa la sexta experiencia en el monitoreo de la situación
de salud bucal de los escolares de los colegios oficiales de la ciudad durante los
últimos 40 años. Acumulando por lo tanto, una información muy valiosa, sobre la
tendencia de los indicadores, especialmente aquellos relacionados con la
experiencia de caries dental, aun hoy en día, el más frecuente problema de salud
bucal en todas las edades y el más frecuente motivo de consulta odontológica.
En términos de los promedios generales, los indicadores sobre la experiencia de
caries dental, son más bajos que los observados en el último monitoreo llevado a
cabo en 1998 (Franco et al, 1999). Tanto el porcentaje de escolares con historia
de caries como el promedio de dientes afectados fue menor cuando se comparan
los dos estudios. Esto significa que en el lapso de los ocho años que
transcurrieron entre un estudio y otro, ha continuado la tendencia a la declinación
de los niveles de caries dental en los escolares de la ciudad, observada desde
tiempo atrás y documentada por los estudios hechos en 1989 y 1998.
Particularmente el indicador internacional que hace referencia al promedio CPOD
a los 12 años, muestra una reducción del 46% entre los dos periodos comparados,
bajando de 1.83 a 0.98. Cabe mencionar que para efecto de las comparaciones,
34
utilizamos el índice C3POD tradicional de Klein y Palmer, utilizado en los estudios
anteriores, sin embargo, hay que recordar que este estudio tomó la decisión, con
base en los cambios que se han producido en el sistema de diagnóstico de la
enfermedad, de registrar la historia de caries mediante el sistema que
denominamos CPOD modificado, cuyo cambio más importante es que incluyó el
recuento de las lesiones activas de caries no cavitaria y las lesiones activas de
caries que se delimitan al esmalte.
La importancia de la decisión de trabajar con el CPOD modificado radica en las
implicaciones que tiene desde el punto de vista epidemiológico, técnico y
administrativo. Por ejemplo en los escolares de 12 años el CPOD modificado fue
de 1.42; este dato es un 45% más alto que el CPOD tradicional en el mismo grupo
de edad, que como ya se dijo fue de 0.98. La diferencia en el valor de los dos
indicadores modifica no solamente la magnitud de la prevalencia, sino las
conductas de atención a los escolares y el manejo clínico de la enfermedad.
El hecho de que la prevalencia de caries y el CPOD han disminuido es consistente
con estudios realizados a lo largo de los últimos 20 años, tanto en países
desarrollados como en países pobres, (Peterssons y Bratthal D, 1996; Cleaton-
Jones P y Fatti P, 1999; Bönecker y Cleaton-Jones P, 2003), aunque no se puede
afirmar que este sea un fenómeno generalizado. En Medellín como en otros
lugares del mundo, probablemente la explicación a esta reducción esté dada por
factores como los mejores hábitos higiénicos de la población, el uso regular de
cremas dentales con flúor y la fluoruración sistémica de la sal de cocina.
Al respecto valga mencionar que se evaluó en este estudio, lo que se denominó la
calidad del cepillado, como una alternativa a las evaluaciones tradicionales de
placa dental, indicador indirecto de las prácticas de higiene bucal del escolar. El
porcentaje promedio de placa dental encontrado una vez los escolares hicieron el
cepillado, de 26.8%, indica que aunque no se reporta el valor normatizado, menor
del 15%, los niveles de placa no se pueden considerar “altos”. Es bueno tener en
35
cuenta que dadas las condiciones en que se toma (una vez el escolar se ha
cepillado), este indicador da cuenta de lo apropiado la técnica de higiene, pero no
da información sobre la incorporación del hábito en la cotidianeidad del escolar.
No escapa al análisis de los resultados de este estudio, el fenómeno también
reportado en otros (Cardoso L. et al, 2003; Narvai et al, 2006), de la polarización
de la caries, es decir la tendencia a que la prevalencia se distribuya de una
manera sesgada en la población, concentrándose en grupos específicos, en los
que los indicadores superan por mucho los promedios generales. Este fenómeno
medido a través del Índice Significante de Caries (Significant Caries Index SiC),
muestra que en Medellín, mientras los escolares de 12 años tienen un CPOD
promedio general de 1.42 (±1.8), en este mismo grupo de edad, el tercil más
afectado, tiene un SiC promedio de 3.35 (±1.9), es decir un 140% más alto que el
promedio general. Este resultado es similar al reportado en Inglaterra en un
estudio realizado en 1996/1997 y es menor a los SiC calculados en estudios
realizados en Alemania, Escocia, Francia, México, Nicaragua y Honduras entre
1996 y 1998. (Nishi et al, 2002; WHO, 2007).
El valor del Índice Significante de Caries en todas las edades, pone en evidencia
lo que ya de otras maneras se ha denunciado, los promedios generales esconden
realidades que no pueden pasar desapercibidas para los planificadores y para
quienes diseñan las políticas y programas. En Medellín, a pesar de los buenos
indicadores que se reportan en este estudio, tenemos todavía escolares, niños,
niñas y adolescentes que tienen índices de caries dental por debajo de las metas
de la Organización Mundial de la Salud; las únicas metas disponibles para evaluar
nuestros logros, ya que el país no ha asumido la tarea de definir sus propias
metas como lo propuso la OMS en el año 2003.
En relación con la situación de la dentición primaria, los hallazgos no son tan
optimistas. El porcentaje de niños libres de historia de caries dental a los 5 años
de edad, de 31.4%, está lejos de la meta de la OMS (50%) y sugiere un deterioro
36
del indicador, comparado con el obtenido para Medellín en el III Estudio Nacional
de Salud Bucal (52.6%), aunque los datos no sean estrictamente comparables.
De igual manera el valor del ceod a los 5 años, que en 1998 había sido de 1.9,
incluyendo niños de todos los estratos (III ENSAB), en este estudio que incluye
niños de estratos 1 a 4, fue de 3.0, lo que sugiere en la más optimista de las
interpretaciones que no ha habido mejoría en este indicador durante el período
trascurrido entre un estudio y otro, o incluso podría especularse que el ceod de los
menores de la ciudad, ha aumentado.
La evaluación de la situación de la salud bucal de los niños y niñas de 5 y 6 años,
es una mirada por el “retrovisor” a lo que puede estar sucediendo con la dentición
primaria durante la primera infancia. Los resultados no son alentadores y de nuevo
ponen en el centro de la discusión el tema de la prevalencia de caries en esta
dentición como uno de los determinantes de la prevalencia de caries en la
dentición permanente (Raadal et al, 1992; Mejare et al, 2001). Nosotros sin
embargo, queremos llamar la atención no sólo sobre este riesgo, sino sobre el
significado que tiene para la calidad de vida de los menores y los efectos sobre el
proceso de crecimiento y desarrollo en el que se encuentran.
Otros países han reportado que los indicadores de caries dental en la dentición
primaria se están incrementando, luego de la declinación que habían sufrido en la
década de los 80’s (Haugejorden et al, 2002), las razones no ha sido muy
estudiadas ni hay acuerdo entre los investigadores sobre el comportamiento del
problema; sin embargo, independientemente de la tendencia, lo real es que el
problema existe en una u otra magnitud y es una obligación de las autoridades de
salud, comprometidas con la protección a la infancia, vigilar e implementar
programas que promuevan la salud de los menores.
Hasta aquí podemos concluir que la comparación de todos los estudios con los
que se ha monitoreado la situación de salud bucal de los escolares de la ciudad de
37
Medellín, indican una acentuada reducción en el índice CPOD entre 1968 y 2006.
Y aunque en este período de tiempo, las metodologías y los criterios de
diagnóstico han evolucionado, lo que nos lleva a interpretar con cautela las
diferencias, es innegable que la consistencia y la magnitud de la disminución,
confirman la tendencia.
Ahora bien, a pesar de que se ha escrito mucho sobre la tendencia a la
declinación de los indicadores de caries dental, las razones de esta declinación
aun no son suficientemente claras. Hoy en día se menciona más frecuentemente,
el uso de las pastas dentales con flúor y de otras formas de flúor (40% de la
reducción) y con menos frecuencia los cambios en el consumo de azúcar, cambios
en el status socioeconómico de las poblaciones y en el nivel educativo y mayor
acceso a los programas preventivos y a los servicios de atención (Bratthall et al,
1996; Bikerland et al, 2000); sin embargo en nuestro medio este tipo de estudios
poco se realizan debido a que no encuentran el apoyo necesario para su
ejecución, por lo tanto desconocemos cuál es el impacto de las políticas y medidas
adoptadas.
Tampoco hay que olvidar que datos de este y otros estudios (Pitts, 1997; Burt,
1998) corroboran que hay muchos individuos que sufren de caries dental, aunque
el CPOD promedio de la población de referencia sea bajo. Con esto queda más
claro aun, que las decisiones que se tomen con base en los resultados de este
estudio deben hacerse bajo un enfoque que mire con optimismo la situación
encontrada, en tanto, los indicadores generales han mejorado; pero sin el exceso
de optimismo que nos impida ver que dentro de la población escolar persisten
inequidades, es decir grupos de escolares que tienen necesidades acumuladas y
que deben recibir un tratamiento diferente y adicional al que debe seguirse dando
a todos los escolares en el ejercicio pleno de su derecho a la protección y a la
salud.
38
En otras palabras, el decrecimiento en la tendencia de la caries dental en los
últimos 30 años, no significa que la enfermedad no es todavía un problema de
salud pública. Una mirada integral a la situación nos recuerda que el control que
logramos durante la edad escolar, se pierde parcialmente durante la adolescencia
y la edad adulta. En ese sentido es importante tener en cuenta que se ha
recomendado que los países que han alcanzado algunas metas, implementen
programas dirigidos a los individuos de alto riesgo; en consecuencia, este nuevo
monitoreo de los escolares de la ciudad de Medellín, nos convoca a fijarnos
nuevas metas en consonancia con las que se han establecido a nivel internacional
(vr.gr. un SiC ≤3 a los 12 años) y con las aspiraciones de superar la exclusión
social y alcanzar mayor equidad en salud.
Con respecto a los resultados de la evaluación para fluorosis dental, debemos
destacar que la prevalencia del problema pasó en los últimos ocho años de 9.4% a
81.2%. Si bien estos dos datos no son estrictamente comparables, dado que en el
primer estudio se utilizó el índice de Dean y en este nuevo estudio se utilizó el
índice TF (Thylstrup y Fejerskov), la diferencia de más de 60 puntos no se puede
atribuir únicamente a la diferencia en la sensibilidad de los índices. Incluso la
evaluación del comportamiento de por grado de severidad, muestra que mientras
en 1998, no se diagnosticaron escolares con fluorosis severa, en este estudio el
9% de los escolares fueron calificados con fluorosis grados 5-7 (TFI), es decir
grados severos.
Sin duda hay un problema de aumento de la prevalencia de la fluorosis en la
ciudad de Medellín, como el reportado en otros países y regiones del mundo y
generalmente explicado por el aumento en ingestión de flúor durante las edades
de riesgo como consecuencia del uso de múltiples fuentes sistémicas y tópicas
(WHO, 1984; Lo y Bagramian, 1996; Holloway y Ellwood, 1997; Conway et al,
2005). De hecho un estudio realizado en el año 2001 en niños de 2 y 4 años
residentes en cuatro ciudades colombianas, entre ellas Medellín (Franco et al,
2005), puso en evidencia que en tres de las cuatro ciudades la ingesta total diaria
39
de flúor a partir de las comidas, las bebidas y el uso de la pasta dental, superaba
ampliamente la llamada dosis óptima (0.05-0.07 mgF/kg peso corporal),
aumentando la probabilidad de que estos niños se vean afectados por la fluorosis
dental. En este estudio también se demostró que los niños de Medellín
comparados con los de Bogotá, Cartagena y Manizales, eran los que ingerían
mayores cantidades de flúor proveniente de las tres fuentes combinadas (0.13
±0.10 mgF/kg pc).
Otras ciudades del país también han documentado altas prevalencias de fluorosis
en años recientes. Utilizando el TFI, Concha y colaboradores reportaron en
Bucaramanga, una prevalencia de 82.6% en colegios públicos en escolares de 6 a
15 años; en Bogotá, Martignon y Granados reportaron una prevalencia del 39% en
colegios públicos, en niños de 6 a 8 años y en Frontino (Antioquia), Ramírez y
colaboradores, encontraron que el 67% de los escolares de colegios públicos, de 8
a 15 años tenían algún grado de fluorosis (Martignon y Granados, 1999; Concha et
al, 2003; Ramírez et al, 2003).
La prevalencia de fluorosis encontrada en este estudio en los escolares de
colegios oficiales de la ciudad de Medellín, es una de las más altas, hasta ahora
reportadas en el país y aunque cerca del 80% de los afectados tienen fluorosis
considerada sin importancia estética, el restante 20% está afectado estética,
funcional y psicológicamente, por lo tanto, se constituye en una obligación de las
autoridades de salud buscar mecanismos para prestar ayuda oportuna y
pertinente a la necesidad de estos escolares. Así mismo, constituye una
obligación, implementar actividades tendientes a disminuir al máximo posible el
riesgo, actividades dirigidas principalmente a enseñar a la población a hacer un
uso adecuado de las fuentes de flúor, principalmente durante la edad de riesgo (0
a 6 años).
40
CAPITULO 2
SIGNIFICADOS, EXPERIENCIAS Y PRÁCTICAS EN TORNO A S ALUD-ENFERMEDAD BUCAL
1. MÉTODOS 1.1 Características de la investigación cualitativa .
Este componente de la investigación se ubica dentro de una dimensión cualitativa,
en tanto tiene la pretensión de interpretar y comprender aspectos de la experiencia
vital humana en un contexto y unas condiciones particulares de ocurrencia, o
dicho de otro modo, se aproxima al espacio de la interioridad de los niños y las
niñas en cuanto sujetos sociales que producen sentido en su relación con los
profesionales de salud y más específicamente en lo que se refiere al proceso de
salud bucal.
