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Instituto Universitario CEDIIAP

Departamento de Psicomotricidad

Línea de Investigación:

EL DIAGNÓSTICO EN PSICOMOTRICIDAD

Introducción

Hace ya dos años, fuimos invitados a esta ciudad de Córdoba a presentar las conclusiones de

un trabajo recientemente finalizado que llamamos “Revisión de la estrategia diagnóstica en

Psicomotricidad”. Este trabajo que iniciamos en 2010, pretendía ser un icomienzo o una base

para adentrarnos en el tema del Diagnóstico en nuestra disciplina, tema que aún hoy sigue

siendo muy controvertido.

Fue así que iniciamos esta línea de investigación que parece ser inagotable, ya que cuanto más

nos involucramos con ella, más dudas van surgiendo.

Si ustedes me lo permiten, me voy a detener un poco en ciertas reflexiones que, en forma

recurrente, me vienen a la mente dado el hábito que se crea en las personas que han pasado

por la experiencia de psicoanalizarse y que continúan en permanente contacto con esta

corriente del pensamiento.

¿Por qué hemos elegido esta línea de investigación? ¿Qué incertidumbres, qué cosas, de

nuestra historia profesional y por qué no, personal, nos llevan una y otra vez a rever

determinados temas?

Creo tener una posible respuesta y es que los psicomotricistas pese a los avances logrados,

siempre estamos interrogándonos sobre nuestra IDENTIDAD. ¿Qué es ser psicomotricista?

¿Qué es la PSICOMOTRICIDAD?

Por momentos creemos tenerlo claro y de pronto esa certeza se nos escapa. Leemos las

producciones de destacados colegas y allí encontramos muchas coincidencias pero también

claras diferencias que en definitiva surgen, de diversas formas de lo que Leticia González ha

llamado al nombrar uno de sus libros “Pensar lo psicomotor” (2009)

El título de ese libro me gusta mucho porque depende de la forma como “pensamos lo

psicomotor” o del lugar donde nos ubicamos para pensarlo, lo que vamos a ver y de ahí, cómo

vamos a encarar la clínica psicomotriz.

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Me viene a la cabeza en este momento, algo que escribió mi compatriota y amiga Claudia

Ravera en aquellos Diálogos informales que sostuvimos vía mail con el Prof. Bernard

Aucouturier…(2012). Ella decía que tenemos que definir nuestra especificidad y nuestros

límites, bajar la omnipotencia. “Yo no veo”, decía, “que en otras disciplinas estén rumiando

sobre su identidad”, pero más adelante admitía que “ser una disciplina de fronteras no es

fácil”. Y yo agrego: sí será difícil!!

Es precisamente por esa dificultad, que nos lleva a una búsqueda constante de nuestra

identidad, que creemos encontrar la razón de nuestra elección del tema del “Diagnóstico”

como línea de investigación: porque con esto pretendemos tener una visión que nos dé bases

más certeras para pensar no solo el diagnóstico sino también avanzar en la conceptualización

de nuestra disciplina.

Quiero mostrarles algunos dibujos de niños (los dibujos de los niños nos dicen tanto!!). En

estos dibujos me parece que está expresada esa dificultad que nos afecta y que nos lleva a esa

búsqueda sin descanso.

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Como ustedes saben, la dificultad que se muestra en estos dibujos de integrar la cabeza con el

cuerpo, es común en muchos niños. Hace unos días dando una clase en CEDIIAP, se me ocurrió

que es la misma dificultad que tuvimos nosotros para sacar el guión que unía, ¿separaba? el

nombre de nuestra profesión: PSICO-MOTRICIDAD. ¿Cuánto tiempo nos llevó poder escribir

PSICOMOTRICIDAD sin guión?

