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Por un niño sanoPor un niño sano en un mundo mejor
El Niño que VomitaEl Niño que VomitaDiagnósticos Diferenciales
Dr Omar Tabacco
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ÉCONFLICTOS DE INTERÉS
Declaro no presentar Conflictos de pInterés con el tema a tratar en esta Disertaciónesta Disertación.
bDr. Omar Tabacco
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Vómitos: RGE ? Otra causa?Vómitos: RGE ? Otra causa?
Distintos escenarios clínicosOrientación etiológica muy vinculada a la edad
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T F D EN PEDIATRIAT.F.D. EN PEDIATRIA
Consenso de Roma III
Síntomas
1- Vómitos2- Dolor abdominal3- Diarrea funcional3- Diarrea funcional4- Desórdenes de la defecación
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• Todos tenemos Reflujo Gastroesofágico
E h á i t l i ñ• Es mucho más intenso en el primer añode vida y especialmente en el primer semestreRGE• Es importante diagnosticar la Enfermedad por RGE (ERGE)
EEnfermedad por RGE (ERGE)
El lactante con RGE vomita, el niño mayor no
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REFLUJO GASTROESOFAGICO
• Problema proteiforme (Fisiológico?)Problema proteiforme (Fisiológico?)
• Estrechamente vinculado a la edad
• Múltiples abordajes (ninguno absoluto)
• Distintos tratamientosDistintos tratamientos
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REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICOFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Determinante: Relajaciones espontáneas del EEI
Concurrentes y VariablesConcurrentes y VariablesPeristalsis esofágicaPresión de Reposo del EEIVaciamiento gástrico
DISTINTOS “PERFILES CLINICOS”
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N di d t t i t No se dispone de un tratamiento específico para el Defecto Básico específico para el Defecto Básico
(REEEI)
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REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
PRE ENT C ONE CL N CPRESENTACIONES CLINICAS
•DIGESTIVA
•SUPRAESOFAGICAS
RESPIRATORIAS
NEUROLOGICAS
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REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
•EMESIS / REGURGITACION
•PIROSIS (LLANTO DEL LACTANTE)
…………………………………………………………………..
•DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE / PIROSIS
•COMPLICACIONES: ESTENOSIS / HEMORRAGIA
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RGE PROBLEMAS RGE. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• Los síntomas pueden deberse a la acidez ó íó la sola presencia física del material reflujadoj
El R fl j t• El Reflujo no es permanente
• Ningún estudio por si solo da respuesta a t d l i i t dtodas las inquietudes
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ÑNIÑO VOMITADOR
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
LACTANTE
MALFORMACIONES DIGESTIVAS•MALFORMACIONES DIGESTIVAS
•ALERGIA ALIMENTARIA
•ENFERMEDADES METABOLICAS
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NIÑO VOMITADORNIÑO VOMITADORMalformaciones Digestivas
“Semiología” del vómito
Siempre MUY vomitadores
Vómitos biliosos: SIEMPRE PATOLOGICOSVómitos biliosos: SIEMPRE PATOLOGICOS
Vómitos “gástricos”: Obst. prepilóricas / H. H.g p p
Atención!! con entidades predisponentes :T21
Herramienta Diagnóstica: SEGD
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ÑNIÑO VOMITADORAlergia alimentaria (APLV)
Vomitador del primer semestrePostprandial inmediatoDificultades alimentarias / “Llorón”Alimentación heterólogaManifestaciones extradigestivas (cutáneas)Manifestaciones extradigestivas (cutáneas)Antecedentes familiaresAntecedentes neonatales
Herramienta diagnóstica: sospecha clínica
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En el lactante menor la clínica es igual entre ERGE y APLV
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Lactantes
APLV
???RGE 1ario
JPGN March 2018
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ÑNIÑO VOMITADOREnfermedades Metabólicas
MUY vomitadoresDeshidratación “fácil”Disturbios hidroelectrolíticosCompromiso neuromadurativop“Crisis” de vómitosAntecedentes familiaresPor frecuencia: GAL / FEN / HSC
Herramienta diagnóstica: Laboratorio
