efectos_adversos_en_la_cirugia_de_la_apendicitis.pdf

312 Cir Esp. 2005;78(5):312-7 54

Resumen

Objetivo. Describir los efectos adversos en la apen-dicectoma por apendicitis aguda y analizar las aso-ciaciones entre estos resultados y determinadas ca-ractersticas del paciente y del ingreso hospitalario.

Material y mtodos. Cohorte de 792 pacientes inter-venidos de apendicitis aguda en la que se registraronprospectivamente las complicaciones postoperato-rias, las reintervenciones y los fallecimientos, y seidentificaron retrospectivamente los reingresos. Seutiliz una regresin logstica para valorar las asocia-ciones entre complicaciones y caractersticas de lospacientes y del ingreso.

Resultados. El 9,8% de los pacientes desarroll al-guna complicacin posquirrgica (infeccin de heri-da, 4,2%; complicaciones intraabdominales, 2,1%). El0,7% requiri reintervencin durante el ingreso, el0,5% precis ingreso en la UCI y 5 pacientes (0,6%)fallecieron. El 3,2% reingres en el servicio de cirugaen el ao siguiente de la intervencin, por un proble-ma relacionado con la ciruga previa. Los casos com-plicados tuvieron una estancia mayor que los nocomplicados (9,6 frente a 3,5 das). Las complicacio-nes posquirrgicas se asociaron a una mayor edad(45-65 aos: odds ratio = 3,62; p < 0,001; > 65 aos:odds ratio = 8,68; p < 0,001) y a la apendicitis compli-cada con perforacin/peritonitis (odds ratio = 3,69; p< 0,005). El reingreso relacionado con la intervencinprevia slo se asoci a la presencia de complicacio-nes durante el ingreso (odds ratio = 18,79; p < 0,001).

Conclusiones. En la apendicectoma, los efectosadversos ms relevantes son la infeccin de la heriday el absceso intraperitoneal, que se relacionan con lamayor edad de los pacientes y con la apendicitis per-

forada. Este subgrupo de alto riesgo debe alertar alcirujano a extremar la vigilancia en el proceso deatencin hospitalaria.

Palabras clave: Apendicectoma. Efectos adversos.Complicaciones. Reingresos.

ADVERSE OUTCOMES IN THE SURGICALTREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS

Objectives. To describe adverse outcomes after ap-pendectomy for acute appendicitis and to analyze theassociation between these outcomes and specificcharacteristics of the patient and hospital admission.

Material and methods. We studied a cohort of 792patients who underwent appendectomy for acute ap-pendicitis. Postoperative complications, reoperationsand deaths were prospectively studied and all read-missions were retrospectively identified. Logistic re-gression was used to evaluate the relationship bet-ween complications and patient characteristics, aswell as hospital admission.

Results. Postsurgical complications developed in9.8% of the patients.These complications mainly con-sisted of surgical wound infection (4.2%) and intra-abdominal complications (2.1%). A total of 0.7% ofpatients underwent reoperation during admission,0.5% were admitted to the intensive care unit and fivepatients (0.6%) died in hospital. The rate of operation-related readmissions in the following year was 3.2%.Length of hospital stay was longer in patients withcomplications than in those without complications(9.6 and 3.5 days, respectively). Postoperative com-plications were associated with older age (45-65 ye-ars, OR 3.62, p < 0.001; more than 65 years OR 8.68, p< 0.001) and acute appendicitis complicated with pe-ritonitis or perforation (OR 3.69, p < 0.005). Readmis-sions related to previous surgery were associatedonly with complications during the first admission(OR 18.79, p < 0.001).

Conclusions. In appendectomy, the most frequentadverse outcomes are surgical wound infection andintra-abdominal complications, which are associated

Originales

Efectos adversos en la ciruga de la apendicitisagudaJavier Aguila, Salvador Peirb, Carmen Muoza, Julin Garca del Caoa, Miguel Garaya, Vicente Vicianoa, Ramn Ferria,Miguel Garca-Botellaa, Jos Medranoa y Jos TorraaServicio de Ciruga General. Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia. Espaa.bEscuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES). Valencia. Espaa.

