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EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES (MARCOGENERAL)CONCEPTO GENERAL DE HABILIDAD SOCIAL Y LOS COMPONENTES DE LAHABILIDAD SOCIALEL CONCEPTOLa habilidad social es la capacidad compleja para emitir conductas o patrones derespuesta que optimicen la influencia interpersonal y la resistencia a la influenciainterpersonal no deseada (eficacia en los objetivos), mientras que al mismo tiempooptimiza las ganancias y minimiza las prdidas en la relacin con la otra persona(eficacia en la relacin), y mantiene la integridad y sensacin de dominio (eficaciaen el respeto a uno mismo).

El concepto de conducta socialmente habilidosa implica la especificacin de trescomponentes de la habilidad social: Una dimensin conductual (el tipo de

habilidad), Una dimensin personal (las variables cognitivas), y Una dimensinsituacional (el contexto ambiental). Una respuesta socialmente habilidosa sera elresultado final de una cadena de conductas que empezara con una recepcincorrecta de estmulos interpersonales relevantes, seguira con el procesamientoflexible de estos estmulos para generar y evaluar las posibles opciones derespuesta, de las cuales se seleccionara la mejor, y terminara con la emisin derespuesta apropiada, expresin de la opcin escogida.

CLASES DE RESPUESTAS MAS ESTUDIADASDentro del concepto definido con anterioridad, hay una serie de respuestas que hansido mas estudiadas en el entrenamiento en habilidades sociales:

Hacer cumplidos Aceptar cumplidos Expresar amor, agrado y afecto Iniciar y mantener conversaciones Defender los propios derechos Rechazar peticiones Expresar opiniones personales, incluido el desacuerdo Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado Peticin de cambio de conducta del otro Disculparse o admitir ignorancia Afrontar las crticas

Este tipo de habilidades sociales, podemos denominarlas habilidades generales quese ponen en marcha en las diferentes relaciones interpersonales y que proporcionanuna comunicacin efectiva y una puesta en marcha de las habilidades sociales deforma competitiva.

LOS COMPONENTES DE LA HABILIDAD SOCIALLa habilidad social se puede dividir en varios componentes: de expresin no verbaly paraverbal, cogniciones, y los componentes verbales.

Esquemticamente:

1. Componentes conductuales (comunicacin no verbal):

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Mirada, Expresin facial, Sonrisas, Postura corporal, Gestos, Distancia,Contacto fsico, Apariencia personal

2. Componentes cognitivos:

Percepciones sobre ambientesVariables cognitivas del individuo

3. Componentes paralingusticos4. Componentes verbales

Los mas tenidos en cuenta para calificar una conducta como socialmente habilidosason: La mirada, el contacto ocular, la conversacin, el contenido y la fluidez, laduracin, la calidad de la voz, los gestos con la manos.

LOS COMPONENTES COGNITIVOS

Adems de los componentes conductuales (mas conocidos por todos y ms

evidentes en la comunicacin interpersonal), es importante dedicar unas lneas alos componentes cognitivos: son los componentes del pensamiento, de lapercepcin, del conocimiento y del procesamiento.

a. Percepciones sobre los ambientes:

El cmo perciba el individuo el amiente que le rodea, va a influir de formadirecta en el tipo de respuesta que ponga en marcha, no es lo mismo unapercepcin agradable que dar una respuesta de acercamiento y comodidad,que una percepcin de ambiente desagradable que pondr en marcha unarespuesta de alejamiento y malestar. Podemos distinguir percepciones deFormalidad, Calidez, Privacidad, Familiaridad, Restriccin, Distancia.

b. Variables cognitivas del individuo

1. Competencias cognitivas:

Esta variable de la persona se basa en la capacidad para transformar emplearinformacinde forma activa y para crear pensamiento y acciones (como en la solucin deproblemas).

Las competencias cognitivas que tiene un individuo las podemos dividir en:

o Conocimiento de la conducta habilidosa apropiadao Conocimiento de las costumbres socialeso Conocimiento de las diferentes seales de respuestao Saber ponerse en el lugar de otra personao Capacidad de solucin de problemas

2. Estrategias de codificacin y constructos personales

Las personas pueden realizar fcilmente transformaciones cognitivas de losestmulos, de las situaciones, el ambiente,..., centrndose en aspectosseleccionados de los mismos: esa atencin, interpretacin y categorizacin selectiva

cambia el impacto que ejerce el estmulo o la situacin sobre la conducta. Esto

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quiere decir que el modo en que codificamos y selectivamente atendemos, influyeen lo que aprendemos y posteriormente hacemos. Los podramos clasificar:

o Percepcin social-interpersonal adecuadao Habilidades de procesamiento de la informacino Constructos personaleso Esquemas: estructuras cognitivas memorizadas

3. Expectativas

Predicciones del individuo sobre las consecuencias de la conducta, de tal forma queguan la eleccin entre las posibles diferentes respuestas.

o Expectativas positivaso Expectativas negativas

4. Valoracin subjetiva de la respuesta del otro

En funcin de las experiencias anteriores, las preferencias, los gustos, escalade valores previas que tiene el individuo.