Hace ya muchísimos años (1983) en una entrevista que realizamos al Prof. Bergés en París, él

nos decía que las alteraciones o las dificultades psicomotrices comprenden al “equipamiento”

(que el definió en ese momento como “el estado de las funciones que están sostenidas por

estructuras anatómicas y la capacidad de su funcionamiento”) pero también tienen que ver

con la “capacidad de establecer con el exterior una relación armoniosa por intermedio del

cuerpo”… pero agregaba que las alteraciones psicomotrices “tienen que ver con la calidad del

funcionamiento de la función” y al decir esto hacía hincapié en “la mirada del terapeuta”. “Lo

que es original”, decía, “es que la Psicomotricidad toma al cuerpo a partir del momento en que

hay una realización”….”lo que corresponde a la psicomotricidad es que tanto el examinador

durante la realización del bilán psicomotor o el terapeuta durante el tratamiento “miran”. Es

decir, concluía, “que es en el campo de la mirada del otro que la Psicomotricidad cobra

existencia”. No obstante, en la misma entrevista, agregó hacia el final algo que en ese

momento, no fue demasiado tomado en cuenta por nosotros y que actualmente es lo

fundamental cuando pensamos estos fenómenos. Dijo que también había algo que

habitualmente no se tenía en cuenta, pero que él pensaba que tenía un peso muy importante

y “es que el terapeuta en Psicomotricidad no solo mira, también HABLA”. Aquí ya introducía ya

lo simbólico. Y esto último va cobrando tal importancia en su pensamiento que años después

él mismo llega a considerar que el trastorno psicomotor es del orden de lo simbólico. Es el

lenguaje lo que permite la inscripción somatopsíquica. Son las dificultades para nombrar y al

nombrar, dar sentido a los desencuentros vividos en las relaciones con el entorno mediante las

cuales se va construyendo el psiquismo, que se traducen lo que llamamos trastornos o

síntomas psicomotores. (Bergés, 1991, 1992, 1993)

En la civilización occidental llevó siglos llegar a admitir que cuerpo y mente, cuerpo y alma,

cuerpo y psiquis no son dos entidades separadas!!!

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Nosotros, coherentes con la línea de pensamiento dominante en CEDIIAP, buscamos

en la Neurología las explicaciones de los fenómenos que nos ocupan o nos pre-ocupan.

“Todo es o deriva de la materia” decía Engels. Pero, ¿cómo entender “que la actividad

o fenómeno psíquico sea al mismo tiempo un fenómeno fisiológico y psicológico?

(Pérez Lache, N., 2004)

Sabemos que el desarrollo psicomotor es producto de una “negociación entre el

organismo y las experiencias que el individuo vive con el entorno por intermedio del

cuerpo”. Últimamente agregamos: “donde los avatares de la simbolización tienen un

rol fundamental”. (de León, C. 2015)

Las neurociencias en los últimos años, al contar con instrumentos más exactos de análisis de lo

que sucede en el organismo cuando el individuo vive experiencias de diferentes tipos, nos

dicen que se producen cambios a nivel de los neurotransmisores y en las redes sinápticas. Nos

dicen también que al ejercitarse las funciones, las estructuras anatómicas se vuelven más

aptas para sostenerlas.

También está demostrado que esas experiencias producen modificaciones a nivel de los

neurotransmisores y en la constitución de las redes sinápticas las cuales se fortalecen

para poder sostener las funciones que se van construyendo. Pensamos que cuando estas

interrelaciones no se dan de manera adecuada, las funciones pueden no estructurarse

debidamente. También aceptamos la posibilidad de que las funciones se establezcan en

forma adecuada, pero que el problema se plantee cuando la función se “da a ver”, en lo

que se ha llamado “funcionamiento de la función”.

Pese a que no ignoramos que según los conceptos actuales, no existen localizaciones

precisas en el cerebro para cada una de las funciones, que cuando una función se pone

en marcha, se activan redes inter-neuronales muy extensas donde unas influyen sobre

las otras, creemos pertinente aquí, tomar las palabras del Dr. Mesulam, cuando en un

artículo publicado en La Nación de Buenos Aires (2011) se le pide que explique en un

párrafo cómo funciona la mente. Este científico responde entre otras cosas: “…. ya

sabemos algo: que diferentes partes del cerebro hacen cosas diferentes, y que éstas no

están confinadas dentro de fronteras individuales. Las funciones cerebrales están

organizadas en redes distribuidas e interconectadas entre sí. Por ejemplo, no es que las

palabras se encuentren en una parte especial del cerebro. Están en todo el cerebro, pero

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hay un área crítica que sabe dónde, que opera como el directorio de una computadora.