Este trabajo forma parte de un proyecto de investigacin financia-do con la ayuda FIS 98/0916 del Fondo de Investigacin Sanitaria.

Correspondencia: Dr. J. Aguil.Servicio de Ciruga General. Hospital Llus Alcanys.Crta. de Xtiva-Silla, km 2. 46800 Xtiva. Valencia. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 30-3-2002 y aceptado el 25-5-2005.

112.401

07 Originales 072-312-7 19/10/05 12:57 Pgina 312

Documento descargado de http://www.doyma.es el 12/12/2005. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

with older patients and perforations. This subgroupof patients at high risk requires closer surveillance.

Key words: Appendectomy. Adverse outcomes. Postope-rative complications. Readmissions.

Introduccin

El estudio de los efectos adversos tiene especial rele-vancia por el impacto que ocasionan en la salud de los pa-cientes y por la repercusin en el gasto social y sanitario.Adems, es un instrumento de evaluacin de la calidadasistencial. Se acepta que aproximadamente en una terce-ra parte son atribuibles a deficiencias en la atencin sani-taria1-4. Su monitorizacin permitir determinar los factoresasociados a estos efectos adversos para, a su vez, centrarsobre ellos actuaciones encaminadas a su prevencin.

La apendicectoma por apendicitis aguda es una inter-vencin quirrgica urgente muy frecuente. En la prcticaclnica, la indicacin es realizada por el cirujano cuyodiagnstico, aunque puede apoyarse en exploracionescomplementarias (laboratorio, ecografa y tomografa axialcomputarizada), es bsicamente clnico y depende de susconocimientos, y de su experiencia5,6. Aunque la pobla-cin que se interviene por esta enfermedad es mayorita-riamente joven y con escasa comorbilidad, tambin puedepresentarse en pacientes de edad avanzada con enfer-medades asociadas de riesgo. Es un acto quirrgico queno debe considerarse menor, a pesar de su brevedad yde la sencillez de su ejecucin en la mayora de los ca-sos. La posibilidad de desarrollo de complicaciones posto-peratorias no es irrelevante, ya que se trata de un procesosptico intraperitoneal. Los retrasos en el diagnstico o enel tratamiento condicionan la presentacin de apendicitisevolucionadas con peritonitis difusa o localizada7,8.

El objetivo del presente estudio es describir los efectosadversos en los pacientes intervenidos de apendicecto-ma por apendicitis aguda, analizando las asociacionesentre estos resultados y determinadas caractersticas delpaciente y del ingreso hospitalario. La metodologa hasido idntica a la presentada anteriormente por nuestrogrupo para la ciruga biliar9.

Material y mtodos

Diseo

Cohorte de pacientes intervenidos de apendicitis aguda por va la-parotmica, en un perodo de 5 aos, en la que se registraron pros-pectivamente los efectos adversos. En todos los casos el estudio ana-tomopatolgico confirm el diagnstico de apendicitis. Se administr a todos los pacientes profilaxis antibitica con 1-2 g de cefoxitina, se-gn el peso, y se continu como tratamiento en el postoperatorio en funcin de los hallazgos operatorios (perforacin y peritonitis). To-dos los pacientes fueron revisados en consulta externa tras la inter-vencin.

mbito

Servicio de Ciruga General del Hospital Llus Alcanys de Xtiva(Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana), que da cobertura de

atencin especializada a la poblacin del rea 13, integrada por181.000 personas.

Fuentes de informacin

Los datos clnicos y administrativos de cada episodio de hospitaliza-cin fueron recogidos por el personal facultativo del servicio en unabase de datos utilizada para la confeccin de un informe de alta auto-matizado. Adems de los datos necesarios para cumplimentar este in-forme (nmero de historia clnica, informacin administrativa, edad,sexo, fechas de ingreso, intervencin y alta, tipo de ingreso, diagnsti-co, tipo de anestesia, procedimiento quirrgico, cirujanos, reintervencio-nes por complicaciones, ingresos en cuidados intensivos y otras), seincluyeron campos especficos para el registro de 28 tipos de complica-ciones (herida, spticas, intraabdominales, vasculares, fallos orgnicosy otras). Para garantizar la calidad de los datos, se dispuso de un pro-grama de deteccin de datos incongruentes y extremos. La informacinclnica fue codificada retrospectivamente por un documentalista utilizan-do la 9.a revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades,Modificacin Clnica (CIE-9 MC).