5. Sistemas de autorregulacin (evaluacin de la conducta realizada)

Sera la propia retroalimentacin que hace el individuo al evaluar lasconsecuencias de la accin, de la conducta realizada, podemosdividirlo en (de forma positiva o de forma negativa):

o Autoobservacin apropiadao Autoestima, autoverbalizacioneso Integracin de la estrategia de afrontamiento

En conclusin, el entrenamiento en habilidades sociales es un enfoque general de laterapia dirigido a incrementar la capacidad de afrontamiento y la competencia deactuacin en situaciones crticas de la vida. En general tiene cuatro aplicacionesfundamentales: Entrenamiento en Habilidades, Reduccin de la Ansiedad,Reestructuracin Cognitiva, Entrenamiento en Solucin de Problemas.

LAS TECNICAS BSICAS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Esquema:

1. EL ENSAYO DE CONDUCTA2. EL MODELADO3. INSTRUCCIONES (ALECCIONAMIENTO)4. RETROALIMENTACIN Y REFUERZO5. TAREAS PARA CASA6. LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS7. LA GENERALIZACIN

Introduccin:

Nos podemos preguntar porqu un individuo acta de manera socialmenteinadecuada o poco competente (lo que en definitiva le provoca dificultades en sufuncionamiento psicosocial, acarrendole diversos problemas que llevan a una

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menor calidad de vida). Encontramos varias situaciones que nos responden a esteplanteamiento:

No tiene las respuestas adecuadas en su repertorio Siente ansiedad condicionada que le impide responder Contempla la situacin con una auto evaluacin previa negativa Falta de motivacin No sabe discriminar la situacin en la que se encuentra Realiza una percepcin y un procesamiento inadecuado No esta seguro de sus necesidades y sus derechos Se presentan obstculos ambientales restrictivos y estresantes

1. EL ENSAYO DE CONDUCTAEl ensayo de conducta es el entrenamiento con el paciente de una determinada

accin para resolver una situacin concreta. Es una de las tcnicas mas empleadasen el entrenamiento en habilidades sociales, se puede decir que es la tcnicabsica: sin ensayo de conducta no hay realmente un aprendizaje ( y esto esfundamentalmente un modelo prctico). Tambin se denomina representacin depapeles, o "juego de roles".

El ensayo de conducta lleva una serie de pasos estructurados que permiten que lapersona asimile la conducta que tiene que poner en accin, que la lleve a laprctica, que corrija o mejore lo realizado, y que lo procese e incorpore a surepertorio de respuestas, para que despus lo vuelva a realizar en situacionessimilares y se llegue a la generalizacin (en este punto podemos decir que se harealizado el aprendizaje).

Los pasos: La secuencia del ensayo de conducta

1. Descripcin de la situacin problema2. Representacin de lo que el paciente hace normalmente en esa situacin3. Identificacin de las conductas cogniciones desadaptativas4. Identificacin de necesidades y derechos bsicos implicados en esa situacin5. Identificacin de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente,

evaluacin de los objetivos a corto y largo plazo6. Sugerencias de respuestas alternativas del individuo y del resto del grupo7. Demostracin de una de estas respuestas por parte de otro (modelado)8. Prctica previa del paciente como preparacin para la representacin de

papeles9. Representacin del paciente de la conducta elegida, teniendo en cuenta: la

conducta del modelo, las sugerencias aportadas, su propio estilo10.Evaluacin de la eficacia de la respuesta por el que ha representado el papel

y por el resto del grupo, incluido el terapeuta (refuerzo positivo siempre ysealar los aspectos a mejorar)

11.Teniendo en cuenta la evaluacin realizada se vuelve a representar(modelar) la conducta, incorporando algunas de las sugerencias (lo hace elterapeuta, el mismo paciente, otro del grupo)

12.Se repiten los pasos anteriores las veces que sean necesario (no todos, del 6al 11)

13.Se repite la escena entera con las mejoras incorporadas14.Ultimas instrucciones para el paciente: Refuerzo y Tareas para casa

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15.En la siguiente sesin se hace la evaluacin de la generalizacin a la vidareal

16.Caractersticas del Ensayo de Conducta:

El ensayo de conducta, o representacin de papeles, es la tcnica bsica y elprocedimiento mas empleado. Se trata de representar maneras apropiadas yefectivas de afrontar las situaciones de la vida real que son problemticas para elpaciente. El objetivo consiste en aprender nuevas respuestas mas adaptativas yeficaces; el aprendizaje es un cambio de conducta. En el ensayo de conducta elpaciente representa cortas escenas que simulan situaciones de la vida real: esimportante describir la situacin (quin, cmo, cundo, dnde), el paciente es elactor principal y el "actor secundario" tiene que ser una figura significativa. Duranteel ensayo hay que centrarse en el papel representado y no salirse de l.

