El Envejecimiento Oportunidad Medicina en Busca de Sus Finalidades[1]

Acta BioethicaOrganización Panamericana de la [email protected] ISSN (Versión impresa): 0717-5906ISSN (Versión en línea): 1726-569XCHILE

2001 Pierre Boitte

EL ENVEJECIMIENTO: OPORTUNIDAD PARA UNA MEDICINA EN BUSCA DE SUS FINALIDADES

Acta Bioethica, año/vol. VII, número 001 Organización Panamericana de la Salud

Santiago, Chile pp. 9-25

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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Acta Bioethica 2001; año VII, nº 1

EL ENVEJECIMIENTO: OPORTUNIDAD PARA UNAMEDICINA EN BUSCA DE SUS FINALIDADES *

Pierre Boitte**

* Texto traducido al español por el Dr. Sergio Zorrilla F.* * Sociólogo, Filósofo y Doctor en Salud Pública.

Profesor Facultés Universitaires de Notre-Damede la Paix, Belgique; Profesor InvestigadorUniversité Catholique de Lille, France y Consul-tor de Ética de Clinique Saint-Pierre d’Ottignies,Belgique.

Resumen

El envejecimiento y la atención geriátricaconstituyen los dos aspectos (colectivo e in-dividual) de una misma realidad cultural ysocial que deberían incitar a la medicina auna saludable transformación de su prácti-ca, que la volviera más consciente de suspropios límites y finalidades. Que la volvie-ra también más apta para convencer a la so-ciedad de admitir el envejecimiento; una so-ciedad dispuesta, con mucha facilidad, a des-prenderse y a encargar a la medicina de ta-reas sociales y políticas que no son de com-petencia médica. Esta es la idea central sos-tenida por este texto.

PALABRAS CLAVE: Envejecimiento;atención geriátrica; gerontología; adultomayor.

Abstract

Ageing: Opportunity for a medicine insearch for goals

Ageing and geriatric care constitute twoaspects (collective and individual) of thesame social and cultural reality, and shouldmotivate medicine towards a healthytransformation of its practice, thereforebecoming more aware of its own limitationsand goals. Also becoming more appropriatefor convincing society to accept ageing; asociety which willingly would delegate me-dicine certain social and political tasks, eventhough they are not medical issues. This isthe main idea sustained in this text.

KEY WORDS: Ageing; geriatric care;gerontology; geriatrics; older people.

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Resumo

O envelhecimento: oportunidade para umamedicina em busca de suas finalidades

O envelhecimento e a atenção geriátricaconstituem dois aspectos (coletivo e indivi-dual) de uma mesma realidade cultural e so-cial que deveriam estimular a medicina a umasaudável transformação de sua prática, quea faria mais consciente de seus próprios li-mites e finalidades. De igual modo, a fariamais apta a convencer a sociedade em acei-tar o envelhecimento. Imperioso reconhecerque essa sociedade atribui à Medicina en-cargos de natureza social e política queescapam de sua competência.

É a tese central do presente texto.

PALAVRAS CHAVES: Envelhecimento;atenção geriátrica; gerontología; geriatría;idosos.

Résumé

Le vieillissement, chance d’unemédicine à la recherche de sesfinalités

Le vieillissement et sa prise en chargegériatrique constituen les deux faces(collective et individuelle) d’une mêmerealité culturelle et sociale qui devrait inciterla médecine à une salutaire transformationde sa pratique, qui la rendrait plus conscien-te de ses propres limites et de ses finalités,qui la rendrait aussi plus apte à les faireadmettre à une société prompte à sedébarrasser sur la médecine de tâches socia-les et politiques qui ne relèvent pas de lacompétence médicale: telle est l’idéedéfendue dans ce texte.

MOTS CLÉS: Vieillissement; soins engériatrie; gérontologie; gériatrie; personnesâgées.

El envejecimiento: oportunidad para una medicina en busca de sus finalidades - P. Boitte

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i Para más detalles consultar Boitte (1997)

Una imagen negativa de la vejezmarginalizada por la sociedad

Desde hace treinta años, dada la maneracomo nuestras sociedades se preocupan delenvejecimiento colectivo e individual, se hanproducido imágenes negativas de este doblefenómeno. Como numerosos sociólogos lohan constatado, las representaciones colec-tivas sobre la vejez vehiculan la idea de unamuerte social, precursora de la muertebiológicai . Las imágenes producidas social-mente –que se plantean como muchas otrasimágenes posibles de la vejez (desde el «fla-mante adulto» siempre bien erguido con másde 80 años, al viejo dependiente y/o demen-te)– dan cuenta sobre los «procesos de dife-renciación progresiva, de separación, deestigmatización» (1 p.10) generados despuésque nuestras sociedades tomaron concienciade su envejecimiento demográfico. De la ter-cera edad, inventada en los años 70, se pasó,en los años 80 a la cuarta edad, aquella endonde verdaderamente las cosas se degradan,donde la dependencia, las diversas perdidasy el handicap se instalan, cuando no se tratade la demencia llamada «senil», esperandola muerte anunciada. Hoy en día nos encon-tramos hablando del riesgo de «interrupciónvoluntaria de la vejez” ( 2 ), denunciando elescándalo de los viejitos «desnutridos,deshidratados, infectados, llenos de escaras,postrados, confundidos», que invaden enFrancia los hospitales públicos durante lasfiestas de fin de año (3), recolectando testi-monios cada vez más numerosos sobre elmaltrato de las personas ancianas ( 4, p. 8) orecordando que ser viejo no es equivalente aestar enfermo o incapaz de aportar algo a lasociedad (5). Estas realidades y discursos,una vez evocados, aparecen pocotranquilizadores respecto de la percepciónque tienen nuestras sociedades sobre la ve-jez.

Las representaciones más corrientes dela vejez (esquemáticamente el «dependien-te» y «el socialmente útil») ponen en juegouna visión utilitarista de los viejos: en losdos casos, se les mide en función de lo quepueden aún aportar a la sociedad (los «bue-nos» viejos que ayudan a la sociedad a tra-vés del voluntariado y los «dependientes»que «cuestan», a pesar que su atención pue-de generar la creación de nuevos empleos).Sin embargo, estas representaciones empo-brecen dramáticamente la realidad de las vie-jas y de los viejos: más del 80% de estos noson ni dependientes, ni comprometidos conel mundo asociativo. Por ello aparecen comoexcluidos de las imágenes que circulan so-bre la vejez, sin existencia social, ni recono-cidos públicamente como una realidad. Esposible identificar «un movimiento colecti-vo buscando negar la vejez como una etapaespecifíca en la trayectoria de vida y, por esesolo hecho, pudiendo existir sin tener que so-meterse a los imperativos de la economíamercantil y las exigencias de la ideologíautilitarista» (1).