Si uno pierde el directorio... olvídalo, nunca las vas a encontrar, no porque el directorio

contenga los archivos, sino porque sabe dónde están. Estamos empezando a describir las

funciones cerebrales como un mosaico increíblemente complejo en el que hay diferentes

áreas de especialización, áreas que pueden relacionar la información distribuida. Hemos

realizado avances realmente fantásticos, pero todavía estamos en los comienzos”.

Como vemos, por mucho que se ha avanzado, seguimos en el terreno de “lo

incierto…del des-conocimiento”, para tomar las palabras de vuestra compatriota

Mónica Beatriz Rodríguez (2011); desconocimiento que es necesario “tolerar”, dice

Leticia González.

Pero ya tenemos algunas bases sobre las cuales podemos pensar, conceptualizar y

actuar (cuando se trata del abordaje clínico en Psicomotricidad):

Las funciones cerebrales están organizadas en redes distribuidas e

interconectadas entre sí.

Existen áreas de especialización, áreas que pueden relacionar la información

distribuida.

Como producto de dificultades surgidas en los intercambios entre el ambiente

estimulador y el cuerpo receptor, las funciones o el funcionamiento de las

mismas, pueden verse alteradas.

Basándonos en lo anteriormente dicho y conociendo la ya demostrada

plasticidad del cerebro, es decir su capacidad de modificar los sistemas ya

constituidos, podemos aventurar la hipótesis de que una intervención

adecuada puede permitir al individuo vivir experiencias que lo habiliten a

mejorar determinadas funciones o el funcionamiento de las mismas.

Es por esta razón, que hemos dado tanta importancia al tema del Diagnóstico como

herramienta que nos hace posible encontrar a qué se debe el trastorno por el cual el

paciente nos consulta y planificar en consecuencia una estrategia de abordaje que lo

ayude a mejorar sus relaciones con el medio.

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Además, los que llevamos muchos años en la clínica psicomotriz, los que hemos visto muchos

niños que consultan casi siempre por sus dificultades para relacionarse con el entorno por

intermedio del cuerpo, sabemos que existen perfiles diferentes. Esas diferencias surgen, por

supuesto, de las diferencias naturales que se dan entre las personas, pero nuestra experiencia

nos dice que más allá de estas diferencias, podemos distinguir perfiles que tienen

características en común, no solo por su presentación, sino también por su evolución en el

tratamiento.

También nuestra experiencia nos indica que según sea el perfil del paciente, el modo

de abordaje debe ser diferente. De ahí la importancia de un buen diagnóstico.

En el trabajo que presentamos en 2013, habíamos agrupado según el análisis de los

resultados en las pruebas estandarizadas y no estandarizadas aplicadas los niños

seleccionados por sus dificultades detectadas por las maestras, de la siguiente manera:

Vemos entonces que la prueba con mayor peso es la referida a los ítems emocionales

del DFH (prueba estandarizada por Koppitz).

Podríamos concluir que lo que más incidencia tiene en los trastornos del desarrollo

psicomotor son los aspectos conflictivos en relación a la imagen del cuerpo.

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20

25

1Pruebas

Inc

ide

nc

ia

Aspectos Motrices

Entrevista ("Hist. del Cuerpo")

Dibujo Libre

DFH Ítems Emocionales

Test de Bender (Praxia Const.)

Posición en el Espacio del Frostig

(Percepción visuo-espacial)

Reversal (Percepción visuo-

espacial)

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En segundo lugar tenemos el Test de Bender (Praxia Constructiva), test que atiende a

la relación con el espacio y la posibilidad de construirlo. Vemos en la gráfica la gran

importancia que tiene en la génesis de las dificultades de nuestros pacientes.

También aparecen como datos importantes los referidos a la gnosia visuo – espacial

(Posición en el Espacio del Test de Frostig y Reversal). En esto se ve claramente la

vinculación entre los aspectos gnósicos referidos al espacio y la praxia constructiva.

Luego tenemos dos entidades con una incidencia de menos peso pero no menor que

son: lo que hemos llamado “Historia del cuerpo” y Dibujo Libre. Estas pruebas no son

estandarizadas pero como hemos mencionado antes, son elementos muy valiosos en

nuestro quehacer dado que atraviesan ineludiblemente los datos aportados por las

pruebas estandarizadas. Por ejemplo vemos que en Historia del cuerpo nos estamos

refiriendo a experiencias dolorosas vividas por el niño desde etapas muy tempranas,

etapas en las que, no lo olvidemos, se está construyendo el psiquismo.