El terapeuta durante el ensayo puede sealar, animar, apuntar en la direccincorrecta de la respuesta, usar un guin en la pizarra, etc... "dar cualquier clase deinstruccin directa, indicio o seal durante el ensayo, ya sea de forma verbal o noverbal". En caso de que el paciente presente grandes dificultades se para, se vuelvea explicar y se intenta de nuevo. Se repite las veces que sea necesario (de 3 a 10).Hay que tener en cuenta que una conducta se puede descomponer en varios pasospara hacer mas fcil su aprendizaje.

Cuestiones importantes durante el ensayo de conducta:

Hay que limitarse a un problema en cada situacin Hay que limitarse al problema que se expuso al principio Hay que escoger una situacin reciente o que es probable que suceda en un

futuro cercano No hay que prolongar la parte de representacin ms de tres minutos Las respuestas deben de ser tan cortas como sea posible El paciente es el "principal experto" sobre cual es la mejor respuesta para l

en esa situacin (flexibilidad del terapeuta) El que acta de papel secundario tiene que hacerlo lo mas aproximado

posible a la situacin real

2. EL MODELADOEl modelado es la exposicin del paciente a un modelo que muestre correctamentela conducta que esta siendo el objetivo del entrenamiento, lo que permitir elaprendizaje al observar ese modo de actuacin. Normalmente el modelo suele serel terapeuta, u otro miembro del grupo; puede presentarse en vivo, o el modelo

puede estar grabado en vdeo. La representacin pude hacerse de todo el modelo ode slo una parte.

Para que el paciente realice un mejor aprendizaje del modelo es importante dirigirla atencin del participante a los componentes separados de cada actuacin. Esdecir, podemos descomponer una conducta compleja en pasos progresivos,reduciendo as su dificultad.

El modelado tiene la ventaja de ilustrar los componentes no verbales de laactuacin. Es importante que el paciente no interprete la conducta del modelo comola nica posible, como la nica correcta, sino como una forma de enfocar unasituacin particular.

Aspectos a recordar del modelado:

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La atencin es necesaria para el aprendizaje, el paciente tiene que saber aque conductas tiene que prestar atencin , para luego acordarse de ellas. Elterapeuta debe sealar las respuestas del modelo que resultaron en unaactuacin habilidosa

El modelado tiene mas influencia cuando el observador considera laconducta del modelo como deseable y esa conducta tiene consecuencias

positivas El paciente recordar mejor las respuestas si tiene una oportunidad para

practicar la conducta del modelo Es importante que el paciente no interprete la conducta del modelo como la

nica posible, sino como una de las posibles respuestas efectivas

3. INSTRUCCIONES (ALECCIONAMIENTO)Las instrucciones es la informacin, y las indicaciones que se le dan alpaciente. Primero: es la informacin general y especfica del programa deentrenamiento en habilidades sociales, y de las tcnicas que se emplean,que se le da al paciente. Segundo: es la informacin particular sobre lo queconstituye una respuesta apropiada (Ej.: mira a los ojos cuando le hables),sobre las necesidades del individuo.

La informacin se puede presentar de varias maneras: papel, pizarra,trasparencias, vdeo. Las instrucciones proporcionan una base y unaexplicacin razonada para los ejercicios y ensayos de conducta posteriores.Las instrucciones son muy importantes, ya que el paciente tiene que saberen qu consiste lo que tiene que hacer y qu es lo que se espera que haga;esto constituye el primer paso para la motivacin (la informacin adecuada).

Al principio de cada sesin hay que transmitir de forma clara cual es elobjetivo de lo que se va a hacer, y qu es lo que se va a realizar ese da. Lomismo hemos de realizar antes de cada ejercicio, o antes de cada tcnicaque empleemos.

4. RETROALIMENTACIN Y REFUERZOSon dos elementos fundamentales del entrenamiento en habilidades sociales, y lomismo que el ensayo de conducta, sin su aplicacin no se realiza un aprendizajecorrecto.

EL REFUERZO

El refuerzo es la "recompensa" a la conducta realizada por el paciente, seala unaactuacin como competente para que sea incorporada a la actuacin socialmentehabilidosa. La recompensa social es el refuerzo mas utilizado y es efectivo para lamayora de la gente, se administra por medio de la alabanza y de dar nimos.

El efecto beneficioso del refuerzo es mayor cuando se da inmediatamente despusdel ensayo de conducta. Se puede reforzar verbal y no verbalmente: expresinfacial, asistir con la cabeza, aplauso, etc.

Es importante instruir a los pacientes para que se autorefuerzen yautorecompensen, y para que tambin lo hagan entre los compaeros. Enocasiones tambin se usan los refuerzos materiales: dinero, vales, privilegios.

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El refuerzo siempre ha de ser positivo. En demasiadas ocasiones tendemos asealar los aspectos negativos de la conducta, explorando los problemas delpaciente, en vez de sus capacidades. Es importante empezar cada sesin de grupocon informes de los xitos, el empezar as crea un ambiente positivo y de confianzaque les ayuda a mejorar y mantener las respuestas adecuadas obtenidas.

