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EL COLAPSO TARIJIO DE LA CAMARA ANTERIOR EN LA OPERACION DE CATARATA SENIL

Po,

Dr. JAIME SOLARES-ZAMORA

Coebabamb ... Bollvb.

Esta compl1caclón otrora muy frecuente. y sin embargo poco estudiada como lo demostramos en nU1:!stro primer trabajo sobre el tema aparecido en AnnaJes d'Oeullstlque, en 1964. ha sido posterlonnente motivo de numerosas publlcaclones.

Pese a su actual incidencia , muy reducida por derto, constituye aun

una compUcación que no deja de preocupa.r al etrujano, especialmente al cIrujano novel que, poco habituado a resolver por s.í mismo algunos proble­mas, requiere de idea.s concretas y prácticas.

No obs t.ant.e lo dicho, consideramos que aún para. los il uslrado3 o!trd­mólagas que prestigian este cónclave, resultara de interés recordar algunos conccptos sobre el colapso tardío de la camara anterior y !JU tra.tamienLo.

Frecuencia:

Existia, hasta hace unos añ05, una verdadera anarquja en lo rderente a la Incidencia del colapso camcrular . Hoy ios porcentajes son rojos con carácter casi Wliversa1. En nuestra experiencia de un 21.11 % Que reprt:sen­

taba la cifra de nuestro primer tra.bajo de 1964. la incIdencia ha bajado 3 un 5.4% incluyendo los colapsos pa rciale!J y pasajeros.

Sfntomatologla. :

Es demasiado conocida y no merece, por 10 mismo. l1na nl1eva. descrip­ción. Debemot puntualizar únicamente tres hechos:

1) Que hemos vis to colapsos parc1ale::¡ dennitivos, sin complicaciones u lt.erlore.'!l .

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2) Que en un gran porcentaje de nue.strruJ r.asos no .se encontró des­prendimiento coroldeo clln1camente mnnitiesto.

3) Que .~lvo uno o do..'t caso.<! de aparición entre el 6Q y 8Q dta, en todos los dentas eOlo.p$05 6e presentó entre el 129 y 159 dia, después de la operación , época que coincidc con la calda de la Po . .seflalada por Oonnaz.

Etlopato,,~nta :

Fundamentalmente exlHten dos grandes grupos dc hipótesis :

1. Fisico-qwmlcas.

2 . Mecánicas.

1. Lo S hipótesis fislco-qulmleas que atribuyen el colapso a cambios de la composición y densidad del acuoso, encuentran representación en la& Ideas de Bcgué (hipertonia. del liquido del cuerpo cUl ar Que atrae el agua de la cámara anterior con el con81auiente colapso y lo. posterior reconstitu­ción a expensas de un fenómeno inverso, es decir hlpotonia del medio cUiar) y en otras que atribuyen a un aumento del VOlWllCll del vltreo eon el ccml­gulente vaciamiento de la cámara antenor.

2. Las hipótesis mecánicas que en la actualidad son las más acepta­da.s se refieren a:

a ) Alteraelones de la secreción del humor acuoso por la agresión, a veces mi.nlma, del cuerpo clllar Que probó lo que Oolclmann llama Sckretionensstop.

Esta hipótesis aun cuando mecánica en IIjU géne.sis es también, en parte, físico-químIca : tracción y desplazamIento del cueIJ)o ciliar son mecánlco.s; disminución de la secreción del acuoso parece, o e~,

fenómeno má.s bIen f1.sIco-quhnlco.

b) Defectos de la incIsión:

-Incisiones lmperflX:ta8 en todas sus formas, con o sin colgajO con­Junttval.

e) Defecto~ en el cierre de la Incllilón :

-suturas mal colocadas, muy superficiaJes o muy prot-undas. o que no .slg\len la mbima dirección meridional en lo!'. dos labios de l~ herida.

-material de sutura inadecuado, generalmente muy grueso.

1 ..

EL COLflPRO TflRDlO nI': I .A CAl\IARA ANTERIOR

De todas estas hipótesis. asl resum1damente presentadas. consideramos que las de mayor importancia , de aCUf'rdo a nuestra. experiencia, consUtu­yen aquellas de tipo mecánIco y muy partlr.uiannente las que ~e refieren a los defectos de incüs!ón '1 (;uaptaclon de la herida. Hoy c re~mos que nadie discute este concepto. Particularmente estamos convenddos de que no im­porta tanto -como lo creíamos nntes- 10.. perfección en l a co lucar:ión de las suturas y las sutilezas sobre el materia! de las mismas, como la tonna y car8.cteristica~ de la Incisión.