Poblacin

De los 6.750 episodios de hospitalizacin de un perodo de 5 aos(1994-1998) se seleccionaron los casos intervenidos por apendicitisaguda, a partir de los correspondientes cdigos de diagnstico de laCIE-9 MC correspondientes a apendicitis (540.0; 540.1; 540.9; 541 y542) y de los cdigos del procedimiento apendicectoma (47.0; 47.01;47.09; 47.1; 47.11; 47.19).

Medidas de resultado

Complicaciones, identificadas mediante el juicio clnico y definicionesoperativas. Se incluyeron las desarrolladas durante el ingreso y las de-tectadas en la revisin postoperatoria en consulta externa o en puertade urgencias. Algunas complicaciones fueron reagrupadas en 3 grupos:fracasos orgnicos, de herida e intraabdominales; reintervencin porcomplicacin de la intervencin previa; ingreso en cuidados intensivos;fallecimiento; reingreso vinculado, definido como el reingreso urgentepor una complicacin de la intervencin realizada en el episodio ndice(abscesos intraabdominales, hematomas intraabdominales, dolor abdo-minal, obstruccin por bridas, suboclusiones, eventraciones, complica-ciones de herida y trombosis venosas en los 90 das siguientes a la in-tervencin).

Definiciones y variables

Edad; sexo; comorbilidad, definida como la presencia de diagnsti-cos coexistentes con el principal y no relacionados, para lo que se utili-z una adaptacin del ndice de Charlson, que otorga un peso a unadeterminada condicin de comorbilidad que equivale al riesgo relativode muerte en 1 ao derivado de la presencia de esta condicin10; tipode diagnstico de apendicitis aguda, en funcin de la presencia o no decomplicacin con perforacin y/o peritonitis; cirujano responsable de laintervencin, agrupados en 3 bloques en funcin del volumen total deintervenciones en el perodo.

Anlisis

Se realiz un anlisis descriptivo de las caractersticas de los pacien-tes y de la hospitalizacin. Las variables cualitativas se presentan comoporcentajes y las cuantitativas, como la media acompaadas de los co-rrespondientes intervalos de confianza (IC) del 95% de medias o pro-porciones. A continuacin, se realiz un anlisis bivariable entre los fac-tores de paciente e ingreso y las medidas de resultado. La significacin

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estadstica de las diferencias se valor mediante la prueba de diferen-cia de proporciones para las variables cualitativas y la prueba de la t deStudent o la F de Snedecor, para las variables cuantitativas; se incluye-ron los IC del 95%. Finalmente, se realiz un anlisis multivariante (re-gresin logstica para las complicaciones y regresin de riesgos propor-cionales de Cox para el reingreso vinculado), para valorar la presenciade asociaciones independientes entre las caractersticas de los pacien-tes y los resultados. La bondad del ajuste del modelo logstico se valorutilizando el estadstico C y la prueba de Hosmer-Lemeshow, mientrasque para la regresin de Cox se utilizaron los grficos log lineales. Enlos anlisis con reingresos se excluyeron las altas por fallecimiento(probabilidad de reingreso = 0). Todos los anlisis se realizaron utilizan-do el paquete estadstico STATA (Stata Corporation, College Station,Texas, Estados Unidos) salvo la regresin de Cox, que se realiz con elpaquete SPSS (SPSS Inc.).