LA RETROALIMENTACIN

La retroalimentacin es la informacin especfica que se proporciona al sujeto parael desarrollo y mejora de una habilidad puesta en prctica. Puede ser dada por elterapeuta o por otros miembros del grupo, siempre se ha de hacer de formapositiva. La retroalimentacin puede ser correctora (cuando se modifica alguno delos componentes de la conducta puesta en marcha por el paciente), o pude serconstructiva (cuando se aade algn componente a la conducta puesta en marchapor el paciente).

Aspectos a tener en cuenta cuando se proporciona retroalimentacin:

Especificar cuales son las conductas sometidas a retroalimentacin La informacin que se da debe de concentrarse en la conducta, no en la

persona Debe de ser detallada, especfica, y concentrarse en las conductas que se

estn ensayando No dar retroalimentacin de ms de tres conductas a la vez, en pacientes

severos se ha de hacer de una en una Se proporciona directamente al individuo, sin generalizar Debe de concentrase en lo positivo, con sugerencias para el cambio y la

mejora cuando sea necesario No es un juicio totalmente objetivo, sino impresiones subjetivas que pueden

cambiar con las personas Recordar que la retroalimentacin la damos segn nuestras propias normas

y cultura, que pueden ser diferentes a las del paciente (flexibilidadnecesaria)

5. TAREAS PARA CASAEs importante sealar que el xito de la prctica clnica depende de las actividadesdel paciente cuando no est con el terapeuta. Las tareas para casa son una parteesencial del entrenamiento en habilidades sociales ya que constituyen el nexo entreel entrenamiento en la sala de terapia y la generalizacin a las situacionesconcretas de la vida real.

Los beneficios son: el acceso a las conductas propias del paciente en la vidacotidiana, la comprobacin de la eficacia del tratamiento, la generalizacin de loaprendido, y un mayor autocontrol y autoestima por parte del paciente.

Aspectos a tener en cuenta a la hora de indicar tareas para casa:

La tarea debe elaborarse y acordarse junto con el paciente Las instrucciones de las tareas deben ser detalladas La tarea debe de tener una alta probabilidad de xito El paciente debe de registrar lo que sucedi: logros, dificultades,

sentimientos, grado de eficacia

En la siguiente sesin se debe de dar retroalimentacin y refuerzo positivo

Los xitos mejoran la motivacin y la implicacin de los pacientes en eltratamiento

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Las tareas deben de programarse slo si el paciente puede razonablementellevarlas a cabo, y si se prev que la persona que va a recibir esa accin va aresponder de una forma similar a la que se ha estado entrenando.

6. SOLUCIN DE PROBLEMASSe les ensea a los participantes en el programa de entrenamiento una tcnica parasolucionar los problemas que surgen cuando el entorno no responde comoesperaban. Se ensea una estrategia sistemtica para que puedan superar losproblemas imprevistos, cuando surge una dificultad no prevista por elentrenamiento o sobre la cual no se ha adquirido la habilidad suficiente.

Un problema pude ser: algo nuevo, algo no esperado, una dificultad, una situacinque crea alarma o ansiedad, o la combinacin de las anteriores.

Los pasos a seguir en la solucin de problemas:

1. Pare y piense: Existe un problema?, Cmo puedo solucionarlo?2. Cul es el problema?3. Cules son las diferentes formas en que se pude solucionar el problema?4. Evalu las alternativas

o Es viable, se pude hacer?o Sirve para solucionar el problema?o Consecuencias positivas: ventajas?o Consecuencias negativas: desventajas?

5. Escoja y plantee realizar una de ellas6. Qu recursos le hacen falta?7. Hgalo! Fije una fecha y una hora

7. LA GENERALIZACINLa generalizacin es el desempeo de habilidades sociales competentes y eficaces,bajo condiciones diferentes a las entrenadas, a partir de la habilidades aprendidasbajo las condiciones del entrenamiento. Puede cambiar el lugar, las personas, lassituaciones, las conductas, los tiempos.

No debemos de olvidar que el objetivo del entrenamiento en habilidades sociales esla capacitacin y competencia en la vida cotidiana.

Hay varias clases de generalizacin:

A lo largo del tiempo (mantenimiento) En diferentes contextos (en condiciones ambientales diferentes) En diferentes situaciones interpersonales Empleo de respuestas similares, ampliando el repertorio adquirido Con personas diferentes

El terapeuta no puede dejar la generalizacin al azar. No slo debe de asegurar elxito en los primeros intentos del comportamiento nuevo, sino que tiene queidentificar las reas de funcionamiento que necesitan de entrenamiento posterior.

Elementos que aumentan la probabilidad de generalizacin:

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Empleo de situaciones relevantes mltiples Entrenamiento con diferentes personas Entrenar a personas del ambiente que den refuerzo Entrenamiento en diferentes lugares Programar sesiones de recuerdo, de apoyo y mantenimiento Reestructuracin cognitiva, autocontrol y discriminacin

MDULOS DE HABILIDADES SOCIALES PARA VIVIR DE FORMAINDEPENDIENTE

Durante ms de 20 aos, Robert Paul Liberman M.D., profesor de psiquiatra en laUCLA (University of California, Los Angeles), y director del Centro de InvestigacinClnica para la Esquizofrenia y la Rehabilitacin Psiquitrica del Centro Mdico de la

Administracin de Veteranos de West Los Angeles, junto con otros profesionales yclnicos, han trabajado para disear y evaluar mtodos que aglutinen los principiosde educacin para la rehabilitacin dirigidos a personas con enfermedades mentalescrnicas. Estos programas han demostrado su utilidad en reducir la tasa derecadas y mejorar la adaptacin social y la calidad de vida de las personas quesufren una enfermedad mental discapacitante, de forma que disminuyen los riesgosde la rehospitalizacin.

