El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca.

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TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS

Dr. Ignacio Pérez Calvo (Zaragoza)

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TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON

INSUFICIENCIA CARDIACA:

CONTROVERSIAS

Aportaciones relevantes de las nuevas guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente

con IC:

¿Es preciso el triple bloqueo (IECA/ARA-II + BB + antialdosterónico) en la mayoría de pacientes con IC?

Moderadores

Dres. F. Formiga y P. Conthe

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Juan Ignacio Pérez Calvo Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”

Facultad de Medicina Zaragoza

INDICE

①  Mecanismos de respuesta en la IC

②  Razones para el bloqueo múltiple del sistema R-A-A (SRAA) y el sistema adrenérgico

③  Evidencia disponible

④  Guías ESC 2012

⑤  Respuesta a la pregunta

⑥  Preguntas a la respuesta

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MECANISMOS DE RESPUESTA

•  Sistema nervioso simpático

•  Sistema renina-angiotensina-aldosterona

•  Vasopresina

•  Péptidos natriuréticos

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•  Sistema nervioso simpático

•  Sistema renina-angiotensina-aldosterona

•  Vasopresina

•  Péptidos natriuréticos


7 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36


8 McCullough P, et al. World J Cardiol 2011; 3: 1-9

RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE

9 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201

ACE

ANG II-dependent and independent pathways for renin signaling.

Lazartigues E. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009;297:R248-R249 ©2009 by American Physiological Society

11 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201

ACE QUIMASA

CATEPSINA

RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE

IDR

MRA ARB IECA BBLOQ

EVIDENCIA DISPONIBLE

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RENINA ATII ALDOSTERONA ECA

IDR

MRA ARB IECA BBLOQ


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ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS

RESOLVD Candesartan Enalapril

Prevención remodelado VI Posi?vo

Val-‐HeFT Valsartan IECA

Mortalidad Hospitalización

Neutro Nega?vo si BB

VALIANT Valsartan Captopril

Mortalidad Hospitalización

Neutro HipoTA, Disf renal

CHARM-‐Added Candesartan IECA

Mortalidad + Hospitalización

Posi?vo HipoTA, Disf renal

Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9

PROGRAMA CHARM

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ALTERNATIVO “ADDED”

McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76 Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9

PROGRAMA CHARM


ALISKIREN

MRA ARB IECA BBLOQ


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ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS

ALOFT Aliskiren/Placebo + IECA/ARB+ BB NTpro-‐BNP Posi?vo

ALLAY Aliskiren Losartan HTA con HVI Posi?vo

ALTITUDE Aliskiren/Placebo + IECA/ARB

DM+LOD+ Alto RCV Eventos combinados, hospitalización IC

ACV HipoTA, Disf renal

ATMOSPHERE Aliskiren vs Enalapril vs Alisk+Enalapril

IC sistólica Mortalidad+Ingreso IC En marcha

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail 2012; 14: 341-43


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IDR

MRA ARB IECA BBLOQ


ESTRATEGIA




CIBIS-II. Lancet 1999; 13: 9-13

1327 Bisoprolol Clase III-IV

1320 Placebo

CIBIS-II

EFECTO DE LA COMBINACIÓN


Reducción de mortalidad a 1 año en pacientes con IC sistólica

Síntomas leve a moderados

Síntomas moderado a severos

GUIAS ESC 2012

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GUIAS ESC 2012

23 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

RESPUESTA

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IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina

IECA BB

Funck-Brentano C,et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 765-72 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

Clase I Nivel A

TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA

RESPUESTA

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IECA ARM BB

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Pitt B, et al. N Engl J Med 1999; 341: 709-17 Zannad F, et al. N Engl J Med 2011; 364: 11-21


Clase I Nivel A

RESPUESTA

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IECA ARB BB

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75 McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76

Clase I Nivel A


ARB

RESPUESTA

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IDR


IECA BB

Krum H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 107-14 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

¿?

OTRAS OPCIONES

29 F Edelmann, ESC Congress, Münich, 2012

OTRAS OPCIONES

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MME

Neprilysin

PARAMOUNT

•  Fase II, prospectivo, intervención, doble ciego, randomizado, multicéntrico, dos ramas paralelas.

•  Clase funcional II-III, FEVI ≥ 45%, NT-proBNP > 400 pg/ml

•  Comparación Valsartan 160 mg (n= 152) vs LCZ696 200 mg (n= 149) durante 36 semanas

•  Objetivos:

–  Primario: reducción NT-proBNP –  Objetivo compuesto: FEVI, tamaño de AI, disnea, PA y Kansas

questionnaire

31 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press

PARAMOUNT


Objetivo primario

PARAMOUNT


Objetivos secundarios: disnea y compuesto

PARAMOUNT


Cambios estructurales

RECEPTOR (P)RR

35 MT Rademaker, et al. Circ Heart Fail 2012. 5: 645-52

Un optimista ve una oportunidad en toda calamidad, un pesimista ve una calamidad en toda oportunidad.

Winston Churchill 36

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