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ÑNIÑO VOMITADORDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PACIENTES MAYORES
•PARASITOSIS
•HELYCOBACTER PILORI / GEP EOSINOFILICA
•TUMORES DEL SNC
•VOMITOS CICLICOS
•RUMIACION
•TRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTARIA
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ÑNIÑO VOMITADOR
E t it iEnteroparasitosis
i Gi i iPor excelencia: Giardia LambliaMecanismo: Retardo vaciamiento gástricoAsociación con “dispepsia” POP deposiciones “feas”Asociación con dispepsia POP , deposiciones feasAsociación con Distensión abdominalBaja “rentabilidad” del PMF (hasta 50% FN)j ( )
Herramienta diagnóstica: Tratamiento
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ÑNIÑO VOMITADOR
Helycobacter Pilori
Nuestra experiencia: muy baja incidenciaMás dolor que vómitosDiagnóstico de certeza :VEDA más biopsiaNO tratar serologíaIndagar foco familiar
Herramienta diagnóstica: VEDA y biopsia gástrica y duodenal
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ÑNIÑO VOMITADOR
Tumores del SNC
Cefaleas (mejoran con el vómito)Cefaleas (mejoran con el vómito)Vómitos sin náuseas previasVómitos matutinosVómitos matutinosNO se acompañan de dolor abdominalDecaimiento generalDecaimiento general
Herramienta diagnóstica: Imágenes SNCHerramienta diagnóstica: Imágenes SNC
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
VOMITOS CICLICOS
Deben incluirse ambos criterios
1) 2 ó más episodios de nauseas intensas con
ó it i ibl ó t d d hvómitos incoercibles ó estado nauseoso de horas
ó días de duración
2) Intercrítico libre que dura semanas ó meses.
ROMA III“CUANDO VOMITA NO PARA” ROMA IIINeonatos/1º Infancia
CUANDO VOMITA, NO PARA
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SINDROME DE RUMIACION DEL ADOLESCENTEADOLESCENTE
Deben incluirse todos los siguientes:
1) Episodios reiterados de regurgitación con remasticación ó expulsión del
alimento en las siguientes circunstancias:
Postprandial inmediato
No ocurren durante el sueño
No responde a tratamiento standard de RGE2) Sin náuseas2) Sin náuseas.
3) Sin evidencias de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que
justifique los síntomas.justifique los síntomas.
Episodios ocurren al menos 1 vez x semana en los últimos 2 meses
ROMA III2º infancia/adolescencia“VOMITADOR RARO”
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NIÑO VOMITADOR
Trastorno de la Conducta Alimentaria
Adolescente . Mujer/varón: 9/1MUY d l d R liMUY delgada. Ropa ampliaRasgos personales y familiaresQuejas abdominales como simulaciónQuejas abdominales como simulaciónDD: OMA SNC / Hiperparatiroidismo / SMA
H i t di ó ti Clí i / Ab d j i t di i li iHerramienta diagnóstica: Clínica / Abordaje interdisciplinario
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NIÑO VOMITADOR / RGEEn resumen:
El RGE en la infancia es esencialmente madurativo El RGE en la infancia es esencialmente madurativo
Lo más probable es que un lactante vomitador habitual p qtenga RGE
Su diagnóstico es esencialmente clínico
Manifestaciones clínicas DIGESTIVAS y extradigestivas Manifestaciones clínicas DIGESTIVAS y extradigestivas
Existen muchos estudios posibles (qué quiero ver?)p (q q )
Solamente se estudian algunos casos de ERGE
No tenemos tratamiento específico para el defecto básico
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ÑNIÑO VOMITADOREstar atentos……
Cuatro signos cardinales de ERGE en el lactanteLactante que vomita MUCHOacta te que vo ta UC OLactante que no crece bien……………………………………………………………..
Desconfiar de los niños mayores que “se ponen” vomitadoresvomitadoresEstar siempre atentos a las causas neurológicasSon más probables otras enfermedades digestivasp gMucha atención a trastornos del comportamiento
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“Espero que mi charla haya sido como elvestido de una mujer, j ,lo suficientementelargo como para cubrir largo como para cubrir el cuerpo, pero lo suficientemente corto suficientemente corto como para generar
é ”interés”
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REFLUJO REFLUJO GASTROESOFAGICOGASTROESOFAGICO
INDICACIONES DE ESTUDIOSINDICACIONES DE ESTUDIOS
•ENFERMEDAD POR REFLUJO !!!!•ENFERMEDAD POR REFLUJO !!!!