Resultados

De los 792 casos intervenidos de apendicectoma, el32% eran menores de 16 aos, un 49% adicional se si-tuaba entre los 16 y 45 aos, un 11% entre 46 y 65 aosy slo un 7,6% superaba esta edad. Casi 2 tercios eranvarones y en un 4% se apreci clnicamente perforacino peritonitis. En concordancia con la escasa frecuenciade pacientes ancianos, los casos con comorbilidad no al-canzaron el 4%. Como era esperable, la casi totalidad delos pacientes (todos menos 8) ingres por urgencias, y laciruga se desarroll de forma urgente en el 96,6% de lospacientes. Un grupo de 7 cirujanos con menos de 40 in-tervenciones fue responsable del 23%, otros 7 cirujanosse situaron en el tramo entre 41 y 70 intervenciones yfueron responsables del 47%, y otros 3 cirujanos que su-peraban esta ltima cifra, fueron responsables del 30%restante.

Respecto a las complicaciones, se produjeron un totalde 116 que afectaron a 78 pacientes (9,8%), con un pro-medio de 1,49 complicaciones por caso complicado. Lasms frecuentes fueron las de la herida (6,6%), las com-plicaciones intraabdominales (2,1%) y las infecciones de va (1,6%). Los fallos orgnicos, en conjunto, afecta-ron al 0,6% de los pacientes. El 0,7% de stos requirireintervencin durante el ingreso, el 0,5% ingres en laUCI y 5 pacientes (0,6%) fallecieron durante el ingreso(tabla 1). Los reingresos, si se consideran en conjunto ypara el perodo completo de seguimiento (promedio,845,4 das), supusieron el 4,3% de todos los pacien-tes. Los reingresos urgentes en el servicio de ciruga (por cualquier causa) alcanzaron el 3,9% en el perodode seguimiento. Si se consideran slo los reingresos vin-culados con la ciruga previa, las cifras son muy simila-res a la anterior: un 3,2% para todo el perodo de segui-miento.

Las complicaciones, las reintervenciones y los falleci-mientos tendieron a crecer con la edad, con cifras eleva-das en el tramo de mayores de 65 aos. Los sucesos ad-versos tambin se incrementaron con la comorbilidad y lapresencia de perforacin o peritonitis, especialmente la mortalidad que fue del 10,3% en el grupo de peritoni-tis. Debe researse que 4 de los fallecidos fueron pacien-tes mayores de 75 aos, con importante comorbilidad ycon peritonitis difusa. No se hallaron diferencias en fun-cin del sexo, el tipo de ingreso, el tipo de ciruga y losgrupos de cirujanos, excepto para la mortalidad, que se

concentr en el grupo de cirujanos con menor nmero deintervenciones (tabla 2).

En la regresin logstica realizada para valorar los fac-tores asociados a la presencia de complicaciones contro-lando el efecto de otras covariables (tabla 3), el grupo deedad superior a 46 aos triplic el porcentaje de compli-caciones a igualdad en las otras covariables, y la edadsuperior a 65 multiplicaba por 8 el riesgo de complica-cin. Los varones presentaron un mayor riesgo de com-plicacin que las mujeres, aunque no alcanz la significa-cin estadstica de 0,05; la presencia de perforacin y/operitonitis tambin se asoci a un mayor riesgo de com-plicacin. El grupo de cirujanos con volumen intermediode intervenciones se incorpor al modelo con mayor ries-go de complicaciones que el resto. La comorbilidad, posi-blemente desplazada por la edad, dados sus escasosefectivos, no se incorpor al modelo de regresin con lasprobabilidades de entrada y salida preestablecidas. Elmodelo mostr una moderada capacidad discriminativa(estadstico C = 0,74) y una buena calibracin (prueba dela 2 de Hosmer-Lemeshow no significativa). En la regre-sin de Cox realizada respecto a los reingresos relacio-nados con la ciruga previa, slo la presencia de compli-caciones mostr un mayor riesgo de reingreso (tabla 4).