1.2 Preguntas Orientadoras
• ¿Qué significados acerca de salud-enfermedad bucal tienen los niños y las
niñas escolares y a partir de qué referentes empíricos los han construido?
• Qué experiencias sobre salud enfermedad bucal son significativas para los
niños y las niñas escolares?
• ¿Cuáles son las prácticas de los/as escolares en torno a la salud enfermedad
bucal y qué sentidos le atribuyen a las mismas?
41
1.3 Perspectiva hermenéutica
Esta dimensión cualitativa de la investigación se adelanta desde una perspectiva
hermenéutica porque, además de conocer, se tiene como pretensión fundamental
comprender , es decir, que no sólo se busca dar cuenta de un objeto en particular,
sino interpretar un texto construido socialmente , en el que se pueda reflejar la
comprensión que tienen los niños y las niñas sobre sus propias prácticas y
experiencias en torno a la salud bucal y los significados que en función de ello han
construido, teniendo siempre presente que los investigadores “no descubren el
conocimiento, sino que éste es creado por la acción de ellos con el objeto –
constructo- indagado” (Grbich 1999, p. 38) a través de los textos en los que
quedan plasmados el sentir y el pensar de los(as) estudiantes, en tanto sujetos
poseedores de lenguaje.
En consideración a lo anterior y teniendo en cuenta que según Gadamer (1992 p.
48) “la compresión no es uno de los modos de comportamiento del sujeto sino el
modo propio de estar ahí”, el ejercicio hermenéutico implica una aproximación
totalizadora, reflexiva, inferencial y crítica al texto, “en el sentido de captar las
ideas, conceptos, contenidos o mensajes que las palabras, que también hay que
conocer, vehiculizan o lo que las frases expresan" (Jitrik, p. 29), dentro de unas
condiciones particulares de temporalidad y contextualidad, que sólo pueden ser
trascendidas gracias a la acción del lenguaje, en tanto posibilidad de dotar de
sentido lo que perciben, piensan, hacen y desean los niños y las niñas como
sujetos situados en un mundo específico al que pertenecen.
De este modo, la posibilidad de develar sentidos encubiertos para lograr una mejor
comprensión del fenómeno en cuestión, está sujeta a la forma en que se use el
lenguaje, entendido como un elemento configurador tanto de lo que el ser humano
es, como de la realidad inmediata en la que se encuentra inmerso, porque como
42
bien lo plantea Gadamer (1992, p.149), “en todo nuestro pensar y conocer,
estamos ya desde siempre sostenidos por la interpretación lingüística del mundo
(…), el lenguaje es la verdadera huella de nuestra finitud”. De esta manera, los
textos de los niños y las niñas, entendidos como las narraciones que dan cuenta
de sus mundos de sentido, en la medida en que se constituyen en unidades
lingüísticas susceptibles de ser interpretadas, nos permiten sumergirnos en su
mundo particular para comprenderlo, a la vez que ellos también logran mayor
comprensión de si mismos y de su particular manera de vivir.
Con esto se está afirmando que al ejercicio hermenéutico, más que la captación
del habla que está detrás del texto, lo que le interesa es aquello de lo cual se
habla, el asunto del texto, el reflejo de la comprensión que los sujetos tienen del
fenómeno, para lo cual se hace necesario extender la idea de texto al lugar del
gesto, de la voz, de la palabra, del movimiento y del silencio, que juntos,
configuran el mundo del sentido.
1.4 Unidad de Trabajo
Para el desarrollo de este estudio, en lo referente a su dimensión cualitativa,
fueron invitados ciento veinte niños y niñas cuyas edades oscilan entre los doce y
los trece años, matriculados en las doce Instituciones Educativas oficiales de la
ciudad de Medellín que a continuación se nombran: Lola González, INEM José
Félix de Restrepo, Sebastián de Belalcázar, Enrique Olaya Herrera, Hector Abad
Gómez, Picacho, Ramón Giraldo Ceballos, Loma Hermosa, Juan de la cruz
Posada, José Acevedo y Gómez, Javiera Londoño, Camilo Torres Restrepo. Para
la selección de las anteriores instituciones se tuvo como criterio básico, que
estuvieran ubicadas en los diferentes sectores de la ciudad de Medellín.
43
1.5 Construcción de los datos.
1.5.1 Aproximación a grupos de niños y niñas de in stituciones educativas
oficiales del Municipio de Medellín .
Este proceso se inicia con el acercamiento al equipo directivo de las instituciones
educativas, constituido por el(a) rector y los(as) coordinadores(as), a quienes se
les presentan los objetivos y la metodología seleccionada para el desarrollo de
este componente cualitativo de la investigación; se acuerdan las condiciones de
tiempo y espacio para la realización de los talleres y las entrevistas, se fijan las
fechas y ellos(as) se encargan de hacer la selección de los(as) estudiantes
participantes.
Posteriormente, se realiza un primer encuentro con los(as) estudiantes
seleccionados(as) para darles a conocer la investigación y una vez que
manifiestan su interés en participar, previo consentimiento informado de los
adultos responsables, se fijan las fechas para la realización del taller y las
entrevistas.
1.5.2 Técnicas e instrumentos
Relatos de experiencias en contexto de talleres lúdico- participativos
La edad de la población sujeto de este estudio -12 y 13 años- ameritó variaciones
en el procedimiento tradicionalmente utilizado en los grupos focales, implicando la
introducción de elementos propios de la metodología de taller lúdico- participativo,
que a la vez que hizo el proceso más dinámico y productivo, facilitó la
aproximación comprensiva a los significados, experiencias y prácticas en torno a
la salud oral, mediante la construcción de relatos por parte de los niños y las
niñas.
44
En este sentido, el taller rompe con la verticalidad de las clases magistrales y con
la rigidez de la univocidad; da cabida a la diversidad y en consecuencia, enriquece
la información que se requiere, exige capacidad de escucha y posibilita el ejercicio
hermenéutico, en tanto, se explicitan saberes, relaciones y vivencias. Además,
permite la participación desde las posibilidades de los niños y las niñas y en tanto
experiencia de aprendizaje colectiva, toca la subjetividad y amplía las
posibilidades de develar los sentidos personales.
Con tal propósito, se conformaron grupos pequeños de escolares,
aproximadamente de 8 a 10 participantes, se formularon algunas preguntas
abiertas, no directivas en el marco de actividades lúdicas que estimularon la libre
expresión de los(as) participantes, todo ello, en un clima de confianza que permitió
la construcción colectiva de sentidos en la medida en que se puso en juego la
palabra de los niños y las niñas a través de los relatos, entendiendo que éstos “no
son simples representaciones del mundo; forman parte del mundo que describen y
por lo tanto comparten el contexto en el que tienen lugar” (Atkinson, 1988, p. 48), y
dejan entrever rasgos de la pre-comprensión de los fenómenos que tienen los
sujetos que los elaboran.
Pues, según los planteamientos de López (2000, p. 281), “el sentido de lo que
somos, o, mejor aún, de quienes somos, depende en buena parte de las historias
que contamos y que nos contamos”, en las que quedan plasmados los
sentimientos, las emociones, las valoraciones, las expectativas y las maneras
particulares de pensar que se van configurando en los contextos cotidianos de
interacción y, que una vez que se hacen palabra, dejan de pertenecerle
únicamente al sujeto que los narra para ubicarse en la esfera de lo público, como
“aquello que puede ser visto u oído por cualquier persona” (Arendt 1958, p. 46).
Sin duda alguna, los relatos que desprevenidamente elaboraron y compartieron
los niños y las niñas en el contexto de los talleres lúdico- participativos se
constituyeron en instrumentos muy valiosos, a través de los cuales fue posible
45
avanzar significativamente en la ruta trazada hacia la comprensión de sentidos y a
la construcción del texto social que da cuenta de ellos. Desde esta perspectiva, se
realizó un taller de cuatro horas de duración en cada una de las doce Instituciones
Educativas participantes, lo que significa que se obtuvieron en total ciento veinte
relatos de experiencias, como producto final de dichos encuentros.
1.5.3 Entrevista en profundidad.
Considerando que el “aprender a escuchar al otro” (Tezanos, 2000, p.117), es una
condición fundamental para la traducción y construcción del sentido de los textos
que se producen socialmente, se elige la entrevista a profundidad como técnica
complementaria del relato de experiencias significativas para la obtención y
construcción de los datos en este estudio.
Dadas las posibilidades de interactividad de esta técnica, denominada por
Hammersley y Atkinson (2001, p. 169) “ entrevista reflexiva, porque permite que la
charla fluya de un modo que parezca natural”, se crearon condiciones de diálogo
abierto en situaciones cotidianas con cuatro estudiantes que ya habían tenido la
experiencia del taller lúdico-participativo, con el fin de apoyar la construcción de
los argumentos que fueron emergiendo de manera hipotética durante las primeros
momentos del estudio, pero que por la complejidad de los mismos, fue necesario
reforzar con el aporte de niños(as) considerados(as) informantes claves dentro del
proceso, quienes manifestaron el interés de participar en una sesión de entrevista
de una duración aproximada de 1:30 horas.
1.6 Análisis de la información .
El proceso de análisis, entendido como la condensación de los datos en “unidades
analizables, creando categorías con ellos o a partir de ellos como una forma de
generar conceptos” Coffey y Atkinson (1996, p. 31), se fue adelantando a medida
46
que se disponía de los textos producidos por los y las estudiantes a manera de
relato en los talleres lúdico-participativos y en las entrevistas a profundidad.
En este sentido, se partió de un ejercicio de construcción de argumentos
descriptivos, fundamentado en lo que (Strauss y Corbin, 2002. p, 37) denominan
“codificación abierta”, en la que se utilizaron códigos en vivo o próximos y algunos
códigos sustantivos o distantes que le fueron dando forma a los conceptos que
empezaban a vislumbrarse en el contenido en los datos.
Posteriormente, se avanzó hacia la construcción de argumentos interpretativos
mediante la realización un ejercicio de codificación axial, atendiendo a las
conexiones encontradas entre los conceptos emergentes, a través del cual fue
posible una nueva organización y agrupación de los datos en categorías y
subcategorías, tal como puede apreciarse en el cuadro que sigue:
CATEGORÍA
TENDENCIAS
Concepción reduccionista del proceso salud enfermedad general y proceso salud enfermedad bucal.
SIGNIFICADOS
La boca asociada a conceptos estereotipados de belleza: relaciones erótico afectivas y oportunidades laborales. Efectividad en los tratamientos que genera sentimientos de reconocimiento y compromiso por parte de los(as) niños(as) Visita al odontólogo asociada a dolor, temor y ansiedad.
EXPERIENCIAS
Aplicación de un saber técnico que invisibiliza al sujeto niño(a). Apropiación de la información socialmente impartida, aunque hay distancias significativas con el hacer cotidiano Desconocimiento de algunos conceptos básicos que afectan las prácticas. Influencia social que obstaculiza la construcción de hábitos saludables
PRÁCTICAS
Situaciones económicas precarias que afectan las prácticas saludables.
47
Finalmente, se traduce el texto social “SIGNIFICADOS, EXPERIENCIAS Y
PRÁCTICAS EN TORNO A SALUD-ENFERMEDAD BUCAL DE NIÑOS Y NIÑAS
ESCOLARES”, o dicho de otro modo, se da cuenta de la comprensión lograda
como producto del ejercicio investigativo, sobre la base de un concepto explicativo
central, que gira en torno a un proceso de codificación selectiva, en el que se
recomponen los datos y se hace un mayor desarrollo de las categorías con sus
respectivas tendencias, con el fin de hacer más inteligible el texto que se ha
construido y dar respuesta de esta manera a las preguntas orientadoras del
estudio.
2. HALLAZGOS Este ejercicio de interpretación, orientado a comprender y a hacer inteligible el
texto referente a la salud enfermedad bucal, construido socialmente por los niños y
las niñas, se organizó desde tres categorías de análisis, esto es, Significados,
Experiencias y Prácticas, en torno a las cuales fueron emergiendo varias
tendencias, las cuales se desarrollan en el contenido de las siguientes páginas.
2.1. SIGNIFICADOS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD GE NERAL Y SALUD ENFERMEDAD BUCAL. 2.1.1. Concepción reduccionista del proceso salud e nfermedad general y proceso salud enfermedad bucal.
“Significado es una cierta manera de dirigir la mirada hacia un aspecto de una vivencia que nos pertenece. El significado indica, por lo tanto, una actitud peculiar por parte del yo” Schutz.
Es claro en los textos de los(as) niños(as) que aún dominan concepciones de
salud enfermedad inscritas en los planteamientos de los paradigmas denominados
por Quevedo (1992, p. 45) como “gnoseológico antiguo y moderno”, pues se
encuentran de manera frecuente expresiones que hacen referencia a la aparición
48
de la enfermedad y con ella, la ruptura del equilibrio o la armonía. También es
evidente la división cuerpo- alma e igualmente salud física- salud mental, que dan
cuenta de la vigencia de los legados Hipocrático y Cartesiano como perspectivas
dominantes durante siglos. Expresiones como las siguientes son consecuentes
con lo anteriormente anotado:
“Salud es estar bien del todo, cuerpo, alma, que uno no tenga que quejarse por nada”. Jhonatan “Ser sano, no tener ninguna enfermedad”. Yeferson
De igual manera, la salud se ha instaurado como un ideal y los(as) niños(as)
sueñan un espacio escolar, familiar y en general una vida cotidiana sin
enfermedad, sin dolor y sin muerte. Esta idealización de la salud va de la mano de
la negación de la muerte, heredada de tradiciones educativas que provienen como
se menciona anteriormente de modelos de pensamiento respecto a la salud que
no son simplemente biológicos o médicos, sino que constituyen una concepción
global del mundo influenciada por doctrinas teológicas vigentes en la cultura
occidental.