Estos programas se renen bajo el nombre de Mdulos de habilidades sociales paravivir de forma independiente y son unos bloques de material psicoeducativo y deentrenamiento en habilidades sociales que pretenden dar respuesta a los problemasprcticos a los que se enfrentan los enfermos mentales cuando intentan vivir de

forma autnoma. Cada uno de los mdulos hace hincapi en un aspecto distinto dela vida del enfermo mental que se considera relevante para la evolucin de laenfermedad y el bienestar del paciente, como los sntomas persistentes, lamedicacin, la ocupacin y el ocio, las habilidades conversacionales bsicas, elautocuidado, el consumo de drogas y otros. Los mdulos son atericos en lo que serefiere al origen de la enfermedad y las causas de los sntomas, y simplementeintentan buscar solucin a los problemas que tiene el enfermo en su vida cotidiana.

Todos ellos estn detallados con precisin para ser realizados de forma sencilla ysistemtica.

Mdulo de la medicacin y su control

Componentes

El mdulo est dividido en tres partes: el Manual del monitor, que proporciona lainformacin paso a paso para ensear a los participantes el contenido del mdulo;la cinta de vdeo, que muestra modelos para aprender las habilidades; y elcuaderno de trabajo, que proporciona a los pacientes informacin resumida, hojasde evaluacin, problemas y tareas.

La informacin contenida en el mdulo se divide en cuatro "REAS DE HABILIDAD".Este trmino alude a bloques de informacin til sobre un aspecto concreto de lacooperacin activa en el control de la medicacin.

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rea de habilidad 1: obtener informacin acerca de la medicacin. Su objetivo esllegar a entender cmo funcionan los antipsicticos, por qu se usan, por qu elmantenimiento de la terapia y qu tipo de beneficios se obtienen. Lo msimportante es que los pacientes entiendan por qu el tratamiento debe sermantenido.

rea de habilidad 2: cmo autoadministrarse correctamente. El paciente debeaprender a tomar los medicamentos a la hora correcta y en la dosis prescrita.Adems deben aprender a evaluar los efectos de la medicacin e informar al equipoteraputico.

rea de habilidad 3: identificar los efectos secundarios. Se ensean los efectossecundarios ms comunes. Se ayuda a distinguir entre los leves y los graves. Sesugieren remedios caseros para los menos graves. Se proporciona una lista de losque deben ser comunicados al mdico inmediatamente.

rea de habilidad 4: tratar los temas de la medicacin. Los pacientes aprenden apedir ayuda cuando tienen problemas con los medicamentos. Aprenden a llamar alhospital o al mdico, a contar los sntomas y a comunicarse con efectividad.

Asimismo, cada rea de habilidad est dividida en siete "ACTIVIDADES DEAPRENDIZAJE". Las actividades de aprendizaje son tcnicas para ensear yaprender el contenido de las reas de habilidad, por lo que se repiten en cada unade ellas.

1. Introduccin al rea de habilidad. Su objetivo es motivar al paciente. Se explicanlos objetivos del mdulo y los beneficios que se alcanzarn cuando se dominen lasactividades correspondientes. Se introduce la terminologa que se emplear.

2. Vdeo, preguntas y respuestas. Se pasa un vdeo con la demostracin de lahabilidad de forma correcta. Luego se hacen preguntas para evaluar el grado deatencin y comprensin de los participantes.

3. Representacin o juego de roles. Se pide al participante que practique lashabilidades que acaba de aprender. Es recomendable grabarla en vdeo para luegorepasarlo y evaluar las habilidades de comunicacin que se habrn enseado en laprimera sesin. Siempre hay que proporcionar "feedback" positivo y hacersugerencias para mejorar.

4. Gestin de recursos. Se hace una serie de preguntas para que los pacientesconsideren qu recursos son necesarios para desarrollar una actividad (tiempo,

dinero, transporte, material, personas...) . Tambin debe discutirse cmo obtenercada uno de los recursos.

5. Cmo resolver los problemas. Se trata de ensear a los participantes a resolverproblemas concretos, pero utilizando una estrategia sistemtica que permitageneralizarla a todo tipo de situaciones. Se entrena en la formulacin de problemasconcretos, la bsqueda de alternativas, la evaluacin de los pros y los contras decada alternativa y la eleccin de una que sea apropiada y realista.

6. Ejercicios en vivo. Se proporciona la oportunidad a los pacientes de practicar ensu entorno natural las habilidades aprendidas, para que puedan ser generalizadas ala vida real. Las habilidades que se practican slo en el contexto clnico son de

escaso valor. Un miembro del equipo o un familiar pueden supervisar el ejercicio envivo.