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TABLA 1. Efectos adversos. Anlisis descriptivo

N % IC del 95%

ComplicacionesFallo multiorgnico 3 0,37 0,00 0,80Fallo pulmonar 2 0,25 0,00 0,60Fallo respiratorio 0 0,00 0,00 0,00Fallo cardaco 2 0,25 0,00 0,60Fallo heptico 0 0,00 0,00 0,00Infeccin respiratoria 3 0,37 0,00 0,80Infeccin urinaria 1 0,12 0,00 0,37Hemorragia digestiva alta 0 0,00 0,00 0,00Infeccin herida 33 4,16 2,77 5,56Seroma herida 12 1,51 0,66 2,36Hermorragia herida 3 0,37 0,00 0,80Evisceracin 4 0,50 0,01 0,99Iatrogenia 0 0,00 0,00 0,00Sepsis 0 0,00 0,00 0,00Absceso intraabdominal 8 1,01 0,31 1,70Hemorragia intraabdominal 1 0,12 O,00 0,37Fstula intestinal 2 0,25 0,00 0,60lcera por decbito 0 0,00 0,00 0,00Obstruccin intestinal 1 0,12 O,00 0,37leo paraltico 5 0,63 0,07 1,18Accidente cerebrovascular 1 0,12 0,00 0,37Dehiscencia de sutura 0 0,00 0,00 0,00Flebitis superficial 4 0,50 0,01 0,99Trombosis venosa profunda 1 0,12 0,00 0,37Tromboembolia pulmonar 0 0,00 0,00 0,00Retencin urinaria 0 0,00 0,00 0,00Infeccin va 13 1,64 0,75 2,52Otras 17 2,14 1,13 3,15

Complicaciones agrupadasDe herida 52 6,56 4,83 8,29Abdominales 16 2,02 1,03 3,00Fallos orgnicos 5 0,63 0,07 1,18Casos con 1 o ms 78 9,84 7,76 11,92

Reintervencin 6 0,75 0,15 1,36Ingresos en unidad de intensivos 4 0,50 0,01 0,99Fallecimiento intrahospitalario 5 0,63 0,07 1,18Reingresos relacionados

con la ciruga previa 25 3,16 1,93 4,37

IC: intervalo de confianza.




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En conjunto, los casos con, al menos, una complica-cin tuvieron una estancia casi 3 veces mayor que los nocomplicados (9,6 das frente a 3,5). As, las complicacio-nes de herida (10,2 das), las abdominales (12,1 das),los fallos orgnicos (14,4 das), las infecciones de va

(9,4 das) y el grupo de otras complicaciones (8,6 das)tuvieron estancias significativamente ms prolongadasque los casos no complicados. Esto mismo sucedi conlos pacientes reintervenidos (20,5 das) y los fallecidos(12,6 das); las diferencias fueron significativas en todoslos casos.

Discusin

En la evaluacin de los efectos adversos tras un proce-dimiento quirrgico, el primer problema que se plantea esla metodologa aplicada para su deteccin y registro. Lamonitorizacin de la morbilidad postoperatoria basadaexclusivamente por el Conjunto Mnimo Bsico de Datos(CMBD) mediante la aplicacin de un Programa de Iden-tificacin de la Complicacin (Complication ScreeningProgram [CSP]) tiene sus limitaciones como medida decalidad11. Es imprescindible que cada complicacin cons-te como diagnstico secundario, y es necesario, por ello,que el episodio adverso haya sido documentado por elfacultativo que redacta el informe de alta12. Si, adems,se trata de un procedimiento quirrgico de estancia pos-toperatoria corta, como es la apendicectoma, y la com-plicacin se presenta tras el alta del paciente, resulta deltodo imposible su deteccin y la consiguiente codifica-cin. En el presente estudio, a la informacin recogida enel CMBD se ha aadido la recopilacin prospectiva delas complicaciones postoperatorias, tanto de las manifes-tadas durante la hospitalizacin como tras el alta. Estametodologa ha demostrado una mayor sensibilidad yunos mayores valores predictivos positivo y negativo, alos basados exclusivamente en el CMBD13.

