El lucrativo negocio de la promoción de enfermedades

7/23/2019 El lucrativo negocio de la promocin de enfermedades

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Revista Pediatra de Atencin PrimariaVolumen XI. Nmero 43. Julio/septiembre 2009

Colaboraciones especiales

Resumen

En los pases ricos vivimos una paradoja casi esquizofrnica: a pesar de tener mayor calidady esperanza de vida con mejores indicadores de salud, la sensacin de enfermedad y la depen-dencia del sistema sanitario es cada vez mayor. Es un hecho innegable que hemos cambiado laforma de valorar la salud y la enfermedad, diluyndose los lmites entre ambos y pasando a serla salud un bien de consumo ms.

Entre otros, la industria farmacutica tiene un papel muy importante en la medicalizacinde la vida, colaborando en la transformacin de algunas situaciones normales en patolgicas y

en la gnesis de enfermedades a partir de situaciones potencialmente tratables. La Pediatra noes ajena a este fenmeno; basta observar el espectacular incremento de tratamientos farmacol-

gicos para el dficit de atencin con hiperactividad, o en sentido contrario la disminucin deldiagnstico de reflujo gastroesofgico, en paralelo a la desaparicin de la principal alternativade tratamiento farmacolgico. Pero hay otros agentes implicados directa e indirectamente en es-te fenmeno de mercantilizacin de las enfermedades llamado disease mongering, desde el co-lectivo mdico sanitario hasta las instituciones. Identificar y entender el problema es bsico parabuscar soluciones.

Palabras clave: Industria farmacutica, Medicalizacin, Promocin de enfermedades.

Abstract

We live an almost schizophrenic paradox in the rich countries: even when we enjoy thebest life quality and life expectancy with the best health indicators, the feeling of disease andthe dependence on the sanitary system are increasing. It is a fact that we have changed the waywe value health and disease, limits between them have become diffuse, health is another con-

sumers good.Inter alia, pharmaceutical industry has a very important role in the medicalisation of life,

collaborating in the transformation of some normal situations into pathological ones and gene-rating diseases from potentially treatable situations. Pediatrics is involved in this phenomenon

Disease mongering, el lucrativo negocio

de la promocin de enfermedadesME. Morell Sixtoa, C. Martnez Gonzlezb, JL. Quintana Gmezc

aMdico de Familia. bPediatra.CS San Blas. Servicio Madrileo de Salud, rea 10. Parla, Madrid. Espaa.

cMdico de Familia. CS El Greco. Servicio Madrileo de Salud, rea 10. Getafe, Madrid. Espaa.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:491-512

M. Elisa Morell Sixto, [email protected]

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.


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Introduccin

Es menester no ignorar que los me-

dicamentos tomados en brebajes no

siempre resultan tiles a los enfermos,y que habitualmente perjudican a las

personas sanas (Aurelio Cornelio Cel-

so. De Re Medica, Libro II, siglo I a.C.)

En la poca actual, y en los pases ri-

cos, donde la esperanza de vida se ha

prolongado espectacularmente, muchas

enfermedades infecciosas han sido eli-

minadas gracias a las vacunas, las ano-malas genticas son detectadas antes

de nacer, podemos trasplantar rganos,

aliviar el dolor, reconstruir el cuerpo y

muchas ms cosas inimaginables hace

escasas dcadas. Es llamativo observar

cmo la dependencia del sistema sani-

tario y de los agentes de salud en gene-

ral es cada vez mayor.

Vivimos un cambio en la sociedad que

ha modificado sus creencias y valores y

en consecuencia tambin sus formas de

considerar la enfermedad y de enfren-

tarse a los avatares normales de la vida.

La salud, tanto en su concepto como en

su vivencia, no ha escapado a estos

cambios, siendo en parte un bien de

consumo ms, y, por tanto, sometida a

criterios sociales y modas, a fuerzas po-

lticas y econmicas, incluso a las leyes

de mercado, que llegan a dirigir algunas

actuaciones del sistema sanitario.

En consecuencia, las expectativas y

demandas de la poblacin en relacin a

su salud tienen distinto enfoque tanto

en el proceso de atencin, como en la

bsqueda de soluciones que se preten-den inmediatas frente a sntomas bana-

les, como si la Medicina fuera una cien-

cia exacta y omnipotente. Inmersos

en esta progresiva medicalizacin, es

frecuente considerar como enfermedad

pequeos problemas como la calvicie, la

sudoracin, la timidez, los nios movi-

dos, etc., y casi patolgicos algunos pe-

rodos evolutivos normales como el em-

barazo, la lactancia, la adolescencia, la

menopausia, etc. Asimismo, hay un

afn desmesurado en la prevencin. Se

ha llevado al extremo el lema es mejor

prevenir que curar, desencadenando

Morell Sixto ME, y cols. Disease mongering, el lucrativo negocio de la promocin de enfermedades

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too, so you can observe how pharmacological treatments for the attention deficit and hyperacti-vity disorder have increased, and on the contrary, diagnosis of gastroesophageal reflux has dimi-nished parallel to the disappearance of its main pharmacological treatment.

Nevertheless, there are other agents directly or indirectly implicated in this phenomenon of

commercialization called disease mongering, ranging from sanitary staff to institutions. It iscompulsory to identify and understand the problem in order to seek solutions.

Key words: Disease mongering, Drug industry, Medicalisation.


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una cascada de demandas de activida-

des preventivas que no siempre tienen

evidencia de efectividad. Todo ello ge-

nera una angustia desmedida ante sn-tomas banales, a la vez que una percep-

cin cada vez mayor de vulnerabilidad

ante la enfermedad1.

Por otro lado, el acceso tan generali-

zado a Internet facilita al usuario gene-

ral, con escasa capacidad crtica, mucha

ms informacin que en pocas anterio-res; informacin que no es neutra y, en

ocasiones, est manipulada por grupos

de presin, generando ms bien desin-

formacin y confusin para discriminar

y discernir la informacin veraz y de ca-

lidad.

