Eines per a l’estratificació de risc del SCASEST en el Servei d’Urgències. Com s’han d’utilitzar

Miquel SantalóCap clinic. Servei d’UrgènciesHospital de Sant Pau, Barcelona

ServeisServeisdd´́EmergEmerg èènciesncies

RCPRCPRCPInsuficiència respiratòria

aguda

InsuficiInsufici èènciancia respiratòriarespiratòriaagudaaguda

SCASCASCA

AVCAVCAVC

Intoxicacionsagudes

IntoxicacionsIntoxicacionsagudesagudes

PolitraumatismePolitraumatismePolitraumatisme TCETCETCE Insuficiència cardíacaInsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca

El mEl m óón de les n de les emergemerg èènciasncias mmèèdiquesdiques

•• GeneralmentGeneralment fan fan apariciaparici óó de forma de forma sobtadasobtada•• RiscRisc de de complicacionscomplicacions greusgreus a a curtcurt terminitermini•• LL´́eficefic ààciacia del del tractamenttractament depdep èènn en gran en gran partpart del del tempstemps transcorreguttranscorregut

des de des de ll ´́iniciinici delsdels ssíímptomesmptomes

Síndromes coronaris aguts

“Obrir l´artèria”

1. Reperfusió farmacológica

2. Reperfusió mecànica

3. R. farmacològica + mecànica ?

“Mantenir l´artèria oberta”

1. Tractament farmacològic

2. Intervencionisme precoç

Amb elevació ST Sense elevació ST

SCA: Perfiles

• Edat baixa• 88% homes• 1ª manifestació EAC 70%• 55% AEC d´1 vas• Tabaquisme / diabetis• ↑↑↑↑ % CCV a curt termini• > 90 % IMEST

• Edat avançada• 71% homes• Història crònica EAC• 19% AEC d´1 vas• Ex tabaquisme/ HTA / DLP / Diabetis• Grup heterogeni de risc• ↑↑↑↑ % CCV a llarg termini• 35% de comorbilitat avançada

SCAEST SCASEST

L´SCASEST és més freqüent que l´SCAEST (4 /1)

En l´SCAEST, les CCV es donen precoçment. En els SCAS EST les CCV es presenten més enllà de dies i setmanes.

La mortalitat als 6 mesos es comparable entre l´SCAEST y l´SCASEST.

Per tant, les estratègies de tractament de l´SCASEST s ´han de plantejar a curt i a llarg termini .

SCASEST: Característiques

Estratificació precoç de risc

Reconeixement precoç

• Identificar amb precisió a pacients amb SCASEST del gran nombre de pacients que consulten ambsospita de símptomes isquèmics

Estratificació inicial del risc

• Mesurar la probabilitat de complicacionscardiovasculars greus a curt o llarg termini

• Iniciar tractament d´acord a la categoria de risc del pacient

Braunwald E, et al. Circulation. 2002;106:1893-1900.

Símptomes

E. Física

ECG

% de CAD

Resposta al tractament

Laboratori: Troponina (0-12 h)

PNV/GFR/D-Dimero

Evolució ECG

Escales de risc

Risc hemorràgic

ECO-TAC-MRI-Isòtops

Persistència o recurrència clínica

Amb o sense canvis ST o ona T

DVI / Inestabilitat hemodinàmica

Arritmies ventriculars (FV, TV)

Troponines elevades

Canvis dinàmics ST/T sense clínica

Diabetis mellitus

GFR - 60 mL/min/1.73 m2

FE<40%

Angina postinfart precoç

IM preví

ICP < 6 mesos

By-pass preví

Escala GRACE intermèdia o alta

No recurrència clínica

No signes d´insuficiència cardíaca

Nous canvis ECG (0-12 hores)

No elevació troponines (0-12 hores)

Urgent

Preco

< 72 hores

No electiu

1er Contacte Diagnòstic / Risc Estratègia invasiva

Possible

SCA

Altres diagnòstics

IMEST

SCASEST: Algoritme de presa de decisions

Bassant. European Heart Journal. Juny 2007

ALTA (85-99 %) INTERMÈDIA (15-84%) BAIXA (1 ‰ - 14 %)(Qualsevol dels següents) (Qualsevol dels següents) (Qualsevol dels següents)