“Tener salud es ser más sano todos los días para no morirse.” Daniela “Según el criterio de la medicina, sano significa no sentir dolor” Manuela “Cuando a mí me preguntan por la salud pienso que uno se enferma y de pronto se muere porque no se cuida la salud”. Duber “Al hablar de salud a mí se me viene la vida, cuando uno sabe que se va a morir ¡ay no que miedo! y uno comienza a llorar, a llorar... Dedison
En este contexto de exploración, el análisis que hacen los(as) niños(as) es
bastante simple, la salud se reduce a estar sin dolores y sin enfermedades,
concepción propia de la perspectiva biologista, que centra el interés en la
enfermedad, asunto que se evidencia en la presente investigación a través de una
gran riqueza de textos acerca de la misma. Así mismo, la dicotomía entre
aspectos físicos y psicológicos de la salud-enfermedad, refleja la reproducción de
49
conceptos transmitidos por los(as) adultos(as), en los cuales subyacen discursos
estereotipados, provenientes de una mezcla de lenguaje técnico o médico, de los
medios de comunicación y del saber popular; fuertemente inscritos en la
emocionlalidad:
“Supuestamente todos los humanos tenemos el cáncer dormido y que a ella se lo despertó un resentimiento de hace 11 años, y fue porque mi abuelito la dejó por otra vieja” Jazmín
“Cuando pienso en la palabra enfermedad pienso en cosas malas como estar acostado con dolor de cabeza, con dolores.” Daniel “Uno no puede hacer nada así enfermo, es uno tener que estar siempre tirado en la cama.” Alex
Aunque se dejan entrever algunos atisbos de concepciones más avanzadas e
integrales sobre la salud en las que ocasionalmente se esbozan conceptos como
bienestar o felicidad, así como también algunas relaciones con determinantes
sociales, sigue predominando en esta población infantil la idea de estados
perfectos o de equilibrio, asociados a normalidad y ausencia de signos y
síntomas, coherentes con una idea de homogeneidad y linealidad, tal como se
aprecia en estos textos:
“Sentirse saludable es sentir vitalidad, tener bienestar, alegría, estar bien con los demás y estar feliz, no estar enfermo, tener todo bueno que es lo más importante” Julián. “Estar sano mentalmente es no estar pensando que debo por allá una plata, que no hay comida, qué vamos a hacer en la noche” Diego
“Uno sano puede hacer muchas cosas, mientras que uno enfermo nada”. Yuly. “Es saludable el que no tiene ningún problema, que es precavido con las enfermedades y está físicamente bien” . Duverney.
En general, no hay asomo de nuevas lecturas e interpretaciones de la salud, la
vida, la enfermedad y la muerte, acordes con los planteamientos de los
paradigmas emergentes o contemporáneos, que proponen un acercamiento a la
comprensión de estos fenómenos como un todo complejo, como un continum que
incluye la diversidad de relaciones, de conexiones, la relatividad, la ambigüedad.
50
En este sentido, Fonseca (2004, p. 38) plantea que “la ciencia moderna que se
apartaba de lo ambiguo, de lo que no fuera lineal tiene que dar cuenta desde otros
marcos interpretativos de los sistemas vivos como sistemas complejos, dinámicos,
cambiantes, que se encuentran más al filo del caos y del desorden que del
equilibrio y del orden y cuanto más complejos y más vivos, más alejados de estos
últimos. En últimas lo que caracteriza un sistema vivo no es tanto los componentes
y sus características, sino las interacciones y sus procesos”
De otro lado, llama la atención la conexión frecuente entre enfermedad y
sexualidad, asociado esto a la ejemplificación de comportamientos y vivencias con
énfasis especial en las enfermedades de transmisión sexual, cosa que resulta
apenas justificable por la importancia que este grupo poblacional le atribuye a esta
temática, dado los cambios propios de procesos madurativos sexuales que se
están dando en su cuerpo y sus expectativas e inquietudes personales en cuanto
al encuentro erótico afectivo.
“Salud es no tener relaciones siendo menor de edad” Yuli “Salud es cuidarse cuando tenga relaciones, poniéndose condón” Alejandra “El sida es una enfermedad, que miedo eso” Danny
Lo anterior confirma la expansión del concepto de enfermedad que se da en gran
medida como consecuencia de procesos educativos centrados en el deber ser y
hacer, con una frecuente recurrencia a la generación de miedo por determinados
comportamientos, es decir, que se quedaron anclados(as) en una visión que
vincula la enfermedad con las conductas individuales, sin comprender las
relaciones con la cultura y la sociedad. De ahí las pocas expresiones que asocien
la sexualidad a la salud en un sentido positivo, como posibilidad de comunicación,
de interacción, de placer.
Los hallazgos mencionados confirman la persistencia del ”mito del estilo de vida”
que no es otra cosa que la continuidad de las teorías Hipocráticas del paradigma
51
moderno de la salud (Quevedo, 1992. p.15), por cierto generadoras de grandes
avances en su momento, pero que actualmente limitan la comprensión del proceso
salud enfermedad como fenómeno social.
“Una enfermedad peligrosa, como Sida, porque hay mucha gente que tiene esa enfermedad, por las noticias” Sebastián
“Las enfermedades que uno tiene se le pegan por algo que uno no debe hacer, por ejemplo el Sida a uno no se le pega porque uno dice: ¡ay dios mío!, pégame el Sida, sino porque se acostó con muchas personas” Andrea
“Por el sexo oral... eso también es muy desagradable..” Viviana Así mismo, salvo escasas excepciones, no se hace referencia a la importancia de
prevenir ni tampoco a la función que cumplen dentro de ese proceso los(as)
profesionales de la salud y en general, se relaciona la visita al médico con alguna
dolencia o enfermedad
“Estar bien de salud porque uno va donde el médico es porque tiene algo, está enfermo” Camilo
Al explorar los significados de la salud enfermedad , los(as) participantes no hacen
referencia explícitamente a la salud enfermedad bucal, así inicialmente se
mencione que el taller tiene que ver con la boca, razón por la cual se hizo
necesario preguntar específicamente por el tema, encontrándose muy pocas
conexiones salud enfermedad bucal - salud enfermedad general, asunto que era
de esperarse por la ya mencionada concepción reduccionista que han construido
del proceso salud enfermedad, que obviamente no muestra articulaciones o
relaciones mas amplias.
En relación con lo anterior, se encuentra que las asociaciones dominantes
respecto a la salud bucal, tienen que ver con los hábitos, fundamentalmente los
higiénicos como el cepillado dental, y los alimentarios, tal como puede observarse
en los siguientes apartes:
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“A mí me parece que mi boca no es completamente saludable porque yo no voy a negar que a mí me da mucha pereza lavarme los dientes y yo como mucho chicle y casi todos los días tomo coca cola y bombón bun”. Jorge “Yo pienso que la boca de todas las personas no es saludable, porque al uno comer chicle o cualquier cosa, no está siendo saludable con su boca, porque el chicle le hace mucho daño a los dientes”. Melisa “para mí debemos cuidar los dientes bastante, nosotros debemos comportarnos bien con nuestra boca, debemos cuidarla porque es una de nuestras partes” Marcela
También se deja entrever la marcada influencia de los medios masivos de
comunicación y otras formas específicas de socialización a través de los cuales se
reproducen estereotipos culturales y formas homogenizadas de belleza, que se
convierten en la expectativa de logro masivo de las generaciones nuevas, para
quienes el adecuado funcionamiento de los órganos o la incidencia de la salud
bucal en la salud en general pierde relevancia, porque lo que más importa es la
imagen y la aproximación a los cánones estéticos que se han generalizado:
“Una boca sana es tener buen aliento, tener muy bien cuidados los dientes, tenerlos sanos, brillantes, que tenga buena imagen” Carolina “Lo que sobresale de la cara de uno y todo es la sonrisa y la boca, porque imagínese usted una niña con una cara bien linda, bien hermosa y unos dientes uno arriba y el otro abajo y esos labios bien gruesos, bien resecos, eso es una mala presentación.” Manuela “Para mí los dientes son lo más importante de la cara, eso da imagen”. Leidy
“Que los dientes no sean separados” Jeny
“Que los dientes sean del mismo tamaño” Daniel
Aunque no puede atribuírsele a ninguna estrategia en particular, porque han sido
muchas las que se han conjugado para dispensar la información e implementar
procesos de educación en salud bucal, se perciben errores conceptuales e
información distorsionada o muy reducida en lo referente a las enfermedades de la
boca. Es frecuente la alusión a la caries dental como hueco, mancha, agujero,
indicando pocos conocimientos acerca de su origen, su desarrollo y tratamiento.
Así lo señalan los textos:
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“Una peladita de por la casa que tenía unas manchitas negras y en cada una de esas manchitas había un huequito en los dientes” Sergio “Por ejemplo cuando le salen esas postemillas en las muelas también está enfermo, eso le da a uno porque no se cuida los dientes, porque no se los lava, entonces se le hace hueco en los dientes, es cuando se la calzan” Ferney “Porque no nos cepillamos, nos dan bacterias y las bacterias hacen que por ejemplo se nos meten debajo del los dientes y empiezan unas picazones, uno no sabe por qué, pero es porque uno no se cepilló los dientes.” Leidy “Yo fui un día a odontología y me dijeron que si uno no se cuidaba se le podía abrir un agujero acá y se le pasaba el mal aliento, es que no entendí bien, una cosa de la garganta y se junta con unas cosas estomacales y forman mal aliento me dijo el doctor”
Así mismo, queda claro que la enfermedad periodontal es casi desconocida para
ellos(as). Mencionan por ejemplo el sarro, la gingivitis, pero no tienen elementos
para hacer una descripción mas amplia, se limitan a reproducir una información
social que circula en el medio, pero sin la comprensión que se requiere para que
además del aprendizaje significativo se trascienda a procesos de concienciación y
finalmente, pueda expresarse en prácticas adecuadas. Los siguientes textos
confirman lo anterior:
“La gingivitis es una cosa que le da a uno en la garganta” Esneider “Las encías ayudan a triturar los alimentos” Sirley Fernanda “Las encías es la que le ayuda a mantener el sabor a uno” Angela “La gingivitis pero no sé qué significa, la he escuchado pero no sé que significa” Jhonatan. “El cálculo, que son los residuos de comida que quedan, luego se convierten en placa cuando ya son inquitables” Edwin. “La clorosis que es la falta de fluor o exceso” Daniel.
Desafortunadamente muchos(as) niños(as) interactúan en escenarios familiares e
institucionales que podrían denominarse “enfermos o generadores de
enfermedad”, debido a que las relaciones interpersonales han llegado a tal grado
de deterioro que la violencia física se instaura y legitima como una forma de
54
resolver los desencuentros, constituyéndose de esta manera en factor importante
provocador de la enfermedad bucal por trauma.
Es tan fuerte el peso de la cultura violenta y de lo que en ella se vuelve costumbre,
así se trate de prácticas crueles que atentan contra la integridad del ser humano,
que el sentimiento de indignación ni siquiera aparece por parte de los niños y las
niñas frente a episodios como los que ellos mismos relatan con toda la tranquilidad
del caso:
“Está peleando y le metieron un puño al diente y se le cae ese diente”, Gabriel “En el colegio que yo antes estudiaba, que también pertenece al INEM una niña le pegó a otra, le quebró el diente y se lo hizo tragar”. Leidy Catalina “Por ejemplo yo tengo un primo que le contestó al papá y el papá le metió un puño y le aflojó un diente y él fue donde el odontólogo y todo y le dijo que a él se le podía caer ese diente y ponerle otro pero que el nervio del diente ya estaba muerto y ya, tiene la encía negra” Felipe “A mi tía un día el esposo le metió un puño y le tumbó dos dientes y entonces ella fue al médico y todo y le dijeron que no, que no se los podía poner” Melisa
Las expresiones en torno a la enfermedad denotan que domina una concepción
unicausal de la enfermedad, apareciendo la herencia, la transmisión y en general
relaciones causa – efecto: por ejemplo ingesta de dulces caries. Reconociendo
que la unicausalidad ha sido determinante en los avances en la comprensión de la
enfermedad, es preocupante que aún no se haya explorado otras explicaciones y
persista la concepción de salud como estado ideal o natural del ser humano y la
enfermedad se atribuya solamente a una causa externa generalmente única.
“Porque una enfermedad no va a dar así como así, puede ser una enfermedad hereditaria” Marcela
“También se pueden producir de las cosas raras que yo como o también de los dulces que quedan pegados de los dientes y no me los puedo sacar porque no uso seda dental o tampoco me los cepillo bien, eso puede producir caries.” Carolina “Y los dientes podridos también es caries, por el desaseo, porque no se cepilla” Jeniffer
55
“una amiga de mi mamá se comió algo, no sé que se chupo o se comió algo y le dio gonorrea en la boca, son unas llagas, se le coloca la boca toda roja y no se pueden ni siquiera cepillar porque medio se toca y se vacía en sangre y uno se tiene que limpiar con soda, con limón y tiene que ir donde el especialista para que le haga una limpieza.” Brandon
Es importante resaltar que al preguntar por el significado de la boca, sin hacer
referencia al proceso salud enfermedad, se amplía notoriamente el horizonte de
sentidos, emergiendo concepciones asociadas a la comunicación, la expresión de
sentimientos, a las relaciones íntimas y a otros aspectos que constituyen
tendencias importantes en el presente trabajo. Sin embargo no se integra la boca
al cuerpo, sino que prevalece la concepción de boca como una parte importante
del mismo, lo que confirma la visión mecanicista derivada de la filosofía
Cartesiana, que a su vez se fundamentó en los principios Galileanos en los que el
cuerpo es un conjunto de órganos
“Nosotros debemos comportarnos bien con nuestra boca, debemos cuidarla porque es una de nuestras partes” Laura
Puede afirmarse luego de este análisis que se mantiene la idea biologista de los
fenómenos humanos, persistiendo una línea que divide tajantemente la salud de la
enfermedad, lo normal de lo anormal, la psique del cuerpo, es decir toda una
concepción positivista que no permite avances significativos en la comprensión del
proceso salud enfermedad.
