EL LABORATORIO DE

MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL

DE LAS INFECCIONES DE LAS INFECCIONES

HOSPITALARIASS R S

Lydia R. CarvajalBacterióloga

Hospital de Niños de Córdobacarvajallydia@gmail.com

Laboratorio de microbiología

Papel clave

Diagnóstico acertado

Apoyo en la investigación

epidemiológicap g

Funciones del Laboratorio de Microbiología

Participar de controles de calidad internos y externos.

Designar una persona para integrar el CCIDesignar una persona para integrar el CCI

Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionalesde pacientes, del personal o del medio ambiente

Formular las normas para la recolección y transporte de las muestras

SI para almacenamiento y flujo de datos: Participación en sistemas de vigilancia

Funciones del Laboratorio de Microbiología

Detectar precozmente los mecanismos de Detectar precozmente los mecanismos de

resistencia de los m.o.

l l li i i d lConocer los alcances y limitaciones de las

técnicas utilizadas en el laboratorio

Realizar cultivos de vigilancia para detectar

pacientes infectados o colonizados

Almacenar los aislamientos que requerirán

estudios con propósitos epidemiológicosestudios con propósitos epidemiológicos

1.Participar de controles de calidadinternos y externosinternos y externos.

Identificación segura de los microorganismosIdentificación segura de los microorganismos

Reconocimiento de nuevos o emergentes mecanismos de R

CC Internos:CC Internos:

Cepas de referencia (ATCC):

- identificación

- pruebas de sensibilidad

CC Externos:CC Externos: PEEC, Malbrán, CEMIC

2. Designar al menos una persona para integrar

el CCI

Interés

Conocimientos

F iFunciones:

- Enlace entre los miembros del CCI y el laboratorio

- Docente

- Coordinar actividades entre el CCI y el laboratorio

3. Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionales p ,de pacientes, del personal o del medio ambiente

-Vigilancia del agua en servicios de h diáli ihemodiálisis

-Equipos de hidroterapia

-Detección de colonización en pacientes o personal portadores: SAMR, EVR, BLEE, carbapenemasas etccarbapenemasas, etc

6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o.

Bacterias multirresistentes, una realidad presenterealidad presente

Las infecciones causadas por bacterias resistentes

a los antibióticos son cada vez más frecuentes,

más severas, más costosas y presentan una

mortalidad mayor y en gran medida son adquiridas

dentro mismo de los hospitales

6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o.

Evolución de la R y su distribución por servicios y áreas

Mecanismos de R emergentes

Gram positivos: Resistencia a meticilinap

Resistencia a vancomicina

Gram negativos: Resistencia a cefalosporinas de 3ºGg p

(BLEE)

Resistencia a carbapenemesResistencia a carbapenemes

Resistencia a fluorquinolonas

Detección de microorganismos multiresistentes (pan resistentes, resistencia extrema (XDR)

6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m oresistencia de los m.o.

Aumento de la mortalidad entre pacientes infectados con microorganismos resistentes

50% de mortalidad entre pacientes infectados con organismos productores de MBL

Alrededor del 60% de S. aureus que causan IH son meticilina resistentes

CID 2007; 44:1101-7;BMJ 2004; 329:533CID 2006; 42:828-35

AMC

CAZFOX

CTX

AMPNIT

COL

IMP

PIPCXM

PIP

PTZCTN

AMC

CAZFOX

CTX

AMPNIT

COL

IMP

PIPCXM

PTZCTN

A. lwoffii 107G h

A. lwoffii 107GarrahanGarrahan Garrahan

IMPMER

A lwoffii A lwoffiiA. lwoffii control negativo

A. lwoffii control negativo

E. coli ATCCE. coli ATCC

Sinergia IMP-CAZ (GES-1)Sinergia IMP-CAZ (GES-1)

AMC CAZ IMP

2 0 mm

M5300FAVCirugia cardiaca, Marzo 2003

enterobacteriasenterobacteriasANTIBIOGRAMA CONSENSUADOANTIBIOGRAMA CONSENSUADO

Servicio Antimicrobianos- INEI – C. Malbrán

ANTIBIOGRAMA CONSENSUADOANTIBIOGRAMA CONSENSUADO

CTXAMP CTX

AMCMER

AMP

CTNGENFOX

PTZ CAZANK SXT

GEN COL

ANK

GEN

IMPCIP

Carbapenemasas: Impacto ClinicoPrimer reporte en Argentinap g

• Htal. Rawson de San Juan. Año 2002

Navarro O. VII Congreso Latinoam. Microbiologia. X Congreso Arg. de Microb., 2004Pasteran y cols. 43 ICAAC (C2-51), 2003

• Caso indice (sep 2002): prematuro, masculino, bajo peso en ARM. Tto empirco AMP-GEN CTX-AKN96 hs Sma de HC BLEEPos IMPS (SME 1) Tto IMP96 hs Sma de HC BLEEPos IMPS (SME-1). Tto. IMPTraslado a HNRG.