Història demostrada de Dolor anginós típic en Dolor probablementcoronariopatía home < 60 a. dona < 70 a. no anginós

Dolor típic en homes Qualsevol caracter anginós Un factor de risc el > 60 a. i dones> 70 a. home < 60 a. dona > 70 a. qual no sigui diabetis

Canvis hemodinàmics Dolor atípic en diabèticso elèctrics amb el dolor Dolor atípic + > 2FR

Malaltia vascular extracardíaca

↓ ST > 1 mm. ↓ del ST de 0,05 - 1 mm. T aplanades/invertidesen der amb R.dominant

BRIHH

T simètriques / invertides Inversió de la T > 1 mm. ECG normal amb dolor múltiples precordials en derivacions amb R no pseudonormalització.

dominant

Angina variantCirculation 1994;90(1):613

Probabilitat de coronariopatia atès la història clínica , exploració física i ECG

SCASEST: E. Risc a l´ingrés (I,B)1.- La valoració del risc individual és un procés dinàmic. El risc és major durant les

hores inicials d´hospitalització i decreix posteriorment, per la qual cosa l´estratificació cal que sigui ràpida i en fase inicial.

2.- La estratificació de risc s´ha de basar en la combinació de la história clínica, símptomes, ECG, biomarcadors i anàlisi d´escales de risc (I-B)

Historia clínica. Breu i orientadaExploració físicaECG de 12 derivacions en el 10 primers minuts després del primer contactemèdic, i interpretat per un metge experimentat (I,C-B). Es poden requeriaderivacions adicionals (V3R y V4R, V7-V9). En cas de recurrència delssímptomes s´ha de enregistrar un nou ECG, a les 6 h, 24 hores i previ a l´altadel pacient (I,C)Si l´ECG inicial no és diagnòstic en un pacient amb símptomes s´ha de repetira intervals de 20-30 min (I,B) Disponibilitat de Troponines cardíaques (T/I) a l´ingrés en < 60 min. Si el resultat és negatiu s´han de repetir a les 6 i 12 hores (I,A-B)Han d´implantar-se escales de risc (com el GRACE) (I,B)Ecocardiograma en el diagnòstic diferencial (I,C)Ergometria prèvia a l´alta en absència de recurrència de símptomes, ECGnormals i Tn negatives (I,A)

Guías Europeas. EHJ. Junio 2007 / Guías Americanas JACC Agosto 2007

SCASEST: Variables clíniques de riscDolor toràcic d´angina

- Perllongat >10 min - Recurrent particularment en les 48 h precedents - En repòs sense millora pels nitrats- Post IM precoç

Inestabilitat hemodinàmica- TAS <90mmHg.- Fredor perifèrica- Diaforesi- Aturada cardiorèspiratoria recuperada

Insuficiència cardíaca, insuficiència mitral.SíncopeRevascularització previaTractament previ amb aspirinaEdat

DiabetesInsuficiència renalAnèmia

SCASEST: Limitacions de l´ECG inicialSensibilitat i Especificitat imperfectes

50% dels registres ECG inicials sense símptomes (1)

Detecció imperfecta de petites àrees d´isquèmia / necro si

Alteracions basals13,6% d´ECG no codificables (MCP, BRIHH, HVI...) (1)

Canvis subtils difusos difícils de valorar

-----------------------------------------------------------------------------------------------12% ( 5,6-15,1%) d´ECG d´alt risc no identificats (2)

Només un 33,3% de pacients amb símptomes a l´ingrés tene n un ECGen < 10 min (3)

11 % de IAM / 20 % de A. Inestables tenen un ECG normal l’ ingrés (1)

1.- Registro Sant Pau 2006-2007 2.-Masoudi Cir 2006; 114 : 1565-1571 3.- Diercks. Am J Cardiol 2006; 97: 437-44 2

SCASEST: Registre Sant Pau (N=342)

Sant Pau 2001 /2006-2007.