2.1.2. La boca asociada a conceptos estereotipados de belleza, expresión de sentimientos, relaciones erótico afectivas y oportu nidades laborales.
La expresión de sentimientos está unida claramente a una valoración que se
adquiere de acuerdo al sistema de creencias y costumbres del grupo social; de
esta manera existen unas características comunes que se han recibido y
constituyen representaciones propias de la cultura, es decir que los sentimientos
son aprendidos e involucran conocimientos adquiridos.
Así, los sentimientos cumplen una función social y de acuerdo a las
manifestaciones de los niños y las niñas, la función social de la boca está muy
56
relacionada con la expresión de sentimientos y con la posibilidad de relaciones,
especialmente eróticas, tal como lo demuestran los siguientes textos:
“Porque con ella podemos decir muchas cosas bonitas y con una palabra de esas podemos enamorar a las personas”. Jennifer “Con la boca se puede enamorar a las personas, decir muchas cosas, porque uno dice cosas lindas, expresa los sentimientos” “La boca es importante para dar besos, para salir con la novia, con la familia” Duver
“Para uno tener novio tiene que tener su dentadura bien bonita porque sino para darle un pico le da…” Jenny
Es claro que existe una valoración de la boca, es decir tiene un significado
importante en la vida cotidiana de niños y niñas, sin embargo en la implicación con
el sentimiento erótico se sobredimensiona el otro-a y está un poco vedado el sí
mismo, es decir que la valoración de la autoimagen no se reconoce en torno al
propio ser, sino que por el contrario, se pone de manifiesto el afán de agradar,
deseando para ello cumplir con unos estereotipos de belleza que se han
generalizado y en los que ciertos juicios de valor estético se imponen y lo
expresan con conceptos como bello, feo, agradable, desagradable.
“Por ejemplo mi hermanita, a ella le puede gustar un muchacho y si tiene
los dientes muy feos, a ella nadie le para bolas”. Carolina
“Uno lo primero que mira son los labios” Catalina
“Y que se ría lindo” Leidy
“Feos es cuando están todos torcidos, separados” Julián
De acuerdo a la teoría de los sentimientos de Heller, lo agradable, lo
desagradable, lo bello, lo feo son denominadas categorías orientativas de valor
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relacionadas con los sentimientos, y en la cultura en la cual se inscriben los-as
participantes es claro que son criterios impuestos socialmente y que inciden de
manera definitiva en la autovaloración y en la valoración del otro-a. Lo bello y lo
feo, tal como es expresado por niñas y niños, constituye una categoría de valor
muy superficial, mostrando un concepto estético que proviene fundamentalmente
de estereotipos comerciales y que incide en una pobre valoración del cuerpo en
general y de la boca en particular. Las categorías de valor en mención,
especialmente agradable- desagradable, denotan una “implicación parcial” (Heller,
1999 p.p.180), es decir que no toda la personalidad está implicada, tal como lo
expresa la autora en el siguiente texto:” los sentimientos a los que atribuimos un
valor agradable son elegidos socialmente (y como tales son generalizados o
pueden serlos), o por lo menos se refieren a sistemas de normas de selección
social.” (Heller, 1989, p.p 180).
“La gente se siente rechazada por lo de la sonrisa, la gente como que se
basa en eso y por ejemplo el problema que tenía Jonathan también mucha
gente lo rechaza por eso y porque tiene los dientes así o porque no los
tiene así”. Marcela.
“Unos labios bien cuidados, bien bonitos y así como provocativos, unos
labios así bien linditos, que de vez en cuando no falte el chapstick, una
sonrisa limpia, no hay nada como eso, porque mi papá es hombre y mi
papá dice: lo que nosotros más le admiramos a las mujeres son las uñas
de las manos y de los pies y el aseo en la boca” Jazmín
Se viene haciendo referencia a una relación superficial con el cuerpo que es
acorde con las concepciones de cuidarse a si mismo que se han impuesto en la
sociedad a partir de un momento histórico difícil de determinar, pero que en gran
medida tienen relación con el surgimiento del cristianismo y sus doctrinas de
renuncia a uno mismo. Lo esencial es analizar que ocuparse de si mismo y
establecer unas prácticas que contribuyan a ello, fue un fenómeno importante
desde la época grecorromana, que posteriormente ha sido desvalorado por
influencia de distintas instituciones, como son las religiosas, educativas y
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médicas. Foucault lo expresa así: “Ocuparse de sí a sido denunciado con toda
naturalidad como una forma de amor a uno mismo, como una forma de egoísmo o
de interés individual, en contradicción con el interés que hay que prestar a los
otros o con el necesario sacrificio de uno mismo.” (Foucault, 1999. p.p 397).
La reflexión filosófica alrededor de cuidarse a sí mismo dominante en la cultura
antigua, implicaba un conocimiento de sí mismo que a su vez derivaba en unas
prácticas determinadas por unos principios profundamente éticos que no
desconocían la importancia del otro-a.
En los escenarios educativos actuales en general inscritos en una cultura
fundamentalmente reproductora de los esquemas dominantes entran en juego
relaciones de poder, en las que prevalece la transmisión de normas y de
información con un carácter de verdad que dificultan la expresión de los
sentimientos, saberes, vivencias y experiencias relacionadas con el cuerpo, de
ahí que se pierda la posibilidad de integrar los significados del cuerpo y en este
caso de la boca por ejemplo a la vivencia de la sexualidad como posibilidad
comunicativa, lo que permitiría generar sentidos mas profundos que a su vez se
traducirían en comportamientos más cuidadosos de sí y de los otros.
Se menciona una cultura en la cual “los grupos sociales han ido creando sus
identidades, construyendo y destruyendo imágenes del cuerpo como en un juego
de espejos, donde es imprescindible la mirada del otro para reconocerse” (Elina
Matoso, 2003. p.15). En este sentido lo expresado por los(as) participantes es
coherente con los planteamientos expuestos:
“Profe, no ve que hay veces la gente tiene mucho talento pero por la cara fea o porque es gordo no lo aceptan.” Duver
Existe un modelo de cuerpo impuesto socialmente, reforzado de tal manera por los
medios masivos de comunicación que es casi imposible para los niños(as) tomar
distancia del mismo. Este estereotipo incluye fuertemente la boca, particularmente
59
los dientes, que son muy significativos en la medida que cumplan los requisitos
estéticos que hacen parte del modelo imperante, reproducido sin restricciones por
la odontología de mercado.
En aras de poseer el cuerpo propuesto se buscan opciones que obviamente se
encuentran en el medio, de tal manera que hoy a pesar de las dificultades
económicas las personas acceden a tratamientos estéticos, privilegiándolos por
encima de otras necesidades, entre ellas las de la misma salud. De esta manera
es común encontrar niños(as) con tratamiento ortodóntico en presencia de caries
dental o problemas periodontales, así mismo la cirugía estética tiene grandes
seguidoras entre la población adolescente.
Así las cosas, se asiste hoy a la proliferación de alteraciones de la imagen
corporal, generando enfermedades características de la época como la anorexia y
la bulimia.
La conexión con la imagen también incluye la importancia de la boca en la
presentación personal y se relaciona de manera específica a las oportunidades
laborales, resaltando la importancia de la limpieza y el aseo para acceder a las
mismas, lo cual constituye un asunto importante en la tradición cultural es
expresado como una prioridad por niñas(os)
Lo que más da impresión cuando uno va a llevar una hoja de vida, cuando uno va a presentar algo es los dientes, la presentación personal Jenny
“Es como un medio de comunicación y a la vez para mí es la presentación de alguien junto con la ropa, si está bañado, si está peinado, es un medio de presentación.” Diana “ Esa es la parte superior de uno, eso es en lo que los hombres y las mujeres más se fijan y en los zapatos, porque unos zapatos viejos y unos dientes bien feos, no” Wendy
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2.2. EXPERIENCIAS SIGNIFICATIVAS DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS EN TORNO A LA SALUD BUCAL
2.2.1. Efectividad en los tratamientos que genera s entimientos de
reconocimiento y compromiso por parte de los(as) ni ños(as)
El desarrollo de las disciplinas, los avances de la ciencia y los adelantos
tecnológicos también son percibidos, reconocidos y valorados por los niños y las
niñas, quienes en este caso particular, además de resaltar los aportes
significativos que de allí se derivan para la conservación de su salud oral, hacen
explícita la confianza que han construido respecto al servicio odontológico como
consecuencia de resultados positivos en los tratamientos que han recibido,
algunos desde temprana edad y otros, de manera reciente.
En un país como Colombia donde por diferentes situaciones de corrupción
individual y colectiva, pareciera que es bastante complejo construir confianza,
resulta bastante esperanzador que los niños y los niños reconozcan, valoren y
confíen en los(as) profesionales de la salud porque esto significa que tienen una
expectativa positiva de ellos(as), de lo que hacen y de la efectividad de sus
tratamientos, lo que les confiere una cierta libertad de acción y como diría Lukman
(1996, p. 27) “reduce la complejidad social” y a su vez, permite que “se
generalicen las expectativas de comportamiento” positivo.
En consecuencia con lo anterior, es frecuente la referencia a los(as) profesionales
de la salud oral en términos como los siguientes:
“A mí me gusta mucho porque él le hace muy buen tratamiento a uno, por ejemplo yo tenía calzas de esas negras y me las sacó, me las puso blanquitas y ya cuando uno ha terminado el tratamiento se siente bien”. Luisa Fernanda “El odontólogo de SUSALUD me parece muy bueno, sabe mucho y por eso tengo los dientes tan bonitos porque estuve en tratamiento más de
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dos años, yo le abría la boca con mucha confianza aunque a veces me dolía, pero le veía seguridad”. Ana María.
Lo anterior encuentra explicación en los planteamientos de Fukuyama (1996, p.
67) cuando se refiere a que “la base racional de la confianza yace en la confianza
depositada en la confianza de otras personas”, o dicho de otra manera, no se
podría confiar en alguien o en los procesos en los que participa si quien es sujeto
de confianza no demuestra que confía en lo que sabe y en la manera como se
desempeña.
De otro lado, es importante resaltar la asociación entre confianza y nivel de
conciencia que se deja entre ver en los textos de los niños y las niñas, situación
que encuentra soporte en Schütz (2003, p. 92) cuando plantea que “una acción es
consciente en el sentido de que antes de que la realicemos, tenemos en nuestra
mente una imagen de lo que vamos a hacer”, pues así lo expresan ellos y ellas:
“Uno cuando va al consultorio él le está haciendo un bien a uno porque eso es para la salud de los dientes y también me explica bien que es lo que me a hacer, así con palabras que yo pueda entenderlo bien”. Juan Camilo. A mí me gusta mucho porque uno llega allá y lo atienden muy bien y le hace muchas cosas a uno en los dientes y le dice qué cosas necesita uno para cepillarse y para mantenerse así”. Julio Armando.
2.2.2. Visita al odontólogo asociada a dolor, temor y ansi edad
Aunque parezca paradójico, un evento orientado a la conservación de la salud,
como es el caso de la consulta odontológica, tiene para muchos(as) niños y niñas
una marcada asociación con situaciones generadoras de malestar y
descomposición tanto física como emocional, por razones muy diversas que van
desde una reacción fóbica, derivada de experiencias personales traumáticas,
hasta el aprendizaje social que deviene de comentarios de compañeros(as) y
familiares, para quienes estas situaciones han sido poco gratas:
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“Cuando yo voy a entrar a la odontología me dan ganas de vomitar y siento cosas raras en mi cuerpo y eso mismo dice mi mamá que le pasa a ella” Natalia. “Cuando a uno le dicen que tiene una cita odontológica uno siente nervios, susto y dolor porque uno piensa que le van a hacer algo malo, por ejemplo a mí me calzaron dos muelas y me pusieron anestesia pero lo maluco es que eso no sirve, a uno le ponen eso e igualmente siente mucho dolor” Yeraldin. “Desde pequeña me da mucho miedo la odontología porque cuando me hacían la limpieza los doctores (as) me metían muchas cosas en la boca, ahora que voy a las citas me da tos días antes, me pongo a llorar por miedo así sea una revisión”.
Asociar la expresión “ir a consulta odontológica” con temor, miedo, susto,
ansiedad, pánico, fobia, dolor, regaño, enfermedad, entre otros, es un asunto
bastante común entre los niños y las niñas, pese al esfuerzo que ellos(as)
mismos(as) hacen para explicar y explicarse esta práctica desde una forma
racional, esto es, concebirla como algo bueno, necesario y muy importante para
tener una buena salud oral, que es precisamente la información social de la que se
han apropiado, a través de diversos procesos educativos.
Así las cosas, es evidente que tener una concepción clara de las ventajas o los
beneficios que se derivan de ciertas prácticas saludables, es necesario e
importante, pero no suficiente para lograr el disfrute y el compromiso que se
requiere en este caso particular para que los niños y las niñas se acerquen a los
servicios de odontología de manera tranquila, desprevenida y dispuesta, como
paso indispensable en la construcción de convicciones.