Sobre este tejido social, nace el con-

cepto disease mongering(DM), trminoanglosajn difcil de traducir, que englo-

ba aspectos como venta, invencin y fa-

bricacin de enfermedades. La traduc-

cin que ms se ajusta podra ser la de

mercantilizacin de las enfermeda-

des, refirindose a la idea de obtener

beneficios econmicos fomentando laconciencia de enfermedad y la necesi-

dad de medicinas para curarse. Existen

muchas vas para transformar un pro-

blema en enfermedad, y convencer a la

poblacin general de que sus sntomas

menores necesitan de un tratamiento

farmacolgico para curarse2. En defi-

nitiva, se trata de dnde colocar los l-

mites para considerar y tratar como en-

fermedad una condicin o problema

normal de la vida, que en algunos ex-tremos puede llegar a serlo; como la

dismenorrea (sndrome premenstrual y

trastorno disfrico premenstrual), la ti-

midez (fobia social), la calvicie (alopecia

andrognica), la infelicidad (sndrome

depresivo), etc., sin perjuicio de que ha-

ya personas que sufren enfermedadesreales o formas graves de esos proble-

mas, que son los que verdaderamente

pueden beneficiarse de tratamientos

farmacolgicos.

El trmino medicalizacin surge en los

aos setenta a raz del trabajo Nmesis

mdica de Ivan Illyich3,4, que analiza

los cambios producidos en la definiciny los lmites de algunas enfermedades

para aumentar la demanda de servicios

mdicos, productos y drogas sanitarias.

Posteriormente, en los noventa, la pe-

riodista especializada en temas mdicos

Lynn Palmer acua el trmino disease

mongering

5

, describiendo cmo funcio-na la invencin de enfermedades me-

diante la dilucin de los lmites de la

normalidad hasta situaciones extremas,

que las transforman en enfermedades

susceptibles de ser tratadas y, conse-

cuentemente, de incrementar el merca-

do de medicamentos: tratar de con-


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vencer a gente sana de que est enfer-

ma y a gente levemente enferma de

que est muy enferma es un gran nego-

cio (sic).Podemos intuir algunas consecuen-

cias de la medicalizacin inapropiada,

como etiquetar enfermos siendo sa-

nos, con la correspondiente carga fsi-

ca y emocional que conlleva un au-

mento evitable de efectos secundarios

de la medicacin utilizada y un mayorgasto econmico. Por otro lado, dedi-

car fondos a una determinada inter-

vencin hace que no se invierta en

otra medida que pudiera ser ms cos-

te-efectiva (coste-oportunidad de la

medida).

Protagonistas principalesLas compaas farmacuticas no son

los nicos actores en este teatro. En

el marketing de enfermedades inter-

vienen distintos actores que contribu-

yen con distinto peso, pero que en

conjunto multiplican los efectos. Hay

alianzas informales entre la industriafarmacutica con grupos de mdicos,

lderes de opinin y grupos de pacien-

tes, que utilizando los medios de co-

municacin, generan conciencia social

de enfermedad acerca de un problema

y, por tanto, necesidad de tratamien-

tos2.

Industria farmacutica

La industria farmacutica es inmen-

samente poderosa, una de las empre-

sas con ms beneficios del mundo y unpoder fctico frente a la clase poltica.

El Financial Times (2002), entre otros,

la valora como una de las cinco indus-

trias ms lucrativas del mundo junto con

las financieras, las dedicadas a la tecno-

loga informativa, la industria del soft-

ware y las aseguradoras. Segn algunosmedios son incluso ms rentables que el

sector financiero; no es de extraar, por

tanto, que su gran poder lo ejerza en los

grandes bloques econmicos de EE. UU.

y la Unin Europea (UE)6.

La industria tiene un papel estelar en

esponsorizar la definicin de enferme-

dades, promocionndolas mediantecampaas de concienciacin a travs

de los medios de comunicacin, que

generan en los pacientes la necesidad

de buscar un tratamiento que solucio-

ne su problema. En ocasiones, finan-

cian tambin organizaciones de ayuda

a pacientes y a grupos de consumido-res, utilizando sus departamentos de

relaciones pblicas y marketing. Algu-

nas de estas organizaciones financia-

das actan independientemente y sin

nimo de lucro, pero otras contribuyen

al mercantilismo organizado por la

compaa farmacutica7,8.


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La industria farmacutica influencia la

prescripcin de los mdicos de forma di-

recta mediante los clsicos obsequios, pa-

go de viajes a jornadas de formacin y si-milares, e indirecta, a travs de programas

de educacin, financiando publicaciones

cientficas o grupos de investigacin de

instituciones acadmicas y sociedades

cientficas, los cuales sern elementos

muy valiosos para la promocin de sus

productos. Con frecuencia, utiliza lderesde opinin de la profesin mdica por

medio de cursos impartidos y artculos

publicados en revistas especializadas im-

portantes4,9. Marcia Angell, editora jefe

del The New England Journal of Medici-

ne durante ms de veinte aos, afirma y

demuestra entre otros temas en su libro

La verdad sobre las compaas farmacu-

ticas cmo influyen los gastos en regalos

dedicados a los mdicos, en los precios

de los medicamentos10.

Gran parte de los estudios de investi-

gacin de frmacos tanto en universida-

des como en otros organismos pblicos o

privados estn financiados por las com-paas farmacuticas que crean dichos

frmacos. Aunque el hecho no significa

siempre que el estudio est sesgado, la

probabilidad de que las conclusiones

sean favorables al frmaco estudiado es

entre cuatro y cinco veces mayor que

con financiadores sin nimo de lucro11.