14,7%31%40,7% 13,6%

4% 1 % 0 % 0 %

7% 2% 0% 2%2001

2007

00

11

22

33

44

55

66

CK MBCK MB TncTnc

µµµµµµµµg/Lg/L

Wu AHB et al. Clin Chem 1995

N de N de molmol ééculesculesalliberadesalliberades al plasma al plasma desprdespr ééss dd´́unun IAM IAM pocpoc extensextens

(…..= Límit superior de referència)

Detecció d´IAM poc extens; CK MB ó Tnc

Ingrés

p < 0.01

CKa CK MBm Miog TnI

% positius

Heeschen et al. Clin Chem 1998

MNM: Sensibilitat diagnòstica per a IAM

42

60

37

65

0

20

40

60

80

100

4 hores

CKa CK MBm Miog TnI

87

100

65

100

n = 169

Rendiment diagnòstic d´IAM en les primeres 4 h d´ingrés: TnT/CBMBm

62

44

83

53

97

61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ingrés 2 hores 4 hores

IAM/TnT

IAM/CKMB

Sant Pau 2001

%

SCA sense ↑↑↑↑ ST: Valor pronòstic de la Troponina

Metanàlisi (11.963 pacients)

0

5

10

15

20

25

Mort Mort/IM

%

1,9

6,4 6,7

20,8

RR 3,9 (2,9-5,3) 3,8 (2,6-5,5)

HeindenreichHeindenreich JACC 2001;3,8:478JACC 2001;3,8:478

Tn -Tn +

3,7

1

2,5

0,8

0

1

2

3

4

Tots CKMB normal

TNI≥ 0,04 µg/LTNI < 0,04 µg/L

573 831 238 710

p<0,001

p<0,05

OR 3,8 3,0IC (95%) 1,7-8,5 0,97-9,2

Antman. N Engl J Med 1996;335:1342

SCA sense ↑↑↑↑ST: Pronòstic segons TnI

11,7

3,43,7

6

7,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9 .0 9

Mor

talit

atM

orta

litat

als

als

42 d

ies

(%)

42 d

ies

(%)

TnITnI ((µµg/L)g/L)

1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8--- 0.5-6.7 1.2-10.6 1.3-11.7 1.7-22.3 2.6-23.0

SCASEST: Registre Sant Pau (N=342)

Sant Pau /2006-2007.

14,7%31%40,7% 13,6%

74,5% 24,5% 33,7% 66,3% 24% 76% 29% 71%

TnT TnT TnT TnT+ + ++_ _ _ _

Relació entre el benefici de HBPM i Troponina

FRIC (40 d)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Mor

t/ IM

(%

)

0

4

17

4,7

5,7

14,2

7,4

6,4 6,1

9,3

6,4

TIMI 11 B (14 d) FRISC II (30 d)

Tn - Tn + Tn - Tn + Tn - Tn +

HNF/Placebo HBPM

10

19.6

11.3

19.421.7

19

10.3

5.83.7

6.6 6.9

11

4.8

0

5

10

15

20

25

30

CAPTURE PRISMMed

PRISMPCI

PRISM+ Paragon B FROST

abciximab, tirofiban, lamifiban, lefradafibanplacebo

Troponina Positiva (Mort / IM 30 d)M

ort /

IAM

%

Troponina<0.01 ng/mL

Troponina>0.01 ng/mL

Dones

Homes

1815

2322

2188

4299

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

0.59 1.140.82

0.740.59 0.94

1.411.07

0.82

0.570.68

0.81

SCA sense ↑↑↑↑ ST: tractament invasiu amb Inh.GP IIb/IIIa i Stents

RR

FRISC II, TRUCS, VINO, TACTICS-TIMI 18, RITA-3

Bavry et al AJC 2004;93:830

Elevació /Caiguda típica de Troponina o (CK-MB)

Nova definició d´IAMEur Heart J 2000 ; 21: 1502-1513

• Ondes Q, elevació / depresió del ST

• Sintomatologia isquèmica

• Intervenció Coronària (APTC)

Acompanyat per un dels següents criteris:

¡ Una Tn + aïllada no es diagnòstic d´IAM !¡ Una Tn + aïllada no es diagnòstic d´IAM !