Sorprendentemente las alteraciones en la motricidad de base, que muestran aspectos

más vinculados a la inmadurez neurológica, si bien tienen incidencia, se encuentran en

13 de los 24 niños observados. Esto último, decíamos en aquel momento, es

importante recalcarlo, porque la idea que existe a un nivel que podemos llamar

“popular”, es que cuando el niño presenta alteraciones psicomotrices, hay una

dificultad a este nivel. Es lo que piensan los padres, muchas veces los maestros y por

qué no algunos profesionales lo que los lleva a no comprender muchos abordajes en

psicomotricidad, cuando el especialista no encara la ejercitación motriz propiamente

dicha.

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NUEVAS TÉCNICAS, NUEVAS INCERTIDMBRES

En los últimos dos años (2013 -2015), hemos accedido a nuevas técnicas que permiten

un examen más fino de determinados aspectos que inciden en la motricidad. Fue para

nosotros un hito que marcó un antes y un después en nuestra mirada de los pacientes,

el hecho de haber tomado contacto con la investigadora francesa, Laurence Vaivre-

Douret, a quien invitamos a Montevideo en mayo de 2014 para dictar un curso sobre

la aplicación de un instrumento de examen de su autoría, la batería NP-MOT.

Esta batería explora los siguientes aspectos:

Tono de fondo

Tono de acción

Motricidad global

Lateralidad tónica

Lateralidad funcional

Praxias manuales

Otras praxias

Gnosias tactiles

Fue fundamentalmente la precisión del examen del tono de fondo y de los aspectos vinculados a la lateralidad, lo que nos llevó a repensar nuestras conclusiones producto del trabajo terminado en 2013 y al que acabamos de aludir.

¿Qué resultados hubiéramos obtenido si en este trabajo hubiéramos utilizado este instrumento para la exploración de la motricidad de base? Sería tan baja la incidencia de este aspecto y sobre todo en relación a la incidencia de las experiencias conflictivas en la construcción de la imagen del cuerpo?

No hemos tenido el tiempo necesario para comprobar esto en forma científica, más aún porque el aprendizaje de las técnicas de exploración que propone Vaivre-Douret, requieren de una gran experiencia para poder captar los trastornos referidos al tono de fondo y a la lateralidad.

Estamos en una etapa de aprendizaje de la aplicación de esta batería y a eso se debe que después de conocer este nuevo instrumento de estudio de nuestros pacientes, hayamos hecho un “impasse” para constituir un grupo de estudio con las personas que

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participaron en el taller dictado por la Prof. Vaivre-Douret, no solo para aprender a aplicar la batería, sino para repensar temas que ya teníamos por ciertos.

Creo importante contarles que durante la semana que dedicamos a la realización del taller, pudimos ver niños de nuestra consulta que habíamos diagnosticado con las pruebas que utilizábamos hasta entonces y a ser aplicado el examen propuesto por Vaivre-Douret , nos cambió totalmente la interpretación de las dificultades que presentaban y posteriormente tuvimos que repensar el encare de los respectivos tratamientos. El escaso número de niños vistos en esta oportunidad, no nos permite llegar a ninguna conclusión, pero nos hace pensar…

La gran pregunta que nos surgió fue la siguiente: ¿Cuánto inciden ciertas características de lo que nosotros llamamos “cuerpo real” (García, B. 2002), sin llegar a hablar de patologías, que condicionan desde las etapas más primarias de la vida las relaciones con el entorno y derivan en trastornos o alteraciones?

Una vez más nos encontramos en el terreno de “lo incierto” de que hablábamos al comienzo de esta exposición. Fue así que después de un tiempo de reflexión y de elaboración, por qué no, de la frustración,

hemos presentado a las autoridades de CEDIIAP otro proyecto de investigación que hemos

llamado “Los trastornos de la lateralidad y su incidencia en la construcción del espacio

en el niño”

Estamos en este momento en la etapa de organización del equipo de investigación.