Medios de comunicacin

Los medios de comunicacin son la

mayor fuente de informacin de salud

de la poblacin general12, informandode nuevos avances tcnicos y nuevos

tratamientos. Las historias de temas re-

lacionados con la salud son parte impor-

tante de los guiones para acaparar au-

diencia, y los peridicos y televisiones

tienen espacios exclusivos y periodistas

especializados en salud. Influyen encrear conciencia de enfermedad y fo-

mentar el uso de los servicios sanitarios

en la poblacin, ampliando los lmites

de la enfermedad, aceptando de forma

no crtica las definiciones de estas, so-

breestimando prevalencias, subrayando

titulares con casos anecdticos sin dis-

tinguir grado de enfermedad, sugirien-do en ocasiones desconocimiento de los

mdicos en relacin a ciertas enferme-

dades, o en base a listas de sntomas

que inducen a los pacientes a consultar

a sus mdicos.

Respecto a los tratamientos, es habi-

tual magnificar los beneficios de un fr-maco en trminos de curaciones mila-

grosas o usar descripciones cualitativas

como mejora significativa. Es fre-

cuente tambin minimizar los efectos

secundarios o sugerir que los trata-

mientos a largo plazo son seguros y

efectivos, ignorando la duracin de los


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ensayos clnicos en los que estn basa-

dos dichos tratamientos13.

En EE. UU. y Nueva Zelanda se permi-

ten anuncios en los medios de comunica-cin directos al consumidor. En nuestro

pas no est permitida la publicidad di-

recta (Directiva Europea 2001/83/CEE,

actualizada en 2004), pero est empe-

zando a haber una publicidad de frma-

cos encubierta, utilizando los mismos lo-

gos de las cajas de los frmacos odndose pautas que indican claramente

a qu frmacos se refieren; para estos

anuncios, es frecuente contratar a acto-

res de reconocido prestigio, para aportar

sensacin de veracidad.

Recientemente se ha publicado, y es

anunciado a bombo y platillo, un estu-

dio patrocinado por la Universidad deNuevo Mxico y Pfizer, sobre la eficacia

del sildenafilo en mujeres que toman in-

hibidores de la recaptacin selectiva de

serotonina (ISRS)14. El estudio tiene bas-

tantes problemas de diseo, los resulta-

dos han sido medidos con escalas con

valoraciones subjetivas y adems no sonclnicamente trascendentes; no obstan-

te la publicidad alcanzada es muy im-

portante15-17.

Para contrarrestar este panorama, hay

que decir que cada vez hay ms perio-

distas escpticos que estn haciendo

trabajos de investigacin sobre este te-

ma con el suficiente rigor, cordura y res-

ponsabilidad. De hecho, han sido perio-

distas como Lynn Payer y Ray Moy-

nihan, entre otros, los primeros quealzaron la voz y denunciaron pblica-

mente el creciente negocio de las enfer-

medades. En Espaa, tambin empiezan

a aparecer en los medios de comunica-

cin artculos dedicados a este merca-

deo18.

Mdicos

La profesin mdica est fuertemente

implicada en el DM. La industria far-

macutica gasta cantidades ingentes

de dinero en la educacin de los m-

dicos para favorecer sus intereses, ya

que evidentemente si esta docencia

no revirtiera en beneficios para las com-paas, con bastante probabilidad deja-

ra de ofertarse e impartirse. Un estudio

publicado en los noventa comprob

que en un mes casi el 50% de los mdi-

cos utilizaban informacin ofrecida por

los visitadores de laboratorios farma-

cuticos en la atencin a sus pacientes ytan solo un 1% de los mdicos nunca

utilizaban dicha informacin sesgada

en su prctica profesional (figura 1)19.

Algunos mdicos, fundamentalmente

del mbito de la Atencin Especializada,

reciben de forma positiva la aparicin

de nuevas enfermedades pues propor-


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ciona estatus, influencia y nuevos hori-

zontes de consultas monogrficas con el

prestigio que ello conlleva. En esta lnea,

los avances en gentica amplan la posi-

bilidad de definirnos a todos como

enfermos estudiando los genes defi-

cientes que nos predisponen a enferme-

dades, hecho que ha llevado a la crea-

cin de unidades de consejo gentico20.

La industria farmacutica, por su na-

turaleza mercantil, debe vender sus pro-

ductos y utiliza sus tcnicas comerciales,

que pueden traspasar en no pocas oca-

siones las normas ticas. Pero los mdi-

cos que se implican con ellos son igual o

ms responsables si se dejan manejar

por este comercio. Muchos pases y or-

ganizaciones han reconocido que esta

no es una relacin sana para la atencin

de los pacientes, y ya hay cdigos de

buena prctica en esta relacin, aunque

no se cumplan en bastantes ocasiones21.

A pesar de la ms que demostrada

evidencia de cambios en el hbito pres-

criptor, influenciados tanto por el dis-

curso de los agentes comerciales como


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Nunca1%

Semanal35%

Mensual45%

Anual14%

Diario5%

Figura 1. Porcentaje de mdicos que usan la informacin proporcionada por la industria farmacuticaen su prctica clnica.

Adaptada de Caudill TS, Jonson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representativesand the cost of prescribing. Arch Fam Med. 1996;5:201-6.


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por las ddivas que ofrecen, todava hay

muchos mdicos que participan en ello

creyndose inmunes a la seduccin de

la industria farmacutica e indepen-dientes a la hora de prescribir.

Polticos y administracin sanitaria

Aunque lo deseable sera que nunca

se hiciera poltica con la sanidad y la sa-

lud, este apartado vende en todos los

programas de grupos polticos, por loque la proteccin de la salud de los ciu-

dadanos y la oferta de prestaciones y

soluciones, a veces con poca evidencia,

permite que les lleguen ms votos, aun

a costa en ocasiones de aumentar la

conciencia de enfermedad en la pobla-

cin.