Immunoanàlisi de troponina cardíaca Anàlisi LID P99 10% CV

Punt de tall

Roche Elecsys (TnT) 0,01 0,01 0,04

Cardiac Reader (POC) 0.01 0,01 0,04

Dade-Behring- Dimensió 0,04 0,07 0,4- CS 0,03 0,07 0,14- Opus 0,10 0,10 0,3

Sanofi- Access 0,01 0,03 0,06

Abbott- Axsym 0,14 0,5 0,8

Bayer- ACS 0,3 0,10 0,35- Centaur 0,02 x 45 0,10 x 15 0,35 x 13- Immuno 0,10 0,10 0,35

DPC- Immunlite 0,20 nd 0,6- Turbo 0,50 nd 0,6

Biosite triage (POC) 0,19 0,19 0,5

First medical (POC) 0,017 0,09 0,3

Ortho ECI 0,02 0,10 0,2

Tosoh AIA 0,45 0,45 0,8

Noves Guies: Troponines Cardíaques

• Biomarcador d´elecció

• Disponibilitat de troponina < 60’

• Determinacions seriades : ingrés, 6-9 h, 12-24 h

• Combinació de marcadors precoços (mioglobina) i

específics (CK-MB) només si no se disposa de

troponines

• Sense dolor recurrent• Sense canvis en el segment ST• Sense elevació de marcadors

No alt ni intermedi, però pot teni un dels següents:

• Inici de l ´angina entre 2 setmanes i 2 mesos• Disminució de l ´umbral de l ´angina• EKG normal o sense canvis durant un episodi

de dolor• Marcadors cardíacs normals

RiscRisc BaixBaix

No alt risc, però al menys un dels següents:

• IAM, CABG , ACV o enf vascular previa• Ús previ d ´aspirina• Dolor en repós > 20 min. ya resolt• Angina de repós<20 min o millorant amb repós

o NTG• Edat>70 anys• Inversions de l ´onda T• Ones Q patològiques• Depresió del ST < 1 mm (anterior, inferior,

lateral)• Marcadors lleugerament elevats (TnT entre 0.01

y 0.1 ng/ml)

RiscRisc IntermediIntermedi

Al menys un dels següents:

• Persistència angina• Isquèmia recurrent (clínica o canvis en ST)• I. Cardíaca. Inestabilitat hemodinàmica• arritmias (TV, FV)• Angina post-IAM precoç• Elevació de troponina• IM previ• IPC < 6 mesos• By-pass previ• GFR < 60 ml/min/1,73 m2• Diabetis• GRACE intermedi/alt

Al menys un dels següents:

• Angina recurrent• Dolor en repós > 20 min. (perllongat)• Edema pulmonar• Tercer soroll o crepitants a l’ auscultació• Hipotensió o aritmies• Edat>75 anys• Angina repós amb canvis ST > 0,5 mm• Nou bloqueig de branca (o presuntament nou)• Taquicardia ventricular mantinguda• Marcador elevats (TnT o TnI>0.1 ng/ml)

RiscRisc AltAlt

Guies Europees 2007Guies Americanes 2007Estratificaciódel risc

Diferencies entre les guíes

Estratificació SCASEST : diferentsrecomendacions

> 70 anys

RISC INTERMEDI

< 0.1 ng/ml

RISC INTERMEDI

RISC ELEVATMAJOR

PROBABILITAT SCA

Diabetismellitus

MAJOR

AFECTACIÓ

CORONÀRIA

>75 anys

ALT RISC

Edat

RISC ELEVAT

> 0.1 ng/ml

ALT RISC

Troponina

SocSoc . Europea. EuropeaAAC/AHAAAC/AHA

Estratificaciò de risc: Nous marcadorsbioquímics

mesos4836120

60

50

40

30

20

10

24

≥≥≥≥ 1654 pg/mll

113-400 pg/mll

≤≤≤≤ 112 pg/mll

401-1653 pg/mll

SCASEST: Rendiment pronòstic del NT-proBNPRisc de mort en relació amb el valor de NT-BNP a l’ingrés

%

p=0.005

p<0.001

p<0.001

Jernberg et. Al. J Am Coll Cardiol 2002 40:437-45

OR 26,6 (10,8-65,5)

OR 10,7 (4,2-26,8)

OR 4,2 (1,6-11,1)

n = 755

3%3%

55%55%

0

10

20

30

40

50

60

BRIHH ST -depressió

Altrescanvis

ECGnormal

NT-proBNP<400 pg/ml

NT-proBNP>400 pg/ml

SCA sense ↑↑↑↑ST

Predicció pronòstica de NT BNP segons l’ECG (755)