Es importante resaltar que el maltrato físico, acarreado por movimientos bruscos
y/o el uso excesivo y poco cuidadoso del instrumental por parte del(a)
odontólogo(a), además, del requerimiento de permanecer un tiempo prolongado
en situaciones incómodas aparece como una de las razones significativas que los
niños y las niñas asocian a estos episodios de miedo, dolor y ansiedad, que como
bien lo demuestran Alvarez y Casanova (2006) en sus investigaciones, pueden
63
convertirse en “fobias, que generan estados de pánico reales con ataques de
sudoración y temblores que llevan a los pacientes a evitar su cuidado dental
incluyendo prácticas orales de dejadez“. Así lo expresan:
“Ir a odontología me parece algo muy maluco porque lo maltratan a uno mucho, cuando le hacen a uno con esa mano de aparatos me parece algo muy doloroso y aún más cuando le hacen abrir la boca a uno y mucho rato se la dejan abierta”. María Camila. “ La verdad, no me gusta ir a odontología porque hay doctoras que no se fijan como ponen los aparatos y a veces aporrean nuestras encías, además un día me quitaron dos colmillos y no me gustó porque esa doctora parecía como si eso no doliera y además por uno tener anestesia eso no quiere decir que no duela” Vanesa.
De igual manera, emerge lo psicosocial como factor importante en la aparición del
miedo, el dolor y la ansiedad de los niños y las niñas frente a la consulta
odontológica, en cuyos discursos es evidente la crítica por el trato poco cordial en
que se desarrolla la intervención estomatológica, por la apatía o poca atención que
sienten que se le presta a sus preocupaciones, por los regaños a que son
sometidos(as) como consecuencia de no haber seguido las instrucciones recibidas
en consultas anteriores y/o por la práctica inadecuada del cepillado.
“Cuando mi mamá me dice vamos a ir donde el odontólogo me dan cosquillitas en el estómago, pero cuando llego me siento peor, siento mucha angustia, empiezo a pensar que me van a regañar por tener los dientes sucios. A veces deseo que se vaya la luz para que no me puedan atender; cuando por fin llega la hora que me llaman, siento que me muero, se me sube todo y veo el doctor o la doctora, miro que sea buena persona y no un gruñón”. María Camila
“No me gustan los odontólogos porque me regañan mucho” Daniela. “Un día fui y me hicieron el molde de mis dientes y eso era un fastidio y voy a hacer que le cierren ese negocio a esa señora porque no se como le dieron el diploma a esa señora, dejó trastornada a mi mamá”. “Me da miedo porque de pronto me regañan. Algunos, no pocos, son muy groseros. Una vez cuando era muy pequeña un doctor me regañó muy groseramente tan sólo porque no me cepillaba adecuadamente y desde ese día fue que le empecé a tener miedo a ir al odontólogo y desde eso voy muy poco al odontólogo” Sharon Cristina.
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Resulta preocupante que el temor al encuentro con el(a) odontólogo(a) por
experiencias poco gratas en contextos de regaño, ridiculización y falta de
cordialidad, además de provocarle malos ratos a los niños y a las niñas, sea una
de las razones que ellos y ellas aducen para no frecuentar la consulta y en
consecuencia hacerse cada vez más vulnerables, a pesar de disponer de los
medios para recibir el servicio de manera oportuna.
2.2.3. Aplicación de un saber técnico que invisibil iza al sujeto niño(a).
La perspectiva adultocéntrica característica de nuestra cultura, que ubica a los
niños y a las niñas en una posición de menor orden, carentes, necesitados de
protección y por quienes en la mayoría de los casos hay que decidir, también
permea su relación con los profesionales de la salud a quienes ellos y ellas
tendrían mucho que decir si el espacio de la consulta y las condiciones de
interacción se los permitieran, tal como se evidencia en el siguiente texto:
“A mí no me parece justo que le saquen a uno una muele por ejemplo, sin preguntarle si está de acuerdo, sólo porque la mamá dice y ya, puede que uno en ese momento no esté preparado” Juliana. “ Aunque uno sabe que los odontólogos saben mucho y que le van a hacer a uno el bien para tener un buena dentadura, no deberían ser tan fríos y tenerlo en cuenta a uno que es a quien le está doliendo o que se está muriendo de miedo”.
En este caso, se pone de manifiesto el reclamo por el derecho a la palabra, por la
posibilidad de interactuar desde condiciones de simetría, en tanto humanos
poseedores de razones y motivos, con un profesional a quien reconocen su saber
y el aporte que desde allí hace a la conservación de su salud, pero que
encuentran distante, frío e injusto, en la medida en que actúa sobre su cuerpo sin
tener en cuenta sus especificidades infantiles, sus temores, sus ansiedades y sus
formas particulares de representarse el mundo y la salud.
Al respecto, Ricouer plantea que cuando cesa el discurso, aparece el silencio y
posteriormente comienza la violencia como consecuencia de la no creación de las
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condiciones de un marco compartido de inteligibilidad que le permita a quienes
interactúan en un contexto determinado, como es en este caso la consulta
odontológica, entenderse en el contenido que allí se comparte desde el
reconocimiento como sujetos diferentes, con “modos particulares de habitar los
lugares, nombrar y figurar lo conocido y lo desconocido, y de conjugar lo familiar y
lo extraño”. (González, 2001, 133).
“Me gustaría ser una chica independiente a la hora de entrar a la odontología, soy un poco rebelde y me gusta ser yo; tengo un estilo muy diferente a los demás y me gusta que me comprendan” . Luisa Fernanda
De esta manera, los niños y las niñas ponen al descubierto una problemática
importante que tiene su trasfondo en el ejercicio del poder, que hace asimétrica la
relación que se establece entre el odontólogo y el paciente en el contexto de la
consulta, donde más que el encuentro de subjetividades, lo que se pone en juego
es la implementación de un saber técnico, que en la medida en que se hace
herramienta y método, instrumentaliza al otro, lo convierte en objeto de
intervención y lo invisibiliza, en tanto desconoce su sentir y su pensar.
“A mi hermanita mi mamá la llevo donde el odontólogo para que le sacara un diente y para que la revisara y él se lo sacó así a la fuerza sin preguntarle ni decirle nada” Edwin
Es evidente que el ejercicio de la profesión en contextos silenciados como éste,
donde sólo se escucha la voz de quien posee un saber técnico, que legitima
ciertas prácticas y autoriza socialmente para entrar en la intimidad del otro, sin
prestarle mayor atención a las condiciones psicosociales que configuran la
circunstancia particular en que tiene lugar la intervención, está sustentada en una
racionalidad cognitiva, fundamentada en lo material y consecuente con el proyecto
de modernidad, según Weber, que ubica en el centro de la acción al sujeto que
conoce, perdiendo de esta manera la relación con el mundo del sentido, que sólo
es posible construir en el marco de las relaciones intersubjetivas.
Este silenciamiento de las voces infantiles por la supremacía de un saber técnico,
además, portado por una generación adulta, que estatiza las preguntas, deja
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inmóviles los comentarios o sugerencias y reduce la posibilidad de expresar el
miedo y el dolor por aquello de estar ejerciendo el rol de “paciente”, configura todo
un escenario de violencia en el que aparentemente no hay ningún conflicto ni
víctima porque tampoco hay la disposición humana y política para leer las
condiciones disimétricas e inequitativas en que se está dando la interacción.
Si se considera que “todo poder de violencia simbólica, o sea, todo poder que
logra imponer significaciones e imponerlas como legítimas disimulando las
relaciones de fuerza en que se funda su propia fuerza, añade su fuerza propia, es
decir, propiamente simbólica, a esas relaciones de fuerza” (Pierre Bourdieu y
Jean-Claude Passeron, 2001, p. 18 ), se logra entender la impotencia que
manifiestan los niños y las niñas al referirse al encuentro odontológico como algo
que tienen que soportar por presión de sus adultos(as) significativos(as) o por los
beneficios finales que les proporciona en términos de buena salud, pero que les
resulta bastante traumático y violento además de ser algo alejado de lo que ellos y
ellas piensan que podría ser:
“Muchas veces me pongo nerviosa porque un día me tocó con una odontóloga super regañona y mala clase y me trataba todo mal” Eliana.
“A mi me gustan los odontólogos que son amigables, que le ponen conversa a uno, que le preguntan cosas, que le admiran algo, que le brindan confianza “. Catalina “No importa que a uno le hagan el tratamiento, si lo necesita eso es bueno, pero que lo traten bien y lo tengan en cuenta a uno” Diego Alejandro
Textos como los que aquí se explicitan, ilustran la necesidad de trascender la
racionalidad meramente cognitiva para dar cabida a otros marcos de pensamiento
y de acción, que permitan la construcción de nuevos sentidos desde la fusión de
horizontes, esto es, el encuentro del horizonte del profesional de la salud y el de
los niños y las niñas, que en la medida en que se reconocen en la alteridad, a la
vez que se distinguen y se aclaran sin hacer dogmática la experiencia, pueden
encontrar una posibilidad de articulación, la cual no podría darse por fuera de una
lógica del reconocimiento mutuo como sujetos distintos que entran en interacción.
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“Lo que no me gusta es que hay veces que no le tienen paciencia a los niños más pequeños y para poder ser un buen odontólogo se necesita paciencia” Angie Lorena.
Más allá de virtudes predeterminadas o condiciones personales excepcionales
con las que debería estar dotado el(a) profesional de la salud, muy características
del pensamiento moderno bastante preocupado en la clasificación de los sujetos
en buenos y malos, lo que podría leerse en el anterior texto y muchos otros
similares que aparecieron de manera frecuente, es el reclamo por la visibilización
de un grupo humano –niños y niñas-, que tienen una lógica particular de
pensamiento y de acción que resulta totalmente cruel e inhumano tratar de
acomodar a la lógica adulta.
Queda entonces aquí planteado que lo que hay que reconocer es ese otro, un otro
niño(a), “se trata ante todo de identificarlo, de hacerlo visible y enunciable, de
detectar, registrar y diagnosticar sus similitudes y sus diferencias “(González,
2001, p. 142), de abrir espacios de diálogo para que su voz también sea
escuchada desde la connotación de un sujeto activo.
2.3. PRÁCTICAS DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS EN TORNO A LA SALUD ORAL 2.3.1. Apropiación de la información socialmente im partida, aunque hay
distancias significativas con el hacer cotidiano
Es notorio que los as participantes tienen claridad acerca del deber hacer en
materia de salud bucal y lo manifiestan a través de la alusión continua a las
prácticas de higiene, poniendo el énfasis en el número de veces que se cepillan,
en el uso del enjuague bucal promocionado en los medios etc., utilizando un
lenguaje y unas expresiones que reflejan la adquisición de información puntual
pero no unos comportamientos coherentes con ello, lo cual corresponde a un
modelo educativo conductista que se fundamenta en la repetición permanente por
parte de los adultos significativos de lo que hay que hacer, acompañada
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generalmente de refuerzos, es decir castigo o recompensa. Para ilustrar lo
anterior son pertinentes las siguientes anotaciones
“Yo me cepillo cinco veces al día, uno por la mañana cuando me levanto, después del desayuno otra, después del almuerzo otra, cuando como otra y cuando como postre después” Ferney “Yo tengo una primita que una vez le dije: usted si cepilla todo rápido, una vez la pillé y se hacía así, mojaba el cepillo y se iba otra vez, yo le dije a mi tía y mi tía se la pilló y le pegó porque se estaba cepillando mal” Sergio “Uno va al odontólogo y ahí mismo le mandan seda dental” Duverney Yo les puedo apostar que ustedes lo que dicen acá no lo hacen en su casa Camilo
Evidentemente la concepción de hábito no ha trascendido la orientación
netamente conductista, que perpetúa la reproducción de actos reflejos que se
vuelven rutinarios. En este sentido no se ha logrado ir más allá en el significado y
por supuesto en la formación de los hábitos, es decir no se trabaja desde la
convicción de que el sujeto niño es un ser que tiene la capacidad de comprender,
y en esta medida elegir como actúa y asumir las consecuencias de sus acciones.
De esta manera, se infiere que existe una presión adulta que interfiere en la
realización natural de las prácticas de higiene bucal, es decir, se da más a
manera de imposición que como una vivencia común en la cotidianidad,
apareciendo también en los textos que existe una distancia entre lo que dicen y
hacen los adultos significativos en torno a estas prácticas, o sea que escasamente
se presenta el testimonio, que constituye un aspecto de reconocida importancia
en éste proceso, especialmente si va acompañado de palabras que le otorguen
sentido.
“A mi abuela se le cayeron todos los dientes, por no cepillarse bien.” Camilo Andrés
“Alguien de mi familia, no se cepillaba y a ella le dio una enfermedad, no sé cómo se llamaba pero es que ella no se cuidaba los dientes, no se cepillaba, se le empezó a hinchar la encía y se le iban cayendo” Luisa
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La construcción de hábitos va de la mano con el desarrollo moral, es decir con la
capacidad que van adquiriendo los niños as de tomar decisiones, de diferenciar
bien y mal, de elegir determinados comportamientos y asumir sus consecuencias,
de ahí su importancia no se reduce exclusivamente al desarrollo de unas prácticas
adecuadas para limitar la aparición de enfermedades.
Para finalizar y en coherencia con lo expuesto, cabe la siguiente anotación: “La
formación del carácter implica formación de hábitos, pero no de cualquier manera.
