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JORNADA TÈCNICASALVAMENT, ABORDATGE I TRACTAMENT INICIAL

DE LES VÍCTIMES D’INCENDIS

Generalitat de CatalunyaDepartament d’InteriorDirecció General d'Emergènciesi Seguretat CivilDivisió OperativaPrograma de Coordinació d’Emergències 1-1-2

TAULA: EL PACIENT CREMAT

DIAGNÒSTIC, CRITERIS DE TRASLLAT I TRACTAMENTQUIRÚRGIC DEL PACIENT CREMAT AGUT

Dr. Ricard PalaoServei de Cirurgia plàstica. Unitat de Cremats de l’Hospital dela Vall d’Hebron de Barcelona

PROTOCOLO DE TRASLADO

CRITERIOS A.B.A. (AMERICAN BURNS ASSOCIATION) (1)

1.- Quemaduras de 2º y 3º, > 10 % S.C.T. (en niños de menos de 10 años ó en adultosde más de 50 años).

2.- Quemaduras de 2º y 3º, > 15 % S.C.T. (en personas entre10 y 50 años).

3.- Quemaduras de 3º , > 5 % S.C.T. (en cualquier edad).

4.- TODAS las quemaduras de 2º y 3º que requieran tratramiento cosmético y/ofuncional en cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

5.- QUEMADURAS ELÉCTRICAS (todas) incluyendo fogonazo.

6.- QUEMADURAS QUÍMICAS, que precisen tratamiento funcional y cosmético.

7.- QUEMADURAS CIRCULARES, en extremidades y torax.

8.- Quemaduras CON INHALACIÓN DE HUMOS.

9.- Quemaduras CON TRAUMA ASOCIADO.

10.- Quemaduras con ENFERMEDADES PREEXISTENTES (neoplasia,diabetes,enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales.

BIBLIOGRAFIA:

Resources for optimal care of patients with burn injury. Chapter 14. In: Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago IL: The American Collegeof Surgeons, 1990: 58.

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PROTOCOLO DE TRASLADO DE LOS PACIENTES A LA UNIDAD DEQUEMADOS VALLE DE HEBRÓN. BARCELONA

El traslado desde un centro hospitalario no ha de ser una medida apresurada hechaapresuradamente. Diez minutos utilizados en verificar estos once apartados puedenayudar a nuestros pacientes.

1.- Diagnostico completo de las quemaduras, tanto en extensión, profundidad ylocalización.

2.- Colocación un catéter I.V. central ó periférico. En unos casos servirá para iniciarla rehidratación y en otros para la analgesia I.V..

3.- Pauta de rehidratación:

a) Las quemaduras inferiores a un 5% no precisan inicialmente rehidrataciónintravenosa, excepción de las quemaduras eléctricas por alto voltaje.

b) En quemaduras superiores al 15% se iniciará la pauta de reposiciónhidroelectrolítica que empleamos en el Centro (Fórmula de Baxter) con RingerLactato. NO administrar COLOIDES

c) En las quemaduras entre un 5-15% la iniciación de la fluidoterapia serádecidida en el hospital de origen, en función de la edad, antecedentespersonales, profundidad de la quemadura, duración del traslado, etc.

4.- Colocación de sonda uretral en los pacientes que se inicie la sueroterapia, concontrol de diuresis horaria.

5.- Analgesia: con mórficos intravenosos. EVITAR INTUBAR y conectar a un respirador a un paciente quemado para hacerleMÁS CÓMODO EL TRASLADO.

6.- Inhalación de humos:En pacientes con quemaduras faciales, producidas en lugar cerrado, con restos

de hollín en cavidad oral, valorar la necesidad de intubación orotraqueal y ventilaciónasistida. No administrar corticoides. Si el paciente se traslada intubado y conectado a un respirador es necesario informarespecíficamente de esta situación al Centro de Quemados.