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7. Las tareas asignadas. La meta del programa es que los pacientes puedanfuncionar de forma ms independiente. En ste ltimo paso el paciente debedesarrollar la habilidad aprendida en su entorno natural.

Material necesario

Para desarrollar el Mdulo de la medicacin y su controlse necesita:

Uno o dos monitores (el segundo es opcional pero recomendable) contiempo suficiente cada semana dedicado y programado para elentrenamiento.

Un espacio lo suficientemente grande y libre de distracciones. Una pizarra o tablero grande. Un reproductor de videocasete, televisor y cmara de video con cinta virgen

para grabar el juego de roles El manual del monitor, la cinta de video y copias suficientes del cuaderno. Y tambin: lpiz y papel, un telfono falso, medicacin falsa, servilletas o

pauelos de papel, sillas y mesas para los juegos de roles.

Si se tiene el equipo necesario se puede desarrollar el mdulo o parte de l encualquier sitio, como por ejemplo hospitales, clnicas, centros de rehabilitacinpsicosocial, residencias y consultas privadas.

Cualificacin del monitor

No es necesaria una titulacinen enfermera, trabajo social, psiquiatra, psicologa,ni ninguna disciplina relacionada con la rehabilitacin, para utilizar el Mdulo de lamedicacin y su controlde forma sencilla y eficaz.

S se requieren grandes dosis de entusiasmo, paciencia y sensibilidad hacia losproblemas de los pacientes; experiencia en el trabajo con enfermos mentalescrnicos, y un entrenamiento para transmitir el contenido del mdulo de formaadecuada.

El Mdulo de la medicacin y su control, como los otros mdulos de la serie deHabilidades sociales par una vida independiente, est especficamente diseadopara ser desarrollado de forma sencilla y eficaz por cualquier monitor,independientemente de las diferencias de formacin y contexto clnico.

Participantes

El mdulo est dirigido a pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicticos,y concretamente a los que estn siendo mantenidos con medicacin antipsictica.

Los nicos requisitos son: ser capaces de comprender las instrucciones de cadaactividad, poder prestar atencin durante el tiempo suficiente, poder tolerar lasituacin de grupo y ser potencialmente beneficiarios del entrenamiento en elcontrol de la medicacin.

Los participantes que tengan alucinaciones u otros sntomas no sern excluidos amenos que sean tan severos que impidan el proceso de aprendizaje del grupo (Ej.gritos, amenazas).

La estructura del grupo funciona muy bien cuando los pacientes no son demasiadodiferentes en cuanto a sus capacidades. Algunos individuos aprenden ms despacio

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que otros y pueden necesitar repetir el entrenamiento o recibir tutora especialfuera de las sesiones. Aquellos que en un primer momento no estn preparadospara el entrenamiento pueden acceder a el despus, cuando sus sntomas estnmejor controlados.

Las sesiones

Nmero de participantes. El nmero ideal es entre tres y ocho pacientes y dosmonitores (el segundo monitor es recomendable, aunque no imprescindible). Unnmero mayor de pacientes dificulta que todos participen activamente y aumenta eltiempo que se necesita para cada sesin, y un nmero menor disminuye el poderteraputico de la estructura grupal (relacin interpersonal, modelacin mutua y"feedback").

Inclusin de nuevos participantes. En general, los grupos sern cerrados, es decir,no se aadirn nuevos miembros una vez haya comenzado el grupo. No obstante,se pueden hacer excepciones, en cuyo caso el nuevo participante precisar de unentrenamiento individual previo a su incorporacin, o deber esperar al siguienteciclo.

Duracin y frecuencia. Cada sesin deber durar entre 30 y 90 minutos. Si son de90 minutos deber haber una o varias pausas. La frecuencia ptima son al menos 2sesiones por semana, ya que si la frecuencia es menor se perder demasiadotiempo repasando. La duracin total del mdulo es extremadamente variable,aunque suele requerir entre uno y cuatro meses al ritmo recomendado.

Estructuracin. El contenido de cada sesin viene claramente detallado paso a pasoen el manual del monitor. Se debe comenzar con un pequeo repaso de loaprendido en la anterior y finalizar con un breve resumen de lo tratado ese da.Nunca hay que olvidarse de revisar las tareas que hayan sido asignadas.

Evaluacin del progreso. Se lleva a cabo de tres formas: mediante la observacinde la asimilacin de la informacin, de la interaccin en el grupo y de la capacidadde llevar a cabo las actividades del Mdulo; mediante las Hojas de Evaluacin, quedeben ser rellenadas por los monitores tras la finalizacin de cada sesin ymediante la determinacin del grado de adhesin al tratamiento.