Se permiten campaas de imagendonde se ofrecen soluciones farmacol-

gicas financiadas a problemas que no

son tales (cada de pelo y finasteride).

Por otro lado, se instauran algunos pro-

gramas preventivos poblacionales que

carecen de evidencia cientfica o se ins-

tauran actividades sin suficientes datosde eficacia y seguridad.

De alguna manera los organismos

gubernamentales encargados de ejer-

cer la funcin de control del mercado

de frmacos en beneficio de los pacien-

tes, entran en este juego. En los ltimos

aos, las agencias de medicamentos de

los pases europeos han aceptado ms

rpido de lo deseable la aprobacin de

nuevos productos a instancias de la in-

dustria farmacutica. Es ms que pro-bable que una de las causas sea la cre-

ciente dependencia financiera de las

agencias de estos clientes, por ejemplo,

y segn algunas fuentes, la Foods and

Drugs Administration (FDA) de EE. UU.

est financiada en un 75% y la Agencia

Europea de Evaluacin de Medica-mentos en un 80% (dependiendo esta

ltima de la Direccin General de In-

dustria, en lugar de la de Salud)22. As

se dio el caso de retirada del mercado

de la nica presentacin de hidrocloro-

tiazida a dosis bajas a peticin del fabri-

cante, a pesar de que los ensayos clni-

cos y metaanlisis demuestran que,hasta la fecha, los diurticos a dosis ba-

jas son el tratamiento de eleccin en el

tratamiento inicial de HTA. Es verdad

que a los pocos meses fue nuevamente

repuesta la presentacin, pero ya se ha-

ba producido un importante cambio en

el tratamiento de los pacientes que lousaban23.

Pacientes

Tal como hemos sealado, hay una

conviccin generalizada en la poblacin

actual de que la medicina moderna y

tecnolgica todo lo puede, que unido,


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entre otros factores, al nivel educativo,

el acceso a la informacin sanitaria va

Internet y a la cultura del consumismo,

hace que se busquen e incluso se exijansoluciones mdicas ante problemas que

no lo son. Esta forma de ver la salud ge-

nera una base propicia para el merca-

deo de enfermedades. En no pocas oca-

siones, hay usuarios que a pesar de

conocer las escasas alternativas mdicas

a un problema serio de salud, inclusocon balance riesgo/beneficio desfavora-

ble, insisten en usarlas porque est in-

cluido o porque se niegan a aceptar la

realidad. Es la llamada regla del resca-

te23 que puede llevarse a extremos, co-

mo sera el caso de actuaciones medicas

ticamente no razonables en pacientes

agonizantes.Se forman grupos y asociaciones de

pacientes, en principio para difundir in-

formacin y defender derechos ante la

sociedad y la Administracin. No duda-

mos de las buenas intenciones y actitu-

des de muchos de estos grupos, pero en

ocasiones, algunos ganan poder y be-neficios, tanto morales como econmi-

cos, si la condicin comn que les agru-

pa es considerada y definida como

enfermedad7. En no pocas ocasiones es-

tas asociaciones estn fundadas por la

industria farmacutica, y cuando esto

ocurre, sus pretensiones y objetivos

cambian, por no decir que el problema

acerca del que estn agrupados ya nun-

ca ms se cuestiona como enfermedad,

y se mantiene un discurso no crtico so-bre el tratamiento farmacolgico dispo-

nible y sobre cmo la enfermedad es-

t infradiagnosticada e infratratada. Se

intenta, por tanto, maximizar la bs-

queda de casos para ampliar la preva-

lencia de dicha condicin y poder im-

plantar un tratamiento. En el mbitode la prevencin y al respecto de la fi-

nanciacin por la industria farmacutica

de asociaciones, un ejemplo sera la ac-

tual promocin y venta en EE. UU. de

un collar que llaman amuleto de vida

entre adolescentes, cuyos beneficios ir-

an a parar a la prevencin del cncer de

la Prevention Cancer Foundation cuyopatrocinador principal es Sanofi-Aven-

tis, creador de la vacuna tetravalente

frente al virus del papiloma humano

(VPH), Gardasil24.

Ejemplos de fabricacin

de enfermedadesAunque siempre hay una minora de

pacientes reales que se pueden benefi-

ciar de los tratamientos, para crear la

necesidad y generar esa mayora a la

que se dirigen las estrategias, existen al-

gunas tcticas; las principales descritas

por diversos autores seran5,25:


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1. Tomar una funcin normal y dar a

entender que algo va mal en ella y que

debe tratarse.

2. Atribuir un padecimiento a una en-fermedad donde no la hay.

3. Aumentar los rangos de prevalen-

cia de las enfermedades.

4. Definir una condicin de salud co-

mo enfermedad por deficiencia o por

disbalance hormonal.

5. Fomentar el miedo en personas sa-nas acerca de una probable futura en-

fermedad.

6. Introducir nuevos diagnsticos,

cuanto menos cuestionables mejor, que

sean difciles de distinguir de la vida

normal.

7. Utilizar estadsticas maquillando re-

sultados de estudios para exagerar losbeneficios de tratamientos.

8. Promocionar drogas agresivas para

sntomas y enfermedades leves.

9. Promocionar frmacos como solu-

ciones de primera lnea para problemas

que antes no eran considerados como

problemas mdicos.10. Redefinicin de enfermedades

usando resultados intermedios como re-

sultados finales; por ejemplo, considerar

la osteoporosis como una enfermedad

en base solo a la osteopenia (resultado

intermedio), o valorar la hipercolestero-

lemia como una enfermedad suscepti-

ble de tratamiento, y no como un factor

de riesgo cardiovascular.

11. Promocin de tecnologas aparen-

temente sin riesgos y mgicas.