7.- No utilizar antibióticos por vía sistémica.

8.- Localmente mantener las zonas quemadas con gasas húmedas con suero fisiológicoen medio aséptico. No utilizar pomadas.

9.- Retirar de muñecas, dedos, tobillos, todos aquellos elementos que pudieran originarcompresión circular de las áreas quemadas.

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10.- Quemaduras por alto voltaje:Colocación vía intravenosa, sonda vesical, forzar aporte hídrico hasta diuresis

horarias superiores a 150 c.c., analgesia I.V..Localmente se realizará el punto (8).

11.- Información directa y personal por vía telefónica ó fax con los médicos deguardia de la Unidad de Quemados. Insistimos en el contacto directo con losmédicos de guardia de Quemados y NO con OTROS médicos ó enfermerasdel Hospital.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS

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El fin que buscamos al tratar una quemadura sería el conseguir una herida cerradacon la restauración de la barrera interna intacta que protege al paciente de él mismo yde su entorno. Esto puede ocurrir espontáneamente en lesiones de espesor parcial opuedes finalmente requerir el uso de autoinjertos de piel en quemaduras masprofundas. Se ha estimado que se requieren unos 6000 cm2 de piel para cubrir unasquemaduras del 50% de SCT en un adulto.

HISTORIA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS.

Históricamente en la antigüedad, época de los Egipcios, Romanos, Medievo,Renacimiento, etc. hasta el siglo XIX, el único tratamiento de las quemaduras era abase de diferentes clases de ungüentos, de dudosa eficacia, siendo Ambroise Paré(1517-1590) el primero que se planteaba una excisión rápida de las escaras de 3ºgrado. Marjolin en el siglo XVIII describió su úlcera sobre cicatrices de antiguasquemaduras y Curling en el siglo XIX describió las ulceraciones gástricas yduodenales como complicaciones en quemaduras severas. Pero no es hasta el sigloXX con la popularización de los injertos que no toma un empuje definitivo eltratamiento quirúrgico de las quemaduras.

Historia de los injertos

Las primeras noticias sobre la utilización de injertos de piel es en la india.

Ellos utilizaban injertos de piel incluyendo la grasa subcutánea de la región glútea,normalmente relacionado con heridas en la nariz. Tagliacozzi (1546-1599) realizóinjertos en nariz.

Hoffacker en el siglo XVIII y Gemsa Curta en el XIX realizaron hechos similares, peroes G.Barono el primero en publicar un tratado sobre Cirugía Plástica, en el cualmostraba el uso de autoinjertos en orejas.

El primer injerto epidérmico fue realizado por el cirujano suizo Reverdin en 1869,como cobertura de una pérdida de sustancia en el primer dedo de la mano.

Thiersch en 1874 describe el uso de injertos de mayor grosor y tamaño.

Wolfe en 1875 en Escocia, publicó la reparación plástica de un defecto en el párpado,por primera vez, con un injerto de espesor total.

En 1914 John Staige Davis en EE.UU. describió lo que el llamó el injerto pequeño yprofundo. Basado en la idea de Reverdin, pero en lugar de ser un bocado fino de pielsuperficial, se incluía el espesor total de la piel en su centro. Este injerto demostró serde gran utilidad y se le denominó PINCH GRAFT.

Hasta 1930 el PINCH GRAFT fué el método principal para la cobertura de lasquemaduras profundas.

Se dejaba desbridar espontáneamente la quemadura y una vez había granulado secolocaban los “Pinch Graft” sobre ella. La toma de injertos se realizaba bajo anestesialocal de cualquier zona del cuerpo, aunque el porcentaje de toma era pobre,habitualmente debido a la infección o por estar muy lejos.

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Grandes láminas de injertos de espesor parcial empezaron a ser obtenidas a partir de1930, con la introducción, por varios cirujanos plásticos, de cuchillos alargados, comoel de Ferrir Smith en EE.UU., Humby en Inglaterra y Blair y Brown en EE.UU.