De manera coherente con lo dicho, la ve-jez se ha convertido progresivamente en elterreno de acciones de los profesionales desalud, al menos, respecto de los ancianoscuyo estado requería cuidados de salud: du-rante los años 80 se desarrollaron políticasde medicalización para hacerse cargo de lavejez. Los expertos, en particular médicos,fueron encargados por la sociedad –lo queaceptaron con más o menos reticencia omalestar– de «gestionar» los problemasespecíficamente sanitarios de los más vie-jos y los más dependientes de entre noso-tros. A través de esto han contribuido, sintener conciencia, a eliminar una parte consi-derable de la dimensión social de la vejez.El viejo se ha convertido, por la vía de lamedicina, en un objeto de estudio y en undeber de encargarse, situado en un mundo aparte, al margen, a impedir, por lo tanto, quepermanezca– sería necesario decir, a pesarde su edad–, un sujeto ciudadano. Esta si-

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ii Retomo en los dos parágrafos siguientes la argu-mentación de este texto.

tuación, según lo muestran numerosos estu-dios, aparece aún como poco aceptable, pues-to que en término medio, la salud de la avan-zada edad mejora, tanto en términos objeti-vos como subjetivos. Así, se constata enFrancia una evolución de la esperanza devida de dos meses a dos meses y medio poraño hasta la mitad de los años 90 (74 añospara los hombres en 1996 y 82 años para lasmujeres), una progresión de la esperanza devida sin gran incapacidad para el decenio 80-90 (lo que debe ser aún confirmado para elúltimo decenio), un acceso más tardío al es-tado de dependencia y una estabilización dela duración de este estado, la continuidad delretroceso de los riesgos de deceso de los su-jetos de edad. Siempre en el caso de Fran-cia, el estado de salud de las personas de másde 70 años se consideraba como satisfacto-rio o muy satisfactorio para el 70% de ellas(6, p.36). La distancia entre esta realidad sa-nitaria y la representación que ofrece la so-ciedad de esta realidad se avizora, por lo tan-to, muy problemática.

Dificultades y deficiencias en elhacerse cargo de las personas deedad avanzada

Paralelamente a esta percepción colecti-va negativa de la vejez, se aprecia una difi-cultad real para los médicos y para el perso-nal de salud en general, de comprender loque se acostumbra llamar el «pacientegeriátrico». No es raro ver, por otra parte,que los cercanos al paciente de edad recha-zan la manera como los hospitales se encar-gan de estas personas: a menudo, por ejem-plo, se critica a los equipos su incapacidadde considerar el paciente independientemen-te de un órgano enfermo. Tampoco es raroescuchar, de parte del personal de salud, elrelato de situaciones en que las personas deedad avanzada, aunque también de las per-sonas inconscientes, de las personas demen-tes o de los enfermos mentales, sufren de faltade respeto manifiesto y negligencias en los

cuidados de salud: despersonalización (iden-tificación sistemática a través de expresio-nes tales como «mamita» o «papito»),infantilización, tuteo sistemático, falta de in-formación, ausencia de respeto de la auto-nomía, destrucción del espacio íntimo y pri-vado. En ciertos casos, cuando desaparecela esperanza de curación o de mejoría, lamantención de técnicas invasoras,diagnósticas o terapéuticas, es a menudo vi-vida como una verdadera violencia respectode la persona enferma. Algunos profesiona-les no vacilan en hablar del «fracaso en elhacerse cargo del envejecimiento» ( 7 )ii , fra-caso en la calidad del encargarse (calidadmédica, calidad funcional, calidadrelacional), fracaso de la performance tantoen términos de resultados como en los me-dios empleados; fracaso, finalmente, en lacomunicación con el paciente, pero tambiéncon la familia, con su médico de familia y,eventualmente, con el personal de la casa dereposo.

Se pueden, ciertamente, encontrar razo-nes médicas para explicar este fracaso: elcarácter múltiple de la patología del adultomayor, que choca con las especializacionesde punta; la dificultad y la lentitud de un diag-nóstico frente a alteraciones de la vigilan-cia, de la memoria, de la vista; el malestardel examen físico a causa de una coopera-ción limitada y de una difícil movilización.La frontera entre el examen normal y el exa-men patológico puede manifestarse en talescircunstancias como extremadamente tenue.La historia de la persona puede igualmentejugar un papel: por ejemplo, un paciente pue-de vivir su hospitalización como un abando-no y entregarse mansamente a su suerte, loque provoca una rápida degradación de suestado general.

La medicina, el hospital, los profesiona-les de salud son parte de una sociedad y lanegación social de la vejez constituye una


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razón convincente desde el punto de vistadel fracaso, tanto como las razones médicaso personales. En el medio hospitalario es di-fícil considerar el envejecimiento como si nose tratara de una enfermedad, puesto que lasociedad confía a la medicina la misión deprolongar la vida. Al contrario, la presiónsocial sobre el hospital se legitima, a menu-do, por la existencia de insuficiencias estruc-turales en el hacerse cargo –desde un puntode vista social– de las personas de edad ma-yor, consecuencia lógica de la negación: laimbricación de lo médico y lo social instaurael riesgo de volver tirantes las relacionesentre los terapeutas, la familia y la personade edad mayor, más aún cuando el hospital,espacio de cuidados de salud, es, además,considerado como un lugar de colocación ocomo el último recurso frente a una situa-ción de precariedad social.

Para intentar comprender la noción de«fracaso» en el ámbito geriátrico es posibleidentificar factores psicológicos individua-les, factores estructurales y factores de de-pendencia. Los factores psicológicos deri-van, a menudo, del miedo a la muerte, lo queprovoca reacciones de fuga o de negación.Los factores estructurales reenvían a varioselementos: la valorización del acto técnico,que explica que a veces los terapeutas se pre-ocupan más de la prescripción médica quede los cuidados de confort; la sobrecarga deltrabajo de las enfermeras, que provoca unadesmotivación puede también originarse enla carga emocional que constituyen los cui-dados de ciertas personas; finalmente, la in-competencia, que no es difícil comprobar enciertas casas de reposo y de cuidados de sa-lud, como consecuencia de una carencia enla formación del personal.