La apendicectoma tiene una morbilidad nada despre-ciable y un riesgo potencial de mortalidad que en el pre-sente estudio fue de un 0,6%. Aunque los eventos adver-sos son ms frecuentes en el grupo de mayor edad, enpacientes con comorbilidad y en los casos con apendici-

TABLA 2. Efectos adversos. Anlisis bivariable

Complicaciones Reintervenciones Fallecimientos

N % IC del 95% % IC del 95% % IC del 95%

Edad< 16 aos 257 6,22* 3,25 9,19 0,38* 0,00 1,15 0,00* 0,00 1,4216-45 aos 386 5,95 3,58 8,33 0,25 0,00 0,77 0,51 0,00 1,2346-65 aos 89 19,10 10,77 27,42 1,12 0,00 3,35 0,00 0,00 4,06> 65 aos 60 36,66 24,11 49,22 5,00 0,00 10,67 5,00 0,00 10,67

SexoMujeres 292 7,19 4,21 10,17 0,34 0,00 1,01 1,02 0,00 2,19Varones 500 11,40 8,60 14,19 1,00 0,12 187 0,40 0,00 0,95

DiagnsticoApendicitis sin perforacin ni peritonitis 763 8,91* 6,88 10,93 0,65 0,08 1,23 0,26* 0,00 0,62Apendicitis con perforacin y/o peritonitis 29 34,48 16,08 52,88 3,44 0,00 10,51 10,34 0,00 22,13

CharlsonSin comorbilidad 762 9,05* 7,01 11,09 0,52* 0,01 1,04 0,26* 0,00 0,62Con comorbilidad 30 30,00 12,59 47,40 6,66 0,00 16,14 10,00 0,00 21,39

Cirujano< 40 intervenciones 183 10,92 6,36 15,49 0,54 0,00 1,63 2,18* 0,04 4,3240-70 intervenciones 374 8,02 5,25 10,78 0,53 0,00 1,27 0,00 0,00 0,98> 70 intervenciones 235 11,91 7,74 16,08 1,27 0,00 2,72 0,42 0,00 1,26

Total 792 3,51 3,34 3,68 0,75 0,15 1,36 0,63 0,07 1,18

*p < 0,001.IC: intervalo de confianza.

TABLA 3. Factores asociados a complicaciones. Anlisis deregresin logstica

OR IC del 95% p

Edad< 16 aos 1,0046-65 aos 3,62 1,92 6,83 < 0,001> 65 aos 8,68 4,57 16,49 < 0,001

SexoMujer 1,00Varn 1,61 0,92 2,81 0,09

GravedadApendicitis sin perforacin

ni peritonitis 1,00Apendicitis con perforacin

y/o peritonitis 3,69 1,50 9,09 < 0,005Cirujanos

< 40 intervenciones 1,0040-70 intervenciones 0,63 0,37 1,04 0,07

p < 0001; R2 = 0,127; estadstico C = 0,739; 2 (Hosmer-Lemeshow) = 0,42.Mtodo: inclusin por pasos; variable no incorporada (probabilidad entrada 0,10; proba-bilidad salida: 0,20): comorbilidad.OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

TABLA 4. Factores asociados al reingreso relacionado. Anlisisde regresin de riesgos proporcionales de Cox

OR IC del 95% p

Complicacin en el ingresoNo 1,00S 18,79 8,30 42,56 < 0,001

p < 0001; R2 = 0,076.Mtodo: inclusin por pasos; variables no incorporadas (probabilidad entrada 0,10; pro-babilidad salida: 0,20): edad, sexo, presencia de perforacin o peritonitis, comorbilidad,grupos de cirujanos segn volumen de intervenciones.OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.




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tis evolucionadas y complicadas con perforacin y perito-nitis, como sucedi en la serie presentada, tambin pue-den acontecer, si bien muy excepcionalmente, en pacien-tes ms jvenes y sanos, por retrasos en el diagnstico oen el tratamiento7,8,14,15. Cualquier evolucin desfavorableno es aceptable por la sociedad.

Como el diagnstico de apendicitis aguda es funda-mentalmente clnico aunque se apoye en exploracionescomplementarias, existe un grupo de pacientes con posi-bilidad de un error diagnstico, en torno del 5-15% y conriesgo de ciruga innecesaria6,16. La laparoscopia en laapendicitis aguda se ha desarrollado con 2 objetivos dis-tintos pero complementarios. El primero, como mtododiagnstico para precisar el origen del dolor abdominalagudo, especialmente en las mujeres en edad frtil y enlos ancianos17,18. En segundo lugar, permite completar laapendicectoma por va laparoscpica presumiendo queaportar ventajas similares a las de la colecistectoma la-paroscpica. Se ha constatado que ofrece, frente a laapendicectoma laparotmica, una reduccin del tiempode retorno a la actividad laboral y una menor tasa de in-feccin de herida, aunque no acorta la estancia y conllevaun tiempo operatorio superior19. En la serie presentada,todava no se realizaba la apendicectoma laparoscpica.

