El objetivo principal de esta presentación es dar a conocer la Brocha Citológica, una

herramienta que se ha utilizado por más de 20 años en países desarrollados y que ayuda

a la detección oportuna del Cáncer Cervico Uterino.

Es la proliferación de células malignas en la superficie del cuello uterino, esta es la parte

que une al útero con la vagina. Existen 2 tipos de células en dicha superficie: escamosas

y columnares. La mayoría de los cánceres de este tipo provienen de las células

escamosas.

Por fortuna, el desarrollo de este tipo cáncer es lento y comienza como una afección o

lesión precancerosa llamada displasia. Esta afección se puede detectar por medio del

Papanicolaou y es 100% tratable. Pueden pasar años para que los cambios se conviertan

en cáncer cervical, el problema principal es que es asintomática y la mayoría de los casos

en que la mujer acude al centro de Salud es porque ya tiene síntomas como sangrado,

padecimiento que nota un avance en la enfermedad, por eso es fundamental la

prevención.

La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica cáncer cervical en la actualidad

no se han sometido a un programa de citología vaginal regular, no han tenido un

seguimiento por resultados anormales o porque sencillamente nunca se han hecho un

Papanicolaou.1

Este tipo de Cáncer ataca principalmente a la población de escasos recursos, que no

tiene conocimiento de la enfermedad ni el respaldo monetario para asistir a una consulta

de diagnóstico.

El método más costo-efectivo para prevenir el cáncer cervical es el examen de

Papanicoalou.7 Esta prueba desarrollada desde 1928 por el Dr. George Papanicolaou

identifica por medio de la toma de células del cuello uterino cambios en la naturaleza de

las mismas, esto ayuda a detectar a tiempo lesiones que puedan derivar en Cáncer

Cervico Uterino,8 esta toma de células se realiza por medio de un cepillo o espátula que

se introduce por la vagina hasta tocar el centro del cuello uterino, las células tomadas se

extienden en un portaobjetos, posteriormente se fijan con una solución y se envían al

laboratorio para su análisis.

Existen diversos puntos de vista de cada cuanto tiempo se tiene que realizar este

examen, el éxito de los países europeos es que realizan la prueba con intervalos largos

de tiempo (3 a 5 años) e iniciando a una edad mayor (20-25 años). 40, 45.

Logrando así menos estudios por paciente pero ampliando el número de pacientes

atendidas, alcanzando de esta forma la optimización de los recursos.

Según expertos, un adecuado Papanicolaou debe de cumplir con los siguientes requisitos:

Utilizar un dispositivo que tome células del Endocervix, Extocervix y de la Zona de

transformación. 6, 11, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 31, 36, 37, 40, 41, 43, 48, 49, 50, 51, 52.

El dispositivo debe de ser de material no absorbente ni poroso para que las células

no queden atrapadas en el mismo (se desaconseja totalmente la espátula de

madera).14, 26, 31, 34, 35, 41, 43, 49, 50, 53, 54.

Después de la toma, fijar inmediatamente el Portaobjetos con spray o solución

para evitar el secado de células y se imposibilite con esto su análisis en

microscopio. 9, 10, 13,14, 21, 22, 23, 24, 26, 29, 33, 34, 36, 39, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48.

Marcar adecuadamente el medio de transporte del Portaobjetos con los datos

básicos del paciente.

Tener el adecuado Dispositivo para la Toma de Muestra es fundamental, ya que inclusive

los Papanicolaou con buen material celular tienen zonas que no se pueden interpretar. 23

Estos puntos son fundamentales para la toma de un adecuado Papanicolaou, aunque no

hay que dejar de tomar en cuenta todo lo que engloba la toma de muestra, desde la

capacitación del responsable en hacer la prueba, su interacción con el paciente, el

material a utilizar, su correcto uso, así como el transporte de la muestra al laboratorio y su

posterior procesamiento. La constante retroalimentación del médico que hace el

Papanicolaou y el especialista que analiza en laboratorio, así como su frecuente

capacitación es indispensable.