Los factores de dependencia, finalmen-te, explicitan la relación asimétrica entre te-rapeuta-enfermo. El enfermo es un sujeto de-pendiente de los encargados de los cuidados,quienes se encuentran en posición de fuer-za, de autoridad, a menudo con buena salud.La tentación puede surgir en los terapeutas

de creer que son más competentes que losmismo enfermos, para conocer sus necesi-dades. Esta tentación será tanto mayor queel anciano podrá ser considerado por la pro-pia sociedad como una parte desdeñable.

El conjunto de estos factores puede ge-nerar verdaderas «desviaciones» en algunosprofesionales de salud, incluso en el seno detodo un servicio hospitalario, donde «la de-gradación progresiva de la calidad en los cui-dados termina por no escandalizar a nadie y(donde) la ley del silencio se instaura» (8).

Preguntas a la práctica médica

El aumento creciente del número de an-cianos en el hospital plantea numerosas pre-guntas a la práctica médica. ¿Qué cuidadosprocurar a las personas de edad avanzada?Evidentemente de cuidados de calidad, pero,¿Según qué criterios? ¿Cuáles antibióticospara un viejo demente? ¿Cuánto tiempo?¿Hasta dónde proseguir una eventual esca-lada? ¿Hasta la reanimación? ¿Y luego, cómono obstinarse, en la medida de lo posible?¿Cómo comunicarse con personas a vecesconfusas? Nuestra intención no es de abor-dar detalladamente cada una de estas pregun-tas, sino que colocar el acento sobre un cier-to funcionamiento de la medicina contem-poránea en el hacerse cargo del envejeci-miento en el hospital. Cuatro preguntas re-tendrán nuestra atención.

La insistencia o la abstenciónterapéutica

El carácter superfluo o inútil de ciertasprácticas al final de la vida pueden ocasio-nar sufrimientos en los pacientes y los tera-peutas pueden considerar éstas como despro-vistas de sentido, lo que no ayuda a los en-fermos a soportar estas técnicas. En geria-tría, más que en otras prácticas, el riesgo deobstinación y su consecuencia, el abandonoterapéutico, se manifiesta siempre en unmomento u otro del cuidado de una personaen edad avanzada.

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Este riesgo, de forma más particular, pue-de traducirse en un encarnizamiento diagnós-tico, cuando se prescriben, por ejemplo, exá-menes dolorosos e invasivos. ¿Será enton-ces necesario abstenerse, sabiendo que estaabstención diagnóstica volverá difícil la op-ción de una actitud terapéutica eventualmen-te benéfica para el paciente? La pregunta secomplica doblemente. Por un lado, la deon-tología médica estipula al mismo tiempo que«el médico debe siempre elaborar su diag-nóstico apoyándose, en la medida de lo po-sible, en los métodos científicos mejor adap-tados» y que este mismo médico debe «evi-tar toda obstinación irrazonable en las inves-tigaciones o en la terapia» ( 9). Por otra par-te, no es extraño «ver pacientes alterados<salir> varias veces de episodios muy gra-ves» ( 9). Es difícil entonces para un equipoperder la esperanza de que una persona demucha edad supere una situación difícil. Sinembargo, ¿Nos encontramos por ello en unasituación de encarnizamiento terapéutico? Secomprende aquí claramente que las situacio-nes singulares deben ser evaluadas caso acaso.

Es sin duda más fácil aceptar la decisiónde un paciente consciente si este participa yse aferra a terapias apremiantes que encon-trarse, por ejemplo, en una situación similarcon un paciente aquejado de demencia du-rante largo tiempo. Esta última situación debeser objeto de una evaluación muy seria a finde debatir prioritariamente la temática de lacalidad de vida. Parece seguro que «buscarsólo el objetivo de prolongar la vida, mien-tras que el deterioro progresivo y crítico delos principales sistemas funcionales parececonducir a una muerte inevitable, no es unobjetivo independiente y primordial de lamedicina» (10). Se trata, por lo tanto, de evi-tar en estas situaciones el paso al acto queconstituye a menudo el encarnizamiento te-rapéutico, como consecuencia de la ausen-cia de reflexión y discusión en común delequipo de médicos y de los terapeutas en unsentido amplio.

En todo caso, persiste el problema dedeterminar en qué consisten los cuidadosmédicamente apropiados en tales situacio-nes, sabiendo, por otra parte, que el hospitalno es el único lugar donde las personas pue-den sufrir un eventual encarnizamiento; lacuestión se plantea también para las casasde reposo y, eventualmente, para las institu-ciones psiquiátricas. Sin duda la reflexiónpodría determinar mínimamente que «abste-nerse de utilizar medios desproporcionadoso inútiles en ciertas situaciones resulta sim-plemente de una medicina adaptada al esta-do y a las necesidades del paciente, a fin derespetar su muerte cuando no se puede másrespetar la vida» (11).

La ausencia de consentimiento y elrechazo de cuidados

Respecto de la ausencia de consentimien-to es innegable que se trata de una prácticamucho más corriente hacia los ancianos quehacia otros enfermos, incluso si se conside-ra que en Europa Central el médico tiene laobligación de obtener el consentimiento delenfermo, antes de procurarle cualquier cui-dado, tratamiento o investigación, así éste seaun anciano. Aún se ven actitudes inacepta-bles, buscando acallar o desatender a las per-sonas de mucha edad, porque tienden a olvi-dar o no comprenden bien.

¿Cómo se puede comprender dicha situa-ción? Dos razones coexisten. Primeramen-te, «toma tiempo informar a un enfermo, ase-gurarse de su buena comprensión, escucharsu respuesta, tomar en cuenta sus reservas omiedos, negociar con él. Es necesario tam-bién tener mucha paciencia cuando la per-sona es sorda o lenta para integrar las infor-maciones» (12). Es probablemente difícilexigir tal actitud de un médico o de una en-fermera cuando el personal es, a veces, poconumeroso y se encuentra sobrecargado. Peromás fundamentalmente, «para algunos tera-peutas o cercanos, la persona de edad es in-capaz de dar una opinión, su edad parece


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arrebatarle su estatuto de adulto. A menudoes menos escuchado que un niño. Los otrosdeciden por ellos!» (12).