• Brote: 9 casos en RAW-SJ con alta mortalidad (>80%) con tto IMP.Sitios aislm. : vias respiratorias (9), escara de piel (1), hemocultivos (3) y LCR (1).

• Cultivos de vigilancia: S. marcescens SME-1 en agua del lavamanos del box de Sala de Alto Riesgo y el tanque que lo alimenta.

ATB• 2do. Brote (abril 2004): 3 casos Sma BLEENeg SME-1 en RAW-SJRelacionadas clonal con cepa de 2002. Tto: C3G/AKN. Sobrevive Agradecimiento:

Hospital Rawson de San Juan

Carbapenemasas: Impacto Clinico

Primer reporte de metalo-ß-lactamasa (MBL) en Argentinap ( ) g• Paciente: J.M. Masculino• Enf. de Base: cardiopatía congénita (Fallot con agenesia de válvula pulmonar)• Edad al ingreso UOM: 5 meses Internacion 52d• Edad al ingreso UOM: 5 meses. Internacion 52d• Derivado al Htal. de Niños Ricardo Gutierrez (HNRG)• Tto. previos: (UOM desconocidos)• Aislamiento: P. aeruginosa• Falla clinica con MER

AAC enero 2005 p474-475

fi d d iEn 2008: 28 casos confirmados de MBL en P. aeruginosa

2007-2008: brote de colonización e infección en Pae SPM en 3 hospitales de Corrientesp

05/06/ y 08: brote de colonización e infección en Pae SPM. Hospital de Pediatría de La Plata. BsAs

Córdoba 2009: 1º aislamiento de Pae con MBL

6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m oresistencia de los m.o.

CDC: guías para el manejo de infecciones CDC: guías para el manejo de infecciones

por organismos multiresistentes (2006)

www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.

pdf

Estudios de vigilancia de organismos

multi resistentes??multi-resistentes??

Obj i j l id d d l i

Cuándo?

Objetivo: mejorar la seguridad del paciente

Cuándo?

A qué microorganismos?

T d l i t ? Sól i l ?Todos los pacientes? Sólo grupos especiales?

Puede responder el laboratorio?Puede responder el laboratorio?

qué test elegir?

id l l d d d l 24 hideal: resultados dentro de las 24 hs.

Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes??

Vigilancia de SAMR……?

Incidencia de MR en hospitales de Argentina: 45 – 65%

Mayor en UIT

Asociada a > mortalidad

Es el más frecuente en ISQ

> Características de epidemicidad

Paciente colonizados con SAMR > probabilidadPaciente colonizados con SAMR > probabilidad

de infección

Estudios de vigilancia de organismos

multi resistentes??multi-resistentes??

Crítico: evaluar todos los aspectos de tal

intervención

Aumento de los costos del laboratorio

Implementar precauciones de contacto

Efectos adversos no infecciososEfectos adversos no infecciosos

CID 2007; 44:1101-7

Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:111-5

Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:429-35

8. Conocer los alcances y limitaciones de l té i tili d l l b t ilas técnicas utilizadas en el laboratorio

Identificación a nivel de especie: biotipo

Perfil de sensibilidad: antibiotipoPerfil de sensibilidad: antibiotipo

SerotipoF ti iFagotipiaTipificación por bacteriocinas

9. Almacenar los aislamientos que requerirán ó óestudios con propósitos epidemiológicos

Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a

Conocer la distribución de los patógenos y su p g yrelación

Ayuda en el diseño racional de métodos de Ayuda en el diseño racional de métodos de control de infecciones

Determinar si el patógeno relacionado epidemiológicamente está también

éti t l i dgenéticamente relacionado

Ofrece una advertencia temprana sobre t i l b t idé ipotenciales brotes epidémicos

Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a

Determina si la emergencia de una R se debe a la diseminación de un mismo clon o a l f i d l difi la transferencia de genes que la codifican entre diferentes clones o interespecie (transferencia horizontal de genes)(transferencia horizontal de genes)

Permite conocer la/las fuentes de t i iócontaminación

Permite la investigación de reservorios de los clones epidémicos

Clon epidémico:

éclon responsable de un brote epidémico

Clon con comportamiento epidémico:

posee la habilidad de transmitirse rápidamente entre pacientes o entre personal hospitalario.

i d d i h l lEs una propiedad inherente al clon

Importancia: implementación inmediata de medidas de control para PREVENIR brotesmedidas de control para PREVENIR brotes

Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a

• Electroforesis en gel de campo pulsado •- Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE)

• Mét d b d i d •- Métodos basados en enzimas de restricción

• A áli i d lá id•- Análisis de plásmidos

•- Métodos de tipificación basados en PCR

Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria

Costo efectivas?

estud o de a ecc ó osp ta a a

Costo efectivas?