•EDAD DEL PACIENTE
•SINTOMAS (APURA?)
•VALOR DEL ESTUDIO (QUE VOY A BUSCAR)VALOR DEL ESTUDIO (QUE VOY A BUSCAR)
•QUE HAGO DESPUES?
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REFLUJO REFLUJO GASTROESOFAGICOGASTROESOFAGICO
CONSIDERAR ESTUDIOS
SINTOMAS DIGESTIVOS
•SOSPECHA DE PIROSIS
•MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
•EMESIS IMPORTANTE•EMESIS IMPORTANTE
•PRE Y POSTQUIRURGICO
•ALTAS DE RGE SEVEROS?
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REFLUJO REFLUJO GASTROESOFAGICOGASTROESOFAGICO
CONSIDERAR ESTUDIOS
SINTOMAS SUPRAESOFAGICOS
•BOR REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
•SINTOMAS NOCTURNOS NO ESTACIONALES
•NEUMONIAS RECURRENTESNEUMONIAS RECURRENTES
•SINTOMAS DIGESTIVOS ASOCIADOS
•APNEAS POSTPRANDIALES
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RGE. Metodología de estudio• RADIOLOGIA / MEDICINA NUCLEAR
• PHMETRIA ESOFAGICA
• ENDOSCOPIA / HISTOLOGIA
• MANOMETRIA ESOFAGICA Y A/DUODENAL
• IMPEDANCIOMETRIA
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SERIADA E-G- DUODENALSERIADA E G DUODENAL
Falsos positivos (50%)
Falsos negativos (15%)Falsos negativos (15%)
UTILIDADES
•Referencia Anatómica
Di ó ti Dif i l•Diagnósticos Diferenciales
•Complicaciones
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PHMETRIA ESOFAGICA
• Evalúa presencia de pácido en esófago (Ph -4).
• Establece “riesgoEstablece riesgo esofágico”.
• No detecta Reflujos no• No detecta Reflujos no ácidos.
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ENDOSCOPIA EN RGE. ENDOSCOPIA EN RGE. UTILIDAD
• ETAPA DIAGNOSTICAOBSERVACION MUCOSAOBSERVACION MUCOSAHISTOLOGÍA
ETAPA TERAPEUTICA• ETAPA TERAPEUTICADILATACIONES
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RGE RGE INDICACIONES DE ENDOSCOPIA
• Sospecha/Seguimiento de esofagitis
• Diagnósticos diferenciales• Diagnósticos diferenciales
• TerapéuticaDil t iDilatacionesEsfínteres?
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ESOFAGITISESOFAGITISBIOPSIA DE ESOFAGO
• Las clasificaciones endoscópicas de las esofagitis orientan en relación al pronóstico de las mismas y la posibilidad de complicaciones.y p p
d i l i d• En todo paciente con clínica de RGE que se realiza endoscopía SE DEBE REALIZAR BIOPSIA (6), independientemente del aspecto macroscópico (Esofagitis eosinofílica)macroscópico (Esofagitis eosinofílica)
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ESOFAGITIS. ESOFAGITIS. COMPLICACIONES
• ESTENOSIS PEPTICA
• ESOFAGO DE BARRETT• ESOFAGO DE BARRETT
Estrechamente vinculadas al tiempo y p yseveridad de exposición ácida y a mecanismos defensivos mucosos menos claros (Genética?)( )
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MANOMETRIA MANOMETRIA ESOFAGICAESOFAGICA
MANOMETRIA ESOFAGICAMANOMETRIA ESOFAGICA • Estudia motilidad fá i
Faringe
esofágica y comportamiento
fi iCricofaringe esfinteriano
Cuerpo de esófago • Pre y postoperatorio
Esfínter esofagicoinferior Estomago
• Diagnósticos diferenciales
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Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition28:423-428 @ Aprill999 Lippiocott Williams & Wilkios, loc., Philadelphia
Gastroesophageal Refl and RespiratorGastroesophageal Reflux and Respiratory Phenomena in Infants:
Status of the Intraluminal Impedance TechniqueTechnique
Tobias G. Wenzl, *Jiri Silny, SimoneSchenke, Thomas Peschgens, Gerhard Heimann, and Heino Skopnik
Department of Pediatrics and *Helmholtz lnstitute for Biomedical Engineering, Aachen University of Technology,
Aachen, Germany