En 1.939 el habitual y popular dermatomo que con pocas diferencias usamos hoy día,fue desarrollado por Padgett y Hood en EE.UU.

El dermatomo eléctrico fue concebido por Brown mientras estaba prisionero de losJaponeses durante la Segunda Guerra Mundial, siendo uno de los grandes avancesen el tratamiento de las quemaduras.

Su dermatomo fue modificado por Hargest en 1965 que remplazó el motor eléctricopor uno de aire, lo cual aumentó la velocidad de la hoja haciendo el corte más suave.

Homoinjertos

La piel de cadáver como apósito biológico temporal en el tratamiento de grandesquemados, fue popularizado por Brown en 1950. Lo indicó como una medida de cara adisminuir el número de infecciones y la pérdida de proteínas y electrólitos en la heridagranulante.

Excisión de la quemadura.

Clínicamente la quemadura es una herida contaminada. Al principio tras la quemaduraesta herida es contaminada por las proteínas desnaturalizadas y sustancias variasliberadas por las células lesionadas. Más tarde, la escara de la quemadura secontaminará o incluso colonizará por microorganismos.

Ante esta situación la mayoría de Cirujanos expertos en quemaduras aconsejan unaexcisión precoz de la quemadura antes de que se desarrolle una infección.

En el paciente con extensas quemaduras, el primer acto quirúrgico se realizará entreel 3º y 5º postquemadura, teniendo en cuenta que la situación hemodinámica delpaciente está razonablemente estabilizada.Los siguientes desbridamientos deberían ser llevados a cabo a intervalos d 2-3 díashasta que se han excindido todas las quemaduras.

Si hay zonas donantes, las áreas desbridadas serán inmediatamente cubiertas conautoinjertos. Si no hay autoinjertos suficientes, usaremos homoinjertos (piel decadáver) o apósitos biológicos Biobrane y sustitutivos de la dermis (Integra).

La decisión de retrasar la excisión precoz dependerá de la disponibilidad de recursos,preferencia personal y experiencia del cirujano.

Hay que tener en cuenta que la excisión precoz de extensas quemaduras es todo undesafío, ya que añade un gran trauma al ya preexistente y se requieren grandesmedidas de apoyo.

En la práctica en nuestro Servicio, posponemos los actos operatorios en este tipo deenfermos a intervalos de 7-10 días a partir de la primera intervención quirúrgica, yaque las curas con los agentes antibacterianos de que disponemos nos ofrecen uncontrol de la infección de las quemaduras, que nos permite no ser tan agresivos y

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preferimos siempre que sea posible utilizar autoinjertos. No obstante quizásreplanteemos de nuevo nuestra actuación con la comercialización del INTEGRA.

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO:

En términos generales, hay 4 maneras de eliminar la escara.- Excisión tangencial de más o menos dermis.- Excisión completa de la epidermis y dermis hasta alcanzar la grasa.- Excisión a fascia.- Desbridamiento enzimático.

Desbridamiento tangencial:

Janzekovic fue el introductor del desbridamiento tangencial que es el método masusado en la mayoría de quemaduras.

La quemadura es desbridada hasta alcanzar un tejido sangrante de manera uniforme,sano, lo que ayuda a eliminar el mínimo de dermis viable y asegura una buena tomade injerto antes de que se pueda desarrollar la infección.

Una desventaja de este método es que en quemaduras externas se produce unapérdida muy importante de sangre. Para evitar parcialmente esto, las excisiones de lasextremidades se pueden realizar bajo isquemia con torniquete, que se liberará duranteun corto período de tiempo para cerciorarnos de si el desbridamiento es suficiente.

También podemos utilizar para evitar el excesivo sangrado el uso de compresas conadrenalina, pero es un sistema que requiere experiencia por parte del cirujano ya queuna vez colocadas las gasas, perdemos la objetividad sobre la profundidad y sólo laexperiencia del cirujano ayudará en la evaluación del desbridamiento.