Problemas ms frecuentes en la ejecucin de grupos psicoeducativos

Cuando se inicia un grupo psicoeducativo y de entrenamiento en habilidadessociales hay que tener en cuenta que los mtodos que se utilicen para impartir los

conocimientos deben adaptarse a las caractersticas de los enfermos mentales. Paraevitar problemas, es recomendable seguir unos principios generales:

animar a cada paciente a participar segn sus posibilidades tener expectativas claras y realistas elogiar cada pequeo logro conseguido

Problemas ms frecuentes

Incluso cuando se siguen meticulosamente las instrucciones del manual, es lanorma que se presenten dificultades que hay que intentar solucionar. Este es unresumen de los problemas ms frecuentes y de las estrategias empleadas para

resolverlos.

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No respetar el formato del grupo. Este problema se presenta sobre todo alprincipio del curso. Los pacientes creen que se trata de un grupo en el que setratan los problemas individuales, y no permiten que se avance con el contenido dela sesin. Para afrontar este problema existen unas estrategias sencillas, como son:

recordar el esquema al principio de cada sesin y recordar cada paso del

esquema segn avance la sesin reconducir al asunto tratado cuando se desve el foco de atencin proporcionar el esquema del grupo por escrito

No obstante, es imposible evitar que los pacientes hablen sobre sus asuntos en elgrupo, por lo que es recomendable reservar un espacio para permitirles hacerlo(por ejemplo la pausa para el caf o un espacio aparte).

Reticencia a participar en el juego de roles. Es normal que al principio lospacientes (y los monitores novatos) sean reticentes a participar en lasrepresentaciones, y es conveniente tratar con naturalidad los problemas de timidez.La mayora de los pacientes participarn pronto en los juegos de roles si elambiente del grupo es clido y no crtico, pero algunos de ellos pueden tenerproblemas mayores con esta actividad. En estos casos podra ayudar:

permitir que al principio los pacientes con mayores dificultades sloobserven y den "feedback" a otros

comenzar con un juego de roles sencillo y corto ir aumentando la dificultad progresivamente.

Dificultades en proporcionar refuerzos adecuados. Para que todas lasactividades se lleven a cabo correctamente, es necesario que el paciente no sesienta nunca juzgado ni ridiculizado. El enfermo mental crnico ya tiene suficientesexperiencias negativas fuera del grupo como para acumular ms dentro de l. Atodos nos gustan los comentarios elogiosos sobre nuestras habilidades ycualidades, y nos estimulan a utilizarlas ms. Esto constituye lo que se llamarefuerzo positivo en la terapia de conducta, y es un instrumento fundamental en losgrupos psicoeducativos y de entrenamiento en habilidades sociales. Para mantenerlos refuerzos adecuados durante las sesiones pueden ser de ayuda ciertasestrategias:

servir de modelo, y no olvidar elogiar cada logro de los pacientes porpequeo que ste sea

guiar a los dems participantes preguntando sobre asuntos concretos proporcionar informacin escrita si ya se ha producido la crtica puede intentarse transformarla en un

comentario constructivo a veces es imprescindible impedir enrgicamente algunos comentarios.

Incumplimiento de las tareas. Es muy habitual la reticencia a realizar las tareas.Para intentar evitar este problema es til:

empezar por tareas simples y adecuadas a cada individuo, de manera que latarea sea siempre factible para l

practicar las tcnicas de resolucin de los problemas para solucionar lasdificultades concretas que han impedido que se hagan las tareas

pedir ayuda a otras personas (equipo o familiares) ser constante en asignarlas y revisarlas darlas por escrito especificar el plan para llevarlas a cabo

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Problemas relacionados con tipos especficos de pacientes: los pacientesmuy sintomticos

Algunos pacientes tienen ms dificultades en participar en el grupo y aprender lainformacin que se pretende ensear. Para disminuir estas dificultades convieneseguir unos principios generales:

mantener una comunicacin concisa y adecuada al objetivo concreto ser consistente y mantener la estructura del grupo a la misma hora y lugar elogiar el esfuerzo y cada pequeo avance hacia la mejora ensear y repasar las habilidades bsicas frecuentemente Aunque se sigan estos principios, algunos problemas son frecuentes en los

grupos psicoeducativos y de habilidades sociales, y particularmente con lospacientes ms sintomticos.

Absentismo. Estrategias que mejoran la asistencia al grupo:

favorecer la asistencia con una actitud clida y entusiasta (es muyimportante el monitor)

establecer objetivos pequeos utilizar refuerzos como elogios, comida, recompensas... solicitar la ayuda de otros miembros del equipo o de familiares tratar de identificar los motivos del absentismo insistir reiteradamente al paciente para que acuda

Dificultades de comprensin. Algunos participantes pueden tener sntomas oproblemas cognitivos que dificulten la asimilacin del material. Es importante evitarque ningn participante se vaya quedando rezagado y en una actitudprogresivamente ms pasiva. Para ello son tiles las siguientes estrategias:

evitar sesiones sean excesivamente largas comprobar con frecuencia si los participantes han comprendido simplificar el lenguaje y las instrucciones al mximo dar a todos los pacientes oportunidad de observar y practicar las habilidades