En cuanto al rechazo de cuidados, es amenudo percibido de manera tan negativapor los equipos de terapeutas, quedesestabiliza su voluntad por hacer lo mejorpara el paciente que les ha sido confiado. Laacción de cuidados se ve perturbada y nos esraro que se produzca un conflicto relacionalcon el paciente. Efectivamente, puede sen-tirse como profundamente perturbador verir hacia la muerte a un paciente que, porejemplo, habría rechazado entrar en reani-mación. El rechazo, en la medida que reflejaadecuadamente la manera como el pacientepercibe el cuidado que se le ha propuesto,incluye también a aquel que lo propone. Poresto, en alguna medida, el fracaso de la co-municación con este paciente es también elfracaso de la negociación mantenida con él.El rechazo, siempre posible, explicita la ne-cesaria vigilancia en toda presentación y ex-plicación de un cuidado propuesto por el te-rapeuta. Este rechazo manifiesta igualmentela autonomía del enfermo, de este otro hu-mano siempre capaz «de desactivar todas lasestrategias, las seducciones, cualquiera seanlos ideales más sublimes y los proyectos decuidado más elaborados» (13). Un comien-zo de solución está marcado por el diálogo yla capacidad de negociar la presencia de losrespectivos proyectos (proyecto de cuidadosy proyecto de vida) para intentar encontrarun compromiso. Tal diálogo, si es posible,puede permitir la clarificación sobre el con-tenido del rechazo: ¿se trata de un rechazodel mundo de los terapeutas (por un pacien-te, por ejemplo, cuya intimidad sería viola-da de manera permanente)? ¿se trata del re-chazo de cuidados inapropiados? En caso defracaso de este diálogo el equipo debería sercapaz de aceptar sus propios límites y renun-ciar a una voluntad de dominio sobre unavida que no le pertenece.

Evidentemente, para el terapeuta aceptareste rechazo es equivalente a rehusar prac-ticar un cuidado que juzga necesario, lo queno puede acontecer sin conflicto para su con-ciencia. Pero ignorar este rechazo es equi-valente a rechazar el derecho al consenti-miento del paciente. ¿En nombre de qué va-lores sería posible actuar por el bien del pa-ciente, pero en contra de su voluntad? ¿Dón-de se encuentra la frontera entre una prácti-ca eventualmente justificable y el maltratoal cual hacíamos referencia? Por otro lado,convencer, persuadir y negociar una parte delcuidado propuesto no es siempre posible enfunción de las circunstancias.

El sufrimiento de los terapeutas engeriatría

Vale la pena abordar aquí una tercera in-terrogante que concierne al sufrimiento delos terapeutas. Numerosos otros servicioshospitalarios pueden ser tocados por este fe-nómeno: todas las «patologías tristes», aque-llas de las cuales es difícil sanar, como enoncología, neurología, psiquiatría a veces,enfermedades infecciosas. En geriatría, másque en otra parte, «el enfrentamiento coti-diano con la vejez, el deterioro físico y psí-quico y la muerte, es difícil» (12). Las oca-siones no faltan para someter a prueba lasemociones y los sentimientos. Puede dar laimpresión de cierta impotencia, incluso deser un mal prestador de cuidados de salud.La falta de atención o, a veces, de recursos,la ausencia de un proyecto y de una vida deequipo (donde espacios de palabra o de apo-yo psicológico sean ofrecidos a los terapeu-tas) puede desembocar en un verdadero ma-lestar existencial y/o en situaciones de can-sancio y usura psíquica. La multiplicaciónde tales contextos de cuidados, donde el te-rapeuta no tiene la ocasión de gratificarse conla sanación del enfermo, como consecuen-cia del abandono de éste del hospital o porel evitamiento de la muerte, debería compro-

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meter a la medicina a reflexionar, un pocomás de lo que lo hace actualmente, sobre elsentido de ciertas prácticas de salud.

Las peticiones de eutanasia

Situaciones desesperadas de sufrimientoprovocadas por un encarnizamiento terapéu-tico pueden desembocar en la petición, porparte del enfermo, su familia o los terapeu-tas, de un acto de eutanasia, concebido comola única solución posible para salir de unasituación insoportable para todos. El contextoen el cual trabajan los equipos puede permi-tir a veces, comprender sin necesariamenteadmitirlo, que los terapeutas se sientan ten-tados por tal solución, y en ciertas circuns-tancias –como suele ocurrir actualmente– pa-sen al acto. Sin entrar en el debate contem-poráneo sobre la eutanasia y en relación conlas solicitudes de los cercanos o de los tera-peutas, es necesario recordar que «el adve-nimiento de la muerte le pertenece a cadaanciano» (11). Cada uno puede tener buenasrazones de tomarse el tiempo de morir, im-previsibles para los terapeutas. Además, unmejoramiento inesperado del estado de cons-ciencia puede siempre acontecer en los díasy horas antes de la muerte, lo que permite, aveces, intercambios de último momento. Eneste sentido el equipo de terapeutas «no tie-ne el derecho de anticipar el momento de lamuerte de los pacientes» (11). En lo que ata-ñe a las demandas emitidas por el enfermo,el debate actual muestra que el hecho de es-cuchar atentamente sus peticiones y tener undiálogo respecto de ellas hace que los cuida-dos paliativos o un acompañamiento haciael final de la vida reduzcan estas demandasen aproximativamente un 1% de los fines devida en medio hospitalario. Solamente res-pecto de estas situaciones, excepcionales, amenudo extremas, es posible que la conscien-cia humana sea conducida al punto más ra-dical de su compromiso y que la transgre-sión de la prohibición del homicidio puedaparecer legítima. Sin embargo, el verdadero

problema, parece más bien involucrar la exis-tencia –respecto del final de la vida, tanto enel hospital como en el domicilio– de prácti-cas clandestinas y expeditivas de eutanasia,constatadas por muchos terapeutas. Frente atales situaciones toda persona al final de lavida debería poder contar, de forma priorita-ria, con el compromiso solidario del médi-co, de los profesionales de la salud y de lasociedad cualesquiera sean las condicionesde su existencia– antes de asegurarse que seescuchará de forma prioritaria su petición determinar con la vida.

Interrogantes sobre las finalidades dela medicina

Las preguntas planteadas a la prácticamédica en materia de geriatría incitan a in-terrogarse de manera cada vez más funda-mental sobre los objetivos de la medicina ysobre los medios invertidos en su realización.

Medicalización de la vida ypolitización de la medicina

Es posible determinar esquemáticamen-te tres objetivos para la medicina actual: obien la medicina cura las enfermedades delos individuos, o bien mejora, en una con-cepción holística, la salud global (psíquica ymental) de los individuos o, finalmente, sepreocupa de elevar el nivel general de la sa-lud pública. La tarea médica, pues, ¿se limi-ta a combatir las enfermedades (objetivo tra-dicional de la medicina que consiste en tra-bajar con el cuerpo para obtener una mejorsalud)? ¿o este objetivo llega hasta la pre-ocupación de la capacidad física aunque tam-bién mental de los pacientes a fin de realizarsus objetivos de vida (concepción holística)?Se agrega entonces a la búsqueda de la cura-ción, la prevención, la educación médica, lasterapias mentales, la readaptación del pacien-te a las condiciones sociales «normales». Nospodemos referir también a la salud de unapoblación: en este caso, la curación de los


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individuos es sólo un objetivo intermediarioal servicio del objetivo más global del esta-do de salud de una colectividad. Aquí lossectores sociales, educativos, políticos y le-gislativos pueden ser integrados al campo dela tarea médica.