La proporcin de apendicitis agudas complicadas conperforacin/peritonitis result de un 3,6%, algo inferior alas publicadas en la literatura mdica20. La tasa de pa-cientes que presentaron alguna complicacin fue del9,8%, cifra que puede parecer elevada pero que obedecea la monitorizacin meticulosa, en la que se incluyeronlas complicaciones detectadas tras el alta (en urgenciasy consulta externa). La complicacin ms frecuente fue lainfeccin de la herida, que aconteci en un 4,1%, cifra si-tuada en los rangos referidos en la bibliografa para laapendicectoma abierta. De especial importancia son lascomplicaciones intraabdominales, que se presentaron enun 2,1%, entre las que destacan los abscesos intraperito-neales y los leos paralticos prolongados, que sucedie-ron en un 1 y un 0,6%, respectivamente, tasas tambinsimilares a las publicadas21. La presencia de complicacio-nes incrementa la estancia de forma significativa22. Si enel absceso intraperitoneal una mayor estancia est justifi-cada porque su abordaje requiere tratamiento antibiticointravenoso y drenaje percutneo o, en ocasiones, rein-tervencin quirrgica, no sucede lo mismo en la infeccinde la herida que puede tratarse de forma extrahospitala-ria. En la actualidad, en nuestro medio, las unidades dehospitalizacin a domicilio cubren esta asistencia de for-ma satisfactoria.

Las nicas variables que se asociaron a la presenciade complicaciones postoperatorias fueron la edad y lapresencia de perforacin o peritonitis en la intervencin.En una serie de 417 apendicectomas, mayoritariamentelaparotmicas, se demostr que la perforacin apendicu-lar incrementaba del 1,7 al 7,5% la incidencia de abscesointraperitoneal20. Ninguna de las restantes variables delpaciente o del ingreso mostraron relacin independientecon las complicaciones postoperatorias. Los restantesefectos adversos, como las reintervenciones y los falleci-mientos, fueron muy poco frecuentes. Las primeras por-que la radiologa intervencionista resuelve muchas de lascomplicaciones que anteriormente eran tributarias de re-

visin quirrgica. El riesgo de fallecimiento existe en la ci-ruga de la apendicitis aguda, fundamentalmente en laspoblaciones de ms riesgo, como los pacientes mayoresde 65 aos, en el grupo con comorbilidad y en los quepresentaron perforacin apendicular.

Respecto de los reingresos relacionados con la cirugaprevia, acontecieron en los primeros 3 meses. Raramen-te se presentan ms tardos y suelen corresponder a her-nias incisionales y subclusiones intestinales. La tasa dereingresos fue ligeramente inferior a otras documentadasen la bibliografa23. La presencia de complicaciones seasoci al reingreso relacionado con la ciruga previa. Lapresencia de una complicacin posquirrgica no sloprolonga la estancia sino que condiciona una mayor pro-babilidad de reingreso. En este punto se plantea la con-troversia del momento idneo del alta hospitalaria en elpaciente que ha presentado una complicacin.

En conclusin, en la apendicectoma los efectos adver-sos ms relevantes son la infeccin de la herida quirrgi-ca y el absceso intraperitoneal, que se relacionan con lamayor edad de los pacientes y con la apendicitis perfora-da. Deben extremarse, por tanto, los cuidados en estossubgrupos de pacientes ante los que el cirujano ha deestar especialmente alerta; en los ancianos, previniendolas descompensaciones de rganos y utilizando la ciru-ga mnimamente invasiva si es posible. En la prevencinde una perforacin o peritonitis apendicular mediante undiagnstico y un tratamiento precoces, estn implicados,adems del cirujano, los facultativos de asistencia prima-ria y de los servicios de urgencia de los hospitales. Redu-ciendo la incidencia de complicaciones disminuir la tasade reingresos.

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