Convertir variantes de la normalidad

en problemas mdicos

La calvicie es un ejemplo claro de cmo

se han medicalizado procesos normales

de la vida. De forma paralela a la apari-

cin de la nueva presentacin del frma-co finasteride de Merck (Propecia) para

el tratamiento de la cada del pelo, co-

mienza una campaa meditica donde

se habla de los traumas emocionales, in-

cluso del impacto laboral que conlleva la

prdida del cabello, a la vez que salen es-

tudios y opiniones de expertos donde se

sientan las bases del tratamiento. No semenciona en los medios de comunica-

cin, que detrs de estos estudios, ex-

pertos e institutos de estudio del cabello,

est la fuerte financiacin de Merck7.

Transformar sntomas leves

en enfermedades gravesSera el caso, entre otros, del sndro-

me del colon irritable que durante bas-

tante tiempo se ha considerado un tras-

torno funcional y un diagnstico de

exclusin tras descartar enfermedades

orgnicas. Su consideracin como en-

fermedad cambia a partir de la estra-


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tegia de marketing por parte de la

compaa GlaxoSmithKline del frmaco

alosetrn (Lotronex). Iniciaron un pro-

grama de educacin para crear unanueva percepcin del problema en la

profesin mdica, utilizando lderes de

opinin, guas de prctica clnica y en-

trega de material de promocin tanto a

farmacuticos como a enfermeros y pa-

cientes. La campaa se par por la reti-

rada del frmaco despus de que laFDA informara de efectos adversos gra-

ves (colitis isqumicas) y en ocasiones

fatales26.

Considerar caractersticas

de la personalidad o problemas

sociales como enfermedad

Tanto en adultos como en nios, la ti-midez extrema puede en ocasiones ser

un problema, llegando a la fobia social

(FS). La primera descripcin diferenciada

de la fobia social fue en 1966 y su reco-

nocimiento como entidad clnica inde-

pendiente aparece por primera vez en el

DSM-III en 1980 y en 1992 en la CIE-10.Una revisin Cochrane proporciona

pruebas de que la medicacin puede ser

efectiva en el tratamiento de la FS a corto

plazo, sobre todo con ISRS, a la vez que

reconocen la posibilidad de un sesgo de

publicacin27. El nmero de estudios pu-

blicados sobre la prevalencia de la FS en

poblacin adulta es considerable; sin em-

bargo, se han realizado pocos trabajos en

la edad peditrica, estimndose una pre-

valencia en adolescentes muy variableentre el 1,1% y el 11,6% en diferentes

pases, en Espaa entre 6,3% y el 8,2%.

En general, las tasas de prevalencia de los

estudios que siguen los criterios del

DSM-III-R y DSM-IV son ms elevadas

que las del DSM-III28.

Son recientes los estudios con trata-mientos farmacolgicos en nios con

FS, algunos curiosamente con otros

trastornos comrbidos, incluso ms im-

portantes que la propia fobia, como la

depresin29.

A pesar de los criterios diagnsticos,

determinar cundo se supera el umbral

de la timidez normal, o cundo el mie-do a hablar en pblico o la ansiedad de

ejecucin constituyen estados patol-

gicos, mxime en nios, no parece f-

cil, y no debera estar influenciado por

la posibilidad de una alternativa farma-

colgica.

Factores de riesgo conceptualizados

como enfermedad

La presin arterial elevada, la hiperco-

lesterolemia y la disminucin de la masa

sea son claros ejemplos de factores de

riesgo que han pasado a ser considera-

dos como enfermedad prevalente.


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En relacin a la osteoporosis, la indus-

tria farmacutica ha conseguido exten-

der la idea de que es un ladrn silen-

cioso que roba el calcio de los huesos yque si no se est alerta puede llevarnos

a una vida llena de limitaciones. Desde

los aspectos conceptuales controverti-

dos (no solo influye la densidad mineral

sea en el riesgo de fracturas, los valo-

res de densitometra arrojan un valor

predictivo positivo muy pobre en pobla-cin de bajo riesgo) hasta incorreccio-

nes de la estadstica (utilizacin de ries-

gos relativos de fracturas con los

tratamientos preventivos cuando el ries-

go absoluto es muy pequeo en muje-

res sanas, sin otros factores de riesgo)

hacen considerar que la osteoporosis

debera volver a su estatus inicial y no alactual, ya extendido, de enfermedad

tratable7.

En el mbito peditrico se han produci-

do cambios recientes en el abordaje del

tratamiento farmacolgico de la hiperco-

lesterolemia, en paralelo con la preocupa-

cin en torno a la epidemia de obesidad,fundamentalmente en EE.UU. Hasta aho-

ra la Academia Americana de Pediatra

(AAP) recomendaba tratamiento farma-

colgico a partir de los 10 aos, ahora ha

disminuido la edad a 8 aos30; indicaba

fundamentalmente resinas, colestiramina

o colestipol, cuyo efecto reside en el in-

testino, ahora se incluyen las estatinas.

Aunque el efecto principal de las estatinas

es a nivel heptico, algunos frmacos de

esta familia tambin inhiben la sntesis decolesterol en otros rganos como el cere-

bro, donde reside el 25% del total de los

depsitos del cuerpo, cumpliendo impor-

tantes funciones. No olvidemos que a los

8 aos el cerebro y otros rganos todava

estn en perodo de crecimiento y que

hay estudios limitados, y solo a corto pla-zo, sobre seguridad y estatinas en nios.

Una cosa es tratar el caso excepcional del

nio con hipercolesterolemia familiar, y

otra extender el tratamiento a nios con

riesgo cardiovascular aumentado por es-

tilos de vida modificables31. Esta es una

puerta abierta a la industria, que es ms

que probable que rentabilizar.