Si todo el espesor de la dermis está necrosado, hemos de escoger entre desbridartangencialmente hasta la grasa o ir directamente a la fascia.

El desbridamiento a la fascia:Es más expeditivo y menos sangrante, asimismo la posibilidad de un mayor porcentajede toma de los injertos, pero también tiene el inconveniente de un gran trastornomorfológico y estético de la zona.

La grasa subdérmica:Está menos vascularizada y se deseca fácilmente, lo cual conlleva que hay menosposibilidades de éxito en la toma de los injertos, pero por lo antes comentado habrásituaciones en las que valdrá la pena quedarnos en este plano como:- En zonas prominentes del cuerpo, por el efecto amortiguador de la grasa y permitirun mejor deslizamiento entre la piel y la fascia respectivamente.- Personas jóvenes en las que valga la pena evitar una gran deformidad estética.- En pacientes geriátricos normalmente iremos directamente a la fascia.

Desbridamiento enzimático.Se realiza en contadas ocasiones.

Tiene la ventaja de no necesitar intervención quirúrgica para eliminar la escara ypreserva al máximo la dermis viable ya que no afecta al tejido sano.

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Las desventajas son el dolor y una mayor probabilidad de desencadenar una sepsis.

La zona máxima aconsejada de aplicación simultánea se limita al 15% de la SCT.

PREPARACIÓN

Hemos de intentar que el paciente cuando entre en el quirófano lo haga en las mejorescondiciones fisiológicas e incluso psicológicas posibles, ya que el acto quirúrgico depor si añade un importante stres en el quemado. Por tanto hemos de procurar que losparámetros sanguíneos y bioquímicos sean lo más parecidos a la normalidad,descartar infecciones en zonas quemadas o sistémicas, si será necesario el uso deantibioticoterapia pre o peroperatoria, etc.

El quirófano debe estar a unos 30ºC de temperatura ya que la intervención produciráuna rápida pérdida de calor en el paciente. Tener la sangre y plasma preparados paracuando sean necesarios, que normalmente será en cantidades importantes.

El anestesista se encargará de tener una vía central y una periférica venosas y unaarterial.

Una vez todo preparado, hemos de tener un equipo quirúrgico entrenado en este tipode cirugía, ya que es vital que todos los procedimientos sean rápidos, teniendo encuenta que son necesarios cambios de posición frecuentes del paciente, lo que implicamontar campos quirúrgicos en mas de una ocasión, y cuanto más rápidos seamosmenos stres y riesgo de complicaciones tendremos.

TÉCNICA

Se inicia quitando los vendajes y procediendo a la desinfección de la piel yquemaduras evitando mezclar las zonas donantes con las quemaduras, aunque enocasiones es inevitable.

En quemaduras extensas, decidir que zonas se deben escindir primero y de quemanera, extremidades en primer lugar y posteriormente tronco. La extensión adesbridar en un mismo tiempo quirúrgico oscilará entre un 20%-25% de lasquemaduras, dependiendo de como evolucione el estado general del paciente en laintervención quirúrgica.

Nosotros iniciamos la intervención quirúrgica obteniendo los autoinjertos de las zonasdonantes.

Zonas donantes

Dependerán de la localización de las quemaduras.

Los muslos, pantorrillas, extremidades superiores y espalda, son zonas de fácilobtención, siendo más difíciles el tórax y abdomen.

El cuero cabelludo nos puede ser muy útil en casos de escasez de zonas dadoras o enquemaduras en la cara por sus características muy similares, teniendo en cuenta elinfiltrarlo primero con suero fisiológico.

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Los glúteos nos serán útiles sobre todo cuando queramos esconder la zona donanteen personas jóvenes.

