EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA
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EL ERROR
en la
PRÁCTICA MEDICA
EL ERROR
en la
PRÁCTICA MEDICA
Ximena PáezFacultad de Medicina
Universidad de los AndesMayo 2003
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¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?
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SOMOS TODOSSOMOS TODOS
¿Quiénes son los pacientes?
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¡Hay RAZONESRAZONES!
¡Hay QUEJASQUEJAS!
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Insatisfacción del usuario con el servicio
QUEJASQUEJAS
¿Errores?¿Errores?
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¿QUÉ ES ERROR?¿QUÉ ES ERROR?
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el concepto, acción o juicio
equivocado
es...
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En la prestación de servicios de salud En la prestación de servicios de salud pueden ocurrirpueden ocurrir
cosascosas::
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Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTESERVICIO EFICIENTE
Atención NO deseada o NO esperada:
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
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* resultan de la intervención médica
* dejan incapacidad mensurable
* no están relacionados con la enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
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Eventos adversos
ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
evitables
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NO TODOevento adverso
es.... ERRORERROR
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¿ El error médicoerror médico
ES
un problema de
SALUD PÚBLICA?
¿ El error médicoerror médico
ES
un problema de
SALUD PÚBLICA?
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“To err is human:building a safer health system”
IOM 1999
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¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos
por año,
pudieron evitarse!!!pudieron evitarse!!!
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¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsitoCáncer de seno y
SIDA !!!
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¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
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3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
Aunque los porcentajes parezcan BAJOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!
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¿CómoCómo será nuestra situación en cuanto a los errores médicos?
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¿Y QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?
• En una población que recibe atención de calidad• ¿ En nuestro medio?
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¿DÓNDEDÓNDE ocurren?
ERRORES MÉDICOS ERRORES MÉDICOS
¿En QUÉQUÉ parte del proceso de la atención?
¿QUÉQUÉ tipos hay?
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Errores de OMISIÓNOMISIÓN
Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
Errores de OMISIÓNOMISIÓN
Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
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Errores por FALLASFALLAS:
• en los individuos
Errores por FALLASFALLAS:
• en los individuos
¿Cómo será nuestra situación?¿Cómo será nuestra situación?
• en los sistemas de salud
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Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN
¿CUÁLESCUÁLES son los errores MÁS frecuentesfrecuentes?¿CUÁLESCUÁLES son los errores MÁS frecuentesfrecuentes?
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Errores de Medicación: Errores de Medicación:
1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)
• Dosis• Escritura• Decisión
5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)
![Page 26: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/26.jpg)
ilegibles
instrucciones incomprensibles
confusión de nombres, dosis y presentaciones
Errores en las ÓRDENESÓRDENES (recetas)
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unas drogas por otras
cantidad diferente
presentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)
![Page 28: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/28.jpg)
¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN (enfermería)
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Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:
Prevención
• Informática: código de barras – softwaresoftware• Protocolos estandarizados• Lista de medicamentos
Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:
Prevención
• Informática: código de barras – softwaresoftware• Protocolos estandarizados• Lista de medicamentos
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Otros ERRORESERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
Otros ERRORESERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
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¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MÉDICO?
¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MÉDICO?
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¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO
y
NO OCULTARLO!!!!
y
NO OCULTARLO!!!!
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Revelar errores requiereRevelar errores requiere::
poner los intereses delponer los intereses del pacientepaciente primero primero
honestidadhonestidad
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Pero.....
¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?
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La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos
La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen
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Cometer el error
NO ES
el pecado más grave
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El NO reconocer el error y ocultarlo es
MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo
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Esto es castigado por NO cumplir con el DEBER
de comunicar al paciente TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO
![Page 39: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/39.jpg)
• TEMOR a las consecuencias
• IGNORANCIA de la obligación de informar
• No SABER como hacerlo
• No MOLESTAR al paciente
¿PorPor QUÉQUÉ los médicos NO quieren revelar los erroreserrores?