Así, toda formación de hábitos implica el ejercicio, por así decir, de una práctica
crítica y de acciones virtuosas, en el sentido de ser acciones que combinan un
juicio sobre las circunstancias donde se actúa, emociones reactivas y niveles de
elección y decisión entre cursos alternativos de acción. En este tipo de actuación,
nuestro querer se inclina de una determinada manera”. (Fernando Bárcena, 1997,
Pág 167)
2.3.2. Desconocimiento de algunos conceptos básicos que afectan las prácticas
La práctica es siempre, también, elección entre posibilidades.
Siempre guarda una relación con el ser del hombre (Gadamer 2001. p 16)
Dando continuidad al texto de Gadamer, puede agregarse que para realizar
elecciones debe ser posible el acceso a las opciones, lo que implica entre otras,
tener conocimientos básicos relacionados con el tema, cuestión que no se
evidencia en los relatos de los as participantes, llamando la atención la
persistencia de creencias y mitos que por sus características constituyen
conocimiento social, construido a partir de elementos aportados por las
tradiciones culturales, los medios y las actividades educativas desarrolladas en las
escuelas, tal como se evidencia en los siguientes textos:
“Primero sin crema y después con crema porque la crema es la que esconde el mugre en los dientes, eso es solo como para darle buen
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aliento y ya, el cepillo es el que hace todo. Yo primero me cepillo sin colino y después con colino”. Sebastián
“Otro cuidado de los dientes es no cepillarnos muy duro porque se nos puede caer el esmalte de los dientes” Charry “una comida vieja o mala puede dañar los dientes” Marilyn “Yo tengo una amiga que toma mucha leche, toma diariamente como cada 10 minutos y tiene los dientes muy blancos, entonces para mí la leche blanquea los dientes” Vanesa
Aunque los conocimientos científicos tienen un carácter cambiante, es necesario
en los procesos educativos, tratar de integrar teoría y práctica, en un intento por
superar la dedicación al desarrollo de la acción puntual preferentemente centrada
en éste caso en la enseñanza de técnicas para la higiene bucal, con el propósito
de construir relaciones entre el saber y el saber hacer, dado que “El conocimiento
solo se vuelve experiencia cuando se integra a la conciencia práctica de quien
actúa” (Gadamer 2001 p. 14).
Así las cosas, puede decirse que la adquisición de prácticas adecuadas exige el
acceso a los conocimientos existentes en el momento, pero es fundamental no
trasmitirlos como doctrina o como un producto acabado que impide un proceso
dinámico de aprendizaje, en el que también tengan valor los saberes previos y el
acervo de conocimientos derivados de las mismas prácticas, es decir, intentar
estar de acuerdo con una concepción de ciencia que trasciende los intereses
netamente teóricos e incluye una nueva dimensión que permite valorar el hacer.
En los textos de los(as) participantes es evidente la recepción de un saber
impartido de manera unilateral, pues es claro que repiten lo que deben hacer para
conservar la salud bucal, pero al indagar mas profundamente aflora el
desconocimiento de asuntos básicos, muy especialmente lo relacionado con
elementos de comprobada importancia en la prevención como la crema dental.
También existe total desconocimiento acerca de la frecuencia y necesidad de la
visita al odontólogo(a):
71
“la crema dental es para el aliento, porque la crema dental no sirve, eso le esconde a uno el mugre y uno cuando menos piensa se toca así con la lengua y está igual, es mejor así sin crema” María Una señora por allá donde yo vivo se le acabó la crema dental y entonces cogió el cepillo y lo untó de puro jabón rey y se empezó a cepillar y cuando se enjuagó dizque eso sabe tan maluco, siguió cepillándose así y ya dice que encontró la manera para que se le blanqueen los dientes. Helen
“Yo me cuido la boca yendo al odontólogo cada mes y visitándolo bastante para ver cómo tengo la boca, que no se me vaya a producir una enfermedad o se me vaya a caer un diente y cepillándome bastante después de cada comida.” Yudi
De igual manera la repetición sin mayores fundamentos se manifiesta en las
referencias al uso de la seda dental, apareciendo como una constante el hecho de
que es necesario usarla tres veces al día, concepto acompañado de expresiones
que confirman que no existe coherencia con la práctica:
“La seda dental es importante para sacarnos las carnes, la comida que nos queda en los dientes” Oscar
2.3.3. Influencia social que obstaculiza la constr ucción de hábitos
saludables
De manera complementaria a la herencia o potencial genético, la interacción
permanente con otros y otras determina en el ser humano una forma específica de
pensar, de sentir y de actuar, o dicho de otra manera, el ambiente psicosocial
entendido como el entramado de relaciones que se tejen con quienes se comparte
la cotidianidad, es un factor muy importante en la configuración de las creencias,
los valores, las actitudes y las conductas propias, cosa que resulta mucho más
notoria y determinante cuando se está viviendo una etapa de cambios
estructurales y búsqueda de motivos de anclaje como es el inicio de la
adolescencia.
72
En un período como éste, caracterizado entre muchas otras cosas, por la
transición de niño(a) dependiente a unas condiciones de mayor autonomía, la
búsqueda de posicionamiento o adquisición de “status” entre sus pares
inmediatos, evidente en el querer parecerse a los(as) otros(as) por la sensación de
encontrarse fuera de lugar con respecto a ellos(as), es tan fuerte, que logra
determinar formas particulares de actuar en grupo, a las que se acogen
muchos(as) estudiantes aunque personalmente no las compartan, tal como lo
ilustra el siguiente texto:
“Sí, hay que cepillarse porque nosotros comemos chicle todo el día, mecato todos los días y eso si va deteriorando los dientes, pero a uno le da pena cepillarse en la escuela porque se ponen a mirarlo a uno y qué dirán, ésta está loca” . Daniela.
La anterior expresión ejemplifica la teoría de Elkind (1978) respecto a la
denominada “audiencia imaginaria”, esto es, el sentirse observados
constantemente, como si el mundo estuviera siempre pendiente de ellos(as), lo
cual acrecienta la sensación de vulnerabilidad y el miedo al ridículo en los(as)
adolescentes, de tal modo, que terminan haciendo sólo lo que les garantiza la
aceptación y el reconocimiento por parte del grupo de pares, así tengan que pagar
en ocasiones precios altos como consecuencia del distanciamiento entre el deber
hacer, del cual están convencidos(as), y lo que hacen efectivamente.
Se entiende que no es fácil para los(as) adolescentes resolver la contradicción
entre lo que saben que es importante hacer y lo que sus pares les permiten
realizar sin censura, si se tiene en cuenta que están viviendo un momento en el
que quieren ampliar el mundo más allá de las paredes del dominio familiar, donde
la confianza con sus iguales y el apoyo en el grupo resultan de vital importancia
para culminar el proceso de separación- individuación- que están intentando lograr
y sustituir de esta manera, el vínculo de dependencia simbiótica con los(as)
adultos(as) significativos(as) de la infancia por las relaciones de autonomía plena,
que construyen con sus compañeros(as).
73
Ya enfoques microsociales como el Interaccionismo Simbólico con Blumer, Mead
y Stryker a la cabeza, la Fenomenología Social orientada desde los
planteamientos de Schutz y el Construccionismo Social promovido por Berger y
Luckmann han hecho interesantes aportes que muestran la forma como la
experiencia compartida y la interacción cara a cara desde el desempeño de roles
y funciones similares, como es en este caso, ser compañero(a) de clase o
institución, van constituyendo normas y principios comportamentales de gran peso
en momentos de la vida en los que la pertenencia a un grupo y el reconocimiento
por parte de quienes lo constituyen resulta de gran significación, pues, “el
reconocimiento debido no es sólo una cortesía que debemos a la gente: es una
necesidad humana vital” (Taylor 1997, p. 294).
En consecuencia con el anterior planteamiento, es fácilmente perceptible que en el
escenario escolar existen ciertos condicionamientos sociales, que sin hacerse
explícitos, van orientando la acción colectiva e impiden la construcción de hábitos
saludables por el temor a la burla, a la discriminación o al rechazo por parte de
compañeros o compañeras, tal como se puede evidenciar en los siguientes textos:
“Aunque quisiera hacerlo, a mí personalmente me da pena lavarme los dientes en el colegio porque qué dirán los compañeros, vean ésta tan creída, qué le está pasando mija? “ Wendy. “Porque empiezan a decir, esta tan creída, se cree ricachona y entonces le cogen bronca a uno”. Yuliana
Además de ilustrar una problemática importante en términos de prácticas
inadecuadas que afectan la salud oral de los y las adolescentes, los anteriores
textos dejan entrever una concepción estereotipada sobre el autocuidado, la cual
no puede pasarse desapercibida, por ser precisamente la escuela uno de los
escenarios de socialización más importantes, en el que se deben construir las
bases de un aprendizaje significativo y permanente.
74
Y en este mismo sentido, aunque lo que constituye primariamente a los sujetos
escolares es una relación mediada por el conocimiento, la Escuela también tiene
una tarea pendiente con la salud, y es precisamente, la creación de ambientes
educativos saludables, esto es, la disposición de espacios físicos y la
configuración de relaciones que favorezcan y/o permitan ciertas prácticas
conducentes al bienestar físico y emocional de quienes allí interactúan, tal como lo
expresan algunos estudiantes:
“Anteriormente cuando estábamos en la escuela de abajo nosotros teníamos un profesor de matemáticas en quinto que nos llevaba a lavarnos y allá si acostumbrábamos lavarnos los dientes , pero acá en el colegio eso no se usa.” Yuly
“También las profesoras nos deben dar tiempo después del descanso, después de haber comido para ir a lavarnos los dientes porque si no , a mí personalmente me da pena porque qué dirán los otros, y aunque yo no vivo del que dirán, eso siempre importa..” Duver
De esta indagación por prácticas bucales en el espacio escolar, más que la
identificación de hábitos saludables, lo que se deriva es un vacío significativo
ilustrador de la forma reduccionista que caracteriza las relaciones entre los
sectores educativo y de la salud que, además, deja al descubierto una
problemática que hoy enfrentan los(as) adolescentes: ¿cómo autocuidarse en
ambientes educativos que no han sido pensados y dispuestos para ello?.
“Es que uno no está acostumbrado a traer el cepillo para el colegio, uno está acostumbrado a lavarse en la casa”. Diana “Uno dice que es malo no cepillarse los dientes, pero uno acá tampoco se los cepilla porque dicen que es creído, porque normal es el que no se los cepilla”. Robinson.
Dado que “el no reconocimiento o el mal reconocimiento puede infligir daño, puede
ser una forma de opresión, que aprisione a alguien en un falso, distorsionado y
reducido modo de ser” (Taylor. 1997, p.292) y mucho más si esto sucede en la
adolescencia, donde se está tratando de elaborar una escala de valores o códigos
de ética propios y se está avanzando en la búsqueda de pautas de identificación
en el grupo de pares, es apenas obvio que los y las estudiantes a pesar de estar
75
conscientes de la necesidad de autocuidarse, por iniciativa propia, no van realizar
en el escenario escolar prácticas bucales saludables, que no hacen parte del
ethos cultural porque con eso, según ello(as), se expondrían a la crítica y/o
discriminación por parte de sus compañeros(as).
Sin embargo, si la institución educativa contemplara las prácticas de salud bucal
como parte de sus actividades cotidianas, tal como lo sugiere los(as) estudiantes,
disponiendo espacios físicos adecuados para ello y asignándole tiempos
específicos dentro de la agenda diaria, esto además de contribuir al bienestar de
los y las estudiantes aportaría a la construcción de la cultura del autocuidado,
como una corresponsabilidad de los sectores educativo y de la salud, así como lo
deja entrever este texto:
“En el colegio le debería dar tiempo a uno para cepillarse y si todos lo hacemos porque eso se acostumbra, a uno no le daría pena ni necesitaría que se lo estuvieran diciendo cada rato”. Daniela
En definitiva, los textos de los(as) estudiantes dan cuenta de una brecha
significativa entre el valor que le atribuyen a prácticas orientadas a la conservación
de la salud bucal, que por información social tienen claras, y entre lo que
efectivamente hacen cuando están compartiendo con sus pares en escenarios de
naturaleza más pública, donde la costumbre o lo que es socialmente aceptado,
juega un papel preponderante, capaz de estatizar el pensamiento y actuar en
consecuencia, así se prevean de manera rápida los efectos en momentos
posteriores de a vida.
“yo no sé por qué uno actúa así, pues si por mi fuera yo traería el cepillo, pero además de que da pereza, quién se va a someter a que de pronto le pongan a uno un apodo y lo dejen así toda la vida. Aunque me da miedo que se me dañen los dientes, también pienso que por un rato no le pasa a uno tanto.”
En este sentido, llama mucho la atención que de manera individual y en grupos
pequeños, esto es, de cuatro o cinco estudiantes, los y las adolescentes se
refieran al autocuidado como una función importante que hacen explícita de
76
manera natural y que esto no tenga la suficiente fuerza como para pernear las
acciones que se realizan en el contexto de un colectivo mayor por el temor,
igualmente manifiesto, a la burla y al que dirán.
2.3.4. Prácticas saludables frenadas por situacione s económicas precarias
“La libertad concierne a la oportunidad real que tenemos para alcanzar aquello que valoramos” Amartya Sen.
Junto a lo que muchos(as) niños y niñas desean y en repetidas ocasiones
explicitan, a manera de paráfrasis de lo que cotidianamente le escuchan a sus(as)
adultos(as) significativos(as), a los profesionales de la salud y/o a los medios
masivos de comunicación, respecto a las prácticas que han de tenerse en cuenta
para lograr y conservar la salud oral, surge y se impone con rigor el factor
económico disminuyendo cualquier posibilidad de vivir en la práctica, lo que la
teoría y el saber experto diseminan en el medio social, a través de estrategias de
diferente naturaleza.
