EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIN PRIMARIA

Javier Garca-CampayoServicio de PsiquiatraHospital Miguel ServetUniversidad de Zaragoza

INDICE

El problema de la demanda

El problema de la eficacia

El problema del coste-efectividad

Conclusiones

EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

ENFERMEDADES QUE CAUSARAN DISCAPACIDAD (OMS, 2020)

ENFERMEDADAOS DISCAPACIDADPORCENTAJEDepresin50,826,9%Anemia ferropnica2211,6%Caidas2211,6%Abuso de alcohol15,88,3%EPOC14,77,8%Trast bipolar14,77,8%Enf congenitas13,57,1%Osteoartrosis13,57.1%Esquizofrenia12,16,4%TOC10,25,4%

PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN ATENCION PRIMARIA

PRESENTAN MALESTAR PSICOLGICO EN ATENCIN PRIMARIA: 25-33%

El 80-90% son depresin-ansiedad

>50% depresin leve

Patologa subumbral: 10%

TASA CONSULTA POBLACION ESPAOLA DOBLE QUE EN OTROS PAISES (6/ao en UK frente a 12/ao en Espaa)Garca Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 348-53

DERIVACIN A SALUD MENTALExtraordinariamente variable entre pases, servicios y profesionales

Media: 5% (rango: 1-10% internacional) total pacientes vistos en AP

Mdicos de familia ven 95% patologa psiquiatrica

Incrementar plantillas psiquiatras/psiclogos no resolvera la extraordinaria demanda: se requieren otros mtodos

MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales. Adems - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y - la QUE NO CONSULTA

EL PROBLEMA DE LA EFICACIA

GUIA NICE: Depresin leve

No recomienda tratamiento farmacolgico

Tratamientos recomendados: Observacin expectanteEjercicioAutoayudaPsicoterapias brevesPsicoterapia por ordenador

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antidepresivos

No recomendado en depresin leve (NO MEJOR QUE PLACEBO)El ms utilizado

RAZONES:El ms sencilloEl ms breveEscasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos)Relativamente barato (

OBSERVACIN EXPECTANTE

CONCEPTO: Citar peridicamente, evaluando sin intervenir

RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE, difcil identificar quienes

REQUIERE:Aceptacin del pacienteIntervencin proactiva por mdico de familia (ms trabajo). LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR:Cualquier intervencin TIENE QUE QUITARLE TRABAJO AL MEDICO

EJERCICIO FISICO

CONCEPTO: TIPO: Ejercicio aerbicoTIEMPO y FRECUENCIA: 30-45mn, 3 veces por semanaEFECTO: A las 8-12 semanas

EFICACIA en depresin leve-moderada (similar a farmacoterapia o psicoterapia)

INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo de activacin fsica en psicoterapia)

Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005;28:1-8

AUTOAYUDA

CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mnimo 6 semanas.

INDICACIN: Depresin leve: Tto exclusivoDepresion moderada: Tto coadyuvante

CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/ACT)

ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin supervisin

Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y pasando de grupal a individual

PSICOTERAPIAS BREVES

COUNSELLINGPodra traducirse como "ayuda personal (ms que consejo)

No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las dificultades puntuales que pueden surgir en la vida. NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS

Se trata de que el cliente disponga de ms posibilidades de eleccin en momentos crticos.

Es un tipo de intervencin personal, estrictamente individual

Intervencin breve (3-6 sesiones, 30-45 mn)

Nulo arraigo en Espaa

PSICOTERAPIA DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS

TERAPIA RESOLUCIN DE PROBLEMAS

Estudios eficacia ansiedad/depresin leve-moderada: mantenida a 6-12 meses

4-6 sesiones de 30 mn (puede hacerse en grupos)

ADMINISTRACIN: Mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, educadores (misma eficacia)

Tan eficaz como tt farmacologico a corto, ms eficaz a largo plazo

CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psiclogos, difcil enfermeria, mdicos no tienen tiempoCuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a meta- analysis. Eur Psychiatry. 2007;22:9-15.

TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESSMeta anlisis eficacia ansiedad: mantenida a 6-12 meses

8 sesiones de 90 mn en grupos de 10-15 individuos

Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima (RECAIDA DEPRESIVA, segn NICE)

Magnitud efecto frente a placebo: 0.83

Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT

Vollestad J, et al. Br J Clin Psychol 2012; 51: 239-60

OTRAS TERAPIAS demasiado especializadas para primaria?

COGNITIVA-CONDUCTUAL:El problema es el concepto de breveEs la ms efectiva en algunos estudios, en TODOS la ms caraCoste depende de quien la imparta (trabajadores sociales, enfermeras) y la duracin

INTERPERSONAL: No hay personal especializadoApenas estudios en atencin primaria

EFICACIA COMPARADA PSICOTERAPIAS ATENCION PRIMARIA

META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8 COUNS

MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0.26), COUNS (d -0.32) y TRP (d -0.21)

Controlando por diagnstico, metaregresin no encuentra dferencias entre CBT, counselling y PST.

CONCLUSIONS: Todas eficaces pero con pequea ME. Unica excepcin CBT para ansiedad (d=-1,08)

Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010;8:38

PSICOTERAPIAS POR ORDENADOR

CONCEPTO DE PSICOTERAPIA ASISTIDA POR ORDENADORPrograma de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma decisiones respecto al tratamiento

Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de apoyo, etc.

Sesiones cortas (30-45 mn), frecuencia una vez por semana, durante unos 3-6 meses

Gran accesibilidad espacial y horaria, disminucin estigma, abandonos razonables (30%)

Gran aceptacin por pacientes y mdicos

ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN PROGRAMA ORDENADOR

1.- Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatologa.

2.- Componente cognitivo: Psicoeducacin/terapia basada en teora cognitiva

3.- Comprobacin de conceptos y compromiso de participacin

4.- Tareas para casa (intersesin): Nuclear. Bien definida y evaluable

5.- Modelos de identificacin: Vdeos interactivos que muestran diferentes caractersticas socio-demogrficas, entornos

6.- Prevencin de recadas

BEATING THE BLUES

BLUES BEGONE

SONREIR ES DIVERTIDO

EFICACIAEficacia satisfactoria en depresin leve y moderada (magnitud del efecto: 1)

NICE recomienda uso de estos programas ("Beating the Blues")

No solo en AP, tambin en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o psiclogo)

Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalsticos

La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento

Se considera existen 2 tipos:GUIADA: Baja intensidad (3h)AUTOGUIADA

VENTAJASAccesibilidad

Coste/efectividad

Aumento frecuencia de contacto teraputico

Facilita comunicacin en personas con dficit de conductas asertivas

La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la confidencialidad y la autorrevelacin.

INCONVENIENTESDificultad buena relacin teraputica

Ausencia de espontaneidad/naturalidad.

Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo

Dificultad en la evaluacin del paciente

Estandarizacin de la Terapia (no se ajusta a necesidades)

Motivar a los pacientes para tareas para casa

La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusin

EL PROBLEMA DEL COSTE-EFECTIVIDAD

COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS EN ATENCION PRIMARIA

- Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja) vs usual care (medico de familia)

- PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico

- COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz

- No claras conclusiones, limitaciones metodolgicas

Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008;11:3-15.

COSTE-EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIN DE LA DEPRESIN

SCREENING OPORTUNISTA: Deteccin depresin subumbral +PSICOTERAPIA DE MINIMO CONTACTOCoste-effectivo en prevencin depresin

Van den Berg et al. PLoS One. 2011;6(8):e22884

PRIMER PASO: Observacin expectante

SEGUNDO PASO: Psicoterapia por ordenador (ES LA CLAVE DEL MODELO)

TERCER PASO: Psicoterapia breve cara a cara

CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duracin + psicofarmacos

CARE MANAGER: Monitorizada por enfermera sube de nivelvan Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered and how? Med J Aust. 2010;192(11 Suppl):S36-9.MODELOS DE STEPPED-CARE

CONCLUSIONES

Abandonada la idea de que la solucin sea incremento de plantilla

NO incremento psiclogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay people

Aceptacin general: STEPPED-CARE

Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas)

DECISION CLARA hacia nuevas tecnologas (SMARTPHONE es el futuro)