Como en la mayoría de las pruebas de laboratorio, el Papanicolaou sufre de Falsos

Negativos, de hecho muchas mujeres con Cáncer Cervical tuvieron 1 o más Falsos

Negativos en sus pruebas. Las tasas de Falsos Negativos por Cáncer invasivo son del

16% al 82%, la tasa para lesiones preinvasivas es difícil de establecer. 43

Los Falsos negativos dentro de la prueba son causados por diversos motivos:

Sangre en el material celular en la prueba, esto sucede generalmente cuando el

Dispositivo usado para la toma de muestra provoca que la paciente sangre,

ocasionando que se oscurezcan las células y motive a una confusión de análisis

en el laboratorio.19, 22,

Aire atrapado en el material celular de la prueba, esto sucede generalmente

cuando la muestra no se fija inmediatamente, ocasionando que se observen

pequeñas burbujas en el microscopio y dificulten el análisis en el laboratorio,

motivando de esta forma a un diagnóstico incorrecto. 22,

*Las manchas color café es un ejemplo de aire fijado junto a las células.43

*Esta es una Lesión de Alto Grado, diagnosticado en un principio como ASCUS. Falso

negativo debido a Secado de Células por Aire.29

El incorrecto marcado del Portaobjetos, al no hacerlo adecuadamente, genera

confusión en el laboratorio, dando a la mujer un diagnóstico de otro paciente.

Dispositivo inadecuado, utilizar un dispositivo que no es adecuado puede

ocasionar error en la Toma de Muestra, estos errores llegan a ser hasta el 55% de

los Falsos Negativos. 31

Estudios revelan que solo el 20% -30% de las células logran transferirse, por eso

es necesario optimizar el material.41 La muestra celular debe de ser extendida por

el dispositivo en el Portaobjetos de forma fina para poder facilitar su análisis en el

microscopio 22, 24, 25.

La falta de material celular para analizar dificulta la interpretación entre diferentes

tipos de lesión genital, por ejemplo, se pueden confundir una Lesión de Alto Grado

con una de Bajo Grado por este motivo.29

La calidad de la muestra tiene un efecto directo para detectar una anormalidad.35

La reducción de los Falsos Negativos ayuda a facilitar la tarea del especialista para dar

una interpretación, esto sirve para disminuir los tratamientos innecesarios en pacientes,

creando sin motivo stress en la mujer por un padecimiento que no tiene y ahorrando al

sector público tratamientos que no tiene que efectuar.

Los dispositivos que se utilizan actualmente para la toma de muestra en clínicas y

laboratorios tanto a nivel público como privado son: la Espátula de Ayre y el llamado

Citobrush o Cepillo Cervical de cerdas de nylon.

Para cumplir con las normas internacionales y la NOM de la SSA, toda Citología Cervical

debe contener material celular del Endocervix y del Ectocervix. Por este motivo se utilizan

los 2 instrumentos, la Espátula se utiliza para tomar las células del Ectocervix y el

Citobrush para tomar las células del Endocervix.

Iniciando el análisis de los dispositivos, podemos encontrar que la Espátula de Ayre está

descartada desde hace tiempo en varios Programas de Detección a nivel mundial, sus

razones:

Está hecha de madera, debido a esto al tomar la muestra se quedan atrapadas

células por la porosidad del material, limitando notablemente la transferencia de

estas al Portaobjeto y con esto se obtiene escaso material para analizar. 14, 26, 31, 34

Su material ocasiona molestias en la paciente, ya que se hace lo que

anteriormente se le llamaba raspado cervical, literalmente se raspa para tomar el

material celular, esto ocasiona dolor y en ocasiones sangrado, una de las razones

por las cuales pacientes no acceden regularmente a la prueba. 35, 41, 43, 49

Debido a su forma y rigidez no es posible extender las células fácilmente en el

Portaobjetos, todas estás desventajas facilitan que existan Falsos Negativos. 50, 53,

54

- Material Rígido.

- Molestia en Paciente debido al raspado.

- Debido a su forma toma escaso material celular dentro del cérvix.

- La rigidez de la Espátula no permite extender adecuadamente el material en el portaobjetos.

- Su porosidad permite que células se queden atrapadas en la madera evitando su análisis.

*Espátula, las flechas indican células escamosas atípicas atrapadas en las fibras de la madera.64

Respecto al Citobrush podemos decir que es el dispositivo que más se utiliza, dada su

efectividad en la recolección de muestra del Endocervix, pero su nula toma de células del

Ectocervix hace necesario el uso conjunto de la Espátula. Su material es suave en las

cerdas, pero debido a que la estructura que las sostiene es de acero, en ocasiones puede

lastimar y sangrar, más en mujeres embarazadas.18, 22, 30, 32, 36, 39, 40, 41.

- Cerdas finas y suaves.

- Estructura de alambre puede lesionar al paciente.

- Toma satisfactoria del endocervix, nula captura de células en ectocervix.

- Se extiende de forma aceptable en el portaobjetos.

Desde el inicio del Programa de Detección en México se han utilizado ambos dispositivos,

es conocida la literatura que los sigue apoyando, pero existen diversos estudios que

descartan su uso. Otras de las razones son las siguientes:

El utilizar 2 dispositivos aumenta el tiempo de consulta por paciente, es mínimo,

pero a gran escala por el número de pacientes es notable.