• La identificación de la clonalidad del patógeno indica más tempranamente un brotebrote

• Reconocimiento temprano de la transmisión persona a personatransmisión persona a persona

• Investigación más racional de brotes verdaderos y la fuente del mismoverdaderos y la fuente del mismo

Reservorios de microorganismos lti i t t h it l imultiresistentes hospitalarios

• PersonasPersonas– Pacientes infectados

• Del propio centro• Del propio centro• Procedentes de otros centros

– Pacientes o personal colonizadoPacientes o personal colonizado• Reservorios inanimados (ambientales)

Superficies– Superficies– Reservorios húmedos

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau SmaltoBLEE BLEE

Clonal

Reservorio pacientes

Ocasional

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Pacientes colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTEALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:

• SARM• ERV• ERV• A. baumannii• K. pneumoniae BLEE

Los pacientes internados son el reservorio más importante de algunos

i i ltiRmicroorganismos multiR

• InfecciónInfección• Mucho más frecuente: colonización

asintomática (piel tracto digestivo faringeasintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)

Personal colonizado como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTEALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:

• SARMSARM

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Aba SmaltoBLEE BLEE

Clonal

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

• Reservorios “secos” (superficies, etc)CGP: SARM ERV– CGP: SARM, ERV

– A. baumannii– Ojo a microorganismos no esperados– Ojo a microorganismos no esperados...

• Reservorios “húmedos” (soluciones• Reservorios húmedos (soluciones, sumideros, etc)– BGN particularmente P aeruginosaBGN, particularmente, P. aeruginosa,

S. maltophilia

Transmisión de microorganismos multiRg

• Contacto• Contacto– Directo

• Objetos contaminados• Objetos contaminados• Sanitarios colonizados

– IndirectoIndirecto• Vehículo: sanitarios (transmisión

cruzada)

• Gotas• Excepcionalmente otrasExcepcionalmente otras

El personal de salud es el vehículo más importante para transmisión de importante para transmisión de microorganismos en el hospital

• Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar conmanos y guantes tras contactar con– Pacientes colonizados (TRANSMISION

CRUZADA)CRUZADA)

– Superficies y objetos colonizados

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau SmaltoBLEE BLEE

Clonal

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau SmaltoBLEE BLEE

Clonal Sólo ocasio-

nalmente

Mixto Mixto (endemia)

nalmente

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Diseminación clonal

La clonalidad implicaLa clonalidad implica...

• Transmisión entre pacientes (en p (general, transmisión cruzada)

/óy/ó

• Fuente/reservorio común Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)

La ausencia de clonalidad implica...

• Múltiples reservorios

• Entrada frecuente de casos del

exteriorexterior

• Selección por uso de antibióticos• Selección por uso de antibióticos

¿Clonalidad?¿Clonalidad?

Relación témporo-espacialRelación témporo-espacialA veces difícil de demostrar exige obtener información epidemiológica adecuada de p gCADA caso

Similitud de biotipo, antibiotipo, etcSimilitud de biotipo, antibiotipo, etcSólo orientativo (grandes limitaciones)

E di l l (REFERENCIA)Estudio molecular (REFERENCIA)Electroforesis en campo pulsanteOtrasOtras

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau SmaltoBLEE BLEE

Clonal Sólo ocasio-

nalmente

Mixto Mixto (endemia)

nalmente

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Medidas de control basadas en la epidemiología

• Reservorio– Pacientes cultivos de vigilancia– Ambiental limpieza (en algunos casos,

cultivos ambientales)• Transmisión• Transmisión

– Clonal• higiene de manos, precauciones de contacto

i bi l??• reservorio ambiental??– Policlonal

• Mismo mecanismo de R transmisión de plásmidos/integrones precauciones de contacto?

• Distintos mecanismos uso de antibióticos?

• Factores favorecedores– Uso de antibióticos

LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS

ORGANISMOS MULTIRESISTENTES

ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE

REQUIERE QUE TODAS LAS REQUIERE QUE TODAS LAS

INSTITUCIONES ASUMAN LA

RESPONSABILIDAD