EL ESTADO HIPERCOAGULABLE Evaluación y diagnóstico
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EL ESTADO HIPERCOAGULABLEEvaluación y diagnóstico
Dr. Luis Javier Marfil RiveraServicio de Hematología
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.N.LDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
CURSO DE PRE-GRADO DE MEDICINA INTERNA I
TROMBOSISMagnitud del problema
600,000 pacientes/año se internan a causa de TVP o EP.
25% mueren dentro de los primeros 7 días.
12% de los pacientes hospitalizados tienen EP sintomático.
Es causa de más de 200,000 muertes por año.
Arch Int Med 158:585,1998Arch Int Med 159:445,1999
TROMBOSISMagnitud del problema
Incidencia: 1:100,000h/año Incidencia de TVP
Población general: 0.1% Ancianos: 1% Hospitalizados: 15%
Incidencia de EP 650,000 casos por año 200,000 muertes por año, 11%
dentro de la primera hora. Si se diagnostica en
Urgencias: 5% de mortalidad Diagnóstico fallido: 30% de
mortalidadArch Int Med 158:585,1998
TROMBOSISMagnitud del problema
Síndrome post-flebítico Incompetencia valvular Hipertensión endovenosa
Después de 5 años post-trombosis 95% de los pacientes tenían hipertensión venosa 90% con signos y síntomas objetivos de
insuficiencia venosa 50% mostraban disfunción de la bomba
muscular en pantorrilla 15% con síntomas de claudicación venosa 15% con úlceras venosas (varicosas)
Eur J Vasc Surg 4:43,1990
TROMBOSISFactores de riesgo(1)
Estasis venosa Inmovilidad
Recluimiento en cama por 4 días Viajes largos por tierra o aire
Parálsis Accidente vascular cerebral Lesión medular
Aparato de yeso en extremidades inferiores
Hipercoagulabiliad (enfermedad subyacente) Enfermedad tromboembólica previa Cáncer Síndrome nefrótico Enfermdades inflamatorias (LES) Sepsis
TROMBOSISFactores de riesgo(2)
Enfermedades de la coagulación (hereditarias o adquiridas) Resistencia a la Proteína C activada Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Proteína C Deficiencia de Proteína S Síndrome de Antifosfolípidos Alteraciones del Fibrinógeno o del Plasminógeno
Concentración de Estrógenos elevada Embarazo Periodo post-parto < 3 meses Aborto electivo o espontáneo Anticoncentivos orales o de otro tipo
TROMBOSISFactores de riesgo(3)
Daño a la íntima venosa Abuso de drogas Traumatismos Catéter endovenoso Cirugía reciente
Multifactorial Edad mayor a los 60 años Enfermedad cardiaca Obesidad
West J Med 173:194,2000
Estados hipercoagulablesEstados hipercoagulablesDefiniciónDefinición
También conocidos como estados pretrombóticos o trombofilia
Estados patológicos en donde existe una predisposición anormal a la formación de coágulos en la circulación
Comprende dos situaciones diferentes:» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas
con riesgo aumentado de complicaciones trombóticas
» Trombosis recurrente en pacientes sin factores predisponentes reconocibles
Estados hipercoagulablesClasificación
Primarios
Pacientes con una anormalidad específica de la coagulación claramente identificada
Secundarios
Pacientes con diversas condiciones clínicas con un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la patología exacta de la trombosis no es clara
Estados hipercoagulablesPrimarios
Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la coagulación Resistencia a la Proteína Ca (Mutación de Leiden) y
Mutación del Gen de la Protrombina A20210G Hiperhomocistinemia Alteraciones del Sistema de la Fibrinolísis
Hipoplasminogenemia Plasminógeno anormal Deficiencia del Activador del Plasminógeno
Disfibrinogenemia Deficiencia el factor XII Síndrome de Antifosfolípidos Primario
Estados hipercoagulablesSecundarios(1)
Alteraciones de la Coagulación y FibrinolisisCáncerEmbarazoSíndrome nefrótico
Alteraciones de las PlaquetasSíndromes MieloproliferativosH.P.N.HiperlipidemiasDiabetes MellitusTrombocitopenia inducida por heparina
Estados hipercoagulablesSecundarios(2)
Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la RehologíaEstasis venosaSuperficies artificialesVasculitis y Enfermedad Vascular OclusivaHiperhomocistinemia/HomocistinuriaHiperviscosidadPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos
Historia familiar de trombosis Trombosis recurrente sin factores predisponentes Trombosis en sitios inusuales Trombosis a edad temprana (menos de 40 años) Resistencia a la terapia antitrombótica convencional Trombosis neonatal sin causa aparente Trombosis arterial antes de los 30 años Prolongación inexplicada del TP o del TTPa Cuadro clínico sugestivo de SAF
Estados hipercoagulablesEvaluación por laboratorio
Determinación de Antitrombina III Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína C Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína S Funcional e Inmunológica
Determinación de la Resistencia a la Proteína Ca y la Mutación del Factor V Leiden
Determinación de la Mutación del gen de la Protrombina A20210G Cuantificación de Homocisteína en sangre Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias) Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina Determinación del Anticoagulante Lúpico
Estados hipercoagulables primariosIncidencia
Causa %
Deficiencia de AT-III 4
Deficiencia de Pca 6
Deficiencia de PS 6
Resistencia a PCa y Leiden 20
Mutación A20201G 18
Aumento del FVIII Frecuente
Disfibrinogenemia 1
Hiperhomocistinemia 1
Estados hipercoagulables primariosDeficiencia congénita de AT-III
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400
55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando menos un evento trombótico en su vida
Se reconocen dos tipos diferentes;
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína
Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional) En ambos tipos se encuentra una disminución de la
función de la proteína en un 50% de lo normal Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado El Danazol puede aumentar la concentración de la
proteína en el plasma
Estados hipercoagulables primariosDeficiencia adquirida de AT-III
Síndrome de CID Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia Síndrome nefrótico Cáncer (leucemias) Desnutrición Drogas:
Heparina
Estrógenos
Asparaginasa
Estados hipercoagulables primariosDeficiencia de proteína “C”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300
75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios eventos trombóticos en su vida
Algunos individuos presentan solo síntomas leves Se reconocen dos tipos diferentes:
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteínaTipo II: defecto en la función de la proteína
Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina El estado Homocigoto se manifiesta como Púrpura
Neonatal Fulminante (púrpura fulminans neonatal)
Estados hipercoagulables primariosDeficiencia de proteína “S”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes
Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción C4b del complemento
Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor El estado hipercoagulable se presenta al haber una
disminución de un 50% a 60% de la proteína total No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien la
función de la proteína “S” Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede
asociar con necrosis cutánea
La PCa inactiva por hidrolización a los factores Va y VIIIa Herencia autosómica dominante con penetrancia variable Explica el 20% de los casos aleatorios de TVP/TEP y el 50%
de los casos de trombofilia familiar seleccionados De un 10% a un 20% de los casos no se explican por la
mutación de Leiden, son adquiridos y se asocian a otras patologías
El diagnóstico se hace con la determinación de la actividad de la PCa con TTPa con y sin PCa y por la determinación de la mutación de Leiden (R506Q) en el gen del factor V por PCR
Estados hipercoagulables primariosResistencia a la Proteína C
Estados hipercoagulables primariosDisfibrinogenemias
Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar lo mismo a hemorragia que a trombosis
Se asocia o causa defectos en:
Liberación de fibrinopéptidos (A)
Formación de monómeros de fibrina
Catalización del Factor XIII Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y
Enfermedad Hepática El tratamiento es a base de crioprecipitados
Estados hipercoagulables primariosHiper homocistinemia (uria)
La Homocistinuria es bien conocida como causa de Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana
El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a 1:200
30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva periférica o cerebral menores de 50 años, son heterozigotos para la homocistinuria
Se recomienda el tratamiento con Piridoxina
Estados hipercoagulables secundariosSíndrome de antifosfolípidos
Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:
Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis
Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico en proporción de 5 a 6:1
Se asocia con Trombosis tanto arterial como venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y Trombocitopenia
Se ha clasificado en Primarios y Secundarios
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tipo I Trombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo
Pulmonar Tipo II
Trombosis Arterial Coronaria Trombosis Arterial Periférica Trombosis Aórtica Trombosis Arterial Carotídea
Tipo III Trombosis de las Arterias de la Retina Trombosis de las Venas de la Retina Trombosis Cerebrovascular Isquemia Cerebral Transitoria
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tipo IV
Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)
Síndrome de Pérdida Fetal
Trombosis Vascular Placentaria
Trombocitopenia Materna (poco común)
Pérdida fetal más común en el primer trimestre
La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Primario No hay evidencia de
enfermedad subyacente
Secundario Lupus Eritematoso Enfermedad Mixta Esclerodermia Artritis Reumatoide Polimiocitis Síndrome de Sjörgen Cáncer Infección Inflamación Inducido por Drogas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Mecanismo de acción Interferencia con la liberación endotelial de la
prostaciclina (PGI2)
Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína C
Interferencia al proteína S como cofactor Interferencia con la actividad de la antirombina III Interacción con los fosfolípidos de la membrana
plaquetaria llevándolos a su activación Interferencia con la liberación del activador tisular del
plasminógeno
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Manifestaciones clínicas
Trombosis arterial o venosa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cutánea Enfermedad neurológica Vasculitis y enfermedades de la colágena Síndrome obstétricos Enfermedades diversas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento recomendado
Tipo I y II Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica
Tipo III Cerebrovascular
Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0 más dosis bajas de aspirina (80 mg diarios)
Retinal Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por día
Tipo IV Será de acuerdo a la combinación que se presente
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento (2)
Síndrome de Pérdida fetalPreconcepción: 80 mg de aspirina por díaPostconcepción: Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana
12 y continuar hasta 15 días antes del nacimiento Corticoesteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo
por día hasta desaparecer el anticuerpo
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Drogas asociadas
FenitoínaQuinidinaQuininaHidralazinaProcainamidaFenotiazinasInterferón alfaCocaína
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico
Diagnóstico por laboratorio
Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial Tiempo de coagulación con kaolina en plasma Tiempo de coagulación con la víbora de Russel Prueba de neutralización de las plaquetas Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida Técnica en gel de agarosa Ensayos inmunológicos anticardiolipina y
antifosfolípidos
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?
Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa
Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis
Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis arterial o venosa
Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Qué tipo de estudios se deben de realizar?
Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con veneno Russel, Dilución de tromboplastina, Coagulación con kaolina
Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)
Demostración de la dependencia a fosfolípidos del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Cuándo y cómo tratar a los enfermos?
Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad, se deberá de dar tratamiento
Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides
Si es resistente a los esteroides, se utilizarán inmunosupresores
El problema más grave de los médicos de hoy
es que quieren ser Importantes en vez de ser Útiles
Dr. Ignacio Chávez