Jernberg et. Al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:437-45

Mor

ta 3

5 m

esos

0

20

40

60

> 0.01 ug/l < 0.01 ug/L

< 401

401-1653

> 1653

Troponina T

NT-proBNP(pg/ml)

SCA sin ↑↑↑↑STPredicció pronòstica de NT BNP segons TnTc

Mort(%)

Jernberg T et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:437-45

Mor

talit

ata

35 m

esos

SCASEST: Valor relatiu de NT-proBNP, escala TIMI i classificació pronòstica de la ACC/AHA

1483 pacients consecutius (1226 amb angina inestable i 257 amb IMSEST)< 3 hores d´ingrés: TNT, PCR, mioglobina, NT-proBNP

Área ROC (NT-proBNP 586 pg/ml ) per mortalitat als 6 mesos = 0,78

Bazzino Eur. Heart J. 2004;25:859-866

0

5

10

15

20

2

13

19

Baix791

NT-proBNP < 586 pg/ml

%

6

2

14

Intermedi596

Alt96

Escala TIMIPacients

NT-proBNP > 586 pg/ml

p < 0,001

0

5

10

15

20

2,5

13

ACC/AHANo alt risc

NT-proBNP < 586 pg/ml

6

2,5

ACC/AHAAlt risc

NT-proBNP > 586 pg/ml

p < 0,001

ACC/AHA d´alt risc: dolor persistent en repós > de 20 minuts, edema pulmonar,

hipotensió, edat > 75 anys, taquicardia ventricular, ↓ ST, TNT > 0,1 µ/l

Heeschen. Circulation 2007;110:3206-3212

NT-proBNP: Estratificació dinàmica de riscen pacients amb SCA (PRISM)

1791 pacients amb determinacions de NT-proBNP seriades en les primeres 72 hores

Condicions especials: I. Renal

7 estudis1995 - 2002

7 estudis1995 - 2002

Insuficiència renal (creatinina > 1.5 mg/dl)Troponina T 15 - 20%Troponina I 10%

Insuficiència Renal terminal

Troponina T 17 - 30%Troponina I 4 - 15%

Troponines: Elevació en I. Renal (no SCA)

Khan IA, Am J Emerg Med 1999 May;17(3):225-9Aviles RJ, N Engl J Med 2002 Jun 27;346(26):2047-52Lang K, Clin Nephrol. 2001 Jul;56(1):44-51Tun A, Cardiology. 1998;90(4):280-5Morton AR, ASAIO J 1998 Sep-Oct;44(5):M433-5Bertsch T, Dtsch Med Wochenschr. 1995 Oct 13;120(41): 1392-4Li D, Clin Biochem. 1995 Aug;28(4):474-7.

Troponines en Pacients amb I. Renal + SCA

Aviles RJ, et al. NEJM, 2002

Mor

t / I.

Mio

card

i(%

)

Aclariment de Creatinina (ml/min)

Trop. positiva

Trop negativa

E. Risc. Marcadors bioquímics

• “ Currently, it is recommended to use troponins (cTnT or cTnI) for the acute risk stratification on arribal of the patient in the hospital.

• At the same time or during the subsequent days, CrCl and BNP or NTproBNP allow estimation ofany renal or myocardial dysfunction with isinherent impacts on treatment and long-termoutcome”

European Guidelines. EHJ 2007

Predictors de risc hemorràgic

SCASEST: Complicacions hemorràgiques

0

5

10

15

20

A. I IMSEST

Inci

dènc

ia%

2,34,7

Moscucci M. Eur Heart Journal 2003; 24:1815-1823

0

5

10

15

20

A. I IMSESTM

orta

litat

%

3,0

16,1

5,3

15,3

MortalitatIncidència

Mortalitat sense hemorràgia

Mortalitat amb hemorràgia

Predictors independents de risc hemorràgic

Edat (� 10 anys) 1,22 1,32Sexe femení 1,36 -

Insuficiència renal 1,53 1,90

Història de sagnat 2,18 3,92PAM (� 20 mmHg) 1,14 -

Diurètics 1,91 1,54

HBPM 0,68 -InhGP 1,86 1,95

InhGP + TL 4,19 -

Agents inotròpics 1,88 2,86Caterització dreta 2,01 2,32

ICP - 2,24

Variable OR Ajustat

IMSEST AI

Moscucci M. Eur Heart Journal 2003; 24:1815-1823

SCASEST: Escales de risc

SCASESTTIMI Risk Score*

7 variables predictores independents de mort / IAM / revasculartizació per isquèmia recurrent als 14 dies