A cada uno de estos tres objetivos corres-ponde un tipo de medios utilizados por lamedicina. Para el primero, el cuerpo huma-no permanece como la fuente esencial de lamedicina. Para el segundo, se agrega la di-mensión psíquica como medio o como re-curso posible. Para el tercero, los medios so-ciales necesarios para acrecentar la salud sonparte integrante del trabajo médico.

Sobre esta base es posible afirmar quemientras más los objetivos de la medicinason definidos por los actores médicos, máslos problemas sociales son parte integrantede la atención médica y de la terapia médicay más una medicalización de la sociedad estáen curso (en el sentido que el modelotecnocientífico de la medicina interviene enel diagnóstico y en la «resolución» de pro-blemas sociales cada vez más numerosos).Mientras más los medios de la medicina, re-clamados por la medicina y/o procurados porla sociedad, son tomados en consideración,más las áreas de competencia social son de-finidas desde el exterior de la medicina enrelación con una potencial medicalización ymás una politización de la medicina es posi-ble (en el sentido en que las políticas públi-cas se sirven de la medicina para justificarsus objetivos). Es importante, además, ob-servar que objetivos y medios se refuerzan yque en la medida que la medicalización dela sociedad avanza, la politización de la me-dicina se vuelve probable. Basta con obser-var, por ejemplo, cómo el debate actual so-bre la eutanasia es el signo de unamedicalización extrema sobre el final de lavida y supone siempre el riesgo de generaruna imbricación creciente de los dominiosmédicos y políticos. La edad mayor consti-tuye igualmente una buena ilustración de estedoble movimiento de medicalización de la

sociedad (y de la vida) y de politización dela medicina (y de la salud). La medicina hadesarrollado ampliamente sus competenciasy capacidades sobre el final de la vida, alpunto de haber creado en algunos decenios,al menos, tres especialidades suplementarias:la geriatría, los cuidados paliativos y la me-dicina del dolor, con la consecuencia de lamedicalización al final de la vida. Al mismotiempo la sociedad –por la vía de los pode-res públicos y de las políticas, adecuadamen-te nombradas «médico-sociales» de la vejez–confiaba casi exclusivamente a la medicinala tarea de encargarse de la salud de los másviejos, sin verdaderamente tomar en cuenta,por ejemplo, las lecciones que se despren-den de las perspectivas epidemiológicas o dela salud pública respecto de la salud de losmás viejos.

Con razón podemos interrogarnos sobreel territorio legítimo de la medicina y sobrelos límites de la medicalización actual de lavida y de la sociedad, puesto que este doblemovimiento de medicalización y politizaciónparece cuestionable. La medicina no tiene elmonopolio de la promoción de la salud delos más ancianos (crítica de lamedicalización) y existen numerosos mediosno médicos de preocuparse de su salud (crí-tica de la politización). En esta perspectivacrítica «las profesiones médicas en vez dereclamar más poder político deberían subra-yar la importancia de su competencia paracombatir las enfermedades y para mejorarla salud; al mismo tiempo, deberían clara-mente afirmar su rol limitado, lo que no im-pide en nada otros factores y otras manerasde promocionar el mismo objetivo de mejo-rar la salud» (14). De esta manera, en unaperspectiva normativa, los medios de la me-dicina no deben ser ni demasiados reduci-dos (la persona enferma no se resume a suenfermedad orgánica), ni demasiados am-plios (es necesario saber aceptar, como mé-dico o trabajador de salud, que otros exper-tos u otras competencias intervengan). De lamisma manera, el objetivo de la medicina

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no debe ser ni demasiado limitado (la saludglobal del paciente a fin de considerar la per-sona como un todo, en el tratamiento de laenfermedad) ni demasiado amplio (los obje-tivos de la salud pública no vinculan direc-tamente al médico con su práctica cotidiana,donde importa mucho más que el pacientesienta que el médico se interesa por sus pro-blemas de salud). No obstante, tal perspecti-va permanece ampliamente programática yde poca utilidad para la reflexión.

La crisis de las finalidadestradicionales de la medicina

Avancemos un poco más. El envejeci-miento constituye uno de los reveladores dela crisis que afecta a la práctica médica ensus finalidades, al servicio de las cuales sondesplegados objetivos y medios. De hecho,las finalidades tradicionales de la medicinason ampliamente fragilizadas. ¿Salvar y pro-longar la vida implica que la medicina debevolverse enemiga del envejecimiento y lamuerte? ¿Promover y mantener la salud im-plica que la enfermedad debe ser siemprecombatida, cualquiera sea el precio para lapersona enferma, a menudo anciana? Cal-mar el dolor y probablemente el sufrimiento¿obliga al médico a la eutanasia o al suicidioasistido? ¿conduce a la supresión, casi obli-gatoria, de toda angustia a través de la pres-cripción de psicotropos?

La medicalización de amplios sectores dela vida humana crea una gran incertidumbrea propósito de la naturaleza y del alcance dela medicina contemporánea. Esta incertidum-bre influye en particular en la práctica clíni-ca, percibida a menudo como confusa, «fra-casando en encontrar un buen equilibrio en-tre el cuidado técnico y el cuidado de con-fort, entre la victoria sobre la enfermedad yel mejoramiento de la calidad de la vida, entrela reducción de la mortalidad y aquella de lamorbilidad» (15). De nuevo el envejecimien-to ilustra esta constatación, lo hemos visto

en las cuestiones que plantea a la prácticamédica.

