El paciente con dolor torácico Síndrome coronario...
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DrRafaelBlancasSeccióndeMedicinaIntensivaHospitaldelTajo
ElpacientecondolortorácicoSíndromecoronarioagudo
ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina
UAM
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El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de demanda de atención en urgencias hospitalarias, con una pléyade de diagnósticos posibles que incluyen desde procesos banales hasta patología grave y de tratamiento urgente médico y quirúrgico.
Es importante conocer “claves” de diagnóstico para que no pasen desapercibidos signos y síntomas que indiquen problemas que ponen en riesgo vital al paciente, para evitar retrasos en el tratamiento que puede perjudicar seriamente la evolución.
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Clínica: historia clínica correcta
ECG
Pruebas complementarias
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¿Características del dolor torácico típico de isquemia miocárdica?
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El dolor torácico llamado “típico” de la isquemia miocárdica tiene las siguientes características:
Opresivo Generalmente centrotorácico Con irradiación a espalda, miembro superior izquierdo o cuello Acompañado con frecuencia de sudoración y/o náuseas
Manifestaciones clínicas atípicas del SCA se producen especialmente en pacientes diabéticos y ancianos:
Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda.
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Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar clínicamente síndromes coronarios agudos.
Cardiacas Pulmonares Hematológicas Vasculares Digestivas Ortopédicas
Miocarditis Embolia pulmonar Anemia falciforme Disección aórtica Espasmo esofágico Discopatía cervical
Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Esofagitis Fractura costal
Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Úlcera péptica Lesión muscular
Miocardiopatía Neumotórax Enfermedad cerebrovascular Pancreatitis Costocondritis
Valvulopatía Colecisitis
Apical balloning (Takotsubo)
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Takotsubo
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ECG ElevacióndelsegmentoST(SCACEST)
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ECG DescensodelsegmentoST(SCASEST)
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ECG
Hipertrofia del VI
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V1V2V3V4V5V6
ECG
Variante juvenil
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Sd Brugada
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Miopericarditis
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Infarto de miocardio antiguo
Pericarditis
Hipertrofia ventricular
ECG normal en la juventud
Bloqueos de rama
Derrame pericárdico extenso
Aneurisma ventricular
Hiperpotasemia
Síndrome de Brugada
Embolismo pulmonar
Angina vasoespástica
Diagnóstico diferencial del SCA en el ECG
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Marcadores de daño miocárdico
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• Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica • Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica • Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión o biopsia endomiocárdica • Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o extensión miocárdica de endocarditis/pericarditis • Crisis hipertensiva • Taquiarritmias o bradiarritmias • Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa • Hipotiroidismo • Síndrome del apical ballooning • Disfunción renal crónica o aguda • Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea • Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o escleroderma • Toxicidad farmacológica: adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de serpiente • Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal • Rabdomiolisis • Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis
Elevación de troponina
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Cardiacas Pulmonares Vasculares Ortopédicas
Valvulopatía Embolia pulmonar Disección aórtica Discopatía
cervical
Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Fractura costal
Miopericarditis Neumonía, pleuritis
Coartación aórtica
Miocardiopatía Neumotórax
Hallazgos en Rx tórax
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SCA
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Estratificación del riesgo en el SCA
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Edad > 65 años Al menos tres factores de riesgo de enfermedad cardiovascular de entre:
Fumador activo Hipercolesterolemia HTA Historia familiar de enfermedad coronaria Diabetes
Historia previa de cardiopatía isquémica (IAM, ACTP o cirugía) Marcadores cardiacos elevados Desviación de ST Uso de AAS en los 7 días previos Dos o más episodios de angina de reposo en las últimas 24 h
Escala de TIMI para el SCASEST
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CRACE score
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Constantes Oxígeno Reposo Dieta Control glucemia Estatinas Protectores gástricos ECG Rx tórax
Medidas generales de tratamiento del SCA
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Tratamiento general SCA
Antiagregación
Anticoagulación
Betabloqueantes
Antagonistas del calcio
Nitratos
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Tratamiento SCASEST de riesgo intermedio-alto
a. Triple antiagregación: AAS + tienopiridina + ¿IGP?
b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c. Estrategia invasiva urgente: la angiografía coronaria debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso o después. Estos pacientes son un 2-15% de los ingresados con SCASEST.
d. Estrategia invasiva precoz (primeras 72 horas): en pacientes con criterios de riesgo intermedio a alto pero sin las características antes mencionadas.
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Tratamiento SCACEST
a. Doble antiagregación: AAS + tienopiridina
b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c. Reperfusión coronaria: fibrinolisis/angioplastia primaria
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Tratamiento reperfusión SCACEST
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Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isquémico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las
3 semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el último mes
Alteración hemorrágica conocida
Disección aórtica
Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar)
Contraindicaciones relativas
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión
diastólica > 110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
Resucitación refractaria.
Contraindicaciones fibrinolisis
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Errores frecuentes
Obtener gasometría arterial
Valorar más el descenso que el ascenso del ST
No revisar Rx tórax
Esperar a la recepción de la analítica
Pensar que no se puede hacer nada si no viene “el de la UVI”
Mantener NTG iv en paciente sin dolor, fallo ventricular ni HTA
Exploración física incompleta
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Comentarios,preguntas,…
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