De acuerdo con el planteamiento de Sen respecto a la libertad, entendida como
oportunidades reales que tienen los sujetos para ser y desarrollarse, no basta con
el deseo, el querer hacer algo o la convicción de que hay que hacerlo, si no se
cuenta con las condiciones básicas o los recursos mínimos necesarios, como es
en este caso particular, el acceso a la crema, a la seda dental y/o a la consulta
odontológica de manera oportuna.
Las precarias condiciones económicas en que viven muchos(as) niños y niñas en
nuestra ciudad, a causa de “la incapacidad del modelo de desarrollo para superar
los problemas de pobreza y desigualdad” (Garay, 2002, p. 21) es un factor que
contribuye de manera significativa al incremento de la brecha entre el “deber ser”,
internalizado por efectos educativos y de información social, y lo que
efectivamente “es”, tal como lo manifiestan estas dos estudiantes:
77
“Aunque sé que es necesaria, no uso casi la seda dental porque en mi casa no la compran así mucho, el único que compra es mi tío”.Maribel “A veces no la uso porque se acaba y no tienen para comprar otra”. Diana Carolina
Lamentablemente, un artículo de primera necesidad como es la seda dental cuyo
uso se convierte en una práctica saludable, sobre la que se hace énfasis tanto en
las visitas de los niños y las niñas al consultorio como en las campañas
organizadas e implementadas por los(as) profesionales de la salud en las
instituciones educativas, en muchas familias termina siendo un artículo suntuoso
que sólo puede ser usado esporádicamente o al cual pueden acceder de manera
restringida algunos de sus miembros, siendo ello inclusive un motivo de
discriminación al interior del propio grupo de familiar.
Cosa similar sucede con los tratamientos odontológicos de muchos niños y niñas,
para quienes la situación económica se convierte en obstáculo de gran peso, en la
medida en que obliga a suspender la intervención o a postergarla en el tiempo, lo
cual genera problemas mayores y/o aumenta el monto de la inversión que se
requiere, a pesar de que se hayan realizado los diagnósticos pertinentes de
manera relativamente temprana, cuando los costos humanos y materiales resultan
más razonables. Los textos siguientes así lo ilustran:
“El aparato que necesito por el momento es muy caro, a cada cita que vaya tengo que ir dando de a doscientos mil y por el momento en mi casa no hay plata” Luisa Fernanda. “Desde hace varios años me mandaron un tratamiento pero como en mi casa casi ni para la comida y los servicios le alcanza a mi mamá, yo se que no me lo pueden hacer, aunque me da pena reírme porque tengo los dientes muy feos, montados, por eso a veces me tapo la boca”. Merly
En este contexto problemático, además de necesidades básicas no satisfechas y
del derecho fundamental a la salud conculcado por la carencia de recursos
económicos de las familias, puede leerse un deterioro en el autoconcepto de los y
las estudiantes en una etapa distinta y trascendental en el desarrollo humano
78
como es la adolescencia “ la cual hay que vivir de la forma más sana posible, para
que de esta manera, se pase a la adultez de una forma óptima” (Márquez y
Phillippi, 1995, p. 69), porque bien es sabido que los traumatismos generados y no
resueltos en este momento de la vida, dejan secuelas que cuesta mucho reparar
en etapas posteriores.
Tal como lo plantea Goethe, "el peor de los males que le puede suceder a un
hombre es que llegue a pensar mal de si mismo” y mucho más, si esto sucede a
partir de los doce años cuando empieza el proceso de aprender a afrontar la
realidad de modo personal, cuando además, todos los cambios físicos tienen
efectos significativos en la construcción de la identidad, dado que “el desarrollo de
ésta, no sólo requiere la noción de estar separado de los demás y ser diferente de
ellos, sino también un sentimiento de continuidad de si mismo y un firme
conocimiento relativo de cómo aparece uno ante el resto del mundo” (Coleman J.
1985).
El hecho de que el(a) adolescente, consciente o inconscientemente, emita juicios
fuertes sobre si mismo o se inhiba para actuar por la manera en que siente que es
percibido por los(as) demás en su constante comparación con ellos(as), muestra
que la identidad además de ser un proceso de carácter cognitivo, también está
asociada a factores de tipo psicosocial , entendiendo por ello el entramado de
relaciones que se tejen con otros(as) significativos(as) de quienes se requiere
reconocimiento y aceptación para asegurar un autoconcepto positivo de si
mismo(a).
Retomando la discusión sobre la salud oral y desde la convicción de que el
autoconcepto es el ingrediente central de la identidad personal, en el que se
integran elementos corporales, cognitivos, sociales, afectivos y morales, se deja
entrever que el hecho de no disponer de los recursos económicos y en
consecuencia, padecer limitaciones frecuentes en cuanto al acceso a tratamientos
especializados y a productos requeridos para la higiene bucal acarrea problemas
79
serios en los y las adolescentes, en los que se ven comprometidas muchas otras
dimensiones aparte de la físico madurativa, dada su condición de seres integrales.
3. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN FINAL.
• Necesidad de trascender, desde la educación, la pre ocupación
significativa de los niños y las niñas por el desar rollo corporal como
respuesta a los estímulos del medio publicitario.
La escuela hoy, además de posibilitar el acceso a saberes específicos a través de
los procesos de enseñanza y aprendizaje, está llamada a crear condiciones que
permitan trascender aspectos fuertemente inscritos en la cultura y que en este
caso determinan una concepción fragmentaria del cuerpo que va de la mano con
la pérdida de sentido en torno al del “cuidado de sí” (Foucault, 1999 p.393) hoy
llamado autocuidado, evidenciándose una relación superficial con el propio
cuerpo, es decir una dimensión muy externa del sí mismo y una clara
sobrevaloración del otro-a en tanto reflejo de patrones impuestos socialmente y
que también es necesario cumplir para ser aceptado-a individual y socialmente.
Es el escenario escolar como espacio de socialización que permite el encuentro
con los demás, uno de los ámbitos por excelencia donde el ser humano tiene la
posibilidad de crear nuevos símbolos, atribuirles valor, responder y comunicarse a
través de ellos, contribuyendo de esta manera a la ampliación de los significados
personales y colectivos, en este caso frente al cuerpo y la valoración del mismo.
• Motivaciones extrínsecas respecto a la conservación de la salud bucal,
esto es, necesidad de aparecer estéticamente agrada bles a los(as)
otros(as).
80
La preocupación fundamental de los(as) estudiantes respecto a la salud bucal está
centrada en la necesidad de cumplir con ciertos requisitos estéticos dominantes
en la cultura e impuestos por los criterios de la odontología de mercado y los
medios masivos de comunicación. Si los dientes son derechos y muy blancos y los
labios vistosos y provocativos hay buenas posibilidades de acceder a relaciones
erótico afectivas y a la aceptación social en general.
Escasamente manifiestan las relaciones salud bucal-salud general, de igual
manera existe una pobre valoración de la importancia de una adecuada función de
la boca en general y de los dientes en particular en relación con el mantenimiento
y/o mejoramiento de las condiciones de salud.
De acuerdo a lo expuesto cabe anotar que a partir de los resultados de la presente
investigación, se aportan elementos valiosos para la superación de los
reduccionismos en materia de educación para la salud, con el interés particular de
contribuir a posicionar la boca humana desde otras dimensiones e incidir en última
instancia en el mejoramiento de las prácticas de autocuidado.
• Construcción de Sentido integrador de la boca, ente ndida como
posibilidad de relaciones, comunicación y expresión de sentimientos.
La boca y su relación con lo erótico afectivo y la expresión de sentimientos, la
boca y su importancia en la comunicación y las oportunidades laborales son
tendencias que muestran representaciones construidas en una red de relaciones
sociales mediadas por procesos de interacción comunicativa e inscritas en una
ideología y en una cultura, lo que les otorga sentido y las convierte en productos
colectivos que son internalizados por individuos y grupos, orientando los
comportamientos las actitudes y las prácticas.
El reconocimiento de la boca que hacen niñas y niños es interesante en la medida
que posibilita el enriquecimiento de procesos educativos, con el propósito de
81
contribuir a superar los esquemas que dividen el cuerpo y trabajar por el
establecimiento de conexiones, en este caso de la boca con la sexualidad, la
comunicación, la nutrición, la vida, la salud. Ampliar estas representaciones que
ya existen permitirá redimensionar la concepción que tienen los escolares del
cuidado de sí y del otro, así mismo afianzar comportamientos y prácticas
saludables, con el fin de garantizar su permanencia en las diferentes etapas del
ciclo vital.
Es decir, darle cabida a procesos educativos hermenéuticos que permitan la
circularidad, de la parte al todo y del todo a la parte, tal como lo propone Dilthey.
La salud bucal y la bucalidad presentes en los procesos de educación sexual, así
como también en la vida diaria escolar como posibilidad comunicativa, de
expresión de sentimientos y de relaciones.
Esta circularidad también implica escuchar las voces de los estudiantes y
maestros-as sus saberes experiencias y creencias, así como también el
reconocimiento del saber técnico- científico.
• Mejoramiento de la salud bucal de niños y niñas, au nque se evidencia
debilidad en la construcción de hábitos saludables.
Los indicadores del presente estudio muestran un mejoramiento significativo en la
salud bucal de los niños y niñas en éste rango de edad, que es justo atribuir a
factores que se han conjugado durante los últimos años, tales como: programas
preventivos y educativos en los niveles individual y colectivo, la acción de los
medios de comunicación y el mayor compromiso y acompañamiento de los
padres, madres de familia y demás adultos(as) significativos(as), entre otros.
Sin embargo, es pertinente el cuestionamiento acerca de la construcción de
hábitos saludables, pues emerge claramente en el componente cualitativo de la
investigación una gran debilidad en este aspecto, cosa que también se confirma
82
en los resultados del monitoreo de acuerdo a los índices de calidad de cepillado y
presencia de placa bacteriana. Surge entonces la preocupación, sobre todo
tratándose de este grupo poblacional que inicia la adolescencia donde, por
razones obvias, empiezan a distanciarse del control y la compañía de sus
adultos(as) inmediatos(as) sin contar aún con la convicción necesaria y los
hábitos de autocuidado que garanticen el compromiso personal respecto a la
conservación de su salud.
En consecuencia con lo anterior, se corre el riesgo que en situaciones como ésta,
donde las prácticas de autocuidado por estar poco enraizadas en la convicción,
ser producto de modelos educativos familiares conductistas, que requieren del
refuerzo permanente, y soportarse en motivaciones extrínsecas, no logran
permanecer en el tiempo y pueden generar situaciones precarias de salud bucal
como la que se ha evidenciado en la población adulta.
• Necesidad de articular los sectores educativos y de la salud en función
de crear ambientes educativos que trasciendan lo me ramente
instrumental respecto a la salud bucal.
Si se concibe la salud como un asunto social que le compete al Estado y a la
Sociedad Civil; a la familia, a la institución educativa y a los medios masivos de
comunicación y también al sujeto, en su condición individual y como miembro de
un colectivo, es claro que se requieren estrategias de naturaleza sinérgica
soportadas por políticas públicas, que permitan fortalecer el vínculo, que de
manera tangencial se da hoy entre los sectores educativo y de la salud.
El derecho fundamental a la salud, no puede ser garantizado desde un solo sector
de desarrollo, esto es asunto compartido, que le compete a todos a los actores(as)
sociales, sin que ello signifique dilución de roles y funciones, para lo que es
absolutamente necesario el encuentro interdisciplinario en el que pueda hacerse el
83
análisis de necesidades y la construcción de alternativas de solución cooperadas,
fundamentadas en una concepción de educación para la salud, como
corresponsabilidad social, en la que se vean comprometidos tanto el sujeto niño(a)
como quienes son sus adultos(as) significativos(as) en los escenarios familiar,
escolar y comunitario.
• Necesidad de convertir la consulta en una experienc ia que a la vez que
visibilice a los niños y niñas, los(as) sensibilice y comprometa con el
autocuidado.
En este estudio queda sugerida la necesidad de reconsiderar las condiciones en
que se está realizando el encuentro entre los(as) profesionales de la salud y
los(as) niños(as), específicamente en el evento de la consulta, de tal manera que
sin perder la calidad de una atención especializada, producto de un saber técnico
y científico, pueda configurarse un contexto relacional de reconocimiento, buen
trato y aporte mutuo, o dicho de otro modo, que se constituya en una verdadera
experiencia de aprendizaje, que empiece por considerar que son sujetos distintos,
con experiencias y saberes disímiles, que pueden potenciarse desde un ejercicio
comunicativo respetuoso en el que la brecha generacional y la distancia entre el
saber elaborado y el sentido común puedan acercarse por la vía de la emoción y
el sentimiento.
Aunque los niños y las niñas reconocen lo valioso que es el aporte del servicio
odontológico, consideran que hacen falta mayores rasgos de humanidad en la
intervención, lo que hace pensar que si en este contexto se crearan las
condiciones para un acercamiento más cordial y más visibilizador de la lógica
infantil, de sus sugerencias y comentarios podrían derivarse estrategias para
convertir el consultorio en un ambiente educativo, capaz de disminuir la tensión, el
miedo y la ansiedad, hacer más soportable el dolor cuando no pueda evitarse y
disponer el ánimo y la razón para la concertación de acuerdos que garanticen
84
mayor compromiso con el autocuidado, sin tanto requerimiento del refuerzo
cotidiano de los(as) adultos significativos(as).
• Prácticas de higiene bucal cotidianas asociadas a l a vigilancia y control
de los(as) adultos(as) significativos.