Redefinir prevalencia para ampliar

la extensin del problema

a ms poblacin

Un ejemplo claro lo consigui magis-

tralmente Pfizer con su frmaco sildena-

filo (Viagra

) como tratamiento de ladisfuncin erctil. A partir de estudios

con bastantes limitaciones metodolgi-

cas amplan la prevalencia del problema,

llegando a hablar en su web de ms del

50% de los hombres mayores de 40

aos con algn problema de ereccin

susceptible de tratamiento, enfatizan sus


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efectos psicolgicos y posteriormente se

modifican los criterios de tratamiento a la

vez que se ampla el mercado utilizando

a los medios de comunicacin. En conse-cuencia, en la poblacin ha calado la

idea de que cualquier desviacin de una

perfecta funcin erctil, es una enferme-

dad susceptible de tratamiento con Via-

gra32.

Un problema especfico de la Pedia-

tra es el trastorno por dficit de aten-cin e hiperactividad (TDAH), del cual,

tanto profesionales sanitarios como

educadores, tenemos la impresin de ir

en aumento. Las cifras de prevalencia

que ms se repiten en los estudios estn

en torno al 5% de la poblacin escolar,

pero la prevalencia real es desconocida,

ya que oscila con gran variabilidad entreel 2-12% de la poblacin general33-35.

Datos objetivos estiman que en EE. UU.

entre los aos 2000-2003, el nmero de

menores de 19 aos en tratamiento con

algn frmaco por problemas de salud

mental se elev un 20%, aumentando

un 183% la venta de medicacin frenteal TDAH, un 27% los antidepresivos y

un 60% los frmacos para tratar el au-

tismo y alteraciones de la conducta36.

Aunque el TDAH es una patologa reco-

nocida (CIE, DSM-IV), y los trastornos

mentales qu duda cabe que existen en

los nios, no podemos dejar de pensar

que la posibilidad de un tratamiento far-

macolgico puede disparar algunos

diagnsticos, hecho que no ocurre con

problemas no tratables con frmacoscomo la dislexia. Tampoco debemos

obviar que las clasificaciones de las en-

fermedades mentales son clasificaciones

de consenso entre profesionales escogi-

dos, algunos con conflictos de intereses,

lo cual quiere decir que la base concep-

tual no es etiopatognica sino descripti-va37. La realidad es que el TDAH, sea un

sntoma, un sndrome o una enferme-

dad, es un diagnstico en el 7,8% de

nios de EE. UU. entre 4-17 aos (4,4

millones de nios), segn resultados de

una encuesta a los padres realizada en

2003, de los cuales el 56% estaban me-

dicados en ese momento, unos 2,5 mi-llones de nios38; y es la causa de que en

Espaa el consumo de metilfenidato se

quintuplicara de 1992 a 2001, pasando

de 0,13 a 0,63 nios tratados de cada

1.000, estimndose un aumento en el

consumo anual del 8%39. El problema

surge cuando un tema inicialmente m-dico rpidamente se convierte en social,

en parte por la presin de la sociedad en

general, que siendo hiperactiva no tole-

ra determinados comportamientos in-

fantiles muy activos, pero tambin de

profesionales, asociaciones de pacientes

e industria. Probablemente podran dis-


503



14/22

minuir los diagnsticos, entendiendo el

TDAH desde un modelo de funciona-

miento mental en donde se articularn

sntomas conscientes e inconscientes,ms que desde un modelo basado en la

conducta observable, de tal manera

que, y en parte debido a la falta de

tiempo de los profesionales, no se esta-

bleciera el diagnstico en funcin solo

de una suma de sntomas40, a veces re-

cogidos a travs de cuestionarios globa-les, de banda ancha, no recomenda-

dos para el diagnstico, por su baja

sensibilidad y especificidad (AAP)35.

Es un hecho que los congresos espe-

cficos de todo tipo cuentan con la in-

dustria como entidades patrocinadoras;

es el caso del III Congreso Internacional

Multidisciplinar sobre TDHA celebradoen enero de 200841, que contaba entre

otros patrocinadores con los laborato-

rios Janssen (Concerta) y Juste (Medi-

kinet). Es verdad que sin patrocinio de

la industria probablemente sera difcil

llevar a cabo estos encuentros, pero

tampoco podemos ser ingenuos encuanto a la rentabilidad que les supone;

por ejemplo, la produccin lcita de me-

tilfenidato aument de 2,8 toneladas

en 1990, a 15,3 toneladas en 199742.

Tambin los profesores, que tienen un

papel estelar en la deteccin del TDAH,

en funcin no solo de la conducta del

nio, sino de cuestionarios especficos

como el Conner teachers rating scale,

son objetivo de las grandes empresas

farmacuticas. A este colectivo alta-mente sensibilizado, dirigen sitios web,

lneas telefnicas especficas y gratuitas

e informacin repartida por los cole-

gios, en forma de campaas educati-

vas especficas43.

Finalmente, es importante la crtica

fundamentada, el debate sobre el diag-nstico y el tratamiento farmacolgico

del TDAH, que como tal, se convierte

en enfermedad tan solo en 1972, pero

probablemente solo veremos la luz con

el paso del tiempo.

En sentido contrario, es llamativo ob-

servar enfermedades que casi se han

extinguido al desaparecer la alternativateraputica farmacolgica. Los protoco-

los de estudio del lactante asmtico si-

guen incluyendo el reflujo gastroesof-

gico (RGE) como posible etiologa,

frente a lo cual el tratamiento farmaco-

lgico habitual era el procintico cisapri-

de. Pero desde el ao 2000 al relacio-narse causalmente su efecto alargador

del QT con 341 casos de arritmias que

incluyeron 80 muertes en pacientes tra-

tados con cisapride44, la FDA y la Euro-

pean Medicines Agency (EMEA)45, tras

valorar que la mayora de los estudios

en nios mayores de 36 meses no de-


504



15/22

mostraban eficacia superior al placebo,

restringieron su uso a neonatos y meno-

res de 36 meses con RGE claro, tras fa-

llar otros tratamientos. Mientras el arse-nal de tratamientos farmacolgicos

dirigidos al asma no ha dejado de cre-

cer, en la prctica, no se contempla des-

cartar de forma rutinaria el RGE en el

asma. Qu ha pasado?, ha desapare-

cido el problema?, o hemos cambiado

el enfoque diagnstico influidos por laexistencia o no de posibilidades tera-

puticas farmacolgicas? Cuanto me-

nos, es un tema que merece reflexin.