Desbridamiento

Una vez iniciado el desbridamiento, en la mayoría de casos tangencial, cuandocreemos que hemos alcanzado un plano adecuado, se envolverá la zona con unagasa con suero fisiológico y se vendará de cara a controlar el sangrado, que cederá deesta manera espontáneamente excepto en casos de arteriales que precisaran sercauterizadas.

El sangrado es más profuso en capas superficiales que profundas.

COBERTURA DE LAS HERIDAS

En caso de no tener suficiente piel para injertar en la primera operación, las áreasfuncionales como las manos, cuello, codos, rodilla y pies, tendrán prioridad. Con estoconseguiremos prevenir contracturas y bridas retráctiles en estas zonas.

La cara y la espalda se pueden dejar evolucionar dadas sus característicasparticulares, hasta que veamos si parcial o totalmente epiteliza espontáneamente.

Sustitutos cutáneos:

En pacientes con quemaduras muy extensas y profundas, nos encontramos con elproblema de no disponer de la suficiente área de piel no quemada para obtener losautoinjertos necesarios.

En estas ocasiones hemos de recurrir a los sustitutos cutáneos que se puedenclasificar en:

Biosintéticos:

Biobrane: Apósito biosintético. Es una cobertura temporal, debiendo recambiarsecada 15 días aproximadamente.

Orgánicos:

Piel de donante (homoinjerto): Es una cobertura temporal que sólo aporta dermis, yaque la epidermis se rechaza sistemáticamente, al ser la parte inmunologicamenteactiva. Precisa, por tanto, ser cubierta con un autoinjerto. Puede transmitirenfermedades contagiosas todavía desconocidas.

Cultivo de queatinocitos: Se necesita una buena base dérmica para que prendan ysean efectivos. Están indicados en grandes quemados, siendo un tratamiento muycostoso.

Regeneradores dérmicos:

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Integra™: Compuesto de dos capas, la superior es un lámina de silicona que es lacobertura epidérmica temporal, y la inferior es una matriz de glicosaminoglicanos quepermitirá la regeneración de la dermis. La cobertura epidérmica se ha de completarcon un autoinjerto de piel que sustituya la lámina de silicona.

Está indicado en quemaduras de espesor total y secuelas de quemaduras. Es el únicoautorizado hasta la fecha (desd junio de 1998), siendo los resultados obtenidos hastala fecha bastante satisfactorios.

Alloderm™: Es dermis de cadáver liofilizada y criopreservada. Tiene la posibilidad detransmitir enfermedades desconocidas hasta la fecha. No está autorizado su uso hastael momento en nuestro país.

Trancyte™: Es una malla de acido poliglicólico (Vycril) con fibroblastos de neonato,que hace de regenerador dérmico, junto a una lámina de nylon como capa superficialque hace de cobertura epidérmica.

Todavía no está autorizada su utilización.

INJERTOS

El sustituto ideal de la piel quemada es un autoinjerto de similar color, textura y grosorde una zona cercana del cuerpo. Esto se puede realizar en pocas ocasiones.

Se pueden aplicar como:- Láminas- Tiras- Sellos- Mallas: 1:1,5 - 1:3 - 1:6 - 1:9.

La piel se puede expandir varias veces en tamaño y los agujeros en el injerto permitenel drenaje de la sangre o suero. Esto ayuda en la toma del injerto y acelera el cierre dela herida. Sin embargo el patrón de la malla en mayor o menor medida persiste, por loque deben evitarse su uso en zonas expuestas como la cara, manos y cuello.

Los injertos deben ser obtenidos de espesor fino o como máximo mediano (0,008-0,012 pulgadas), lo que facilita que la zona donante cure rápidamente y puede serreutilizada pronto.

Lo ideal es utilizar un dermatomo mecánico,, pero también se puede utilizar unomanual.El período que precisará la zona donante para epitelizar oscilará entre 7-10 días,pudiéndose utilizar la misma zona sin problemas hasta 3 veces.