Sin desconocer que una mayor presencia de los adultos significativos ha
contribuido positivamente en el desarrollo de unas mejores prácticas, también es
válido afirmar que es necesario cualificar éste acompañamiento, intentando
trascender el sentido impositivo y de vigilancia, para facilitar el proceso de asumir
las prácticas desde la convicción mediada por la aceptación y la conciencia de la
importancia de los hábitos relacionados con la salud bucal.
• Importancia de trascender la concepción polarizante del proceso salud
enfermedad Uno de los problemas que debe hoy ocupar al sector educativo y al sector salud
es analizar profundamente las representaciones sociales alrededor de la salud
enfermedad en general y la salud enfermedad bucal en particular, partiendo de
reconocer como se formaron y consolidaron, pero sobre todo como se puede
incidir en su transformación especialmente desde la dimensión educativa, pues es
evidente que la concepción de la salud y la enfermedad que aún domina
constituye uno de los obstáculos mas significativos para que la población escolar
acceda a una mayor calidad de vida, debido a que estas representaciones tan
fuertemente ancladas en niñas y niños denotan un estancamiento en la
concepción de la salud enfermedad que no permite una mirada realista que
posibilite la de identificación, evaluación y transformación de realidades.
En este sentido este tipo de investigaciones abre un horizonte de sentidos útil
para el enriquecimiento de los procesos educativos, intentando superar la
reducción de la educación para la salud a la simple transmisión de conceptos y
85
elementos técnico instrumentales, impartidos por profesionales de la salud que
centran sus acciones tratar de convalidar o refutar creencias, transformar hábitos y
comportamientos desde opciones pedagógicas excluyentes, fundamentadas en el
modelamiento conductual, y que desconocen los contextos de sentido en que
estos se producen.
De esta manera se hace un aporte que parte de escuchar e interpretar las voces
de niños y niñas en tanto actores situados socialmente, capaces de interactuar
consigo mismo y con los demás, con capacidad para anticipar consecuencias de
acciones alternativas, elegir entre muchas opciones la más conveniente, e
interpretar y transformar realidades, lo cual posibilitó el reconocimiento de los
aspectos significativos que influyen en la construcción de comportamientos,
actitudes y prácticas en torno a la salud en general y a la salud bucal en
particular, que cobran fuerza y se mantienen en los individuos y grupos sociales.
Queda además planteado el reto de incluir la salud en la cotidianidad escolar,
relacionándola con la vida y no exclusivamente con la enfermedad.
86
REFERENCIAS Arendt Hannah. La condición humana. Paidós. Buenos Aires, 1958
Atkinson P. “Espacio social y poder simbólico” en las cosas dichas. Gedisa Buenos Aires,
1988
Bárcena F. El oficio de la ciudadanía. Introducción a la educación política. Paidós.
Barcelona, 1997
Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in dental caries in Latin American and Caribbean 5-
6 and 11-13-yera old children: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol 2003;
31:152-7
Bordoni N, Doño R, Misrachi C. Programa de Educación Continua Odontológica no
Convencional. Serie Paltex OPS. Washignton D.C. 1992.
Bourdieu P. y Passeron C. Elementos para la teoría del sistema de enseñanza. Editorial
Popular. Madrid, 2001
Birkeland JM, Hangejorden O, Ramm von der Fehr F. Some factors associated with the
caries decline among Norwegian children and adolescents: age specific and cohort
analyses. Caries Res 2000; 34:109-16
Bratthall D. Introducing the Significant Caries Index together with a proposal for a new oral
health goal for 12-year-olds. Int Dent J 2000; 50: 378-384
Bratthal D, Hänsen Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do
experts relieve? Eur J Oral Sci 1996; 104:416-22
Burt BA. Prevention policies in the light of the changed distribution of dental caries. Acta
Odontol Scand 1998;56:179-86
87
Cardoso L, Rösing C, Kramer P, da Costa C, Filho LC. Polarization of dental caries in a
Brazilian city without fluoridated water. Cad Saúde Pública 2003; 19(1):237-43
Cleaton-Jones P, Fatti P. Dental caries trends in Africa. Community Dent Oral Epidemiol
1999; 322:98-101
Clark DC. Trend in prevalence of dental fluorosis in North America. Community Dent Oral
Epidemiol 1994;22;148-52
Cochran JA, Ketley CE, Amadottir IB. et al. A comparison of the prevalence of fluorosis in
8-year-old children of seven european study sites a standardized methodology.
Community Dent Oral Epidemiol 2004;32(suppl 1):28-33
Coffey A, Atkinson P. Encontrar el sentido a los datos cualitativos. Estrategias
complementarias de investigación. Sage Publications. Estados Unidos, 1996
Coleman J.D. Psicología de la adolescencia. Ediciones Morata. Madrid, 1985
Colombia. Ministerio de Salud. Estudio Nacional de Salud Bucal. Serie Documentos
Técnicos. Tomo VII. Bogotá, 1999.
Concha S, Celedón Y, Vera w, Poveda E, Muñoz C, Vergel T, Luna D, Rodríguez L,
Arteaga C, Camargo DM. Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 15 años de
edad de la zona urbana de Bucaramanga. Ustasalud Odontología 2003; 2:73-82
Conway DI, Macpherson LMD, Stephen KW, Gilmour WH, Petersson LG. Prevalence of
dental fluorosis in children from non-water-fluoridated Halmstad, Sweden: fluoride
toothpaste use in infancy. Acta Odontol Scan 2005;63:56-63
Cuervo AM, Del Castillo GP, Gómez AM, Guerra LS, Herazo B, Olarte SE, López NH.
Univ Odontol 2004; 24:78-83
Dean HT. Classification of mottled enamel diagnosis. J Am Dent Assoc 1934; 21: 1421-
1426
88
Ekstrand KR, Ricketts DNJ, kidd EAM, QvistV, SchouS. Detection, diagnosing, monitoring
and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: An in vivo
examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: 247-254.
Elkind D. El egocentrismo en niños y adolescentes. Oikos, Tau. Barcelona, 1978.
Escobar G, Ortiz AC, Mejía LM. Caries dental en los menores de veinte años en
Colombia: un problema de salud pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública
2003; 21:107-118.
Fejerskov O, Firoze M, Baelum V, Moller I. Dental Fluorosis. A handbook for health
workers. Munksgaard, Copenhagen, 1988, 123p.
Focoult M. Estética, Etica Y Hermenéutica. Paidós. Barcelona, 1999
Fonseca M. Reflexiones teóricas para la construcción de la salud colectiva, en
encuentros y diálogos para rehacer la vida, alternativas socio políticas en salud colectiva.
La Silueta ediciones. Bogotá, 2004.
Franco AM, Martignon S, Saldarriaga A, González MC, Arbeláez MI, Ocampo A, Luna LM,
Martínez-Mier EA, Villa AE. Total fluoride intake in children aged 22-35 months in four
colombian cities. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33:1-8
---------------. Ochoa E. Martínez E. Reflexiones para la construcción de política pública con
impacto en el componente bucal de la salud. Rev Fac Odont Univ Ant 2004; 15:78-90
----------------, Martínez CM, González MC. Los programas preventivos de salud bucal, en
el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Copynet comunicación
Integral. Medellín, 2003.
----------------, Saldarriaga A, Álvarez E, Roldán S. Jaramillo J, Kurzer E, et al. Perfil de
salud bucal de los escolares de 7 a 16 años. Medellín, 1998. Revista Epidemiológica de
Antioquia 1999; 24(3):217-232
89
Fukuyama F. Confianza. Las virtudes sociales y la capacidad de generar prosperidad.
Madrid, Rívadeneyra. S.A, 2000
Gadamer HG. Verdad y método . Salamanca. Ediciones Sígueme. Cuarta Edición, 1992
-----------------. El estado oculto de la salud. Editorial Gedisa, Barcelona, 2001
Garay LJ. Repensar a Colombia. Hacia un nuevo contrato social. Talleres del Milenio,
Bogotá, tercer mundo editores, 2002
González F. El Otro hoy: una ausencia permanentemente presente. En habitantes de
Babel.Políticas y poéticas de la diferencia. Alertes. Barcelona, 2001
Grbich C. Qualitative research in health: An introduction. St. Leonardo (Aus). : Allen &
Unwin, 1999
Hammerley M, Atkinson P. Etnografía. Métodos de investigación. Paidós, Barcelona, 2001
Haugejorden O, Birkeland JM, Evidence for reversal of the caries decline among
Norwegian children. Int J Pediatr Dent 2002; 12:306-15
Heller A. Teoría de los sentimientos, México, Ediciones Coyoacán, S.A, 1999
Holloway PJ, Ellwood RP. The prevalence, causes and cosmetic importante of dental
fluorosis in the United Kingdom: a review. Community Dent Health 1997;14:148-55.
Instituto Metropolitano de Salud METROSALUD. Situación de salud oral de Medellín: 20
años de prevención integral. Metrosalud. Medellín, 1989.
International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee.
Workshop held in Baltimore, Maryland, March 12th-14th 2005
Kingman A. Current techniques for measuring dental fluorosis: Issues in data analysis.
Adv Dent Res 1994; 8(1): 56 – 65
90
Lo GL, Bagramian RA. Prevalence of dental fluorosis in children in Singapore Community
Dent Oral Epidemiol 1996;24:25-7
López A. Ser o no ser Trique: entre lo narrativo y lo político. En Habitantes de Babel.
Políticas y poéticas de la diferencia. Alertes S.A. Barcelona, 2000
Lukman N. Sistemas sociales. Lineamientos para una teoría general. México, 1991
Lwanga S K, Lameshow S. Determinación del tamaño muestral en los estudios sanitarios.
Manual práctico. Ginebra: O.M.S.; 1991
Martignon S, Granados OL. Prevalencia de fluorosis dental y análisis de asociación a
factores de riesgo en escolares de Bogotá. Revista Científica Facultad de Odontología
Universidad del Bosque 2002; 8:19-27
Méjare I, Stenlund H, Julihn H, Larson I, Permert L. Influence of approximal caries in
primary molars on caries rate for the mesial surface of the first permanent molar in
Swedish children from 6 to 12 years of age. Caries Res 2001; 35:178-85.
Moscovici S. On social representations. En J.P. Forgas (Ed.): Social cognition. London:
Academic Press. Traducción castellana en G.Serrano y J.Sobral: Lecturas de Psicología
social. Tórculo, Santiago de Compostela, 1992
Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JLF. Cárie dentária no Brasil: declínio,
polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006; 19(6): 385-393
Nishi M, Stjernswärd J, Carlsson P, Bratthall D. Caries experience of some countries and
areas expressed by the Significant Caries Index. Community Dent Oral Epidemiol 2002;
30:296-301
Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries
diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003; 82(2): 117-122.
91
Organización Mundial de la Salud. Los fluoruros y la salud bucodental. Informe de un
Comité de expertos de la OMS en el estado de la salud bucodental y el uso de fluoruros.
Ginebra, 1994
Organización Mundial de la Salud. Encuestas de Salud Bucodental. Métodos Básicos. 4°
ed. Ginebra: OMS; 1997.
Pastor E. La problemática de la enseñanza en los adolescentes. Ponencia del VIII
Congreso Nacional de INFAD. Pamplona, 1998
Peterssons HG, Bratthal D. The caries decline: a review of reviews Eur J Oral Sci 1996;
104:436-43
Pitts NB. Do we understand which children need and get appropriate dental care? Br Dent
J 1997;182:273-8
---------------. Diagnostic tools and measurements – impact on appropriate care. Comm
Dent Oral Epidemiol 1997; 25(1): 24-35
----------------, Deery C, Fyffe HE, Nugent ZJ. Caries prevalence surveys a multi-country
comparison of caries diagnostic criteria. Comm Dental Health 2000; 17: 196-203
Raadal M, Espelid I. Caries prevalence in primary teeth as a predictor of early fissure
caries in permanent first molar. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20:30-4
Ramírez BS, López RV, Sierra JL, Sarrazola ÁM. Prevalencia de fluorosis dental en
escolares de 9 y 10 años del Municipio de Andes. Zona urbana y rural, Antioquia. Rev Fac
Odont Univ de Ant 2003; 14:7-14
-----------------, Franco AM, Sierra JL, López RV, Alzate T, Sarrazola AM, Pimienta C,
Morales C. Fluorosis dental en escolares y exploración de factores de riesgo. Municipio de
Frontino. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia 2006; 17(2): 26 - 33
92
Rozier RG. Epidemiologic índices for measuring the clinical manifestations of dental
fluorosis: overview and critique. Adv Dent Res 1994; 8(1): 39 – 55
Schutz A. Las estructuras del mundo de la vida. Buenos Aires. Amorrorrtu, 2003
Sen A. Nuevo examen de la desigualdad. Alianza Editorial, Madrid. 2004
Strauss, C. Corbin. Bases de la investigación cualitativa. Técnicas y procedimientos para
desarrollar la teoría fundamentada. Medellín. Traducción Editorial Universidad de
Antioquia Facultad de enfermería, 2002
Taylor Ch. Argumentos filosóficos. Ensayos sobre el conocimiento, el lenguaje y la
modernidad. Buenos Aires. Paidós, 1997
Tezanos A. Una etnografía de la etnografía. Aproximaciones metodológicas para la
enseñanza del enfoque cualitativo interpretativo para la investigación social. Bogotá.
Colección Pedagogía Siglo XXI, 2000
WHO Oral Health Country/Area Profile Programme. Significant Caries Index.
http://www.whocollab.od.mah.se/sicdata.html [consultado en Mayo de 2007]
World Health Organization. Oral Health Programme. The World Oral Health Report 2003.
WHO Geneva, Switzerland. 2003.
World Health Organization Fluorine and Fluorides. Geneva: World Health Organization,
1984