La preocupación predominante porquerer curar

¿Cómo comprender esta evolución? Sinduda ampliando el cuadro de la reflexión ytratando de comprender las razones de lamedicalización de la sociedad. Una hipóte-sis probable se relaciona con la importanciaque nuestras sociedades conceden a la sa-lud, en desmedro de una significación socialde la enfermedad, que, por lo demás, ha te-nido en todas las sociedades. Así, «nuestracultura nos enseña a vivir la enfermedadcomo un sin sentido radical (‘lo absurdo’ ‘elazar’) que no revela nada y que nada puedejustificar. Esta negación de la experienciapatológica se acompaña de una ‘positivación’semántica y de una absolutización de la me-dicina, la expropiación del sentido esencialde la enfermedad es, en los hechos, el rever-so de la expropiación de esta última por elsaber médico positivo» (16). Resulta unavalorización casi desmesurada de la salud.La cultura médica, en una sociedad que bus-ca sus referencias, propone un sentido: «elsentido médico (...) que consiste en vivirutópicamente para evitar la enfermedad yretrasar la hora de la muerte... para conser-var a todo precio el más valioso de los bie-nes: la salud» (16). La enfermedad sólo sepuede concebir en relación con la medicina,que valoriza la salud por sí misma, que novacila, a veces, en proponer el espejismo deun futuro sin enfermedad mortal –y, ¿por quéno?–, sin envejecimiento. Por ello no es ne-cesario sorprenderse demasiado que la me-dicina olvide progresivamente lo que la haceexistir: responder a la exigencia de la enfer-medad humana y, al mismo tiempo, a sus fi-nalidades tradicionales. Así se puede susten-tar que «hoy en día, en todas partes, es im-perioso... la preocupación por sanar. No es


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sólo el hospital moderno, sino que el con-junto de la sociedad que merece ser definidacomo ‘máquina de curar’ a través de estaimagen ideal que se procura a sí misma» (17).La existencia en su totalidad estámedicalizada desde el comienzo de la vida ala muerte.

Es posible comprender la perplejidad delos médicos frente a la alteración general deun estado de salud hacia el fin de vida, queno constituye verdaderamente una enferme-dad; es incluso posible comprender la ten-dencia a considerar este estado como mór-bido ya que instantáneamente se colocaríaal paciente en el campo de la intervenciónsupuestamente eficaz de la biomedicina.Pero, transformar en enfermedad lo que esdesgaste y usura general con la esperanza deeliminarla puede generar efectos perversos:aquello que puede provocar sobre la saludya fragilizada de una persona la relativa in-congruencia de la intervención médica (entérminos de efectos iatrogénicos, por ejem-plo); pero, también, los provocados por laatribución arbitraria del término enfermedad,separando una persona de sus redesrelacionales habituales, por la prescripciónde una estadía hospitalaria.

El envejecimiento: una suerte para lamedicina

La medicina, aunque lo quisiera, no pue-de jugar sola el papel de autorregulación dela sociedad en materia de envejecimiento.Éste podría convertirse en una excelente oca-sión para la medicina de replantearse final-mente la cuestión sobre la curación, de to-mar esta curación siempre implícita comoobjeto de reflexión, puesto que para el an-ciano no hay nada más que curar. La muertetendrá siempre la última palabra («muerte,cuya última palabra es el silencio») (17): ¿Porqué no actuar de tal manera que desde el in-terior mismo de la medicina esta ambiciónde curar deje de funcionar, si no como supe-

ración de la negación de la muerte, a lo me-nos como desafío frente a esta violencia dela muerte siempre presente en el trabajomédico? Desafío que puede desembocar enel encarnizamiento terapéutico.

Esta legítima ambición de curar no debeplegarse a la lógica social imperante, queconsiste en excluir la vejez del campo sociala través de la medicalización creciente de larelación social respecto de la vida. La medi-cina, si desea reencontrarse con laintegralidad de sus finalidades primeras, debeaceptar pensar su objeto a partir del deseode rechazar «la mise à mort» (17) en el senode la práctica médica. En caso alguno se tra-ta de negar la muerte sino de rechazar que lapráctica médica desemboque en la muertede un sujeto que la medicina sabe que no sesanará; se trate de la muerte simbólica deun anciano demente que se le aisla en suestado o de la muerte más real de ciertosancianos – respecto de finales de vida a loscuales se les nombra púdicamente como«acelerados»– puesto que la existencia deestos altera el orden social y, a veces, el or-den institucional del hospital.

La medicina debe también, probablemen-te, darse como misión recordar a la sociedadque vivir y envejecer permanecen y perma-necerán actividades de alto riesgo, con lacerteza de la muerte al final del camino. Elmédico no debe conformarse con la compro-bación de que los individuos contemporá-neos prefieren las estrategias de fuga respectode su mortalidad (ya sea bajo la forma delsueño de la salud perfecta, de la valoriza-ción de la juventud y de la belleza o de labúsqueda continua de una productividadmáxima). La geriatría, los cuidados paliati-vos, la medicina del dolor, y las prácticas deacompañamiento del final de la vida mues-tran, por otra parte, que este trabajo se en-cuentra en curso y que si bien la tarea es dura,ya se encuentra en marcha. El envejecimien-to, por lo tanto, representa para la medicinauna ocasión de poder precisar de mejor ma-

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nera sus finalidades y sus medios, para evi-tar, al mismo tiempo, una medicalización nodeseable de la sociedad y la politización dela medicina.

Hasta aquí el intento de interpretación dela situación actual de la medicina que nospermite comprender mejor los problemas ylos interrogantes planteadas por el hecho deocuparse médicamente de las personas deedad mayor.

¿Qué hacer entonces para que la medici-na mantenga sus finalidades iniciales en elseno de la práctica geriátrica, frente a laspresiones políticas y sociales que la empu-jan a satisfacer objetivos que le son ajenos?Intentemos proponer ciertas referencias quepodrían facilitar la orientación de la acciónmédica respecto del envejecimiento y de susconsecuencias individuales.

Pistas para una orientación mássegura de la práctica médica

La geriatría plantea de manera crecientela necesidad de una colaboración estrechaentre las responsabilidades de médicos, equi-pos de salud, equipos de instituciones diver-sas (hospitales, centros de revalidación, ca-sas de reposo y de cuidados), de familias yde pacientes. Para estimular esta responsa-bilidad, se trata, primeramente, de suscitarla creatividad de los actores y de los sujetosde esta medicina geriátrica, pero también lade los «pacientes» que se inquietan, cada vezmás, por los tratamientos que les imponen.

Por una medicina prudente querespete las opciones y la dignidad decada persona

Un primer punto de referencia consisteen recordar una evidencia –que los nuevosconocimientos e innovaciones tecnológicaspueden conducir a olvidar– de que el ser hu-mano continuará enfermándose y muriendo.Cada victoria sobre una enfermedad permi-

tirá la expresión, probablemente más gran-de, de nuevas enfermedades (el SIDA es unailustración trágica, pero también el resurgi-miento en ciertas partes del mundo de enfer-medades que se consideraban comoerradicadas). La muerte puede ser retardadapero nunca suprimida. El dolor y el sufri-miento continuarán siendo parte de la con-dición humana. Existirán siempre personasque deben ser cuidadas cuando se agoten olleguen a su límite las capacidades curativasde la medicina. En este contexto, una medi-cina prudente es más que nunca necesaria.Es decir, una medicina que equilibre su lu-cha contra la enfermedad a través de la evo-cación constante de su misión, que es ayu-dar a vivir en buena salud, en el marco deuna existencia forzosamente limitada por lamuerte. La medicina puede asegurar esta mi-sión sólo con la plena colaboración de lapersona que se confía a ella y en el respetosingular de esta persona, cualquiera sea suedad y su estado.