Desde que utiliza mos la incisión en dos planos, planos que se forman espontáneamente al realizar el trazado de un surCA) Iimbico con trozo de gtllette u hoja de Bard-Po..rker, (Hg¡j. 1, 2, 3, 4 Y SI . no nos preocupa dema­siado el problema dc las suturas aun cuando, acordes con nue!'!tro espíritu ortodoxo en esta materia , procuramos coloca rlas cuidando ISU buen allnea­miento y profundida.d Uig!'!. 6, 7 y R), con el invalorable auxilto del micros­copio quirúrgico. Gracias a estO!'! cuidados que constituyen la única y ver­dadera pT011laxls del cola pso tardio. hemos conseguido ahuyentar de nucstl'8. mente - y de nuestra practlca.- este Incidente que en un tiempo constituyó la mayor preocupación y la mas frecuente de las compll cacJone~ post-ope ~

raoorias en n.uestro. cirugin de lo. catarata senil.

FIGURA 1

,., 3 - ARCHIVOS. ~

~.4.ll'Il!: 80LAREIj. . Z ,\MOR.\.

FIGURA :1

FIGURA 3

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PlGURA • PlOtm.A 5

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I'lOtm.A n

Como U. bUm ub1dn. I"nmprllnd", ~ ,.táPIlJI :

l o Bc.a pa de tral.amlentn rr.ilchco, C! Uo@! no pro)o1lJ"&lllOJ hl.lu. rn.DJ al]6

G@:I quJDW dil. d4I la l pad clón dd coJo.P¡o.

2. Etapa de tnt.ami~nto rpinire1ro. justl1lca.do cl tn,UaDll9nto mid.ico fu. Int f leu-.

ncUl:I!e. , 1

IU lraWUJe.ntO mé<tteo 10 hemOl alJl:i))U.fic:ado mucho reduch~ndolo a 11 aamJllLstrRcldo c1t Acc\QI01aln""a ~ t)iAmOXI o OIc:lOrltna.."lda. (Onul'On y a UD mOdemdo :l tlmt'nto de ll\ tc.npr1l~n con ~I a,p'W,'to. Juntel con un ffl('l(ltO mu f.ul.dadoto. No eret!mCl!l qUllt el f(ftPklO tl.C JIÚdd1"lcos y mió$kQ5 UlOl(ln UlLIJttid ¡ hnLl Lt!UUDO» J. Cl:xpcrteneJa. de WI ~ en Que: c.CtJ'.I¡en ­

t;tLCIOO (l n"COO*U twl"lt la. c6.mIUI. anteorlor , D. rtBCdonu la r:mp lla, UdUD­

mOl lllloearr>:m .. 1 .~ . con t i JA. m .. ...nl.llbl~ rf'"ul tado d~ una IICfntuaeidll dd COIBP."tO.

, ..

EL COL'\l'~() t'AKDiO I)Jo: l.A l: . .\MAKA AST~ttIUR

CulaLeralmenLe administramos anti-inflamaLorio..'1 y cortl coldes por 'Iia general. Recomendamos suspender el uso de corticoidcs locales para no Interferir, cun elJos, el proceso dp. ci catrizadón que es la clave del problema.

Si el cOlapso :le re:luelve, conviene uti1i;a¡,r, "a larga mano", rnldrtáticos fuertes para evitar la fonnaclón de slnequlas por el natural procc::m infla­matorio Que se acentúa con el colap.so. Es necesario también , en esta etapa, usar cortl coesteroldes locales.

Si el tra tamiento médico no resup.lve el problema hay que re~urrir. sin dilaciones, al tratamiento quirúrgico, y es en este nspcct..o en el que queremos poner un especial énfa.!':is: F.n torlo.o¡ lOS casos que nos ha tocado aLender hemos recurrido a un solo "ge3to" quirur9ko : la inuección de a ire en cd­

mara anteriur . Nun~a hemos Lenido necesidad de atacar quirúrgicamenLe el desprendimiento coroidco. Reconstituida. la cámara, la bolsa c.oroldea., 51 exisUa, de3aparece espontáneamente en muy pocos dias. La irldectomia periférica la repetimos. en el mismo acto quirúrgico. ::ioio cuando compro­bamo.!': el bloqueo de la iridectomia pre-ex l¡:; tente. La. inyección de aire la realizamos vía ciclodió,lisis Uig. 9). por UIlO de lus cuadrAntes In reriores. Preferimos una burbuja bastante grande y agregamos a veces, iny~cíón de acettl- colina en có,tnllra. anterior, para !aeHit.ar con la miosi'!! el relleno del ángulo con el aire Inyectado y prevenir así lalS s!nequlas periféricas. Paralelamente administramos Diamox y corlicoide.s o a.nti -ioflamaLorios por vía general. antibióticos en caso necesario.