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REVELAR los errores :REVELAR los errores :
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención (REDUCCIÓN de errores)
• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente
• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado
![Page 41: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/41.jpg)
NO REVELAR los erroresNO REVELAR los errores
• Falla en el compromiso de SERVIR
• Daño adicional físico y mental
• que la posibilidad de mejorar la seguridad del paciente se aleje
Causa:
![Page 42: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/42.jpg)
¿Por QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN los pacientes?
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por las molestias y sufrimientos !!!
causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
por las molestias y sufrimientos !!!
causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
![Page 44: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/44.jpg)
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR
AL PACIENTE?
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR
AL PACIENTE?
![Page 45: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/45.jpg)
hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el daño
ofrecer AYUDA
expresar que se evitará el error en lo futuro
Debe:Debe:
![Page 46: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/46.jpg)
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
![Page 47: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/47.jpg)
No existeNo existela perfección la perfección
humanahumana
No existeNo existela perfección la perfección
humanahumana
![Page 48: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/48.jpg)
““Puede ser parte de la naturaleza Puede ser parte de la naturaleza humana humana errarerrar, ,
pero también pero también crearcrear soluciones...” soluciones...”
(To Err is Human....IOM 1999)(To Err is Human....IOM 1999)
““Puede ser parte de la naturaleza Puede ser parte de la naturaleza humana humana errarerrar, ,
pero también pero también crearcrear soluciones...” soluciones...”
(To Err is Human....IOM 1999)(To Err is Human....IOM 1999)
![Page 49: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/49.jpg)
El punto es:
NO culpar, identificar las causas ytratar de corregirlas
El punto es:
NO culpar, identificar las causas ytratar de corregirlas
con el fin de
mejorar la atención médica
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CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
![Page 51: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/51.jpg)
CORREGIR FALLAS de los INDIVIDUOS
CORREGIR FALLAS de los INDIVIDUOS
EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES
EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES
![Page 52: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/52.jpg)
EDUCACIÓN DEL MÉDICO
Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-
Respetar los Derechos de sus pacientes
EDUCACIÓN DEL MÉDICO
Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-
Respetar los Derechos de sus pacientes
![Page 53: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/53.jpg)
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocimiento de sus Derechos
Participación ACTIVA en su propia atención
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocimiento de sus Derechos
Participación ACTIVA en su propia atención
![Page 54: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/54.jpg)
conoce sus derechos
conoce las obligaciones de los médicos
espera una BUENA ATENCIÓN
conoce sus derechos
conoce las obligaciones de los médicos
espera una BUENA ATENCIÓN
EL PACIENTE (como consumidor educado)
EL PACIENTE (como consumidor educado)
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EDUCAR
Servidores y usuarios
EDUCAR
Servidores y usuarios
ATENCIÓN EFICIENTEATENCIÓN EFICIENTE
![Page 56: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/56.jpg)
Estudiar Eventos CENTINELA
Estudiar Eventos CENTINELA
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
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º muerte no anticipada
º suicidios º cirugía de paciente o parte equivocados º hemólisis por transfusión
Eventos CENTINELAEventos CENTINELA
Caso en Duke Medical CenterCaso en Duke Medical Center (Feb. 03)(Feb. 03)Caso en Duke Medical CenterCaso en Duke Medical Center (Feb. 03)(Feb. 03)
![Page 58: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/58.jpg)
Se debe examinarCÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de prevenir erroresprevenir errores
Se debe examinarCÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de prevenir erroresprevenir errores
![Page 59: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/59.jpg)
Educar
sobre el
ERROR MÉDICO
ESES
un deber
de universidades e instituciones
asistenciales
Educar
sobre el
ERROR MÉDICO
ESES
un deber
de universidades e instituciones
asistenciales
![Page 60: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/60.jpg)
Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque
pequeño será muy beneficioso
Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque
pequeño será muy beneficioso
Lograr este aprendizaje NO ES
tarea fácil
Lograr este aprendizaje NO ES
tarea fácil
![Page 61: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/61.jpg)
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
Los errores médicos son un problemaproblema de salud pública
La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlosNO ocultarlos
Pacientes y médicos educadoseducados contribuyen
a reducirlos
![Page 62: EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042822/56813b25550346895da3e2db/html5/thumbnails/62.jpg)
??