Distraibilidad. Existen unas tcnicas que ayudan a mantener la atencin:

evitar distracciones externas en la medida de lo posible no dar explicaciones largas utilizar ejemplos y juegos de roles para ilustrar los asuntos tratados recordar cuanto sea preciso el asunto tratado

disear juegos de roles parecidos a situaciones reales

utilizar un tono de voz adecuado, agradable y suficientemente elevado asignar tareas tambin a los espectadores en los juegos de roles

Interrupciones. Los pacientes ms sintomticos pueden interrumpirconstantemente el grupo con comentarios o conductas inapropiados, hasta el puntode impedir el transcurso del mismo. En estos casos puede ayudar:

recordar la seguridad del entorno del grupo reconducir suave pero firmemente hacia el asunto tratado cuando sea apropiado, relacionar el asunto tratado con el sntoma causante

de la interrupcin

sugerir tratar los problemas individuales despus de la sesin ensear habilidades para controlar los sntomas

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En ocasiones pueden ser imposible que un paciente permanezca en el grupo. Enesta situacin es necesario conminarle amable y firmemente a que abandone ellocal invitndole siempre a regresar cuando est en condiciones de hacerlo.

Pasividad. Algunos pacientes se muestran pasivos y tienen dificultad paraparticipar en las actividades del grupo. Es recomendable:

comprender que es una consecuencia de la enfermedad, no una crticapersonal

abordarlo de forma emptica no atosigar no intentar interpretar unilateralmente el motivo de la pasividad

Problemas relacionados con tipos especficos de pacientes: los pacientesde mejor nivel de funcionamiento

Paradjicamente, el tener un mayor nivel de funcionamiento puede ser unobstculo para que un paciente se beneficie de un grupo psicoeducativo. Con estegrupo de pacientes conviene seguir unos principios generales:

relacionar la asistencia al grupo con la consecucin de objetivos concretos elegir juegos de roles y tareas ms complejas permitirles servir como modelo para el resto

Dificultad en admitir la necesidad del tratamiento. Incluso con una adecuadaconciencia de enfermedad estos pacientes pueden aducir que el contenido de losgrupos es demasiado simple y no aceptar participar en ellos. Es aconsejable:

evitar la confrontacin

concentrarse en los objetivos buscar paralelismos entre el entrenamiento en habilidades sociales y otro

tipo de aprendizajes

Incomodidad ante los paciente ms disfuncionales. Tambin puede ocurrirque el paciente rechace ser incluido en el mismo grupo que otros pacientes muydisfuncionales. Esto es fcilmente evitable en la mayora de los casos, y no hay queolvidar que la interaccin de personas con diferente nivel de adaptacin puedetener ventajas. Puede ser de ayuda:

recordar la necesidad de llevarse bien con todo tipo de personas elogiar su capacidad para servir de modelos para pacientes ms

disfuncionales

Embarcarse en discusiones inacabables. Son una forma de interrupcin. Serecomienda:

reconocer que el asunto abordado por el paciente es interesante reconducir al asunto concreto tratado en la sesin reservar tiempo si es preciso despus de la sesin

Problemas relacionados con el abuso de txicos

Entre los enfermos mentales frecuente el consumo de alcohol y sustancias

psicoactivas ilegales que pueden distorsionar gravemente el funcionamiento delpaciente en el grupo. Esto ha provocado que los enfermos mentales que adems

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son consumidores de drogas hayan sido excluidos de multitud de programas derehabilitacin. No obstante, el consumo de drogas es un aspecto ms de laenfermedad mental y no debe ser tratado de forma moralizante ni punitiva. Elconsumo continuado de drogas dentro o fuera del grupo realmente pone a pruebala capacidad del equipo teraputico de resolver problemas.

Principios generales al enfrentarse a un consumo de drogas:

tener en cuenta que el proceso de recuperacin tiene varias fases,determinar en cul de ellas se encuentra el paciente e intentar ayudarle aprogresar de una a otra

evitar confrontaciones favorecer un ambiente protector ensear tcnicas efectivas para afrontar situaciones relacionadas con el

consumo de txicos

Los problemas ms habituales de estos pacientes cuando participan en un grupo depsicoeducacin y habilidades sociales son los siguientes:

Falta de motivacin para abandonar el consumo de txicos. Existenestrategias que pueden ayudar a aumentar la motivacin:

ayudar a establecer objetivos para resolver problemas personales que smotiven ms al paciente

proporcionar educacin sobre el dao causado por el consumo de txicos no poner la abstinencia como objetivo inicial elogiar los esfuerzos

Interferencia de otros problemas. Los problemas familiares, sociales,

econmicos, legales y de salud provocan que se desve el inters por los temastratados en el grupo. Estrategias para intentar evitarlo:

coordinacin con otros centros o profesionales establecer una persona de contacto buscar apoyos entre la familia y los amigos

Asistencia al grupo en estado de intoxicacin. Conviene tener prevista estaeventualidad, para ser firme y consistente en la respuesta a la misma. Para ello esnecesario:

aprender a reconocer los signos de intoxicacin de las distintas sustancias

establecer unas normas y un plan de accin para estas situaciones responder en base a la severidad del cuadro atender al problema nada ms observarlo dar la bienvenida al paciente cuando est abstinente, elogiar los esfuerzos