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.F'IGTJRA 9

El hecho de que, desde la aparición de nuestro trabajo de 1964, venga­toos insistiendo en 10 Innecesario de vaciar E'J flu'do sub-corotdeo ha encon­trado su p2enn confirmación en nuestra prActica y en los resultados de

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U.JME SOURr,s.ZAl\oIOfU,

otros autores, algunos con dllatada experiencia como Cottter, quien en 11 .533 ea.ta.rata8 operado.s, con una incidencia dt'l '1 ,58% de atalamias, preconiza como tratamiento quirúrgico la sola inyección de a Ire.

Profilax is

De lo dicho se puede concluir que In mejor profllaxi" del colapso tarwo constituye el cuidado que se toma, en primer lugar en 1:1 ejecuclón de la Incisión y en :segundo lugar en la coaptación de la herida 11. t ravés de una buena "toilette" de la misma y de la Colocación correcta de las suturas. Ante la so::.pccha d~ un colnpso, por dlsmlnuclón de la profundidad de In cánlara a.nterior , profHáctlcamente resulta útil la administ ración de Dlamox y hasta nQ..~ atrevemos a proponerlo como método de rutina de.!lde el t¡0 al 1()Q dia. del post·operatorio, para aquellas clruja.nos Que todavía 5e ven preocupados por la incideucia. frecuente de es ta oompllcaci5n.

Comentario final

El colapso Lardio de la c::lmfl.ra anterior en la operación de cat.1lratn senil. parcial a veces, o total (atalamla l es una compUcación hoy dln poco

trecuente.

La ca.usa rund:mumtal, a nuesLro j uicio, asienLa en una incisIón d,.fec~ tuosa y una. mala coaptación de los labios de In he rlcL.'1. , amén de la exis­tencia - en algunoo casos- de un terreno propicio, como que, la repetición del problema en ojos operadOS sucesivamente y en una misma persona es casi la reglo..

La mejor prOfilaxis cons istc entonces en la elecuclón de una tCcnico. depurada en lo que se refiere a la lnci:sij u. Para quienes no tIenen la mae!S­tría de los grandes cirujanos en el maneja del cnchlllette. de la pica y In.s t1jera.~ , lo más aconsejable e~ la ejecución de un surco limbtro previo con "e1lJette" y luego Queratomia con tijeras que, de suyo, prupcrdona una Incisión en do~ planos. Para qulenes deseen lucir uno. mayor habUldad. la técnica de Gormaz ofreec las mismas seguridades y Tf.sultados.

El colap3O parece menos t r@cuente en las extracdones extrtl c3psul:ues, nunQue, por lo poco frecuentes Que son ellas mismas hoy en dio., no se puede asegurar este aserto.

J70

f:l. cOLAPSÓ TAKl.110 DE LA CAM.A.ItA A.'ItuloA

Con un rlguro.so cuidado en el manejo de la alIa-quimotrlpslna, no hemos encontrado que el uso del fermento aumente la Incidencia de la compilcaclón que nos ocupa.

NI el sexo nI la edad parecen tener mayor Influencia; sólo W1 deterioro senil muy avanzado puede gravitar en la dificultad de cicatnzacl6n. La

poca habilidad o e.,<periencia del cirujano pueden Influir a través de un mayor trllwnn y manoseo del globo (acción sobre el cuerpo ciliar) y prin­cipalmente por la reallzaclón de una incisión ddectuosa.

El mejor tratamiento médico constituye la adnUn1straclón de inhibl­dores de la anhldrasa carbónica (Acetozolamida o Olclorfenamld.a) .

Ai'otado este recurso. en un plazo no mayor de 5 dlas. convIene acudir a la clrugia consi~umte tm un .solo acto : inyección de aire en cámara ante­rior, por cualquier vía, y, si se encuentra blOQUeo pupUar y de la Irldectomia preexistente. ejecución de una nueva irideclomía basal.

Re.tumen

Después de un recuerdo de la etiopalogenla del colapso tardio de la cámara anterior (principal cs.wa : defectos en la incisión y coaptación de la herida) de su slntomatologia y pronIaxis, se aborda el tema de su tra­tamiento: médico y luego qulrúrglco, reduciendo este último a la sola inyeCCión de aire, medida que. en manos del autor, ha sido suficiente para resolver el pToblema cuando el recurso medico (inhibldorc.s de la anhld.rasa. carbónica) no fue efectivo.

SUMMARY

Alter sn enumeratlon 01 the ethlopathogenesis af tbe late eoUllpse 01 the a.nterIor chnmber (principal cause : errors in the lncltlon and coaptatlon al the woundl, oC Its symtomalolagy and pcophylaxis, lts medienl as well as surgical treatment is discussed. In the latter. only an alr lnjecUon 1s UBed. In tbe authoc's experience this has becn enough to .salve the problem, when the medlcal resources (Inhlbllors oC the carbOnic anhldrase J, bave not been e!lecUve.

o. w.

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JAIM.II 80LA.IU: )j-ZAMO K A.

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