Edat > 65 a.> 3 Factors risc malaltia coronàriaEstenosi prèvia > 50 % Desviació ST> 2 episodis angor < 24 hAAS en últims 7 diesElev marcad. cardíacs

1.75 (1.35-2.25) < 0.0011.54 (1.16-2.06) 0.0031.70 (1.30-2.21) < 0.001 1.51 (1.13-2.02) 0.0051.53 (1.20-1.96) 0.0011.74 (1.17-2.59) 0.0061.56 (1.21-1.99) < 0.001

OR (95% CI) P

*derivades del grup HNF de l’estudi TIMI 11B

SCASESTTIMI risk score

Predicció de mort / IAM (Dia 14) TIMI 11B

2,9 2,96,7

11,5

19,4

4,7

0

10

20

30

0/1 2 3 4 5 6/7

Mor

t / A

MI (

%)

N de factors de risc

χχχχ2 P <0.001per la tendencia

Antman et al JAMA2000; 284 : 835

% població 4,3 17,3 32 29,3 13 3,4

Aplicació del TIMI RISK a UrgènciesUniversitat de Pensilvània ( N = 3929)

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6

Mor

t/IM

I/ R

evas

cU

rg30

d (

%)

N de factors de risc

P <0.001 per la tendència

Pollack CV Acad Emerg Med 2006 : 13; 13-18

1.388 1.133 607 447 231 102 202,1

510,1

19,522,1

39,2

45

11,8

20,3

12,816,1

19,5

30,6

0

5

10

15

20

25

30

35

BAIX 0-2 Intermed. 3-4 ALT 5-7

Mor

t/IA

M/S

CA

Reh

osp

als

6 m

esos

(%)

TIMI Risk Score

CONS

% of Pts: 25% 60% 15%

INV

OR=0.75CI (0.57, 1.00)

OR=0.55CI (0.33, 0.91)

TACTICS (TIMI 18) Aplicació TIMI risk score

Http: // www. Outcomes.org/graceArch Inter Med 2003; 163: 2345

GRACE: Model de predicció de mortalitat

Arch Inter Med. 2003;163:2349

Escala de risc GRACE: Mortalitat hospitalària i als 6 mesos

Baix < 108 < 1

Intermedi 109 - 140 1 - 3Alt > 140 > 3

Categoria de risc Escala GRACE Mortalitat Hosp

Categoria de risc Escala GRACE Mortalitat 6 m

Baix < 88 < 3Intermedi 89- 118 3 - 8

Alt > 118 > 8

Per als càlculs: http://www.outcomes.org/grace

Bassant. European Heart Journal. Junio 2007

0

5

10

15

20

25

TIMI 0-2 TIMI 3-4 TIMI 5-7

TIMI risk socreM

ort e

n M

I (%

)

Mort/MI a 30 dies AUC= 0,551

Mort/MI al anys AUC=0,585

5,4

8,1 7,3

15,7

8,1

19,7

0

5

10

15

20

25

30

PURSUIT<1 PURSUIT 13-12 PURSUIT 13-14 PURSUIT>14

PURSUIT risk score

Mor

t en

MI (

%)

Mort/MI a 30 dies AUC= 0,615

Mort/MI al anys AUC=0,630585

6,5

9,7

3,6

10,01

5,5

14,112,9

25

0

5

10

15

20

25

30

GRACE<96 GRACE 96-112 GRACE 113-133 GRACE >133

GRACE risk score

Mor

t en

MI (

%)

Mort/MI a 30 dies AUC= 0,672

Mort/MI al anys AUC=0,715

3,14,2 5,3

9,611,2

27,2

CCVs a 30 dies i 1 any a les diferentes escales de risc

Araújo Gonçalvez et al. European Heart Journal 2005 ; 26: 865-872

Símptomes

E. Física

ECG

% de CAD

Resposta al tractament

Laboratori: Troponina (0-12 h)

PNV/GFR/D-Dimero

Evolució ECG

Escales de risc

Risc hemorràgic

ECO-TAC-MRI-Isòtops

Persistència o recurrència clínica

Amb o sense canvis ST o ona T

DVI / Inestabilitat hemodinàmica

Arritmies ventriculars (FV, TV)