Es posible resistir a tantos intereses?

Actualmente en todo el mundo hay

movimientos para identificar, entender

y frenar este problema. Pequeos pasospueden tener cada vez ms repercusin

si participan todos los implicados desde

todos los niveles comentados. En este

sentido ya existen algunas iniciativas en

curso tal como veremos.

MdicosEs un deber moral dar a conocer a los

profesionales sanitarios este problema,

para tomar conciencia de su magnitud y

de lo que nos puede influir a la hora de

etiquetar pacientes y prescribir. Los pro-

fesionales sanitarios debemos promover

el autocuidado y la autonoma de los

pacientes, evitando tratamientos mdi-

cos para procesos normales de la vida

que solo causen disconfort, sintomato-

loga banal y reacciones psicolgicasnormales ante situaciones de la vida que

inevitablemente causan estrs. Se impo-

ne pensar en trminos de prevencin

cuaternaria, trmino que alude a preve-

nir o atenuar los efectos del exceso de la

actividad sanitaria, mxime si nos referi-

mos a enfermedades dudosas, ms bienvariantes de la normalidad, que han en-

trado en la vorgine del diagnstico y el

tratamiento poco o nada justificado46.

Algunos mdicos se han convertido

en pioneros de la desmedicalizacin,

alejndose del peligroso juego de la

creacin de enfermedades, pero la acti-

tud personal es insuficiente: este estilodebera ser fomentado e impulsado des-

de todos los mbitos de la enseanza

mdica, para que no fuera solo una ex-

cepcin o una estrategia personal.

Para combatir el DM es fundamental

el distanciamiento real del profesional

sanitario de la industria farmacutica,hecho que debiera estar promovido

tanto por los polticos como por las

agrupaciones de pacientes4,47. Hay que

ser cuidadoso a la hora de elegir progra-

mas de educacin y docencia imparti-

dos por la industria. No dudamos de

que muchos sern impecables en su


505



16/22

planteamiento docente, pero no hay

que olvidar que la industria farmacuti-

ca invierte ms del doble en marketing

de productos y formacin mdica queen investigacin y desarrollo48.

Los profesionales sanitarios deberamos

formarnos en el anlisis crtico de la biblio-

grafa cientfica para la interpretacin

correcta de los datos que aporta la indus-

tria, reconociendo las presentaciones ses-

gadas que en bastantes publicacionesaparecen (maquillaje de datos).

Es necesaria la existencia de fuentes in-

dependientes de informacin mdica, no

financiadas. En este sentido hay cada vez

ms instituciones y publicaciones, como

los boletines farmacoteraputicos edita-

dos por las comunidades autnomas en-

tre otros, sin nimo de lucro. La Organi-zacin Mundial de la Salud (OMS)

public una Gua de buena prescripcin49,

donde se analizan las diferentes fuentes

de informacin y cmo elegirlas.

Actualmente hay plataformas sin ni-

mo de lucro de indudable inters nacidas

con la finalidad de promover entre losprofesionales sanitarios una informacin

basada en la evidencia cientfica y no en la

aportada por la industria farmacutica; in-

tentan que la relacin entre las compaas

farmacuticas y los mdicos cambie. La

ms famosa es la plataforma americana

No free lunch50, con filiales en Reino Uni-

do, Italia y actualmente en Espaa (Pla-

taforma No gracias)51.

Por ltimo, mientras muchas organiza-

ciones profesionales continan depen-diendo de la industria farmacutica, hay

otras que empiezan a desmarcarse de es-

ta dependencia. Recientemente en Reino

Unido, el Real Colegio de Mdicos Gene-

rales intervino en una comisin en la Casa

de los Comunes para la investigacin y

subsiguiente informe con recomendacio-nes para la industria farmacutica2. Por

otro lado, se van creando documentos de

cooperacin entre la profesin mdica y

la industria farmacutica que regulan la

relacin entre ambas partes de acuerdo a

la legislacin vigente52.

Medios de comunicacinHay un creciente debate en los crcu-

los periodsticos acerca de la propensin

de los medios de comunicacin a exa-

gerar la prevalencia y gravedad de la

enfermedad, siendo difcil en ocasiones

distinguir entre la correcta y la inco-

rrecta informacin. Frecuentemente,los efectos teraputicos de los que se in-

forman no son ni tan espectaculares ni

tan desastrosos, y hay que ser conscien-

tes de que los medios de comunicacin

son un importantsimo vehculo de pro-

mocin de nuevos avances teraputicos

y de nuevas enfermedades53.


506



17/22

Debe ser un principio tico de los perio-

distas ofrecer una buena informacin a la

poblacin general. En este sentido, antes

de lanzarse al sensacionalismo deberanasesorarse de profesionales bien forma-

dos, en relacin a puntos clave6:

Definicin correcta de la enferme-

dad, criterios diagnsticos apro-

piados y prevalencia real en la po-

blacin general, en base a estudios

cientficos publicados. Conocimiento de los problemas y

consecuencias del sobrediagnsti-

co. No se deberan utilizar ancdo-

tas extremas, que no reflejan la

enfermedad real, ni curas milagro-

sas, a pesar de que esto pueda

vender menos.

Cuantificacin de los efectos se-cundarios de los frmacos.