Por el respeto de la integridad delviejo/a

El respeto por el anciano enfermo exigeprobablemente una aproximación másespecifíca que el enfermo «habitual». Elconsentimiento y la información permane-cen como nociones centrales, pero puedenser reinterpretadas a la luz de la noción desinceridad –más global y más adaptada a lasituación geriátrica– que la noción de ver-dad, más conforme a lo que exige el respetode la dignidad y de la experiencia de vidaconcentrada en una persona. Sólo esta sin-ceridad puede permitir a la persona implica-da evaluar mejor, en función de aconteci-mientos anteriores de su vida y de su «espe-ranza», la pertinencia de eventuales propo-siciones de cuidados. «La sinceridad es loque debemos al viejo, como forma apropia-da de expresarle respeto» (18).

En cuanto a la noción de autonomía y jus-tificación del consentimiento informado, es


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necesario constatar que se encuentra pocoasegurada en las situaciones geriátricas, me-nos aun que en la práctica médica habitual.Consentimiento informado y autonomía dela decisión suponen un paciente perfectamen-te capaz de comprender las informacionessobre el diagnóstico y el pronóstico, así comola propuesta de tratamiento, para poder op-tar, incluyendo la posibilidad de rechazo detodo tratamiento. Esta opción reposa en losvalores del paciente y en su visión personalde lo que es bueno para él, en particular, so-bre la capacidad del paciente para articularsus valores a la opción de un tratamiento.Pero, en este período de la vida estos valo-res y esta visión se encuentran a menudo enun proceso de evolución, en la perspectivadel final que se aproxima.

La responsabilidad de los terapeutas noes sólo de entregar la información de formatransparente, con el fin de obtener un con-sentimiento válido del paciente, sino tam-bién, la de asegurar la existencia de proce-sos e intervenciones que garanticen la signi-ficación de la vida de la persona en el mo-mento de su inserción en el circuito de loscuidados. Por ejemplo, una persona enfer-ma de edad mayor no es sólo un paciente, estambién padre/madre, amiga y vecina; y losvalores, deseos, preferencias y maneras deser de esta persona se conectan con su inser-ción en redes relacionales. Es necesario pres-tar una atención preferente, más que a lacuestión de la autonomía, a la dimensiónnarrativa de la situación: la experiencia dela persona –relatada por ella o por sus cerca-nos relevantes– debe poder estar presente enel análisis de la situación y debe, en la medi-da de lo posible, orientar las decisiones to-madas.

Se trata prioritariamente de preservar laintegridad de la historia de vida (del relatode vida) de un paciente: la integridad de lapersona, la integridad de lo que esta personaes y lo que su vida significa. Una decisióndebería tomarse a través del conocimiento,tan completo como sea posible, de la histo-

ria de la persona entendida como un proce-so, para ayudar a anticipar lo que deberíaacontecer, anticipar lo deseable y apoyarseen ello para tomar una decisión. Tal pers-pectiva implica el respeto de la autonomía,más aún facilita la autonomía, pero, hablan-do de manera estricta, la sobrepasa. No setrata solamente de basarse en las preferen-cias conocidas o expresadas por una perso-na «incapaz» o «incompetente», sino queasegurarse que toda decisión se tomará en laperspectiva del estilo de vida y de los valo-res de esta persona en una situación deter-minada. En los hechos, es importante encon-trar la mejor manera de integrar un cambio(a veces dramático) en la continuidad de unahistoria personal, más que evaluar racional-mente las «preferencias» del momento de un«individuo autónomo» que adoptaría susopciones en consciencia.

El respeto de esta integridad parecer seruna obligación moral que busca «ayudar alpaciente a encontrar nuevas formas de sig-nificación y a preservar su propia personali-dad, tanto tiempo como sea posible» (19).

Por una clínica geriátrica

El camino médico en materia de geria-tría, mucho más que en otros lugares, se en-cuentra a menudo conducido a perseguirobjetivos múltiples, que pueden serexcluyentes los unos de los otros o comple-mentarios: «curar la patología, tratar la defi-ciencia, restablecer la función, compensar laperdida, aliviar los síntomas, acompañar enel sufrimiento o durante la etapa de la muer-te» (20). La mayor dificultad, desde el pun-to de vista médico, consiste en encontrar,caso a caso, el justo equilibrio en «el hacer-se cargo», garantizando que el exceso decuidados será evitado, absteniéndose, al mis-mo tiempo, de actos o de tratamientos inúti-les y de cuidados desproporcionados.

Por lo anterior, la geriatría aparece comouna de las disciplinas donde el desarrollo deuna «aproximación del paciente» por

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iii Ya sea bajo la forma de una «Evidence-Based Me-dicine» cuyo principio consiste, para «asegurarsedel tratamiento de un enfermo, de examinar lo quedice la literatura en un caso parecido, después deaplicarlo al caso particular» (Chabot, 1998: 531),ya sea bajo la forma de «Recomedaciones para lapráctica clínica». Una cierta manera de hacer me-dicina tiende a dar una gran importancia a estaEBM, en particular, para responder a la preguntasobre la mejor repartición de recursos. Ver, porejemplo, en esta perspectiva, Culpepper, Gilbert(1999).

consensoiii se torna más difícil que en otrossectores de la medicina (¿qué consenso ob-tener, por ejemplo, sobre la evaluación de lacompetencia mental de una persona de edadmayor?) y donde la inteligencia, la forma-ción y la experiencia de los médicos puedeser revalorizada.

Preocuparse en forma competente de losancianos en el hospital se argumenta a tra-vés de la re-legitimación de una cierta expe-riencia clínica, también de una cierta modes-tia, así como de la preocupación primordialpor la fragilidad de la persona enferma. Ha-cerse cargo del paciente geriátrico constitu-ye, de esta manera, una excelente ilustraciónde la prudencia clínica necesaria en toda eva-luación de una situación singular: obtener deforma óptima informaciones diagnósticas opronósticas pertinentes a través de la utili-zación de medios de investigación con unmínimo de inconvenientes, donde el diálo-go tiene un lugar privilegiado, al menos,cuando es posible. Pero incluso si no es po-sible, dicha situación no impide una partici-pación en la toma de decisión y en la consi-deración del punto de vista del enfermo so-bre su propia situación, cualquiera sea eldiagnóstico de tipo psiquiátrico, el retrasomental o la demencia.