Troponines elevades

Canvis dinàmics ST/T sense clínica

Diabetis mellitus

GFR - 60 mL/min/1.73 m2

FE<40%

Angina postinfart precoç

IM preví

ICP < 6 mesos

By-pass preví

Escala GRACE intermèdia o alta

No recurrència clínica

No signes d´insuficiència cardíaca

Nous canvis ECG (0-12 hores)

No elevació troponines (0-12 hores)

Urgent

Preco

< 72 hores

No electiu

1er Contacte Diagnòstic / Risc Estratègia invasiva

Possible

SCA

Altres diagnòstics

IMEST

SCASEST: Algoritme de presa de decisions

Bassant. European Heart Journal. Juny 2007

SCASEST: Maneig inicial a Urgències

Mesures generals, monitorizació, ASA, heparina, NTG ev., ß-bloquejants, estatines ….

2) Estratificació de risc

MoltMolt altalt riscrisc

•• Angina Angina persistentpersistent

•• InestabilitatInestabilitat hemodinhemodin ààmicamica/ / elelèèctricactrica

•• InsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca

•• Alt. ECG:Alt. ECG:

•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ST transitoriST transitori

•• ↓↓↓↓↓↓↓↓STdifSTdif úús (> 4 der) i s (> 4 der) i sever (> 2 mm)sever (> 2 mm)

AltAlt riscrisc•• Angina Angina recurrentrecurrent

((ambamb canviscanvis ECG)ECG)

•• Angina postAngina post --IAMIAM

•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ ST ST

•• TnTTnT >> 0,04 0,04 ugug /L/L

•• ECG: ECG: AfectaciAfectaci óóde de DescendentDescendentanterioranterior

RiscRisc IntermediIntermedi

Angina de Angina de reprep óóss < 48 h i < 48 h i algunalgun delsdels segseg üüentsents ::

•• EdatEdat > 70 a. > 70 a. •• AnticAntic IAM, IAM, revascrevasc . .

coroncoron ààriaria o ICCo ICC

•• HistòriaHistòria de de vasculopatvasculopat ííaa arterial no arterial no coroncoron ààriaria

•• Diabetes mellitusDiabetes mellitus

BaixBaix riscrisc

CapCap delsdels anteriorsanteriors

•• TrasllatTrasllat U. CoronariaU. Coronaria

•• IIbIIb--IIIaIIIa ((abciximababciximab ))

•• CoronariografiaCoronariografia urgenturgent(2.5 h.)(2.5 h.)

•• BCIAoBCIAo ..

•• IIbIIb--IIIaIIIa ((tirofibantirofiban ))•• ClopidogrelClopidogrel

•• AspirinaAspirina

•• Test Test dd´́isquisqu èèmiamia((ErgometriaErgometria , Eco, Eco --DBT, DBT, etc.)etc.)

•• CoronariografiaCoronariografia electivaelectiva

SiSi

NoNo•• TnTTnT 44--66•• ECG 4ECG 4--66•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ DolorDolor•• InestabilitatInestabilitat

SiSi NoNo•• TraslatTraslat a a UC/UC/SemicSemic ..

•• CoronariografiaCoronariografiapreferentpreferent (<48 h.)(<48 h.)

Història, Exploració, ECG, Analítica, E. lípids, TnT

TnT > 0,04 ug/L

...o millor encara IDENTIFICAR Pacients que es beneficien d´un

tractament Antitrombòtic (AT) agressiu i cateterisme precoç

Tto agressiu = ASA + Clopidogrel + Heparina + Inh GP IIb /IIIa

Estratificació del risc SCASEST

Tto. AT agressiu

+

CATETERISME

< 48h

• ↓ST ≥ 1 mm

• Troponina +

• Diabetis

• Ins Renal

• Angina Recurrent

• Angina Postinfart

Tto. AT agressiu

+

CATETERISME

IMMEDIAT

• Inestabilitat Hemodinàmica

• Xoc

• Arritmia ventricular

• EAP / Insf mitral aguda

• ECG de tronc comú

HSP: Estratificació de risc

Molt alt risc•• Angina Angina persistentpersistent

•• InestabilitatInestabilitat hemodinhemodin ààmicamica/ / elelèèctricactrica

•• InsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca

•• Alt. ECG:Alt. ECG:

•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ST transitoriST transitori

•• ↓↓↓↓↓↓↓↓STdifSTdif úús (> 4 der) y s (> 4 der) y sever (> 2 mm)sever (> 2 mm)

Alt risc

•• Angina Angina recurrentrecurrent ((ambambcanviscanvis ECG)ECG)

•• Angina postAngina post --IAMIAM

•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ STST

•• AfectaciAfectaci óó de de DescendentDescendentanterioranterior

•• TroponinaTroponina ++

•• DiabetisDiabetis

•• InsuficiInsufici èènciancia renalrenal

Risc Intermedi

Angina de repos < 48 h i Angina de repos < 48 h i algunsalguns delsdels segseg üüentsents ::

•• EdatEdat > 70 a. > 70 a.

•• AnticAntic IAM, IAM, revascrevasc . . coroncoron ààriaria o ICCo ICC

•• HistòriaHistòria de de vasculopatvasculopat ííaa arterial no arterial no

coroncoron ààriaria

Baix risc

CapCap delsdels anteriorsanteriors

Identificació de pacients que se benefician d´un tto ag ressiu

Benefici de tto. AT agressiu i CATETERISME PRECOÇ

NO es beneficien necessariament de AT agressiu ni d´un cateterisme precoz

Péptido natriurèticsIntervenció terapèutica

0

2

4

6

8

10

12

14

BNP > 80E. Invasiva

BNP > 80E. Conservadora

7,99

OR 0,87 (0,4-1,9)

Mor

talit

at/ 6

mes

os

TACTIC - TIMI 18 (1676) FRISC - II (2019)

Morrow. JACC 2003;41:1264-72 Jernberg. JACC 2003;42:1909-17

0

5

10

15

20

25

30

CAPTURE PRISMMed

PRISMPCI

PRISM+ Paragon B

Troponina Negativa (Mort / IAM 30 d)

5.2 5.3 7.1

9.6 10.4

4.9

FROST

0

0

7.87.15.14.6

abciximab, tirofiban, lamifiban, lefradafibanplacebo

Mor

t / IA

M%

Estratègia invasiva en el SCA sense ↑ STImportància de la TnT a l'ingrés (TACTICS)

5,6 6

16,2

7,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TnT≤ 0,01 µg/L TnT > 0,01µg/L

E. invasiva

E. conservadora

%

ns

p < 0,001

426 414 480 506

Mort / IM / Rehosp als 30 d.

OR. 0,44 (0,30-0,66)

Cannon. N. Engl. Med. 2001:344;1879-1882

Supervivència a l´any, segons troponina i descens ST

ESTUDI FRISC

Lindahl B. N Engl J Med 2000; 343:1139-47

0

2

4

6

8

10

12

14

16

7979 9494

220220

260260

147147

117117

seg ST ↓↓↓↓ no seg ST↓↓↓↓

<0.06<0.06

0.060.06--059059

>>0.60.6

TnT

Estratificació del risc SCASEST

FRISC II. estratificació de risc

↓↓STST TnTTnT NN Inv.Inv. No Inv.No Inv. RRRR IC 95%IC 95% pp

NONO <0,03 1131 6,2 8,3 0,75 (0,38-1,49) ns

SISI <0,03 301 9,2 8,1 1,14 (055-2,39) ns

NONO > 0,03 709 10,2 11,2 0,88 (0,50-1,39) ns

SISI > 0,03 753 13,2 21,6 0,61 (0,44-0,84) 0,002

mort / IAM al any (%)

• Casi tots els beneficis de l’estratègia intervencionista precoçs’observen en els 2/3 de pacients TnT > 0,03 µg/L

• El major benefici de l’estratègia invasiva precoç s’observa en el 1/3 de pacients amb ↓↓↓↓ ST i TnT > 0,03 µg/L

Objectiu de l´estratificació de risc

Valoracióprecoçdel risc

Reducció d´esdeveniments

Tratam. anti IIb/IIIa?Revascularitzacióprecoç?

Adequada ubicació hospitalTrasllat per a Hemd?

Asistència més eficientInformació pronòsticapacients i familiars