Actitud crtica con la esponsoriza-

cin de la industria farmacutica,

que debe figurar siempre en la de-

claracin de intereses.

Cada vez hay ms fuentes de ayuda

para que los revisores de medios de co-municacin analicen si la informacin

ofrecida en relacin a una nueva enfer-

medad, una intervencin o un frmaco,

se adapta a criterios de calidad y cul es

la forma correcta de transmitirlo. El gru-

po Media Doctor (Canad y Australia) y

HealthNewsRevieW.org son organiza-

ciones sin nimo de lucro formadas por

profesores universitarios, clnicos, edito-

res y periodistas que revisan noticias

mdicas otorgando puntuaciones enbase a criterios de correcta/incorrecta

informacin, ayudando as a los consu-

midores a evaluar la evidencia, pros y

contras de las noticias de salud54,55.

Industria farmacutica

En un sentido positivo, hay algncambio que parte desde la industria

respecto a la forma de actuar con los

profesionales y los pacientes. En 1991,

Farmaindustria adopt, como cdigo

espaol, el Cdigo Europeo de Buenas

Prcticas para la Promocin de Medica-

mentos. Tras varias adaptaciones pos-

teriores, en 2005 se publica la versindefinitiva de este cdigo donde se re-

gulan las formas y mtodos de promo-

cin de medicamentos a profesionales

sanitarios que los prescriben y dispen-

san. No solo se comprometen acerca de

cmo facilitar la informacin, con

transparencia en la promocin, sinoque regulan la incentivacin a los pro-

fesionales, obsequios (siempre de valor

insignificante), hospitalidad y reuniones

cientficas y entrega de muestras entre

otros apartados. Tambin contemplan

un control y seguimiento de cumpli-

miento del cdigo posterior56.


507



18/22

Por otro lado han presentado, ade-

ms, un nuevo cdigo que establece c-

mo debe ser la relacin con asociaciones

de pacientes57. Es de esperar que estono sea solo una declaracin de intencio-

nes como lavado de cara de la industria

farmacutica, sino una realidad.

Polticos y Administracin

Poco a poco, las relaciones entre la in-

dustria y los mdicos estn teniendo suhueco en los debates de congresos de

diversos pases. Hace poco este tema ha

sido objeto de anlisis en el congreso

estadounidense con crticas expresas

por parte de senadores a Johnson John-

son y Eli Lilly Co, por los pagos a mdi-

cos de la Facultad de Medicina de Har-

vard que ayudaron a promover el usode psicofrmacos en jvenes58.

Los polticos deben ser capaces de

apoyar a una industria farmacutica in-

novadora, que aporte indudables bene-

ficios econmicos y teraputicos y pro-

porcione empleo, pero deben estar en

contra de aquella industria que trastor-ne y pueda llevar a la quiebra a un siste-

ma universal de salud en su propio be-

neficio47. En este sentido es importante

una seria regulacin de anuncios de fr-

macos directos al pblico y de la rela-

cin de los profesionales sanitarios con

las compaas farmacuticas.

La Administracin debe fundar y fi-

nanciar organizaciones que provean in-

formacin independiente y no sesgada

en teraputica. Paralelamente, debe ar-bitrar la manera de hacer llegar de for-

ma eficiente esta informacin a los pro-

fesionales sanitarios y ofertar cobertura

de las necesidades docentes que la pro-

fesin mdica precisa para una correcta

prctica clnica. De otra forma, y tal co-

mo ocurre actualmente, esta oferta sebuscar en gran medida en otras orga-

nizaciones que pueden no ser tan inde-

pendientes como sera deseable.

La provisin de informacin de alta

calidad no sesgada es cara y forma par-

te de las Administraciones obtener la fi-

nanciacin adecuada para ello4.

Pacientes y asociaciones

Esta quiz sea la parte ms vulnerable

y ms manipulable del problema; por

eso la poblacin y, sobre todo, las aso-

ciaciones de consumidores y pacientes,

deben conocer la existencia de este fe-

nmeno, entender los lmites entre lanormalidad y la enfermedad, y cuestio-

narse crticamente si son pacientes o vc-

timas. Es necesario que existan lderes

responsables que se planteen cunto

hay de credibilidad en las historias y tra-

tamientos mdicos, sobre todo si se pre-

sentan a los pacientes como la cara hu-


508



19/22

mana de una enfermedad que forma

parte de la campaa de marketing arbi-

trada por los patrocinadores2.

Eplogo

No es banal, finalmente, que cada co-

lectivo ponga su grano de arena. Los

mdicos, por un lado, deberamos aadir

una dosis de prudencia ante cualquier

innovacin, y por otro, independizar

nuestra formacin de la industria. Losgestores sanitarios deberan contemplar

la formacin de sus profesionales con la

misma importancia que la asistencia, de

forma que no sea casi tarea de hroes

mantener una formacin continuada, sin

tener que acudir a la autofinanciacin o

a fuentes externas. Los polticos deben

hacer una valoracin tica y equitativa, y

no solo econmica de los ofrecimientos

de la industria. Y todos, como pacientes

que antes o despus seremos, debemos

buscar la solucin de los motivos de in-felicidad, las imperfecciones de la mente

y del cuerpo y los momentos de angus-

tia, no solo ni fundamentalmente en la

medicina. Sera prioritario indagar en la

etiologa psicosocial de muchos proble-

mas como el TDAH en la infancia, volver

al sentido comn para tolerar las vicisitu-des propias de cada etapa vital, como las

inherentes a la adolescencia o la meno-

pausia, y desde luego, buscar otra defi-

nicin de salud que no nos enfrente a la

frustracin de buscar ese imposible y

utpico estado de bienestar fsico, ps-

quico y social que, segn la OMS, es la

salud.


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El lucrativo negocio de la promoción de enfermedades

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