Como ustedes recordarán, la importancia de la lateralidad en la constitución del esquema

corporal normal y su incidencia en la construcción de la noción de espacio en el niño, fue

tenida en cuenta por los autores clásicos (de Ajuriaguerra, Stamback) al punto de considerar la

alteración o la fragilidad en la constitución de una lateralidad homogénea como una de las

causas de ciertas Alteraciones Psicomotrices.

Más adelante, durante mucho tiempo, este tema fue dejado de lado hasta que trabajos

recientes vuelven a tener en cuenta este aspecto dándole, en algunos casos, una fuerte

importancia.

Hablamos, no solamente de la ya citada Prof. Vaivre-Douret ,sino también de otros

investigadores de la talla de Jean Michel Albared y André Bullinger, entre otros.

Sin embargo, si vamos a otras líneas de pensamiento como por ejemplo la que expresa la

Asociación Psicoanalítica Americana, vemos que bajo el nombre de DCD (Desórdenes en el

Desarrollo de la Coordinación), se agrupa un número muy heterogéneo de patologías del

movimiento no estableciendo signos clínicos claros que los diferencien entre sí.

En el DCM III (1987) nos encontramos con la sigla TAC que engloba todas las alteraciones en las

habilidades motrices de la infancia.

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Si seguimos indagando, veremos que en 1994, en el Consenso Internacional de Londres se

vuelve a recomendar esta sigla (TAC) para la denominación de estos cuadros de dificultad

motriz.

Nosotros estamos de acuerdo con lo que expresa la Prof. Laurence Vaivre-Douret( 2014), quien

dice que esto es así porque no se estudian estos niños con instrumentos suficientemente

sensibles que permitan discriminar patologías que aunque tienen una presentación similar, son

en sí diferentes.

Es por esta razón que nos proponemos encarar el aludido trabajo que está pensado en dos

etapas:

METODOLOGÍA

1ª etapa - Estimar la prevalencia de los trastornos de la lateralidad tónica y de la lateralidad de

uso en una población de niños de edad escolar (de 6 años 0 mes a 12 años 0 mes). Para esto se

realizará un estudio piloto donde se estudiará la lateralidad en 30 niños.

2ª. etapa - Indagar acerca de la incidencia que este tipo de trastorno puede tener en el

proceso de construcción de la noción de espacio en la mencionada franja etárea.

Esta 2ª. etapa estará supeditada al resultado de la 1ª.

Si la prevalencia encontrada en el estudio piloto supera el 30% se diseñará a posteriori un

estudio de tipo transversal realizando un muestro aleatorio de 100 niños dentro de la franja

etárea descripta.

Si el estudio piloto encuentra una prevalencia menor al 30 % se diseñará un estudio tipo caso-

control (lateralidad cruzada versus lateralidad homogénea) con 30 casos de lateralidad cruzada

y los compararemos con 60 controles de lateralidad homogénea.

Tanto para el estudio piloto como para el resto del estudio, a cada niño se le aplicarán las

siguientes pruebas:

Para el estudio de la LATERALIDAD:

- Pruebas de LATERALIDAD de la Batería de Evaluación de las funciones neuromotrices

del niño (NP-MOT) de la Prof. Laurence Vaivre-Douret.

Para el estudio de la incidencia de los trastornos de la LATERALIDAD en la construcción de la

noción de ESPACIO:

- Pruebas de ORIENTACIÓN ESPACIAL de la Batería de Evaluación de las funciones

neuromotrices del niño (NP-MOT) de la Prof. Laurence Vaivre-Douret.

- Test de Pascual

- Test de Bender

Es de uso, terminar una exposición como esta, con un capítulo que se acostumbra a llamar

“CONCLUSIONES”. Nosotros no lo vamos a hacer, no solamente porque respecto al último

trabajo, estamos recién en los inicios, sino porque está demostrado y no nos cansamos de

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insistir, que en las áreas que nos competen, que se ocupan del estudio del comportamiento

humano, nunca llegamos a conclusiones definitivas, que cada trabajo nos da solamente

algunas pautas que nos ayudan a pensar… Por lo menos esto es y será así hasta tanto

aparezcan técnicas más certeras de estudio.

Montevideo, setiembre 2015

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