La geriatría se caracteriza por una «grancapacidad de adaptación de los profesiona-les» (21), por la diversidad y la gran hetero-geneidad de los distintos segmentos de edadavanzada, por la diversidad de las patologías,por el hecho también de que «...imprime sumarca en la expresión clínica de los sínto-

mas, sobre el ambiente psico-relacional ysobre la manipulación de las terapias» (21).

En geriatría, particularmente, se explicitalo que es razonable hacer desde la perspecti-va de un compromiso prudente con los cui-dados de salud. Con todo, es sabido que lageriatría sigue siendo el pariente pobre de lamedicina interna, a lo menos en Francia, yque pocos medios son consagrados a la for-mación y a la investigación en geriatría (porejemplo, para la menopausia, la osteoporosis,la hipertensión, la diabetes, el funcionamien-to cerebral). La importancia de la geriatríadebería ser evidente en el contexto de unasociedad que envejece. Sin duda que es ne-cesario ver en esta negligencia hacia la ge-riatría una confirmación del diagnóstico pro-puesto sobre la marginalización de la vejezen nuestra sociedad. De hecho, los viejos secuentan entre los menos aptos para manifes-tar y presionar en las calles a los poderes.

Por una reflexión ética de la prácticade salud

En contexto geriátrico las decisiones sonfrecuentes (por ejemplo, pasar de una estra-tegia curativa a cuidados de confort y de finde vida, colocar o no una sonda gástrica, rea-lizar o no transfusiones, abstenerse o no deprescribir antibióticos) y no siempre fácilesde tomar, en particular por la especificidadgeriátrica y la importancia que se da a laaproximación global de la persona sanada.Por lo tanto parece importante crear en losequipos implicados las condiciones necesa-rias a la instauración de discusiones sobre latoma de decisiones. Puesto que si el comba-te por una práctica digna y respetuosa delanciano en el hospital pasa por el mejora-miento y la mayor frecuencia de una comu-nicación sincera, así como por el aumentode la competencia médica, parece difícil evi-tar el desarrollo del diálogo y del debate enel seno de los equipos de terapeutas encar-gados de las personas ancianas.


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iv Ver Cadoré (1997) para una exposición más deta-llada al respecto.

El método y el camino propuesto por laética clínica puede ayudar. Ésta consideraque «en cada situación, es necesario tomarde forma singular la responsabilidad de in-ventar una respuesta y que cada uno imagi-ne la mejor negociación posible» (22). Es ne-cesario cada vez reinventar de maneracreativa una respuesta pertinente que tomeen cuenta los imperativos contradictorios dela situación, puesto que «para asumir sus res-ponsabilidades es necesario evaluar los ries-gos de cada situación» (22).

Se trata, concretamente, de dar vida a unareflexión ética, a partir de situaciones clíni-cas identificadas por los actores, como elplanteamiento de problemas de difícil solu-ción. Desde un punto de vista ético son con-sideradas como difíciles aquellas situacionesen donde las opciones no son evidentes parala argumentación, donde las dimensiones dela situación son particularmente duras, don-de se busca la orientación más adecuada del«sentido» de la práctica de cuidados que sequiere sostener. Un método de ética clínicaiv

busca precisamente intentar trazar un cami-no sobre el cual, a través de la práctica decuidados, el profesional y los pacientes pue-dan mantener el sentido al cual le confierenun valor. Dicho método-camino puede ins-cribirse en la práctica, como para valorizarla,colocando, al mismo tiempo, en evidenciasus soportes de «moralidad» (cada personaes capaz de conducir su vida moralmente) yabriendo perspectivas por una orientaciónmás adecuada a la finalidad de los cuidadosy de la práctica médica.

Las ventajas de este método-camino sonmúltiples. En primer lugar, permite abando-nar la evidencia (en particular, la evidenciade las «buenas prácticas») e interrogarse paracomprender la globalidad del contexto en elcual se plantea la pregunta difícil. Es posi-ble pasar de la evidencia de la acción a laprudencia crítica a propósito de la acción, lo

que evidentemente beneficia a la persona encuestión. Enseguida, esta reflexión permiteclarificar la bruma provisoria de la situación:no se trata de querer suprimir la opacidad deuna situación, sino que darse los medios deavanzar prudentemente, puesto que labrumosidad está siempre presente, pero, esmenos espesa. Finalmente, esta reflexión per-mite pasar del discurso «sobre» (sobre la en-fermedad, sobre el órgano afectado, sobre losresultados de los análisis) a una interpreta-ción compartida. Se destina tiempo para con-versar en conjunto sobre los desafíos plan-teados por la situación, lo que permite, almismo tiempo, evitar ahogarse por las difi-cultades de los profesionales y preocuparsede la realidad prioritaria, es decir, de la per-sona implicada.

Con el tiempo, la costumbre de discutir yreflexionar en conjunto puede desarrollarsey generar transformaciones tanto personalescomo colectivas. Nociones como la justicia,el coraje y la honestidad pueden aparecer enla reflexión e influir la vida cotidiana de unequipo.

Por ejemplo: evitar la injusticia en la aco-gida de las personas (la edad no es un crite-rio que permita rechazar dar cuidados) almismo tiempo que la desigualdad entre lospacientes (una sola persona no puede «con-sumir» una parte importante de los mediosdisponibles de un servicio si ello no se en-cuentra plenamente justificado); tener el co-raje de resistir a las presiones familiares yde los próximos, ya sea para «acelerar lascosas» en fin de vida, o al contrario «paraintentarlo todo», a pesar de que médicamenteconsista en un tratamiento manifiestamenteinadecuado; tener la honestidad de decir queno es posible hacer nada por esta personafrente al temor de los cercanos de «un aban-dono» o frente a la repugnancia de ciertosmédicos de reflexionar sobre las razones pro-fundas que los conducen a desear detener taltipo de tratamiento, temor y repugnancia quepuede reforzarse por la ausencia de comuni-

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cación en el seno del equipo.

Una medicina prudente, el respeto de laintegridad del anciano, una clínica geriátrica,una reflexión de ética clínica pueden contri-buir, como referencias, a atenuar la soledad,la impresión de inutilidad –a menudo pre-sente en los enfermos de edad mayor– parafavorecer que se mantenga la expresión dela personalidad y de la calidad de vida de lapersona adulta; para sostener, en la medidade lo posible, el sentido de la existencia dela persona de edad mayor.

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El Envejecimiento Oportunidad Medicina en Busca de Sus Finalidades[1]

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