Uno de los principales factores para descartar su uso es debido al llamado Secado

de Células por Aire (Air-drying effect), es el riesgo que existe al realizar la prueba

en 2 pasos, Espátula + Citobrush, ya que el primer muestreo no se fija

inmediatamente con Spray, es necesario esperar a que se tomen ambas muestras

para fijar el Portaobjeto, ese lapso de tiempo es suficiente para que las células se

sequen y exista un error en el análisis. 9, 10, 13, 14, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 29, 33, 34, 36, 39, 40, 41, 43,

44, 45, 46, 47, 48. Cabe aclarar que no es recomendable fijar el material del paso 1 y

luego el del paso 2, sonaría lógico como una alternativa, el problema radica en que

si se hace de esa forma, con la mínima cantidad de Spray fijador que toque la

parte donde se extenderá el 2º muestreo, la prueba se hace inválida, ya que al

momento de extender se mezclarían las células con el líquido del Fijador, dañando

estas para su posterior análisis.

Tomando el concepto del punto anterior, muchos médicos suelen utilizar 2

Portaobjetos para la Toma de Muestra, uno para la Espátula y otro para el

Citobrush, con esto logran fijar el material celular de forma inmediata, no necesitan

esperar al paso 2 para fijar la muestra, esto a nivel Programa de Detección es

inviable dado que tanto los costos de mandar 2 Portaobjetos a analizar, así como

el trabajo en el laboratorio se duplica. 18, 23, 26, 36, 41, 47.

Es preciso tomar en cuenta los lineamientos de la Asociación de Citotecnólogos de

E.U.A. que recomiendan solo analizar entre 70-100 Portaobjetos diarios en un

turno de 8hrs. 62, 63. Limitando con esto errores en la interpretación de las pruebas,

debido a la fatiga visual del especialista.

Varios autores limitan también el uso de estos dispositivos debido al dolor que en

ocasiones pueden causar, cabe destacar que una de las diversas barreras para

que las mujeres no asistan a practicarse la prueba es por el dolor que alguna vez

les ha causado. 58, 60.

Podemos notar nuevamente la desventaja absoluta de usar la Espátula de Ayre, así

como algunos puntos débiles del Citobrush que facilitan la existencia de Falsos Negativos.

Tomando en cuenta que estos son los dispositivos utilizados actualmente en el Sector

Público, sería importante hacer una evaluación de los mismos para conocer su verdadera

efectividad dentro de nuestro país.

Este tipo de brocha se utiliza desde hace más de 20 años a nivel internacional con

notables resultados reportados dentro de la literatura médica.

Las investigaciones que apoyan su uso destacan estas ventajas con relación a los otros

dispositivos:

Su diseño anatómico a la forma del cuello uterino permite tomar células con

presencia de material del Endocervix, Ectocervix. 11, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 24, 27, 31, 36, 37, 40,

41, 43, 48, 49, 50, 51, 52.

Debido a la naturaleza de su material es suave, reduce molestias y sangrado en la

paciente. 16, 31, 40.

Muestra celular satisfactoria en una 1 toma, lo que reduce el riesgo por secado de

células. 40, 49, 51.

Su diseño de brocha permite extender de manera más fácil en el portaobjetos y

crea una capa más delgada y uniforme para un mejor análisis en laboratorio. 11, 22,

23, 40.

Útil para Papanicolaou Tradicional, Citología en Base Líquida, Captura de Híbridos

de ADN para VPH, cultivo de Clamydia, Neisseria, etc. 48, 19, 22, 23, 26.

Toma más cantidad de células comparado con los otros Dispositivos, esto ayuda a

alcanzar el mínimo de células por Portaobjeto, ayudando así al análisis en

laboraotrio.13, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 25, 42, 43, 31.

Toma células de la Zona de Transformación que es donde se generar el mayor

número de anormalidades, algo que la Espátula y el Citobrush no obtienen. 13, 40.

Este tipo de Brocha fue creada en Holanda hace más de 20 años y se ha puesto en

práctica tanto en el Sector Público como en el Privado a nivel internacional, acabamos de

ver todas las ventajas que tiene sobre los otros dispositivos, eso no significa que

tengamos entre nosotros la cura del Cáncer Cervico Uterino, simplemente es una

herramienta que ha sido estudiada últimamente, comprobando que es más completa y

funcional que las demás, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27. su implementación

solo fortalece el eslabón dentro de un complejo Programa de Prevención.

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