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IMPEDANCIOMETRIA. RGE ACIDO
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IMPEDANCIOMETRIA. RGE NO ACIDO
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• Manejo relacionado con la edad• En lactantes del primer semestre primero pensar en APLVp p p• Presencia de Esofagitis Eosinofílica como patología emergente
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Segunda infancia y adolescentes
JPGN. March 2018
Tratamiento empírico sintomático inicial
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Segunda Infancia y Adolescenciag y
EOE
3 Entidades
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ESOFAGITIS ESOFAGITIS EOSINOFILICAEOSINOFILICA
Entidad clínicopatológica caracterizada por:p g p• 1. Síntomas de intolerancia alimentaria ó RGE iñ ó di f i /i t ióRGE en niños ó disfagia/impactaciónalimentaria en adultos
• 2. Eosinófilos aumentados en biopsia (mayor de 15 por CGA)de 15 por CGA)
• 3. Exclusión de otras entidades con similar lí i d í / hi l í ( )clínica, endoscopía y/o histología (ERGE)
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EOE Patente histológicaEOE Patente histológica
Hiperplasia lámina basal / Aumento de eosinófilos a predominio luminal
Número de eosinófilos: mayor de 15 por CGA
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Muchas Gracias!!!
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DE COLICO INFANTIL
Deben incluirse todos los siguientes en niños desde el nacimiento y hasta los 4 meses:
1) Paroxismos de irritabilidad, quejas ó llanto que se inician y terminan
bruscamente sin causa aparente.
2) Episodios que duran más de 3 horas al día y que ocurren por lo menos tres
dí l h id ldías a la semana que han ocurrido en por lo menos una semana.
3) Si f ll d i i t3) Sin falla de crecimiento.
ROMA III“LACTANTE LLORON” ROMA IIINeonatos/1º Infancia
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BOR GERBOR - GERCONDUCTA GENERAL PROPUESTA DE ACUERDO ACONDUCTA GENERAL PROPUESTA DE ACUERDO A LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES
• Menor de 1 año TratarloMenor de 1 año
(especialmente menor de 6 meses)Tratarlo
• Mayor de 1 año
( i l t d 3 ñ )
Estudiarlo
(especialmente mayor de 3 años)
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BOR GERBOR - GER
Razones para tratar al menor de 1 año
• Ausencia de estudios categóricosAusencia de estudios categóricos
• La emesis es más frecuente como signo de RGE
• La mayor parte de los RGE patológicos “maduran”
á l d l bi d ióespontáneamente luego de la bipedestación
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BOR GERBOR - GERR t di l d 1 ñRazones para estudiar al mayor de 1 año
• Un porcentaje importante de los RGE no vomitanp j p
• Es mucho menos frecuente el RGE
• Si indicamos tratamiento es por mucho más tiempo.
Alta?• Alta?
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TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
1.Regurgitación del Lactanteg g
2.Síndrome de Rumiación del Lactante
3.Síndrome de Vómitos Cíclicos
4.Cólicos del Lactante
5.Diarrea Funcional
6 Disquezia del Lactante6.Disquezia del Lactante
7.Constipación Funcional ROMA III7.Constipación Funcional ROMA IIINeonatos/1º Infancia
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TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
1) Vómitos y Aerofagia:
. Síndrome de rumiación del adolescente.
. Síndrome de vómitos cíclicos.
. Aerofagia.. Aerofagia.
2) TFD vinculados a Dolor Abdominal:
. Dispepsia funcional.p p
. Síndrome de intestino irritable.
. Migraña abdominal.