Si no utilizamos los injertos al momento, pueden guardar en una gasa mojada consuero fisiológico en el frigorífico a 4ºC durante 2 semanas.

Al utilizar láminas hemos de evitar un lecho sangrante para no desarrollar hematomas.

Los resultados cosméticos de cualquier injerto son pobres, pero siempre que podamoshemos de utilizar laminares ya que aportan mas dermis, con lo cual la cicatrizresultante será de mejor calidad tanto funcional como estética.

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Para su fijación se pueden utilizar grapas metálicas, puntos de seda o incluso nada,dependiendo de la zona, si es que se puede inmovilizar adecuadamente.

VENDAJE DE LOS INJERTOS

La decisión dependerá del tipo de injerto, ya que un laminar por ejemplo en la cara, sepodría dejar expositivo. Sin embargo uno mallado precisa de un vendaje, ya que sinoel tejido entre la malla se disecaría y la costra intersticial retrasaría la epitelización.

El vendaje manual de la zona injertada consistirá en una gasa impregnada de vaselina(que nosotros retiramos parcialmente) (Linitul) y gasa con Nitrofurazona (Furacin)encima, seguida de unas gasas para conseguir un vendaje ligeramente compresivoque inmovilice el área. Férulas de yeso en extremidades y collarines en regióncervical.

Los vendajes se mantienen sin tocar 3-4 días a excepción de injertos laminares, enque sospechamos la posible formación de un hematoma que se revisaría en lasprimeras 24 horas.

Posteriormente se revisará cada 48 horas hasta que esté totalmente epitelizado, enque se curaran sólo las zonas cruentas restantes diariamente.

La zona donante bajo nuestra experiencia, lo más confortable es una cura consulfadiazina argéntica cada 12/24 horas (Flammazine), pero se puede realizarcualquier otro tipo de vendaje, teniendo en cuenta el no levantarlo hasta los 12-14días.

TÉCNICAS ESPECIALES

Técnica “sandwich”

En grandes quemados con extensas áreas por cubrir y escasas zonas donantes, unacombinación de autoinjertos y homoinjertos mallados colocados como un “sandwich”,nos es muy útil.

Alexander y McMillan introdujeron en 1981 esta técnica usando un autoinjerto mallado1:6 y encima un homoinjerto sirviendo de protección del autoinjerto frente a ladesecación y colonización bacteriana, mientras el autoinjerto va epitelizando. En 15-21días el homoinjerto es rechazado.QUEMADURAS EN ÁREAS ESPECIALES

Intentaré dar cuatro pinceladas ya que por si solo sería motivo de otro tema.

Cara

Los tejidos faciales están muy bien vascularizados y tienen un buen soporte defoliculos pilosos, glándulas sebáceas y sudoriparas. Por tanto el potencial deepitelización espontánea es alto.

En caso de que veamos que una quemadura no epiteliza espontáneamente en elplazo de 21 días, será preciso intervenir.

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El plan de tratamiento en la cara será conservando las unidades estéticas.

Los injertos utilizados deben ser lo mas parecidos en color y textura, siendo muybuenos en este caso los del cuero cabelludo.

Para evitar hematomas se puede desbridar e injertar a las 24 horas y dejarlosexpositivos.

Orejas

La piel que cubre el pabellón auricular es muy delgada. Hay que intentar prevenir lapericondritis. Lo mejor es una actitud expectante y actuar en función de la evolución.Podemos tener que llegar a amputar parcial o totalmente la oreja.

Huesos, articulaciones y tendones

Para que haya afectación de estas estructuras se precisa de quemaduras muyprofundas, normalmente en pacientes que pierden el conocimiento por efecto delalcohol, drogas, epilepsia, traumatismo o bien quemaduras eléctricas.

En estos casos serán útiles los injertos y debemos recurrir al uso de colgajospediculados y libres, cutáneos, musculares o miocutáneos.