. Dolor abdominal funcional de la infancia
Síndrome de DAF
3) Constipación e Incontinencia:
. Constipación funcionalROMA III
. Incontinencia no retentivaROMA III
2º infancia/adolescencia
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AEROFAGIA
Deben incluirse al menos 2 de los siguientes:
1) Deglución de aire.
2) Distensión abdominal por gas intestinal2) Distensión abdominal por gas intestinal.
3) Eructos recurrentes ó flatulencia.
Estos criterios se cumplen al menos 1 vez por semana en por lo menos 2 meses antes del diagnóstico.g
ROMA III“DISTENSION ABDOMINAL”2º infancia/adolescencia
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
DISPEPSIA FUNCIONAL
Deben incluirse todos los siguientes:
1) Disconfor persistente ó recurrente en el abdomen superior p p
(supraumbilical).
2) No mejora con la defecación ni se encuentra relacionado cambios en
la forma ni frecuencia de las deposiciones.
3) Sin evidencias de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o
neoplásico que explique los síntomas.
Estos criterios se cumplen al menos 1 vez por semana
ROMA III“S OG S S” ROMA III2º infancia/adolescencia
“SEUDOGASTRITIS”
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SINDROME DE RUMIACION DEL LACTANTERUMIACION DEL LACTANTE
Deben incluirse todos los siguientes durante por los menos 3 meses
1) Contracciones repetidas de la musculatura abdominal,
diafragma y lengua.
2) R it ió d l t id á t i h i l b d2) Regurgitación del contenido gástrico hacia la boca, que puede
ser expulsado ó bien masticado y deglutido nuevamente.
3) 3 ó más de los siguientes signos:3) 3 ó más de los siguientes signos:
. inicio entre tres y ocho meses
sin respuestas a tratamiento de RGE. sin respuestas a tratamiento de RGE
. sin la presencia de nauseas ó distress
no se producen durante el sueño ó cuando el niño interactúa con. no se producen durante el sueño ó cuando el niño interactúa con
individuos del ambiente en el que se encuentra.
ROMA IIINeonatos/1º Infancia
“REFLUJO RARO”
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BOR GERBOR - GER
DIFICULTADES
• Fisiopatología en comúnp g
• Relación temporal
• Estudios contundentes
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RGE PROBLEMASRGE . PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• Rol del RGE no ácido• Mucho más difícil de detectar.• Mayor irritación por sales biliares y enzimas• Mayor irritación por sales biliares y enzimas
digestivas ? (AJG 2.004 Adharat y col)• Sirve en ellos el tratamiento antiácido?• Solamente son tratables quirúrgicamente?• Solamente son tratables quirúrgicamente?
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PHMETRIA ESOFAGICA
PRINCIPAL INDICACION• Reflujo no vomitador• Pre y postoperatorioy p pMANIFESTACIONES
EXTRADIGESTIVASEXTRADIGESTIVAS• Correlación con síntomasAPNEASAPNEAS• Realizarla con saturación• Completar con Poligrafía
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ESOFAGITISESOFAGITIS Situaciones predisponentesp p
• Atresia de esófago
• Parálisis cerebral
• Fibrosis Quística
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ESTENOSIS PEPTICA
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T.F.D. EN PEDIATRIA
Definición
Combinación variable de síntomas digestivos crónicos recurrentes ó madurativos no explicados por causa estructural ó anormalidad psíquica
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CRITERIOS DIANOSTICOS DE E E EREGURGITACION DEL LACTANTE
Deben incluirse todos en lactante de 3 a 12 meses:
1) Regurgitación 2 ó más veces al día por 3 ó más semanas.
2) Ausencia de náuseas, hematemesis, aspiración, apneas, falla de crecimiento, trastornos de deglución ó alimentación, posturas anormalesposturas anormales.
(SIGNOS DE ERGE)
ROMA IIIVOMITADOR FELIZ ROMA IIINeonatos/1º Infancia
VOMITADOR FELIZ
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REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
MANIFESTACIONES RESPIRATORIASMANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
•BAJAS : BOR / NEUMONIAS RECURRENTES
ALTAS TOS NOCTURNA•ALTAS: TOS NOCTURNA
LARINGITIS RECURRENTES
ESTRIDOR
APNEASAPNEAS